Bài viết nghiên cứu tiến hành chụp ĐM não bằng phương pháp số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography - DSA) trên 550 bệnh nhân (BN) điều trị tại Khoa Đột quỵ não, Bệnh viện Quân y 103 Từ tháng 8 - 2006 đến 8 - 2014.
Trang 1144
KẾT QUẢ CHỤP ĐỘNG MẠCH NÃO QUA 550 BỆNH NHÂN TẠI
KHOA ĐỘT QUỴ NÃO, BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Ph ạm Đình Đài*; Đỗ Đức Thuần*; Đặng Minh Đức* Nguyễn Văn Tuấn*; Phạm Thị Thanh Hòa*; Đỗ Văn Việt*
TÓM TẮT
Từ tháng 8 - 2006 đến 8 - 2014, chúng tôi tiến hành chụp ĐM não bằng phương pháp số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography - DSA) trên 550 bệnh nhân (BN) điều trị tại Khoa Đột quỵ não, Bệnh viện Quân y 103 BN được chẩn đoán chảy máu dưới nhện, chảy máu trong nhu
mô não tràn máu não thất theo dõi do dị dạng động tĩnh mạch, thông ĐM cảnh xoang hang, hẹp ĐM cảnh đoạn ngoài sọ, thiếu máu não cục bộ tạm thời, nhồi máu não, u não và các bệnh lý khác Tổng số chụp 590 lần trên 550 BN Phát hiện phình ĐM não 87 BN, dị dạng động tĩnh mạch
69 BN, thông ĐM cảnh xoang hang 7 BN, hẹp ĐM đoạn ngoài sọ 97 BN
* Từ khóa: Chụp mạch số hóa xóa nền; Can thiệp mạch, phình mạch; Dị dạng mạch; Hẹp động mạch
Results of Cerebral Angiography in Department of Stroke, 103 Hospital
Summary
We studied 550 patients in Stroke Department, 103 Hospital from August, 2006 to August,
2014 They were diagnosed subarachnoid hemorrhage, hemorrhagic stroke, transient ischemic attack, atherosclerotic stenosis, ischemic stroke, brain tumor and others
Total number of DSA is 590 Injuries was detected in 550 patients, including cerebral vascular 87 patients, arteriovenous malformation 69 patients, carotid cavernous fistula 7 patients and atherosclerotic stenosis 97 patients
* Key words: Digital subtraction angiography; Vascular intervention; Aneurysm; Ateriovenous malformation; Atherosclerotic stenosis
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chụp ĐM não bằng phương pháp số
hóa xóa nền (digital subtraction angiography
- DSA) là phương pháp có độ chính xác
cao trong chẩn đoán các bệnh lý mạch
máu não, đồng thời qua đó có thể chuẩn
bị tiến hành can thiệp điều trị một số bệnh
lý mạch máu não Tại Bệnh viện Quân y
103, kỹ thuật trên đã được tiến hành từ
năm 2006, chúng tôi tổng kết lại những trường hợp ®-îc chụp ĐM não nh»m:
- Đánh giá kết quả chụp ĐM não bằng phương pháp số hóa xóa nền trên 550
BN đột quỵ não và tổn thương mạch máu não sau chấn thương
- Nhận xét biến chứng trong quá trình thực hiện kỹ thuật và biện pháp xử lý tại Bệnh viện Quân y 103
* Bệnh viện Quân y 103
Ngày nhận bài: 25/08/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 22/11/2014
Ngày bài báo được đăng: 01/12/2014
Trang 2145
