Đề tài với mục tiêu nghiên cứu về vai trò giảm đau trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê ngoài màng cứng phối hợp bupivacaine 0,1% và thuốc giảm đau. Nghiên cứu tiến hành khảo sát trên 102 sản phụ vào giai đoạn chuyển dạ hoạt động.
Trang 1VAI TRÒ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ BẰNG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG PHỐI HỢP BUPIVACAINE 0,1% VÀ THUỐC GIẢM ĐAU
Nguyễn Văn Chinh*, Nguyễn Văn Chừng*
TÓM TẮT
Gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp thuốc tê Bupivacaine và thuốc giảm đau trung ương Fentanyl là phương pháp hữu hiệu dùng để giảm đau trong trong chuyển da Tuy nhiên, cũng như bất kỳ các thủ thuật can thiệp y khoa khác, phương pháp này còn tồn tại các tai biến, biến chứng và nhất là những bàn cải về vấn đề sử
dụng nồng độ thuốc sao cho thấp nhất, hợp lý nhất mà vẫn đạt được hiệu quả mong muốn
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng 102 sản phụ vào
giai đoạn chuyển dạ hoạt động và được chia làm 2 nhóm Nhóm 1, các sản phụ được gây tê ngoài màng cứng để giảm đau với Bupivacaine 0,1% và Fentanyl 1mcg/ml Nhóm 2, các sản phụ được gây tê ngoài màng cứng để giảm đau với Bupivacaine 0,125% và Fentanyl 1mcg/ml Tình trạng sức khỏe của thai nhi và sản phụ được theo dõi liên tục trước, trong và sau khi tiêm thuốc giảm đau
Kết quả: Các chỉ số đặc điểm chung, thông số về kỹ thuật và tai biến biến chứng không khác nhau giữa 2
nhóm nghiên cứu Chỉ số Apgar thời điểm 1 phút nhỏ hơn 7 (p< 0,05), chỉ số SpO 2 giảm có ý nghĩa (nhỏ hơn 90%) trong 20 phút đầu sau sanh (P= 0,001) ở cả 2 nhóm, sau đó dần trở về trị số bình thường Tỷ lệ trẻ sơ sinh tím da sau sanh trong 2 nhóm tăng có ý nghĩa
Kết luận: Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp Bupivacaine 0,1% và
Fentanyl 1mcg/ml an toàn và hiệu quả Để giảm bớt những bất lợi của phương pháp cần có sự phối hợp chặt chẻ với các nhà sản khoa, chọn lựa phương pháp tốt nhất trên cơ sở giục sanh đúng thời điểm, theo dõi sát nhịp tim thai và đặc biệt là can thiệp đúng lúc
Từ khóa: Giảm đau trong chuyển dạ, gây tê ngoài màng cứng, giảm đau ngoài màng cứng, trẻ sơ sinh, các
giai đoạn trong quá trình chuyển dạ, nhịp thở, nhịp tim thai
ABSTRACT
THE ROLE OF PAIN RELIEF IN LABOR BY THE COMBINED OF BUPIVACAINE 0.1% AND
FENTANYL IN EPIDURAL ANESTHESIA
Nguyen Van Chinh, Nguyen Van Chung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 397 - 403
Background: Epidural anesthesia by Bupivacaine and Fentanyl combined is an efficient way of the labor
analgesia but many still question the need for pain relief during labor and delivery This study is performed to look for the effects of epidural analgesia with Bupivacaine 0.1% and Fentanyl during labor and delivery
Methods: Prospective study, randomized controlled clinical trial 102 pregnant women in labor stages were
