Cải tiến phương pháp đặt IOL dưới tác dụng dòng chảy thay cho bóng hơi trong mổ đục thủy tinh thể

Tiến hành mổ 100 ca đặt IOL, chia làm 2 lô với 2 phương pháp khác nhau. Lô 1 đặt IOL dưới tác dụng bóng hơi, lô 2 đặt IOL dưới tác dụng dòng chảy của dd LactatRinger. Kết quả không có sự khác biệt về giới, tuổi, hình thái đục thủy tinh thể, công suất IOL và thị lực trước mổ giữa 2 phương pháp, nhưng thị lực đạt được ở lô đặt IOL dưới tác dụng dòng chảy có khác biệt và cao hơn so với lô kia (p< 0,001).

CẢI TIẾN PHƯƠNG PHÁP ĐẶT IOL DƯỚI TÁC DỤNG

DÒNG CHẢY THAY CHO BÓNG HƠI TRONG MỔ ĐỤC THỦY TINH THỂ

HỒ XUÂN HÙNG

Trạm Mắt Bình Thuận

TÓM TẮT Tiến hành mổ 100 ca đặt IOL, chia làm 2 lô với 2 phương pháp khác nhau Lô 1 đặt IOL dưới tác dụng bóng hơi, lô 2 đặt IOL dưới tác dụng dòng chảy của dd Lactat-Ringer

Kết quả không có sự khác biệt về giới, tuổi, hình thái đục thuỷ tinh thể, công suất IOL và thị lực trước mổ giữa 2 phương pháp, nhưng thị lực đạt được ở lô đặt IOL dưới tác dụng dòng chảy có khác biệt và cao hơn so với lô kia (p< 0,001)

Phương pháp mới sẽ cho kết quả tốt hơn nếu có đầy đủ phương tiện cận lâm sàng

để xác định chính xác số diop đặt cho từng bệnh nhân

Đục thủy tinh thể là một nguyên

nhân chủ yếu gây giảm thị lực, mù lòa ở

người già, chiếm tỉ lệ khoảng 0,5% dân

số Tình trạng mù lòa kể trên có thể chữa

khỏi được bằng phẫu thuật lấy thủy tinh

thể bị đục và đặt thể thủy tinh nhân tạo -

IOL

Tại Việt Nam, năm 1978 GS

Nguyễn Trọng Nhân đã tiến hành mổ đặt

IOL, sau đó các cơ sở nhãn khoa TW và

Tp Hồ Chí Minh cũng đã tiến hành đặt

thủy tinh thể nhân tạo Năm 1992 được

sự giúp đỡ của tổ chức Fred-Hollow

(Úc), phẫu thuật đặt thủy tinh thể nhân

tạo được tiến hành đồng loạt ở nhiều cơ

sở nhãn khoa trên toàn quốc Trong đó,

phương pháp chính để đặt IOL vào hậu

phòng là dùng bóng hơi bơm vào tiền phòng Phương pháp đặt IOL dưới tác dụng bóng hơi có nhiều ưu điểm nhưng vẫn còn hạn chế:

- Do bóng hơi và nước là hai môi trường không đồng nhất, vì vậy khi có bóng hơi trong tiền phòng ta sẽ khó quan sát rõ mép của bao trước, làm cho khó có thể đặt IOL vào trong bao thủy tinh thể

- Nội mô giác mạc dễ bị tổn thương

do bóng hơi trồi sụt thất thường ở tiền

phòng Nếu dùng chất nhầy (Viscoat)

bơm vào tiền phòng để đặt IOL sẽ dễ dàng chính xác hơn Nhưng hiện tại phương pháp này có 2 bất lợi chính ở tuyến tỉnh và huyện là:

