Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Nghiên cứu thực hiện với tất cả bệnh nhân được chuẩn thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (lâm sàng và cận lâm sàng: MRI, EMG..).
Trang 1VI PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT
LƯNG -CÙNG TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG
Lê Thể Đăng2, Võ Tấn Sơn1, Phạm Anh Tuấn1,
Lê Thái Bình Khang2, Nguyễn Hiền Nhân2, Lê Đức Định Miên2
TĨM TẮT:
Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật bệnh lý thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương
Phương pháp: Chúng tơi tiến hành nghiên cứu tiến cứu cho tất cả bệnh nhân được chẩn đốn
thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (lâm sàng và cận lâm sàng: MRI, EMG ) cĩ chỉ định phẫu thuật từ tháng 10/2008 đến tháng 6/2009 Sử dụng C-arm định vị trước mổ, kính vi phẫu thuật carl-zeiss với các kỹ thuật cắt bản sống một bên; hai bên hoặc tồn bộ
Kết quả: Từ tháng 10/2008 đến tháng 6/2009 chúng tơi tiến hành điều trị vi phẫu thuật cho 58
bệnh nhân thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (lâm sàng và cận lâm sàng: cộng hưởng từ, điện cơ ) Khơng cĩ sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ, tuổi thấp nhất 19 tuổi, cao nhất 79 tuổi, tuổi trung bình 43,56 ± 11,95 Tầng thốt vị thường gặp nhất là L4-5: 38/58 ( 65,5%); L5-S1: 17/58 ( 29,3%) thấp nhất L3-4 3/58 ( 5,2%) Thốt vị lệch bên là thường gặp nhất 39/58 ( 67,2%) Kết quả tốt 47/58 ( 81%); khá 7/58 ( 12,1%); trung bình 2/58 ( 3,4%); xấu 1/58 (1,7%) Nhiễm trùng vết mổ 2/58 (
3,4%)
Kết luận: Sử dụng thường qui C-arm và kính vi phẫu thuật trong điều trị phẫu thuật bệnh lý
thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cho thấy kết quả tốt vì: xác định chính xác tầng thốt vị cho phép đường mổ nhỏ, quan sát được trong sâu tránh tổn thương cấu trúc thần kinh, hạn chế biến chứng và rút ngắn thời gian nằm viện
Từ khĩa : bệnh lý thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, C-arm định vị, vi phẫu thuật carl-zeiss, kỹ thuật cắt bản sống một bên; hai bên hoặc tồn bộ
ABSTRACT
EVALUATING THE RESULT OF MICROSURGICAL TREATMENT OF HERNIATED LUMBAR DISC AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL
Le The Dang 2 , Vo Tan Son 1, Pham Anh Tuan 1 ,
Le Thai Binh Khang 2 , Nguyen Hien Nhan 2 , Le Duc Dinh Mien 2
Objective: to evaluate result of microsurgical treatment of herniated lumbar disc at Nguyen Tri
Phuong hospital
Methods: The study included 58 patients who presented herniated lumbar disc from 10/2008 to
06/2009 In all cases the diagnosis was accurately confirmed by clinical examination and imaging studies such as: CTsan, MRI The authors performed hemilaminectomy, bilateral laminectomy or total laminectomy with microscope
Result: of 58 cases underwent microsurgery, there are 29 male and 29 female The youngest age was
19, the oldest age was 78, mean age was 43.56 ± 11.95 L4-5 herniated lumbar disc was the commonest (65.5%), L5-S1 herniated lumbar disc was 29.3% and L3-4 herniated lumbar disc was lowest (5.2%) outcome of microsurgery is that eighty one percent of patients had good result, 12.1% had satisfactory result, 3.4% had nomal result and 1.7% had unsatisfactory result
