Can thiệp động mạch thận khi nào, cho ai, như thế nào? - BS. Đặng Quang Hưng

Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ ngang mức đốt sống thắt lưng 1-2, ngay phía dưới động mạch mạc treo tràng trên; động mạch thận phải xuất phát hơi ra trước và ở phía trên so với động mạch thận trái => góc LAO 10 – 15 độ là tối ưu để quan sát vị trí xuất phát động mạch thận; động mạch thận phân chia thành: động mạch thuỳ, động mạch gian thuỳ, động mạch cung và động mạch gian phân thuỳ. Cùng tham khảo tài liệu để năm thêm về tỷ lệ hẹp động mạch thận ở những bệnh nhân chụp động mạch vành, các dạng hẹp động mạch thận, hẹp động mạch thận do xơ vữa...

Can thiệp ĐM thận khi nào, cho ai, như thế nào

BS Đặng Quang Hưng Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng

Giải phẫu học động mạch thận

thận trái => góc LAO 10 – 15 độ là tối ưu để quan sát vị tríxuất phát ĐM thận

ĐM thận, 7% có nhánh phụ ĐM thận

Giải phẫu học động mạch thận

Tiến triển hẹp ĐM thận làm suy

Tỷ lệ tử vong sau 4 năm theo dõi

1235 bệnh nhân chụp ĐMV sàng lọc hẹp ĐM thận

Conlon PJ et al, J Am Soc Nephrol 9:252;1998

Multivariable Predictors

Age Gender GFR (per 5 ml/min) SBP (per 5 mmHg) Abdominal or

LE Disease Carotid Disease

OR

1.72 1.91 0.86 1.08 2.06

3.13

P Value

0.004 0.029 0.004 0.005 0.037

0.0007

Các dạng hẹp ĐM thận

 Xơ vữa ĐM: 90%

 Vị trí: lỗ vào > đoạn gần > đoạn giữa

 Loạn sản lớp áo giữa: 90 %

 ĐM thận phải hay bị hơn bên trái

Hẹp ĐM thận do xơ vữa

bệnh thận mạn 25% (so với 2% ko hẹp ĐM thận), bệnh mạch

mạch máu ngoại vi 56% (so với 13%)

bệnh thận mạn (5,5%), ĐTĐ (8%), bệnh mạch máu ngoại biên

mạch 10,7%, ba mạch 39%)

[1] Lance D Dworkin, Renal-Artery Stenosis, N Engl J Med 2009;361:1972-8.

[2] ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease

[3] Harding, et al J Am Soc Nephrol 1992;2:1608

Hẹp ĐM thận do xơ vữa

(là yếu tố tiên lượng độc lập)

[1] Ries LAG et al SEER Cancer Statistics Review, 1973-1998 National Cancer Institute September 2000.

[2] J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:175-182

Non-Hodgkins Lymphoma

Theo dõi 2 năm (1999 – 2001)

[2]

[1]

Hẹp ĐM thận do loạn sản xơ-cơ

trị THA 24 – 57%, thất bại trong điều trị THA 3 – 33%

David P Slovut , Fibromuscular Dysplasia, N Engl J Med 2004;350:1862-71.

Tổn thương dạng tràng hạt

Đặc điểm phân biệt hẹp ĐM thận do

xơ vữa và do loạn sản xơ cơ

Sinh lý bệnh hẹp ĐM thận

Hẹp ĐM thận chỉ thấy <1% ở BN THA mức độ nhe-vừa,

nhưng có thể lên tới 10 – 45% ở BN THA nặng hoặc kháng trị

Sinh lý bệnh khi hẹp ĐM thận một bên

Sinh lý bệnh khi hẹp ĐM thận hai bên

Hẹp ĐM thận là một trong những nguyên

nhân chủ yếu gây THA thứ phát

0 10

>50 yrs With ESRD

Pts with CAD

Acc HTN

Aortography For PAD

5-10%

15% 20%

30%

50-59%

Rihal et al Mayo Clin Proc 2002; 77: 309–316

Olin et al J Vasc Surg 2002; 36: 443–451

www.Cardiosource com ACC/AHA Guidelines

Dấu hiệu LS gợi ý chẩn đoán hẹp ĐM thận

www.Cardiosource com ACC/AHA Guidelines

Các XN để chẩn đoán hẹp ĐM thận

• ACE inhibitors are effective medications for treatment

of hypertension associated with RAS.