randomically divided into 2 groups The first group have undergone an epidural analgesia with Bupivacaine 0.1% and Fentanyl 1mcg/ml The second group have undergone an epidural analgesia with Bupivacaine 0.1% and Fentanyl 1mcg/ml Health status of the neonates and pregnants were monitored right before and after analgesic injection
Results: 2 group: Fetal heart rate decreased significantly within first 20 minutes after analgesic injection
Apgar score less than 7 at 1 minute (p< 0.05), SpO 2 decreased significantly (less than 90%) within first 20
* Đại học Y Dược TP.HCM
Trang 2minutes after delivered (P= 0.001) and returned gradually at the baseline level The proportion of purle skin appearance of neonates of 2 group increased significantly
Conclusions: Pain relief in labor by epidural anesthesia with Bupivacaine 0.1% and Fentanyl 1mcg/ml is
safe and effective To decrease the disadavantages of the epidural anesthesia in the labor, we must collaborate with the obstetricians about the best methods on the basis of performing the stimulation at the approriate time, monitoring of fetal heard rates and specially the intervention must be carried down at time
Keywords: Labor Analgesia, Epidural Anesthesia, Epidural Analgesia, Neonates, Labor Stages,
Resspiratory Rate, Fetal Heart Rate.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau đớn là cảm giác khó chịu đáp ứng lại
một sự tấn công từ bên ngoài hay bên trong cơ
thể có thể gây tổn thương trên mô Đau là vấn
đề ám ảnh bệnh nhân và thầy thuốc khi tiến
hành các bước điều trị Đau luôn được các thầy
thuốc quan tâm vì nó ảnh hưởng rất lớn đến tâm
sinh lý của bệnh nhân và nhất là phục hồi chức
năng các cơ quan Đau khi sanh hay đau trong
chuyển dạ cũng vậy, không phải hiển nhiên mà
dân gian ta có câu: “mang nặng, đẻ đau” Cơn
đau có thể làm cho cuộc chuyển dạ trở nên khó
khăn, phức tạp hơn, nhất là trong trường hợp
sản phụ có các bệnh lý kèm theo như tim mạch,
hô hấp, nội tiết và đã có không ít những phụ
nữ phải đánh đổi bằng chính tính mạng của
mình trong những lần “vượt cạn” để thực hiện
thiên chức lớn nhất của đời mình(4,10)
Áp dụng gây tê ngoài màng cứng
(GTNMC)để giảm đau chuyển dạ cũng đã có từ
hơn 50 năm về trước Năm 1956, Hingson đã có
những công trình có hệ thống đầu tiên về các
phương pháp giảm đau chuyển dạ Năm 1972,
Bonica đã viết “Principles And Practice Of
Obstetric Anesthesia And Analgesia”(2) Kể từ đó
các quan điểm về giảm đau trong chuyển dạ đã
được củng cố vững chắc dựa trên tác dụng của
thuốc tê và quá trình chuyển dạ Hiện nay,
phương pháp giảm đau trong chuyển dạ được
áp dụng rộng rãi nhất là GTNMC với sự phối
hợp giữa thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương
vì đã cho thấy những ưu điểm, thuận lợi rõ rệt
như cải thiện chất lượng giảm đau, giảm bớt
được liều lượng sử dụng của cả hai nhóm thuốc,
giảm tai biến ngộ độc thuốc, duy trì nồng độ
