Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật thay thế thực quản bằng phương pháp chuyển vị dạ dày lên ngực nội soi hỗ trợ điều trị teo, hẹp thực quản đoạn dài tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Trang 1TRONG ĐIỀU TRỊ TEO ‐ HẸP THỰC QUẢN ĐOẠN DÀI
CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Trần Thanh Trí*, Trần Quốc Việt*, Vương Minh Chiều*, Trần Vĩnh Hậu*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật thay thế thực quản bằng phương
pháp chuyển vị dạ dày lên ngực nội soi hỗ trợ điều trị teo, hẹp thực quản đoạn dài tại bệnh viện Nhi Đồng 2.
Phương phápnghiên cứu: Mô tả các trường hợp phẫu thuật từ 1/2012 – 6/2013.
Kết quả: Có 2 trường hợp bé gái được phẫu thuật. Không trường hợp nào phải chuyễn mổ hở.
Không ghi nhận biến chứng nặng nề nào trong lúc mổ. Hiện cả 2 trường hợp diễn tiến tốt.
Kết luận: Đây là một phẫu thuật an toàn, cho kết quả tốt, tính thẫm mỹ cao.
Từ khóa: Phẫu thuật chuyển vị dạ dày, điều trị teo hẹp thực quản
ABSTRACT
LAPAROSCOPICALLY‐ASSISTED GASTRIC PULL‐UP OPERATION FOR LONG GAP ESOPHAGEAL
ATRESIA AT CHILDRENʹS HOSPITAL 2
Tran Thanh Tri, Tran Quoc Viet, Vuong Minh Chieu, Tran Vinh Hau
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 17 ‐ 21
Objectives: The aim of this study was to evaluate the initial results of laparoscopically assisted
gastric pull up for long gap esophageal atresia at the Childrenʹs Hospital 2.
Methods: Cases series reports from 1/2012 ‐ 6/2013
Results: There were 2 girls who underwent this kind of operation. No conversion to open surgery.
No significant complication was noted during operation. The outcome is good.
Conclusions: This is a safe operation, good results, and highly aesthetic.
Key words: Laparoscopically assisted gastric pull‐up, esophageal atresia, long gap
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật thực quản được thực hiện ở trẻ
em chủ yếu là điều trị bệnh lý teo thực quản
bẩm sinh. Trong đó, những bệnh lý teo thực
quản đoạn dài, hoặc hẹp thực quản do hóa chất
nặng phải cần phẫu thuật thay thế thực quản(9).
Trong những trường hợp này có thể sử dụng
hồi tràng, đại tràng, dạ dày(9,4). Phẫu thuật
chuyển vị dạ dày trong điều trị teo thực quản
đoạn dài theo y văn được nhiều tác giả thực hiện
và tỏ ra ưu điểm hơn so với các vật liệu khác(2,3). Trước năm 2003, phẫu thuật này chỉ thực hiện mổ mở. Bệnh viện Nhi Đồng 2 cũng đã thực hiện 8 trường hợp mổ hở(7). Tác giả Ure là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật này có nội soi hỗ trợ dựa trên nguyên lý phẫu thuật của Spitz(11).
Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Thanh Liêm
đã ứng thành công phẫu thuật này trong điều trị teo thực quản đoạn dài. Đây là một phẫu thuật
* Bệnh viện Nhi Đồng 2
Trang 2trung tâm phẫu thuật Nhi lớn áp dụng, và số
lượng trường hợp phẫu thuật cũng không
nhiều. Do đó, trong bài viết này chúng muốn
đánh giá kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật
này tại bệnh viện Nhi Đồng 2.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Đại cương
Phân loại: Teo thực quản bẩm sinh có tần
suất khoảng 1/4000 trẻ sinh sống. Teo thực quản
được chia là 5 típ. Típ C là thường gặp nhất
(85,6%), tiếp theo là típ A (7,8%). Típ A thường
là teo thực quản đoạn dài.
Chỉ định phẫu thuật thay thế thực quản(9).
Teo thực quản đoạn dài, không thể nối thì
đầu sau khi đã trì hoãn phẫu thuật; hoặc trong
trường hợp teo thực quản có biến chứng cần
phẫu thuật lại nhưng không làm lại được miệng
nối.
Hẹp thực quản do hóa chất không đáp ứng
với nong thực quản.
Ngoài ra còn các bệnh lý khác như: rối loạn
nhu động thực quản, u thực quản lành tính loan
tỏa.
Các phương pháp điều trị thay thế thực
quản(9)
Có 4 phương pháp được sử dụng để điều trị
thay thế thực quản:
Chuyển vị đại tràng
Tạo hình thực quản bằng ống dạ dày
Chuyển vị hỗng tràng
Chuyển vị dạ dày.