1- Bộ mơn ngoại thần kinh ĐHYD Hồ Chí Minh
2- Khoa ngoại thần kinh BV NTP
Tác giả liên lạc: BS.CKI Lê Thể Đăng ĐT: 0913434532
Email: dangthele@yahoo.com
Conclusion: the authors pointed out using C-arm and microscope intraoperation routinely for the
treatment of herniated lumbar disc is safe and effective
Key words: herniated lumbar disc, C-arm, microscope intraoperation, hemilaminectomy, bilateral laminectomy or total laminectomy with microscope
Trang 2I ĐẶT VẤN ĐỀ
Thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là vấn đề cĩ tính thời sự vì đĩ là nguyên nhân khá phổ biến gây đau lưng đau chân thậm chí cĩ trường hợp để lại di chứng khá nặng nề Cách đây gần 8 thập kỷ hai nhà khoa học Mixter & Bar (1934) đã mơ tả khá đầy đủ bệnh lý này Tuy nhiên, cho mãi đến sau thế chiến thứ 2, vấn đề điều trị tối ưu nhất, đặc biệt phương pháp điều trị bằng phẫu thuật lấy bỏ nhân nhầy mới được chấp nhận rộng rãi tại Hoa Kỳ Nachemson ước tính rằng, ít nhất 80% dân số sẽ trải nghiệm đau lưng ít nhất vài lần trong suốt đời sống của họ 35% trong số những người đau lưng sẽ cĩ đau thần kinh tọa Hầu hết các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn ở nữ, phần lớn là sau tuổi 35 Khoảng 80% những người bị thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cĩ triệu chứng, sẽ cải thiện triệu chứng trong 10-30 ngày nếu được điều trị thích hợp, khơng quá 20% cần thiết phải phẫu thuật Mặc dù, cho tới hiện nay cĩ khá nhiều phương pháp điều trị cho bệnh lý này ( Laser, nội soi, hố chất diệt nhân nhầy…) Tuy nhiên, phương pháp điều trị vi phẫu thuật, nhiều nghiên cứu cho thấy đem lại hiệu quả cao nhất Vì đường mổ nhỏ, ít xâm lấn, quan sát được trong sâu tránh tổn thương các cấu trúc thần kinh và rút ngắn thời gian nằm viện Trong nước, hiện nay một số trung tâm đã ứng dụng điều trị theo phương pháp này, tuy nhiên, chưa được triển khai thường qui, cơng trình nghiên cứu tổng kết
chưa nhiều Do đĩ chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Vi phẫu thuật điều trị thốt vị đĩa đệm cột
sống thắt lưng- cùng tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương” nhằm mục tiêu sau:
- Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Cĩ 58 bệnh nhân được chẩn đốn thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cĩ chỉ định phẫu thuật (lâm sàng, cận lâm sàng: điện cơ, cộng hưởng từ)… từ tháng 10/2008 đến tháng 6/2009
Phương pháp nghiên cứu:
- Mơ tả cắt ngang tiến cứu
- Chỉ định phẫu thuật: các bệnh nhân cĩ thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng được chẩn đốn dựa vào
lâm sàng và cận lâm sàng MRI, EMG…điều trị bảo tồn thất bại ( thuốc kháng viêm, giảm đau, giãn cơ
kết hợp vật lý trị liệu từ 4-8 tuần)
- Phương pháp phẫu thuật
Bệnh nhân mê nội khí quản, nằm sấp Dùng C-arm xác định tầng thốt vị Tiến hành rạch da dọc trên mỏm gai 3cm, bĩc tách cơ cạnh sống sang bên với hemilaminectomy retractor để bọc lộ lamina Lấy bỏ phần xương ở đầu lamina đến hết giới hạn dây chằng vàng Đặt kính vi phẫu, dưới kính
vi phẫu, tiến hành cắt bỏ dây chằng vàng, bọc lộ khoang ngồi màng cứng, cầm máu chính xác bằng bipolar, hạn chế đặt cottonoid Sau đĩ cắt dây chằng dọc sau theo hình vuơng 4mm, dùng rongeur lấy