thuốc ổn định, giảm tải công việc người làm
công tác sản khoa(1,5)… Tuy nhiên, cũng như bất
kỳ các thủ thuật can thiệp y khoa khác, phương pháp này còn tồn tại các tai biến, biến chứng và nhất là những bàn cải về vấn đề sử dụng nồng
độ thuốc sao cho thấp nhất, hợp lý nhất mà vẫn đạt được hiệu quả mong muốn Chính vì những
lý do đó, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm đánh giá, so sánh các nồng độ thuốc hiện đang
sử dụng để chọn lựa sự phối hợp tốt hơn giữa thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương dùng bằng đường ngoài màng cứng phổ biến hiện nay trong lĩnh vực giảm đau trong chuyển dạ
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá vai trò giảm đau trong chuyển dạ bằng GTNMC với sự phối hợp thuốc tê Bupivacaine 0,1% và thuốc giảm đau trung ương Xác định tỉ lệ các tai biến, biến chứng trên sản phụ và thai nhi của phương pháp giảm đau trong chuyển dạ bằng GTNMC với sự phối hợp thuốc tê Bupivacaine 0,1% và thuốc giảm đau trung ương
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng có nhóm chứng
Đối tượng nghiên cứu
Là những sản phụ (SP) đến sanh tại Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương và bệnh viện Quận Thủ Đức thời gian từ 04/2009 đến 10/2010
Kỹ thuật chọn mẫu
Tiêu chuẩn nhận
SP có khả năng sanh được ngã âm đạo
SP có yêu cầu được làm giảm đau chuyển dạ
Trang 3Tiêu chuẩn loại
SP đang nhiễm trùng toàn thân, tình trạng
sốc, hay thiếu khối lượng tuần hoàn
Không thực hiện chọc dò NMC được
Có chống chỉ định GTNMC:
- Tiền sử dị ứng thuốc tê hoặc thuốc họ
Morphin
- Có dị dạng, bệnh lý cột sống
- Rối loạn đông máu
- Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim
- Có bệnh của hệ thần kinh trung ương, tăng
áp lực nội sọ
Sa dây rốn
Sản giật, tiền sản giật nặng
Thai suy cấp
Nhau tiền đạo
SP không giao tiếp được
Phương tiện và trang thiết bị
Phương tiện theo dõi và hồi sức: nguồn
dưỡng khí, ống nghe tim phổi, máy đo HA động
mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G… Máy đo độ
bão hòa oxy (pulse oximeter), máy monitor theo
dõi tim thai và cơn gò…
Dụng cụ: bộ GTNMC, hộp đựng dụng cụ
gây tê đã vô khuẩn, bơm tiêm điện liên tục, găng
tay vô trùng
Thuốc và dịch truyền: Lidocaine 2% 2ml,
Bupivacain (Marcain) 0,5%, 20ml; Fentanyl 100
mcg (2ml) Thuốc sát trùng, cấp cứu, dịch
truyền…:
Phương thức tiến hành
Chọn bệnh theo yêu cầu tiêu chuẩn nhận và
tiêu chuẩn loại
Hội chẩn sản khoa về khả năng sanh đường
dưới, những bất thường trong cuộc sanh, thời
điểm GTNMC để giảm đau là chuyển dạ giai
đoạn hoạt động
102 sản phụ chọn ngẫu nhiên được áp dụng
kỹ thuật giảm đau trong chuyển dạ bằng
GTNMC với thuốc tê là Bupivacain (Marcain)
phối hợp với thuốc giảm đau trung ương là
Fentanyl.và chia thành 2 nhóm:
Nhóm 1: Bupivacaine 0,1% and Fentanyl
1mcg/ml
Nhóm 2: Bupivacaine 0,125% and Fentanyl
1mcg/ml
Giải thích cho SP ký phiếu yêu cầu được làm giảm đau chuyển dạ