1 Giá thành một ống Viscoat cho 1 ca

cao, không phù hợp với tuyến dưới

2 Sau khi đặt IOL, nếu không rửa hút

sạch chất nhầy (thường gặp do nhầy kẹt

ở túi cùng thủy tinh thể hoặc ở dưới

IOL) sẽ gây giãn đồng tử viêm mống mắt

hậu phẫu, có thể tạo màng mỏng che diện

đồng tử do Viscoat tạo nên làm giảm thị

lực

Tại Trạm Mắt Bình Thuận từ năm

1994-2000, các bác sĩ đã tiến hành mổ

cho hơn 1.500 ca theo phương pháp trên

thành công nhưng chưa có một công

trình nào đánh giá cụ thể về kết quả phẫu

thuật Từ thực tế trên chúng tôi thấy rằng

cần thiết phải có một phương pháp nào

đó vừa đơn giản vừa hiệu quả lại ít tốn

kém phù hợp với điều kiện tuyến dưới

Phương pháp mà chúng tôi đề xuất là đặt

IOL vào hậu phòng dưới tác dụng dòng

chảy của dung dịch Lactat-Ringer

Phương pháp này có ưu điểm sau:

1 Giúp phẫu thuật viên rút ngắn thao

tác kỹ thuật

2 Bảo vệ nội mô giác mạc

3 Dòng nước tạo môi trường trong

tiền phòng đồng nhất nên quan sát rõ

mép bao và giúp cho vỏ bao căng phồng,

vì thế dễ dàng đặt IOL vào gọn trong bao

phù hợp giải phẫu sinh lý

Chính vì vậy chúng tôi đã tiến hành

nghiên cứu với mục tiêu: Xác định tính

hơn hẳn của phương pháp đặt IOL

dưới tác dụng dòng chảy so với

phương pháp đặt IOL dưới bóng hơi

qua hiệu quả thị lực sau mổ

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

1 Đối tượng:

Tất cả bệnh nhân đục thủy tinh thể người già, được mổ từ tháng 12/2000 đến 4/2001 thị lực trước mổ từ ST(+) đến dưới 1/10

Chọn mẫu: Bằng phép toán thống kê tính được n=31

Chúng tôi chọn n 1 =50,n 2 =50 và

chia làm 2 lô:

* Lô 1: 50 ca đặt IOL dưới tác dụng bóng hơi

* Lô 2: 50 ca đặt IOL dưới tác dụng dòng chảy

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Phản xạ đồng tử với ánh sáng tốt Thị lực từ ST(+) đến < 1/10

- Nhãn áp 16-24 mmHg đo bằng

nhãn áp kế Mác-la-cốp

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những đục thủy tinh thể có tổn thương đáy mắt, tiểu đường, glaucoma,

bong võng mạc …

- Những tổn thương hệ thống quang học như sẹo giác mạc, tiền sử chấn

thương mắt…

Biện pháp kiểm soát sai lệch lựa chọn: Biện pháp mù đơn và lựa chọn

ngẫu nhiên cho mỗi đợt mổ

Xử lý dữ kiện:

Xử dụng phép tính thống kê trong tính trị số trung bình và độ lệch chuẩn để đánh giá và so sánh với các kết quả khác

Kiểm định lại kết quả bằng phần mềm

SPSS 10.04

2 Phương pháp:

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng,

phẫu thuật trên 100 mắt đặt IOL,

 Phương tiện khám: Đèn soi đáy

mắt Bảng đo thị lực Nhãn áp kế

Mác-la-cốp

 Phương tiện phẫu thuật: Kính hiển

vi phẫu thuật Dụng cụ vi phẫu.Thủy tinh

thể nhân tạo-IOL hiệu ROHTO (Nhật) từ

19-21,5D Dao mổ số 11 hiệu Feather

của Nhật

Chuẩn bị bệnh nhân:

Vệ sinh mắt: cắt lông mi, rửa sạch

mắt Trước mổ 30 phút uống 1 viên

seduxen, 1 viên paramax (500mg

Acetaminophen + 2mg chlopheniramin)

Gây tê hậu nhãn cầu với Lidocain +

Hyaza Gây tê hiệu quả: mắt sờ tay mềm,

nhãn cầu đứng yên, mi bất động

Kỹ thuật chung:

- Vành mi Cố định cơ trực trên Cắt

kết mạc sát rìa trên từ vị trí 10h - 2h Bộc

lộ củng mạc, đốt nhẹ những mạch máu

lớn để cầm máu Không đốt nhiều gây

loạn thị Tạo đường hầm: dùng dao số 11

tạo vết mổ thẳng ở cực trên cách rìa 1 -

2mm dài từ 7 - 9mm, sau đó tạo hầm

củng mạc Dùng kim số 26G

Capsulorhexis bao trước hoặc mở kiểu

nắp lon Mở tiền phòng bằng dao số 11

Lấy nhân, rửa hút sạch cortex, đánh bóng

bao sau

Phần riêng: Đặt IOL dưới tác dụng bóng hơi:

+ Bơm hơi tiền phòng vừa đủ, khi thấy tiền phòng sâu và bề mặt giác mạc căng tròn là được

+ Đưa IOL từ từ vào tiền phòng, đồng thời càng dưới IOL hơi tì cuộn nhẹ vào mép củng mạc để giữ bóng hơi tiền phòng Đẩy IOL trượt nhẹ vào tiền phòng theo sát đáy bóng hơi tới vị trí 6h + Tiếp tục đưa càng trên vào xoay theo chiều kim đồng hồ tới vị trí 3h, luồn nhẹ càng xuống dưới mép đồng tử rồi thả càng ra Dùng Sinsky xoay chỉnh lại IOL Rút hơi tiền phòng Rửa hút lần cuối rồi đóng tiền phòng

Đặt IOL dưới tác dụng dòng chảy:

+ Mở nước vừa phải, tay trái đưa kim Simcoe vào tiền phòng để tạo tiền phòng sâu, dịch chuyển kim về trái của mép vết

mổ, điều chỉnh kính để nhìn rõ mép bao trước Đưa IOL vào tiền phòng, càng dưới hơi tì vào mép vết mổ rồi trượt vào tiền phòng, nhẹ cuốn mép vết mổ lại để giữ tiền phòng sâu Luồn càng dưới vào trong bao vị trí 6h, tiếp theo luồn khuỷu càng trên vào dưới mép bao, xoay nhẹ theo chiều kim đồng hồ, đồng thời dùng kim Simcoe tỳ nhẹ lên mặt trên IOL, khéo léo thả nhẹ càng trên vào trong bao + Rửa hút lần cuối Đóng tiền phòng

Kết thúc phẫu thuật: Gentamycin

40mg + 4mg Dexamethason tiêm dưới

kết mạc Băng mắt

Điều trị theo dõi hậu phẫu: Thay

băng, theo dõi hàng ngày Thuốc

Amoxcylin uống 1v  3 lần/ngày 

5ngày Paramax 1v + seduxen 1v uống

sau mổ B complex C 1v  2 lần/ngày 

5 ngày

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

1 Các thông số trước mổ:

Chúng tôi chọn 100 ca sẽ được mổ

từ tháng 12/2000 đến tháng 4/2001 tại 4 Trung tâm Y tế: huyện Bắc Bình (26 ca), Hàm Tân (29 ca), Đức Linh (14 ca) và Tánh Linh (31 ca)

1.1 Giới tính:

Bảng 1

P=0,68 không có sự khác biệt về giới giữa 2 phương pháp

1.2 Tuổi:

Bảng 2

P=0,63 không có sự khác biệt về tuổi giữa 2 phương pháp

1.3 Các hình thái đục thủy tinh thể:

Bảng 3

Đục TTT Đục nhân Đục vỏ Đục chín

P=0,55 không có sự khác biệt về hình thái đục thủy tinh thể giữa 2 phương pháp

1.4 Thị lực trước mổ:

Bảng 4

Thị lực ST(+) BBT ĐNT1

m ĐNT2m

ĐNT3

m

ĐNT4

m

Số ca đặt dưới dòng

chảy

Tổng cộng 31 18 12 9 24 6 P=0,40 không có sự khác biệt về thị lực trước mổ giữa 2 phương pháp