Phẫu thuật điều trị thay thế thực quản bằng
chuyển vị dạ dày được nhiều tác giả sử dụng
nhất với nhiều lý do(9,6,1,10):
Nguồn máu nuôi tốt
Đủ dài để kéo lên tới cổ tạo miệng nối Phẫu thuật chỉ có 1 miệng nối
Tỷ lệ xì dò hoặc hẹp miệng nối thấp.
Kỹ thuật tương đối đơn giản hơn so với những phẫu thuật khác.
Phẫu thuật chuyển vị dạ dày có nội soi hỗ trợ trong điều trị thay thế thực quản
Chuẩn bị trước mổ
Bệnh nhân sẽ nhịn ăn trong 24 giờ trước mổ,
và nuôi ăn tĩnh mạch. Cần chuẩn bị ruột trước
mổ làm sạch đại tràng.
Kỹ thuật mổ
Vị trí kíp mổ & Tư thế bệnh nhân
Bệnh nhân nằm ngữa, chân hơi dạng. Dùng
2 gối đệm để kê cổ và kê dưới ngực. Đầu nghiêng trái.
Phẫu thuật viên đứng phía chân bệnh nhân nhìn về màn hình thao tác ở phía đầu bệnh
nhân. Hai người phụ đứng 2 bên
Vị trí đặt trocart
Tất cả các bệnh nhân đều có mở dạ dày ra da
vị trí ¼ trên trái ổ bụng và sẹo mổ cũ đường giữa bụng cũ lúc mở dạ dày ra da.
Dùng 4 trocart:
Một trocart 5 mm ở rốn.
Một trocart 5 mm sẽ đặt ở vị trí sau khi đã đóng lỗ mở dạ dày.
Một trocart 3 mm ở ¼ bụng trên bên phải. Một trocart 3 mm nữa cho người phụ giúp cho phẫu thuật viên chính khi thao tác.
Bơm CO2 vào ổ phúc mạc: duy trì áp lực dưới 12 mmHg.
Sau khi vào bụng trocart rốn, dùng camera quan sát dây dính ổ bụng, vào tiếp các trocart còn lại và bóc tách gỡ dính.
Bóc tách di động dạ dày: Tách mạc nối lớn, đại tràng, dây chằng dạ dày lách vùng bờ cong lớn; tách dây chằng gan lách vùng mạc nối nhỏ. Tạo hình cơ môn vị.
Trang 3Bóc tách tạo khoang trung thất sau qua lỗ
thực quản cơ hoành dưới nội soi.
Kéo dạ dày nối với đoạn thực quản trên ở 1
đường mổ trên nền cổ bên phải.
Dùng dao cắt đốt siêu âm để bóc tách.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá kết quả của những trường hợp
phẫu thuật nội soi hỗ trợ chuyển vị dạ dày lên
ngực thay thế thực quản tại bệnh viện Nhi
Đồng 2.
Mục tiêu chuyên biệt
Khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng.
Khảo sát đặc điểm phẫu thuật: Chẩn đoán,
thời gian phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật.
Ghi nhận quá trình hậu phẫu: Thời gian hậu
phẫu, thời gian cho ăn lại, biến chứng.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật nội soi hỗ
trợ chuyển vị dạ dày lên ngực thay thế thực
quản.
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả.
Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 10/2012 đến tháng 6/2013.
Cách tiến hành
Những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật sẽ
được chuẩn bị, phẫu thuật và ghi nhận theo
bảng mẫu:
Tuổi.
Giới.
Cân nặng.
Chẩn đoán trước mổ.
Thời gian phẫu thuật.
Biến chứng trong phẫu thuật.
Chuyển mổ hở.
Thời gian cho ăn lại.
Thời gian nằm viện.
Biến chứng hậu phẫu.
Quản lý và xử lý số liệu: Nhập số liệu bằng phần mềm Excel.
KẾT QUẢ
Chúng tôi đã thực hiện được 2 trường hợp phẫu thuật chuyển vị dạ dày lên ngực có hỗ trợ nội soi.
Trường hợp 1
Bệnh nhân Phạm Thị Tường V. Giới :nữ, Sinh ngày: 29/4/2011
Sau sinh được chẩn đoán teo thực quản type A; và được phẫu thuật mở dạ dày ra da lúc 2 ngày tuổi.
Bé được chụp X quang đầu trên thực quản,
và đầu dưới qua ngả gastrostomy nhằm đánh giá khoảng cách 2 đầu thực quản.