Thăm khám, giải thích và chuẩn bị bệnh nhân như một cuộc gây mê bình thường: thăm khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, các chức năng vận động… kiểm tra các xét nghiệm thường qui, các yếu tố đông máu, điện tâm đồ… Đánh giá, phân loại nguy cơ theo ASA, kiểm tra những chỉ định và chống chỉ định của GTNMC
Thực hiện phương pháp GTNMC cho các SP của 2 nhóm
Sau khi GTNMC, các sản phụ được theo dõi liên tục dấu sinh tồn: mạch, huyết áp tại các thời điểm: trước GTNMC, sau GTNMC 5 phút, 10 phút, 15 phút, 20 phút, 25 phút, 30 phút, 60 phút
và > 1 giờ
Trong và sau khi sanh, tất cả 100 trẻ sơ sinh được theo dõi chặt chẻ, nhất là trong 30 phút đầu tiên, bao gồm: chỉ số Apgar, màu da, nhịp thở, nhịp tim, SpO2…ứng với từng thời điểm 1 phút (T1), 5 phút (T5), 10 phút (T10), 15 phút (T15), 20 phút (T20), 25 phút (T25), 30 phút (T30) Ngoài ra, còn theo dõi các thong số khác như: cách sanh, chiều cao, cân nặng,
Thu thập và xử lý số liệu
Tất cả các số liệu đều được ghi lại trong phiếu theo dõi nghiên cứu và nhập vào máy vi tính để phân tích và xử lý số liệu Quản lý và xử
lý tất cả các số liệu theo chương trình SPSS 13.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ 04/2009 đến 10/2010 tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương và bệnh viện Quận Thủ Đức TPHCM, chúng tôi đã tiến hành theo dõi
102 trường hợp thuộc nhóm 1 và nhóm 2 Kết quả thu thập và phân tích như sau:
Trang 4Đặc điểm chung
Bảng 1:
Nhóm
Thông số NHÓM 1 (%) NHÓM 2 (%)
Chiều cao (cm) 154,6±13,8 152,5±12,7
Con
Giới tính
2,5-3.5 41 (80,5%) 42 (82,4%)
Cân nặng
con(kg)
Sanh thường 46 (90,2) 44 (86,3)
Sanh dụng
Cách sanh
Đặc điểm về kỹ thuật – tai biến biến chứng
Đặc điểm về kỹ thuật
Bảng 2:
Thông số NHÓM 1 (%) NHÓM 2 (%)
Thời gian làm tê NMC
(phút) 15,14 ± 1,12 16,41 ± 0,49
Thời gian lưu catheter (giờ) 3,48 ± 0,77 4,27 ± 0,82
Đường giữa 38 (74,5) 32 (62,7)
Đường chích
Đường bên 13 (25,5) 19 (37,3)
Hiệu quả
giảm đau
trong cuộc
sanh
Hai bên 43 (84,3) 46 (90,2)
Vùng mất
cảm giác đau
Thang điểm đau (VAS)
Bảng 3:
Thang điểm
đau
0 – 1 >1 – 3 >3 – 5 >5 - 8 >8 - 10
NHÓM 1 (%) 13(25,5) 21(41,5) 12(23,5) 4(7,8) 1(2,0)
NHÓM 2 (%) 15(29,4) 20(39,2) 14(27,5) 2(3,9) 0(0,0)
P < 0,05 ⇒ có sự khác biệt thống kê giữa các
điểm đau ở 2 nhóm
Phong bế vận động: đánh giá theo thang điểm Bromage
Bảng 4:
Phong bế vận động Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3
NHÓM 1 (%) 41(80,4) 8(15,7) 2(3,9) 0(0,0) NHÓM 2 (%) 38(74,5) 9(17,6) 3(5,9) 1(2,0)
Tai biến biến chứng Bảng 5:
Biến chứng NHÓM 1 (%) NHÓM 2 (%)
Đau đầu 2(3,9) 1(2,0) Đau lưng 3(5,9) 6(11,8)
Đặc điểm về sức khỏe Mẹ và Con
Thay đổi sinh hiệu của Mẹ trước và sau bơm thuốc
Bảng 6:
Mạch Huyết áp trung bình Thông số
trên Mẹ Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 1 Nhóm 2
Trước bơm thuốc 83,5 ± 7,4 81,7 ± 6,2 92,1 ± 11,4 92,1 ± 9,5 Sau 5 phút 91,8 ± 10,5 89,2 ± 9,4 87,9 ± 10,8 87,9 ± 10,3 Sau 10