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
550 BN đột quỵ nằm điều trị nội trú tại
Khoa Đột quỵ não, Bệnh viện Quân y 103
từ tháng 8 - 2006 đến 8 - 2014 và BN
ngoại trú có nghi ngờ bệnh lý mạch máu
não đã hoặc chưa đột quỵ
2 Phương pháp nghiên cứu
- Lâm sàng: khám thần kinh với nội
chung tỷ mỷ theo bệnh án nghiên cứu
- Chẩn đoán xác định đột quỵ bằng
chụp CT-scanner sọ não
- Lựa chọn BN chụp DSA gồm các
bệnh lý: chảy máu dưới nhện được ưu
tiên hàng đầu, chảy máu não trong nhu
mô não ở vùng vỏ não nghi ngờ có bất thường mạch, BN có các triệu chứng thiếu máu não cục bộ tạm thời, BN nhồi máu não hết giai đoạn cấp, hẹp ĐM cảnh đoạn ngoài sọ gây ảnh hưởng đến lưu thông dòng máu lên não, u não, tổn thương ĐM cảnh sau chấn thương và nghi ngờ có bất thường mạch chưa gây biến chứng
- Xác định, đánh giá tổn thương trên phim DSA
- Đánh giá kết quả sau chụp và xử lý các biến chứng nếu có
- Xử lý số liệu theo phương pháp thống
kê y học
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Tuổi và giới của BN
Bảng 1:
Tuổi BN từ: 15 - 74; trẻ nhất: 15 tuổi; cao tuổi nhất 70; tuổi được chỉ định chụp nhiều nhất từ 30 - 59 (69%); nam 73,7%; nữ 26,3%
2 Chảy máu dưới nhện
Từ tháng 8 - 2006 đến 8 - 2014, 108 BN chảy máu dưới nhện được tiến hành kỹ thuật chụp ĐM não bằng phương pháp số hóa xóa nền Đã phát hiện được 94 phình
ĐM não trong số 87 BN có phình mạch
Trang 3146
Bảng 2: Vị trí phình mạch
n
Hệ tuần hoàn não trước
n = 86 (91,4%)
(8,6%)
Hình 1: Một số vị trí hay gặp phình ĐM não
a: Phình mạch tại ĐM não giữa; b: Phình mạch tại ĐM thông trước;
c: Phình mạch tại ĐM cảnh trong; d: BN nhiều phình mạch
Phình mạch gặp nhiều nhất là ĐM thông trước (42,6%), ĐM não giữa 17% và
ĐM cảnh trong 14,9% Các ĐM khác gặp với tỷ lệ thấp
Trang 4147
3 Chảy máu não nghi do dị dạng
động tĩnh mạch
* Chảy máu não (n = 274):
Dị dạng động tĩnh mạch (AVM): 69 BN
(25,2%); phình ĐM não: 8 BN (2,9%);
thông động - tĩnh mạch: 7 BN (2,5%);
không rõ nguyên nhân: 190 BN (69,4%)
67/274 BN chảy máu não có dị dạng
động tĩnh mạch (AVM) xuất phát từ ĐM
não giữa, ĐM não sau và 2 BN mạch nuôi
từ ĐM mạc mạch trước (cả 2 BN này đều
chảy máu não thất) Trong đó, 2 BN khối AVM được cấp máu từ 2 nguồn ĐM não giữa và ĐM não sau cùng bên 1 BN khối AVM được cấp máu từ ĐM não giữa, ĐM não sau cùng bên và ĐM não giữa bên đối diện
- 8 BN chảy máu não thùy trán gần nền sọ có phình ĐM não
- 7 BN thông ĐM cảnh xoang hang và tất cả các trường hợp này đều do nguyên nhân chấn thương
Hình 2: Dị dạng động tĩnh mạch
a: AVM có 1 nguồn nuôi; b: AVM có nhiều nguồn nuôi
4 Thiếu máu não cục bộ tạm thời
Trong 43 BN thiếu máu não cục bộ tạm thời được chụp DSA, chúng tôi gặp 27 BN
(62,7%) hẹp ĐM cảnh đoạn ngoài sọ, trong đó hẹp > 50% đường kính mạch 21 BN (48,8%) 5 BN hẹp nhiều ĐM, nhưng chưa tới mức chỉ định can thiệp