bỏ tồn bộ nhân nhầy và phần đĩa, vịng bao xơ bị thối hố Sau khi tồn bộ nhân nhầy được lấy bỏ, dưới kính vi phẫu, phẫu thuật viên cĩ thể thấy được dây chằng dọc trước Dùng que thăm dị đường đi
ra của rễ thần kinh tại lỗ liên hợp và mở rộng lỗ liên hợp khi cĩ chỉ định Đĩng vết mổ
- Đánh giá kết quả phẫu thuật
+Trong thời gian nằm viện
+Thời gian 1; 3 tháng sau mổ: khám kiểm tra bệnh nhân tại phịng khám, liên lạc qua điện thoại
+Thời gian theo dõi trung bình 6,3 tháng
+Đánh giá kết quả sau mổ theo kolainen (1993)
Tốt: khơng cĩ triệu chứng đau hoặc triệu chứng đau khơng đáng kể
Khá: cĩ triệu chứng đau nhưng mức độ trung bình, tuy nhiên khơng ảnh hưởng sinh hoạt hàng ngày
Trung bình: cĩ triệu chứng đau nặng ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày
Xấu: bệnh nhân đi lại khĩ khăn hoặc khơng đi lại được
III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân tích 58 trường hợp từ tháng 10/2008 đến tháng 6/2009 chúng tơi cĩ kết quả sau:
Trang 3- Tuổi mắc bệnh: tuổi thấp nhất 19 tuổi, cao nhất 79 tuổi, tuổi trung bình 43.56 ± 11,95
- Giới: nam 29/58 chiếm 50%, nữ 29/58 chiếm 50%
- Thời gian từ lúc mắc bệnh cho ñến lúc mổ 3,8 tháng
- Triệu chứng lâm sàng
N=58
Nghiệm pháp căng rễ (+) 42 ( 72,4%)
Tê, dị cảm chi dưới 40 ( 69%)
Giảm hoặc mất phản xạ 20 ( 34,5%0
- Tầng thoát vị
* Nhận xét: Thoát vị L4-5 và L5-S1 là thường gặp nhất 65,5% và 29,3%
- Dạng thoát vị
Lệch sang bên 39 67,2%
* Nhận xét: Thoát vị lệch bên thường gặp nhất 39/58 trường hợp chiếm 67,2%
- Kết quả sau mổ
* Nhận xét: kết quả khá và tốt chiếm tỷ lệ cao 54/58 chiếm 93,1%
- Biến chứng sau mổ: 1 cas nhiễm trùng vết mổ, và 1 cas viêm thân sống ñĩa ñệm và abcess ngoài
màng cứng do tụ cầu vàng, ñược ñiều trị theo kháng sinh ñồ, phẫu thuật lần 2 và ñã ra viện Kiểm tra sau 1 tháng 1 ca trở về công việc bình thường, 1 cas viêm thân sống ñĩa ñệm có kết quả xấu
IV BÀN LUẬN
Vài thập niên gần ñây, phẫu thuật với kính vi phẫu nhờ nguồn sáng tốt cùng với ñộ phóng ñại lớn, cho phép phẫu thuật viên khảo sát và phẫu tích chính xác cấu trúc cũng như phân biệt rõ hơn tổ chức bình thường cũng như tổ chức bệnh lý Phẫu thuật với kính vi phẫu cùng với C-arm ñịnh vị chính xác tầng thoát vị cho phép ñường mổ nhỏ, thám sát rõ khoang ñĩa ñệm, giúp hạn chế tối ña biến chứng trong và sau mổ, cũng như tái phát sau mổ Điểm nổi bậc khác trong nghiên cứu của chúng tôi là cầm máu chính xác bằng dao ñốt lưỡng cực tạo trường mổ sạch, giảm thiểu tổn thương mạch nuôi và tĩnh mạch hồi lưu của rễ thần kinh và hạn chế cầm máu bằng gelfoam, surgicel Do ñó, sự tạo mô xơ khoang ngoài màng cứng giảm ñáng kể Ngoài ra, nhờ nguồn sáng tốt và ñộ phóng ñại lớn của kính vi phẫu, giúp phẫu thuật viên thực hiện ñường mổ nhỏ, ít thao tác trên rễ thần kinh, hạn chế sự kéo cơ
Trang 4cạnh sống Do ñó, hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi ít than phiền ñau sau mổ, và vận ñộng sớm trong vòng 12-18h sau mổ Nhiều nghiên cứu trước ñây: Caspar (1977), Williams (1978) và Wilson & Kening (1979) cho thấy rằng vi phẫu thuật ñiều trị cột sống thắt lưng giúp bệnh nhân vận ñộng sớm sau mổ, ít dùng thuốc giảm ñau, rút ngắn thời gian nằm viện Nghiên cứu của Williams & Kening(1980) ghi nhận kết quả tốt 77/80 ( 96,25%), chỉ có 2/80 trường hợp (3,75%) phải