phút 91,5 ± 10,3 90,5 ± 10,7 85,7 ± 9,8 87,6 ± 8,5 Sau 15
phút 87,8 ± 9,9 89,3 ± 8,7 90,3± 8,4 91,5± 8,1 Sau 20
phút 88,6 ± 8,2 86,6 ± 9,1 87,5 ± 7,6 86,8 ± 8,6 Sau 25
phút 87,7 ± 7,8 82,7 ± 7,9 86,4 ± 6,7 83,6 ± 7,9 Sau 30
phút 86,9 ± 8,4 85,8 ± 8,1 88,7 ± 7,9 87,7 ± 8,2 Sau 1 giờ 83,5 ± 7,4 82,9 ± 7,8 85,6 ± 7,6 88,2 ± 7,2
> 1 giờ 82,8 ± 7,3 80,3 ± 6,5 89,2 ± 8,7 87,6 ± 8,4
P value > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05
Đặc điểm các thông số trên trẻ sơ sinh tại thời điểm mới sanh
Bảng 7:
Nhóm Thông số NHÓM 1 (%) NHÓM 2 (%)
Nhịp thở
Nhịp tim
Trang 5Hồng 48 (94,1) 46 (90,2)
Màu da
Hồi sức
Thay đổi chỉ số Apgar
Bảng 8:
Nhóm
Apgar NHÓM 1 (%) NHÓM 2 (%) P value
< 7 4 (7,8%) 5 (9,8%)
T1
≥ 7 47 (92,2%) 46 (90,2%) < 0,05
T5
Thay đổi SpO 2
Bảng 9:
Nhóm
Thời điểm
NHÓM 1
n (%)
NHÓM 2
n (%) P value
< 90 39 (76,5) 45 (89,3)
T5
≥ 90 12 (23,5) 6 (11,7)
0,001
< 90 29 (56,9) 30 (58,8)
T10
≥ 90 22 (43,1) 21 (41,2)
0,001
< 90 24 (47,1) 25 (49,1)
T15
≥ 90 27 (52,9) 26 (50,9)
0,001
< 90 7 (13,7) 11 (21,6)
T20
≥ 90 44 (86,3) 40 (78,4)
0,001
< 90 2 (3,9) 3 (5,9)
T25
≥ 90 49 (96,1) 48 (94,1)
> 0,05
< 90 1 (2,0) 1 (2,0)
T30
≥ 90 50 (98,0) 50 (98,0)
> 0,05
NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm chung: (bảng 1)
Đa số các SP thuộc 2 nhóm đều nằm trong
tuổi sanh đẻ, chiếm gần 90% từ 20 – 40 tuổi, tuổi
trung bình: 26,3 tuổi ± 2,4 tuổi Tuổi thấp nhất là
17 tuổi, tuổi cao nhất là 39 tuổi Theo y văn, liều
lượng thuốc tê có ảnh hưởng đến tuổi bệnh
nhân nhưng thường là GTNMC toàn phần Mặc
khác, thuốc tê được hấp thu một phần qua tuần
hoàn máu ngay sau khi tiêm vào và phần còn lại
hấp thu chậm hơn Thuốc tê khuếch tán xuyên
qua màng não đến dịch não tủy và tủy sống Ơ
người trẻ, thuốc tê có thể thấm qua các lỗ cạnh
đốt sống làm tăng tác dụng của thuốc tê(8)
Cân nặng SP phù hợp với thể tạng SP người
Việt Nam, chiếm 90% cân nặng từ 50 đến 70kg
Cân nặng trung bình 2 nhóm lần lượt: 55,6 ± 3,8
kg và 54,7 ± 4,1kg, cao nhất 80kg, thấp nhất 41kg
Chúng tôi nhận thấy ở các SP béo phì, không chỉ
là những nguy cơ chọc dò khó khăn mà còn những vấn đề hô hấp, tuần hoàn và bệnh lý đi kèm ở người mẹ sẽ ảnh hưởng nhiều đến con Chiều cao chiếm đa số là 150 – 160 cm, cao nhất 165 cm, thấp nhất 140 cm Chiều cao trung bình 2 nhóm lần lượt: 154,6 ± 13,8 cm và 152,5 ± 12,7 cm Yếu tố chiều cao chỉ ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng của thuốc tê và trong việc tính liều lượng thuốc tê trong GTNMC
Tỷ lệ sanh con so và con rạ gần tương đương nhau ở 2 nhóm nhưng nhóm sản phụ sanh con so chiếm tỷ lệ cao hơn Với những SP sanh con so,
do quá trình chuyển dạ lâu hơn, cảm giác đau nhiều hơn Hơn nữa tâm lý không ổn định: lo lắng, mệt mỏi, chuyển dạ kéo dài,… và nhiều những yếu tố khác làm ảnh hưởng rất lớn đến quá trình chuyển dạ Có lẽ vì thế mà nhiều sản phụ sanh con so yêu cầu được làm giảm đau hơn .Mặc khác, phương pháp giảm đau này hiện nay khá phổ biến trong cộng đồng nên được nhiều người biết đến nhất là sản phụ sanh con đầu lòng Cân nặng của trẻ trung bình 2 nhóm: 3,06 kg