5 Nhồi máu não
Tắc động mạch: 47 BN (37,6%); hẹp ĐM kết hợp: 23 BN (18,4%); không thấy tắc mạch: 55 BN (44%)
Hình 3: Hẹp và tắc ĐM ngoài sọ
a: Hẹp ĐM đốt sống; b: Hẹp ĐM cảnh trong
Trang 5148
34 BN tắc ĐM lớn như: ĐM cảnh trong,
ĐM não giữa, ĐM não trước 7 BN tắc
hoàn toàn ĐM cảnh trong, nhưng được
cấp máu bù từ ĐM cảnh bên đối diện qua
đa giác Willis
6 Những bất thường mạch khác qua
chụp DSA
- ĐM não trước cả hai bán cầu do ĐM
cảnh một bên cấp máu: 17/550 BN (3,0%)
- ĐM cảnh một bên cấp máu cho ĐM
não trước và não giữa cả hai bên bán cầu
khi một bên bị tắc ĐM cảnh trong: 13 BN
(2,3%)
- Bất thường ở quai ĐM chủ gây khó
khăn khi luồn catheter: 98/550 BN (17,8%)
7 Tai biến và cách xử trí
8 BN (1,45%) gặp tai biến trong và sau
chụp DSA:
+ 1 BN (0,18%) tắc mạch sau chụp
DSA để lại di chứng liệt nửa người
+ 7 BN (1,27%) chảy máu ĐM đùi
+ 1 BN (0,18%) phải phẫu thuật khâu
vết thủng ĐM đùi
BÀN LUẬN
- Chụp ĐM não số hoá xoá nền (DSA)
là kỹ thuật xâm nhập nhằm mục đích chẩn
đoán một cách chính xác các bệnh lý
mạch máu não, làm tiền đề cho kỹ thuật
can thiệp điều trị các bệnh lý thuộc hệ ĐM
não
- Sau 8 năm triển khai, chúng tôi đã tiến
hành chụp DSA 550 BN với tổng số 590
lần chụp, 40 BN được chụp lần 2 Không
có BN tử vong, 8 trường hợp gặp biến
chứng là tắc ĐM não, chảy máu tại vị trí
chọc ĐM đùi
- Bệnh lý có chỉ định chụp DSA được
chia làm các nhóm bệnh chính: chảy máu dưới nhện, chảy máu não, chảy máu não thất, thiếu máu não cục bộ và nhồi máu não
+ Trong nhóm BN đột quỵ chảy máu não, chúng tôi lựa chọn BN chảy máu ở những vị trí bất thường như thuỳ trán, thuỳ đỉnh, thuỳ chẩm, thuỳ thái dương và chảy máu não thất để chụp ĐM não Tỷ lệ BN
có dị dạng động tĩnh mạch là 69/274 (25,2%) tương đương nghiên cứu của Eric M.Deshaies [9] Phát hiện thấy phình mạch ở 8 BN chảy máu não, trong đó: chảy máu thuỳ trán vùng giáp rãnh liên bán cầu 6 BN thấy phình ĐM thông trước,
2 BN chảy máu não thuỳ thái dương trong tam giác Sylvien do vỡ phình ĐM não giữa
+ Kết quả chụp DSA ở 108 BN chảy máu dưới nhện phát hiện 94 phình mạch trong tổng số 87 BN có phình mạch, chiếm tỷ lệ 80,5% Theo Pearse Morris [7], Camilo R Gomez [8], 80% nguyên nhân chảy máu dưới nhện không do chấn thương là vỡ phình ĐM não Tuy nhiên, trong 72/87 BN (82,7%) vỡ phình ĐM thấy
rõ hình ảnh tăng tỷ trọng dạng máu tại khoang dưới nhện trên phim chụp cắt lớp
vi tính 15 BN (13,7%) vỡ phình mạch không thấy hình ảnh tăng tỷ trọng dạng máu trong khoang dưới nhện Theo Phạm Đình Đài [2]: tỷ lệ này trên c¾t líp vi tÝnh
sọ não ở BN vỡ phình mạch não gặp 16,7% Trong 7 trường hợp, chỉ thấy ở