1.5 Công suất IOL:

Bảng 5

Công suất IOL N Công suất trung bình

P=0,89 không có sự khác biệt về công suất IOL giữa 2 phương pháp

1.6 Biến chứng:

- Rách bao sau: 4 ca; rách ít vẫn đặt

được IOL Tỉ lệ 4%

- Phá bao sau diện trung tâm: 3 ca;

do đục bao sau phát hiện ngay trong mổ,

chúng tôi chủ động phá bao sau diện

đồng tử ngay sau khi đặt IOL Tỉ lệ 3%

- Xuất huyết tiền phòng khi mổ: 2

ca; xử trí rửa hút tiền phòng bằng dung

dịch Lactat-Ringer có pha 1mg Adrenalin Tỉ lệ 2%

- Đục bao sau thứ phát 7 ca Tỉ lệ 7%

- Đồng tử méo, lệch đồng tử 6 ca Tỉ

lệ 6% Không có sự khác biệt về biến chứng giữa 2 lô

2 Thị lực xuất viện:

Bảng 6

Thị lực 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,7

Số ca đặt dưới bóng hơi TL trung

bình: = 0,25 độ lệch

chuẩn  = 0,11

Số ca đặt dưới dòng chảy TL trung bình: = 0,36 độ lệch chuẩn  = 0,11

P = 0,001 Thị lực trung bình giữa

2 lô khác biệt có ý nghĩa (p<0,001)

Thị lực sau 3 tháng:

Bảng 7

Thị lực 0,1 0,2 0,3 0,4 0,6 0,6 0,7

Số ca đặt dưới dòng chảy 0 3 18 20 6 0 3

Số ca đặt dưới bóng hơi TL trung

bình: = 0,29 độ lệch

chuẩn =0,10

Số ca đặt dưới dòng chảy TL trung bình: = 0,36 độ lệch chuẩn =0,11

P = 0,001 Thị lực trung bình giữa

2 lô khác biệt có ý nghĩa (p<0,001)

Thị lực sau 6 tháng

Bảng 8

Thị lực 0,1 0,2 0,3 0,4 0,6 0,6 0,7

Số ca đặt dưới bóng hơi TL trung

bình: = 0,30 độ lệch chuẩn

 = 0,10

Số ca đặt dưới dòng chảy TL trung bình: = 0,36 độ lệch chuẩn

=0,11

P = 0,001 Thị lực trung bình giữa

2 lô khác biệt có ý nghĩa (p<0,001)

Thị lực sau 1 năm:

Bảng 9

Thị lực 0,1 0,2 0,3 0,4 0,6 0,6 0,7

Số ca đặt dưới bóng hơi TL trung

bình: = 0,31 độ lệch chuẩn

 = 0,10

Số ca đặt dưới dòng chảy TL trung bình: = 0,38 độ lệch chuẩn  = 0,11

P = 0,001 Thị lực trung bình giữa

2 lô khác biệt có ý nghĩa (p<0,001)

BÀN LUẬN

- Giữa 2 lụ khụng cú sự khỏc biệt về

tuổi, giới, hỡnh thỏi đục thể thuỷ tinh, tỷ

lệ biến chứng và thị lực trước mổ

- Tuy nhiờn, tuổi trung bỡnh của bệnh

nhõn rất cao Điều này ảnh hưởng đỏng

kể tới kết quả phẫu thuật núi chung

- Mặc dự khụng cú sự khỏc biệt về

cụng suất của IOL giữa 2 lụ nhưng vỡ

khụng xỏc định được chớnh xỏc số diop

cho từng mắt (do khụng cú siờu õm A,

Javal kế) nờn chắc chắn ảnh hưởng tới thị

lực chung của cả 2 lụ này Thị lực sẽ cao

hơn rừ rệt nếu cú đầy đủ phương tiện cận lõm sàng

- Cú sự khỏc biệt về kết quả thị lực giữa 2 lụ (p<0,001) trong đú thị lực lụ ỏp dụng phương phỏp đặt IOL dưới dũng chảy luụn cao hơn lụ dưới búng hơi rừ ràng