± 0,18 kg, trẻ nặng nhất 4,2 kg gặp SP bị bệnh tiểu đường, trẻ nhẹ nhất 2,4 kg Hơn nữa, với những SP sanh con > 4 kg thì nhiều nguy cơ có bệnh tiểu đường đi kèm và như vậy kéo theo một loạt các nguy cơ khác từ bệnh lý này
Cách sanh và cân nặng trẻ sơ sinh không khác nhau giữa 2 nhóm Các cách sanh thường, sanh mổ và sanh dụng cụ khác biệt nhau không
có ý nghĩa thống kê
Đặc điểm về kỹ thuật – tai biến biến chứng Thời gian làm thủ thuật trung bình: 15,48
phút ± 0,73 phút, cao nhất là 30 phút, thấp nhất
là 10 phút Trên thực tế, đối với những người có kinh nghiệm GTNMC thì thời gian tiến hành thủ thuật chỉ cần 5 phút hay chỉ cần đâm kim 1 lần là thành công
Thời gian lưu catheter trung bình: 4,17 giờ ± 0,52 giờ, cao nhất là 7 giờ, thấp nhất là 1,5 giờ Đối với các SP sanh con rạ thì thời gian chuyển
dạ sanh ngắn hơn và như vậy quá trình lưu
Trang 6catheter cũng ngắn hơn, trong khi những SP
sanh con so thì ngược lại, do quá trình chuyển
dạ thường kéo dài nên kéo theo thời gian lưu
catheter lâu hơn Hơn nữa, thời điểm mà chúng
tôi tiến hành GTNMC để giảm đau cho tất cả các
SP là khi chuyển dạ vào giai đoạn hoạt động,
nghĩa là CTC mở ≥ 4 cm Do đó so với các tác giả
khác, thời gian lưu catheter trong nghiên cứu
này tương đối ngắn hơn Tôi tiến hành rút
catheter ngay khi sanh xong hoặc khi may TSM
xong (nếu có cắt TSM) Trong TH SP có chỉ định
mổ lấy thai, thông qua catheter NMC, tôi sẽ tiến
hành GTNMC toàn phần để mổ bắt con và bơm
thuốc liên tục để giảm đau sau mổ
Hiệu quả khác trong cuộc sanh được đánh
giá bao gồm những yếu tố: cảm giác mắc rặn,
hiệu quả lúc sổ thai như mức độ giãn nỡ TSM
hay mức độ đau khi may TSM Kết quả cho thấy
các chỉ số thay đổi không có ý nghĩa thống kê
giữa 2 nhóm và GTNMC không ảnh hưởng đến
cảm giác mắc rặn của SP Đặc biệt là ở những SP
có cắt TSM thì sau sổ thai, khi may lại TSM thì
SP không đau 100%, đây chính là ưu thế của
GTNMC liên tục vì qua catheter NMC sẽ tiếp tục
giảm đau cho các thủ thuật thực hiện sau đó
như sanh dụng cụ, may TSM, bóc nhau, kiểm tra
tử cung, và ngay cả giảm đau sau sanh mổ
- Trong nghiên cứu ghi nhận được tỉ lệ mất
cảm giác đau hai bên là 84 - 90% ở cả 2 nhóm,
chỉ có tỷ lệ nhỏ giảm đau 1 bên Sự không đối
xứng này liên quan đến sự khuếch tán không tốt
của thuốc tê, vị trí catheter trong khoang NMC
hoặc có thể chọc dò chưa đúng Tuy nhiên các tỉ
lệ giảm đau một bên thấp và không phải là bên
còn lại hoàn toàn bình thường, cũng có giảm
đau nhưng không đạt hiệu quả mong muốn
Điều này cũng phù hợp theo các nghiên cứu
khác(3, 6) Ngoài ra, các biến số về thang điểm đau
và mức độ phong bế vận động cũng không khác
nhau giữa 2 nhóm
So sánh các tai biến biến chứng trong 2
nhóm, chúng tôi ghi nhận các tai biến biến