tổ chức não vùng thùy trán (3 BN), liên thùy trán (1 BN), thùy thái dương trên đường đi của ĐM não giữa gần rãnh Sylvius (3 BN), chỉ thấy máu ở não thất bốn 1 BN, 6 BN (6,9%) không thấy hình
Trang 6149
ảnh máu trên phim cắt lớp vi tính sọ não
Những trường hợp này dễ bị bỏ sót khi
chúng ta tách rời lâm sàng và hình ảnh Vì
vậy, ở BN có biểu hiện lâm sàng điển
hình, hoặc vị trí chảy máu trên cắt lớp vi
tính sọ não có nghi ngờ vỡ phình mạch,
cần được khảo sát kỹ tránh bỏ sót phình
ĐM Ở nhóm BN có triệu chứng lâm sàng
điển hình, nhưng không thấy hình ảnh
tăng tỷ trọng dạng máu trên phim cắt lớp
vi tính sọ não, chúng tôi sử dụng biện
pháp chọc dịch não tủy để sàng lọc chẩn
đoán chảy máu dưới nhện, trước khi sử
dụng biện pháp chẩn đoán khác Nghiên
cứu trên 110 BN của Phạm Đình Đài [2]
phương pháp chọc dịch não tủy để chẩn
đoán xác định đã phát hiện được 3,7%
BN Thời gian đầu tiến hành kỹ thuật cho
BN chảy máu dưới nhện, chúng tôi không
tiến hành chụp vì các lý do:
- Sau khi chụp DSA, nếu thấy tổn
thương (hay gặp nhất là vỡ phình ĐM
não) phải tiến hành can thiệp ngay Nếu
thấy vỡ phình ĐM não sau chụp DSA mà
trì hoãn điều trị can thiệp thì nguy cơ chảy
máu lại rất cao, gây bất lợi cho BN
- Thời gian đầu chúng tôi chưa triển
khai điều trị can thiệp, cho đến tháng
10-2009 chúng tôi mới triển khai kỹ thuật điều
trị can thiệp Vì vậy, những BN chảy máu
dưới nhện được chỉ định chụp vào thời
gian đó cho tới 8 - 2014
+ Trong nhóm BN thiếu máu não cục
bộ tạm thời, 27 BN (62,7%) hẹp ĐM cảnh
đoạn ngoài sọ, trong đó hẹp trên 50%
đường kính mạch 21 BN (48,8%), tương
đương với nghiên cứu của Karen L Furie
và CS [10]
+ Nhồi máu não gÆp 34 BN tắc ĐM lớn
như: ĐM cảnh trong, ĐM não giữa, ĐM não trước 7 trong số BN nµy tắc hoàn toàn ĐM cảnh trong, nhưng được cấp máu bù từ ĐM cảnh bên đối diện Đây là một kết quả mang tính mở đường cho việc chẩn đoán sớm trước khi tắc mạch và điều trị dự phòng hiệu quả nhồi máu não
- Tai biến, biến chứng trong và sau khi
chụp DSA:
+ Co thắt mạch trong quá trình chụp DSA: 41/590 lần chụp chiếm 6,9%, trong
đó 31/41 BN (35,6%) đã có triệu chứng co mạch ngay khi bắt đầu chụp do chảy máu dưới nhện Theo Vũ Đăng Lưu [4], tỷ lệ
co thắt mạch trên hình ảnh DSA trong chảy máu dưới nhện là 45% BN còn lại có biểu hiện co mạch sau khi đưa microcatheter lên quá sâu vào ĐM cảnh trong hoặc ĐM thân nền Xử trí các trường hợp co mạch bằng cách lùi microcatheter
và dùng nimodipine đường ĐM
+ 1 BN (0,1%) sau khi chụp DSA xuất hiện nhồi máu não tiến triển Đây là BN chụp lại DSA kiểm tra sau khi nút phình mạch bằng cuộn dây kim loại (coils) để lại
di chứng liệt nửa người, mặc dù đã điều trị theo đúng phác đồ đột quỵ nhồi máu não cấp tính Trường hợp này là do mảnh vữa xơ trong lòng mạch bong ra trong quá trình di chuyển của microcather Theo Eric M.Deshaies [9], tỷ lệ biến chứng tắc mạch sau chụp DSA là 1/1.000 lần chụp + 7 BN (1,27%) chảy máu tại vị trí chọc