• Calcium-channel blockers are effective medications for treatment of hypertension associated with unilateral RAS.

• Beta-blockers are effective medications for treatment

of hypertension associated with RAS

Điều trị nội khoa hẹp ĐM thận

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III • Angiotensin receptor blockers are effective

medications for treatment of hypertension associated with unilateral RAS.

ACC/AHA Guidelines 2005

Điều trị can thiệp hẹp ĐM thận

• Renal stent placement is indicated for ostial atheroesclerosic RAS lesions that meet the clinical crietria for intervention.

• Balloon angioplasty with “bail-out” stent placement if necessary is recommended for fibromuscular dysplasia lesions

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

ACC/AHA Guidelines

Điều trị can thiệp hẹp ĐM thận

Zeller T Journal of Interv Card 18 (6), 497-506.

Ostial atheroma

Stent with protrusion into aortic lumen

2 mm into aorta

Kỹ thuật đặt stent ĐM thận

Kỹ thuật không chạm

Các thử nghiệm so sánh kết quả giữa điều trị

nội khoa và stent ĐM thận

 806 BN phân loại ngầu

nhiên, điều trị nội khoa

(403BN) hay đặt stent

(403BN).

 Kết quả: không có sự khác

biệt về tử vong, cải thiện

chức năng thận, cải thiện

HA, tỷ lệ tử vong do tim

mạch.

ASTRAL: Angioplasty and STent for

Renal Artery Lesion

n = 806

N Engl J Med 2009; 361:1953-1962

 947 BN, phân loại ngẫu

nhiên, nhóm đặt stent có

467 BN, nhóm điều trị nội

khoa có 480 BN.

 Kết quả: không có sự khác

biệt về tử vong, cải thiện

chức năng thận, cải thiện

HA, tỷ lệ tử vong do tim

mạch.

CORAL: The Cardiovascular Outcomes

in Renal Atherosclerotic Lesions

n = 947

Christopher J Cooper N Engl J Med 2014; 370:13-22

Có còn đặt stent ĐM thận sau các

 Các nghiên cứu trên có BN không đồng nhất

=> lựa chọn tổn thương tốt cho can thiệp

trung bình qua chỗ hẹp > 10mmHg

BN nam, 22 tuổi, HA 240/140mmHg

Hình ảnh chụp ĐM thận qua da

Sau nong bóng ĐM thận phải

Sau đặt stent ĐM thận phải

theo dõi 5 năm: HA ổn định ở mức 130-140/80-90, chỉ

Huyết khối động mạch thận phải

BN nữ 62 tuổi, có TS HHL-RN, vào viện vì đau nhiều vùng hố thận phải

Sau hút huyết khối động mạch thận phải

Kết quả cuối cùng

Điều trị sau can thiệp

Medical Tx w/o Stent

Bare Metal Stent

Drug Eluting Stent

ASA 162 to 325 mg/d for at least

1 mo, then 75 to 162 mg/d indefinitely (Class I LOE: A)

&

Clopidogrel 75 mg/d for at least

1 mo and up to 1 yr (Class I LOE:B)

Add: Warfarin (INR 2.0 to 2.5) (Class IIb LOE: B)

Continue with dual antiplatelet tx as above.

Indication for Anticoagulation?

ASA 75 to 162 mg/d indefinitely (Class I LOE: A)

to 162 mg/d indefinitely (Class I LOE: A)

&

Clopidogrel 75 mg/d for at least 1 yr (Class I LOE: B)

Anderson JL J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-157 Figure 11.

ACS Patient Groups at Discharge

Xin cảm ơn