chứng chiếm tỷ lệ thấp và không khác biệt giữa
2 nhóm nghiên cứu, không ghi nhận những tai
biến nặng hay đe dọa sự an toàn cho sản phụ và thai nhi Trong đó, trong nhóm 1 có 1(2,0%) TH tụt HA, 2 (3,9%) TH lạnh run, 1(2,0%) TH buồn nôn, nôn, 2(3,9%)TH đau đầu, 3(5,9%) TH đau lưng và 1(2,0%) TH có rối loạn đi tiểu Tỷ lệ tai biến trong nhóm 2 có 2(3,9%) TH tụt HA, 3 (5,9%) TH lạnh run, 2(3,9%) TH buồn nôn, nôn, 1(2,0%)TH đau đầu, 6(11,8%) TH đau lưng và 5(9,8%) TH có rối loạn đi tiểu
Đặc điểm về sức khỏe Mẹ và Con
Sau khi tiến hành xong gây tê ngoài màng cứng, luồn và cố định catheter, bơm thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương, chúng tôi theo dõi sát các yếu tố cần khảo sát ở cả 2 nhóm (bảng 6), nhận thấy:
Sinh hiệu sản phụ bao gồm: mạch, huyết áp (HA) thay đổi không có ý nghĩa thống kê, có một
số trường hợp có tụt huyết áp nhưng rất ít và thường có cảm giác khó chịu, nôn và ói kèm theo hoặc xảy ra trước khi hạ HA Xử trí bằng truyền dịch nhanh, thở Oxy, không có trường hợp nào phải dùng thuốc Ephedrin hay vận mạch
Trong thực tế cần lưu ý vấn đề chậm nhịp tim thai đi kèm theo hạ huyết áp vì lúc đó lưu lượng máu tử cung – nhau giảm và ảnh hưởng trên thai liên quan đến thời gian hạ HA: nhịp tim thai chậm sau 5 phút, thiếu oxy huyết và toan chuyển hóa sau 10 phút Chúng tôi nhận thấy nguyên nhân thường gặp là do nằm ngửa, gây hội chứng chèn ép động tĩnh mạch chủ, phong bế giao cảm và nhất là khi nó xảy ra đột ngột Các điều kiện thuận lợi thường kết hợp với nhau và sự cộng hưởng các yếu tố nguyên nhân gây ra trụy mạch trầm trọng như trong trường hợp có kèm theo hạ khối lượng tuần hoàn do bất
kỳ nguyên nhân nào hay rối loạn hệ thần kinh thực vật, béo phì Sự đáp ứng của người mẹ khi
có hạ HA bao gồm kích thích hệ giao cảm tạo ra nhịp tim nhanh và co thắt các tĩnh mạch chủ yếu
ở phần trên thân thể Chính vì vậy, sau khi bơm thuốc tê và thuốc giảm đau phải theo dõi kỹ nhịp tim thai và phải phân biệt rõ chậm nhịp tim thai do thuốc, do chèn ép tĩnh mạch chủ dưới,
do suy thai hay nguyên nhân nào khác
Trang 7Theo dõi từ thời điểm khi trẻ sanh ra của
cả 2 nhóm (bảng 7), chúng tôi nhận thấy nhịp
thở, nhịp tim thai nhi thay đổi không có ý
nghĩa thống kê Trong một nghiên cứu so sánh
hiệu quả của 3 loại thuốc họ morphine dùng
bằng đường NMC (fentanyl 50 mcg,
sufentanyl 15 mcg và butorphanol 2 mg) với
nhóm chứng, cũng không tìm thấy sự khác
biệt về biến đổi nhịp tim trẻ sơ sinh Tóm lại,
tác dụng trực tiếp của thuốc họ morphine
quanh tủy sống tùy thuộc nồng độ huyết
tương của người mẹ, liều thuốc dùng đường
NMC làm cho nồng độ trong máu gần với
nồng độ đo được sau khi tiêm bắp Vấn đề
dùng thuốc họ morphine đơn thuần liều thấp
không có tác dụng làm thay đổi huyết động
học Theo một số nghiên cứu cho rằng sự phối
hợp thuốc họ morphine với thuốc tê dường
như không làm tăng tần suất hạ HA ở người