ĐM đùi sau khi chụp DSA Trong đó, 6 BN máu ngừng chảy khi tiến hành băng ép
ĐM bổ sung và trung hòa lượng heparin trong quá trình chụp mạch bằng protamin sulphat Chỉ có 1 BN phải tiến hành phẫu
Trang 7150
thuật khâu lỗ thủng ĐM đùi (0,18%)
Hiện nay, để tránh xảy ra biến chứng này
chúng tôi đã sử dụng bộ dụng cụ đóng ĐM
đùi Perclose ProGlide của Hãng Abbott
KẾT LUẬN
- Sau 8 năm triển khai kỹ thuật chúng
tôi đã chụp DSA 590 lần cho 550 BN
- Kết quả phát hiện tổn thương ở
268/550 BN (48,7%)
- 108 BN chảy máu dưới nhện, phát
hiện 94 phình mạch trên 87 BN (80,5%)
- Phình mạch gặp nhiều nhất là ĐM
thông trước 42,6%, ĐM não giữa 17% và
ĐM cảnh trong 14,9%, các vị trí khác có
gặp nhưng với tỷ lệ thấp
- Các bệnh lý khác: tắc ĐM lớn 23,5%
ở nhóm nhồi máu não
- 69/274 BN (25,2%) thấy dị dạng động
tĩnh mạch trong số BN chảy máu não
- 97/168 BN (57,7%) hẹp hoặc tắc ĐM
trong số BN đột quỵ nhồi máu não hoặc có
triệu chứng của cơn thiếu máu não cục bộ
tạm thời
- 8/590 BN (1,3%) xảy ra biến chứng
trong quá trình chụp ĐM não, trong đó
7 BN chảy máu tại vị trí chọc ĐM đùi và
1 BN nhồi máu não tiến triển sau chụp DSA
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Văn Chương Thực hành lâm
sàng thần kinh học - tập 1, 2 Nhà xuất bản
Y học Hà Nội
2 Phạm Đình Đài Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sau điều trị
nội mạch ở BN đột quỵ chảy máu do vỡ phình
ĐM não Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 2011
3 Nguyễn Minh Hiện Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, một số yếu tố nguy cơ và tiên lượng ở BN chảy máu não Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 1998
4 Vũ Đăng Lưu Những kết qủa ban đầu
của điều trị phình ĐM não bằng nút mạch Tạp chí Y học Việt Nam 2004, tr.217-221
5 Lê Văn Trường Chụp mạch não số hóa
nền và X quang can thiệp mạch Bài giảng chuyên ngành đột quỵ Viện Nghiên cứu Y - Dược lâm sàng 2004
6 Latchaw, Kucharczyk, Moseley Imaging
of the Nervous System (Diagnostic and therapeutic Application) ELSEVIER MOSBY
USA 2005, Vol 1
7 Pearse Morris Interventional and
Endovascular therapy of the Nervous System (A Practical Guide) Springer-Verlag New York USA (New York, Berlin, Heidelberg, Barcelona, Hong Kong, London, Milan, Paris, Singapore,
Tokyo) 2008
8 Camilo R Gomez Stroke a practical
approach Lipprincott Williams & Wilkins,
Philadelphia USA 2010
9 Eric M.Deshaies Handbook of
neuroendovascular surgery Thieme, New York
Stuttgart 2012
10 Karen L Furie Guidelines for the
prevention of stroke in patients with stroke
or transient ischemic attack A Guideline for
Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association 2010.