mổ lại do thoát vị tái phát Một nghiên cứu khác của Williams (1978) chỉ có 6/530 trường hợp (1,13%) phải mổ lại do sẹo xơ sau mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị sẹo xơ sau
mổ, chỉ có 1 trường hợp phải mổ lại do viêm thân sống ñĩa ñệm và abcess ngoài màng cứng phải mổ lại, bệnh nhân này có kết quả xấu sau ñó Các nghiên cứu khác của Gardner, Goebert và cộng sự cho thấy việc cầm máu chính xác cộng với bảo tồn lớp mỡ khoang ngoài màng cứng là hai yếu tố quan trọng ngăn ngừa mô xơ sau mổ Trong một mẫu nghiên cứu lớn trên 13452 trường hợp thoát vị ñĩa ñệm thắt lưng ñược phẫu thuật không sử dụng kính vi phẫu, Jocheim và cộng sự ghi nhận, kết quả tốt từ 50-95%, trong khi ñó kết quả trung bình-xấu từ 3-50% ( trung bình 10%) Gần ñây nghiên cứu của Kotilainen và cộng sự (1993) khảo sát trên 21 nghiên cứu trước ñó bao gồm 4887 bệnh nhân ñược phẫu thuật không xử dụng kính vi phẫu, thì tỷ lệ giảm ñau hoàn toàn sau mổ từ 12,9-68,7% (trung bình 46,2%) Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ giảm ñau hoàn toàn sau mổ 81%, và 12,1% còn triệu chứng ñau nhưng không ảnh hưởng hoạt ñộng hàng ngày Như vậy so với các nghiên cứu trước,
vi phẫu thuật ñiều trị thoát vị ñĩa ñệm cột sống thắt lưng trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kết quả thu ñược ñáng khích lệ
Thay lời kết: Phẫu thuật với kính vi phẫu cùng với C-arm ñịnh vị tầng thoát vị cho phép thực hiện ñường mổ nhỏ, thám sát ñược trong sâu, tránh tổn thương cấu trúc mạch máu và thần kinh, giúp bệnh nhân giảm ñau nhanh sau mổ, vận ñộng sớm, rút ngắn thời gian nằm viện, hạn chế sẹo xơ sau mổ
và giảm tỷ lệ tái phát
TÀI LIỆU THAM KHẢO
(1) Atlas of neurosurgical techniques, spine and peripheral nerves, Laliganm Sekhar 2006
(2) Caspar et al (1977), “ A new procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage
through a microsurgical approach”, advances in neurosurgery VOl 4 pp7-74
(3) Gardner WJ, Goebert HW Jr, Sehgal AD (1961) “Intraspinal corticosteroids in the treatment
of sciatica” Trans Amer Neurol Ass;86:pp5-214
(4) Geobert HW Jr, Jab SJ, Gardner WJ, Wasmuth CE,(1960) “Sciatica : treatment with epidural
injections of procaine and hydrocortisone”.Cleveland Clin Quart ;27:pp7-l91
(5) Handbook of Neurosurgery, Mark S Greenberg, Sixth Edition 2006; 11; pp302-364
(6) Jocheim KA, Loew, F, Ruft A (1961) Lumbaler Bandscheibenovorfall Berlin:
Springer-Verlag
(7) Kotilainen E et al (1993), “Microsurgical treatment of lumbar disc herniation follow-up of 237
patients”, Acta neurochir 120: pp143-149
(8) Spanfort EV (1972) “The lumbar disc herniation : a computer aided analysis of 2,504
operations” Acta Orthop Scand ;Vol 142
(9) Thomas A.M.C; Afshar.F (1987), “ the microsurgical treatment of lumbar disc protrusion
follow-up of 60 cases”, the journal of bone and joint surgery, Vol 69-B, No-5, pp 696-698
(10) Williams RW(1978) “Microlumbar discectomy : a conservative surgical approach to the
virgin herniated lumbar disc” Spine:3:pp82-175
(11) Wilson DH, Kenning J (1979) “Microsurgical lumbar discectomy : a preliminary report of 83
consecutive cases” Neurology;4;pp40-l37