mẹ Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng
tôi, những trẻ sơ sinh 2 nhóm đều có tỷ lệ màu
sắc da tím nhiều hơn trẻ sơ sinh bình thường
và tỷ lệ hồi sức sơ sinh của 2 nhóm cũng tăng
có ý nghĩa (bảng 7) Khác biệt này rất có ý
nghĩa trên lâm sàng nhất là khi bắt đầu triển
khai thực hiện rộng rãi phương pháp giảm
đau trong chuyển dạ(3,7)
Đánh giá chỉ số Apgar trẻ sơ sinh của 2 nhóm
đều giảm có ý nghĩa trong phút đầu tiên (T1)
(bảng 8) nhưng khác biệt nhau không có ý nghĩa
về mặc thống kê giữa 2 nhóm Đo độ bảo hòa
Oxy mao mạch (SpO2) thì thấy trẻ sơ sinh 2 nhóm
có giá trị thấp Sự thay đổi này có ý nghĩa tại các
thời điểm T5, T10, T15, và T20 nghĩa là tập trung
trong 20 phút đầu sau sanh (bảng 9) Tuy nhiên
sau 25 phút thì tự hồi phục dần và trong nghiên
cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào phải
diễn tiến nặng Giải thích hiện tượng ngạt thoáng
qua này có thể do sự ức chế hô hấp tạm thời từ
việc dùng thuốc tê và thuốc giảm đau ở người mẹ
bằng đường ngoài màng cứng
KẾT LUẬN
Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp Bupivacaine 0,1% và Fentanyl 1mcg/ml an toàn và hiệu quả Các chỉ số thay đổi khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm nghiên cứu Để giảm bớt những bất lợi của phương pháp cần có sự phối hợp chặt chẻ với các nhà sản khoa, chọn lựa phương pháp tốt nhất trên cơ sở giục sanh đúng thời điểm, theo dõi sát đáp ứng giảm đau trong quá trình chuyển dạ để
có sự điều chỉnh liều lượng thuốc giảm đau bơm vào khoang ngoài màng cứng thật hợp lý
Ngày nay, phương pháp giảm đau trong chuyển dạ bằng GTNMC với sự phối hợp thuốc
tê và thuốc giảm đau trung ương được ứng dụng rộng rãi trên thế giới và phát triển không chỉ bó gọn trong giảm đau cho người mẹ mà còn nhằm mục đích mang lại sự kiểm soát tốt và sự hài lòng cho sản phụ và trẻ sơ sinh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
obsteùtricale: analyse systeùmique d’une erreur de vitesse de seringue autopousseuse” Cas cliniques, Annales Françaises d’Anestheùsie et de Reùanimation, Vol 28, (N05), Elsevier Masson et SFAR, pp 489 – 492
Analgesia/Anesthesia” Obstetric Anesthesia Handbook, (4th), Springer, USA, pp 130 – 171
during Regional Anesthesia”, Anesthesiology, Volume 1 (49), Medical Books, McGraw – Hill, USA, pp 1053 – 1080
Anesthesiology, Volume 1, (21), Medical Books, McGraw – Hill, USA, pp 358 – 373
Analg, (102), pp 921 - 929
comparison of minimum local anesthetic volumes and doses of epidural bupivacaine (0.125% w/v and 0.25% w/v) for analgesia
in labor” Anesth Analg, (104), pp 412 - 415
biến, biến chứng của phương pháp giảm đau trong chuyển dạ”
Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 14, phụ bản số 1, tr 260 -
270
GMHS, Đại Học Y Dược TPHCM, NXB Y Học, tr 209 – 226
vùng” Y học TPHCM; (4), tr 90-95
Surgery”, Anesthesiology, Volume 2, (61), Medical Books, McGraw – Hill, USA, pp 1471 – 1501