- So sỏnh kết quả phẫu thuật với cỏc bỏo cỏo ở những địa phương cựng điều kiện như chỳng tụi thỡ kỹ thuật mới cho

Thị lực

Nguyễn Thị Linh Doan Hoàng Ngọc Chương

Hoàng Ngọc Chương Nguyễn Thị Minh Hưởng

Nhúm nghiờn cứu

TL xuất viện = 0.21  = 0.8 = 0.3  = 1.2 = 0.36 = 0.11

TL sau 6

thỏng

0.11

So sánh với tuyến trên có điều kiện trang bị siêu âm và đo khúc xạ giác mạc thì kết quả của chúng tôi rất đáng được quan tâm:

Thị lực Thái Thành Nam

Nguyễn Xuân Trường Nguyễn Hữu Châu Trần Duy Kiên

Nhóm nghiên cứu

 = 0.51

= 0,36

= 0.36

= 0.11 Sau 3 thỏng = 0,39 = 0.36

= 0.11

x

x

x

x

x

KẾT LUẬN

- Mục tiêu chính của đề tài đã được

xác định: Hiệu quả thị lực của phương

pháp đặt IOL dưới tác dụng dòng chảy

cao hơn rõ rệt so với đặt dưới bóng hơi

với p< 0,001 Đồng thời các mục tiêu

chuyên biệt cũng được xác lập rõ ràng

- Về khía cạnh kinh tế, phương pháp

mới sẽ tiết kiệm được phần lớn kinh phí

mổ ở tuyến dưới so với dùng chất nhầy

mà vẫn đảm bảo thị lực cao cho người

bệnh

- Phương pháp này đòi hỏi ở PTV một mức độ khéo léo và sự thành thục nhất định

- Phương pháp thực hiện đề tài đảm bảo tính khoa học, khách quan và cụ thể Phương pháp đặt thủy tinh thể nhân tạo dưới tác dụng dòng chảy được coi như thành công với hiệu quả đạt thị lực cao và an toàn sau mổ Có thể thực hiện phương pháp này cho mọi đối tượng, ở mọi tuyến

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 VŨ CAO ĐÀM: Phương pháp luận nghiên cứu khoa học Nhà xuất bản khoa học và kỹ thuật Hà nội, 1996

2 NGUYỄN ĐỖ NGUYÊN: Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y khoa, Trường đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, 2002

3 PHẠM MINH BỬU: Giáo trình xác suất & thống kê Trường đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh,1987

4 NGUYỄN THỊ LINH DOAN, HOÀNG NGỌC CHƯƠNG VÀ CS: Nhận xét bước đầu về kết quả mổ lắp thể thủy tinh nhân tạo cho 121 bệnh nhân

tại BV tỉnh Quảng Bình Nội san nhãn khoa Số 4-2001, Hà nội, trang 10

5 HOÀNG NGỌC CHƯƠNG, NGUYỄN THỊ MINH HƯỞNG: Nhận xét

186 trường hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng tại các cơ sở tỉnh Phú

Yên 6 tháng đầu năm 1995 Công trình nghiên cứu khoa học ngành mắt

toàn quốc, Hà nội 1995, tập 1, trang 176

6 THÁI THÀNH NAM: Đường hầm củng mạc phía thái dương trong mổ

đục thể thủy tinh ngoài bao đặt IOL hậu phòng, Bản tin nhãn khoa, Hội

nhãn khoa TP HCM, số 6/1998, trang 3

7 NGUYỄN XUÂN TRƯỜNG, NGUYỄN HỮU CHÂU, TRẦN DUY KIÊN: Vết mổ đường hầm củng mạc trong phẫu thuật đục thể thủy tinh

ngoài bao có đặt kính nội nhãn hậu phòng Nội san Nhãn khoa Số 5/2001,

trang 59