Thực hiện phẫu thuật ngày 13/2/2012.
Trong mổ không ghi nhận biến chứng, không phải chuyển mổ hở.
Sau mổ, có các vấn đề:
Toan chuyển hóa.
Nhiễm khuẩn nặng.
Xì rò miệng nối (chụp phim thực quản cản quang) và tràn dịch màng phổi P lượng nhiều. Bệnh nhân được đặt dẫn lưu màng phổi P, điều trị bảo tồn tích cực tại khoa hồi sức. Tình trạng nhiễm khuẩn và xì rò hết trên phim chụp thực quản cản quang hậu phẫu ngày 17. Đến ngày 20, bé được bắt đầu vật lý trị liệu, tập cho
ăn uống lại bằng đường miệng.
Bệnh nhân xuất viện ngày 29 hậu phẫu. Hiện tại bé 26 tháng tuổi, ăn uống bằng đường miệng tốt. Có trào ngược tá tràng dạ dày mức độ nhẹ.
Chế độ ăn: Ngày 3 cữ cơm cháo, uống sữa 3 lần mỗi lần 120 – 140 ml.
Trang 4Bệnh nhân Nguyễn Hồng A. Giới : nữ, sinh
ngày 6/6/2012.
Sau sinh được chẩn đoán teo thực quản type
A, bất sản hậu môn trực tràng; và được phẫu
thuật mở dạ dày ra da, làm hậu môn tạm đại
tràng sigma.
Thực hiện phẫu thuật ngày 12/3/2013.
Biến chứng trong mổ: Rách màng phổi P nên
bệnh nhân được đặt dẫn lưu màng phổi P.
Không chuyển mổ hở.
Hậu phẫu: Viêm phổi T đáp ứng tốt với
kháng sinh và bệnh nhân diễn tiến tốt. X quang
thực quản cản quang không xì rò. Rút ống dẫn
lưu màng phổi Hp ngày 7.
Tập vật lý trị liệu và ăn lại sau 7 ngày.
Hiện tại: Bé ăn uống bằng đường miệng tốt,
thỉnh thoảng có ọc sữa. Nhập viện một lần sau
mổ vì nhiễm khuẩn tiêu hóa.
Kết quả phẫu thuật của 2 trường hợp được
mô tả trong bảng sau:
Đặc điểm Trường hợp 1 Trường hợp 2
type A
P
Xì rò miệng nối
26 Viêm phổi
BÀN LUẬN
Chỉ định phẫu thuật
Phẫu thuật điều trị thay thế thực quản ít
được thực hiện ở trẻ em. Đa số trường hợp chỉ
định trong teo thực quản đoạn dài mà không thể
nối 1 thì ngay khi đã trì hoãn phẫu thuật
(thường sau 12 tuần sau sinh) hoặc tổn thương
do hóa chất thất bại với điều trị nong bảo tồn(3).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 2 trường hợp là teo thực quản típ A.
Hai trường hợp được chụp 2 đầu trên và dưới thực quản cản quang để đánh giá khoảng cách giữa 2 đầu. Chỉ định phẫu thuật khi khoảng cách này trên 4 đốt sống ngực, hoặc trên
6 cm. Tuy nhiên chỉ định cụ thể phụ thuộc rất nhiều vào trình độ, kinh nghiệm của phẫu thuật viện(2).
Phương pháp phẫu thuật
Vật liệu thay thế tùy thuộc vào mỗi phẫu thuật viên. Trong đó dạ dày, đại tràng, tạo hình thực quản bằng ống dạ dày là 3 phương pháp được sử dụng nhiều nhất. Chuyển vị dạ dày được nhiều tác giả sử dụng vì phẫu thuật đơn giản, ít nguy cơ hơn, và cho kết quả tốt(3,9,10). Bàn cãi tiếp theo là đường mổ trung thất sau hay trước xương ức. Một số tác giả ngại biến chứng tổn thương mạch máu lớn, trào ngược tá tràng ‐ dạ dày khi dùng đường trung thất sau. Tuy nhiên, rất nhiều tác giả sử dụng phương pháp chuyển vị dạ dày qua trung thất sau, và dự phòng đường trước xương ức cho trường hợp thất bại. Đặc biệt, hiện nay với sự phát triển của nội soi, việc tạo khoang trung thất sau khá an toàn dưới quan sát camera(3,11,8).
Với sự phát triển vượt bật của công nghệ (dụng cụ, máy nội soi, dao siêu âm), gây mê hồi sức và tay nghề phẫu thuật viên ngày càng hoàn thiện thì kết quả ngày càng tốt hơn, khả quan hơn, tính thẩm mĩ cao.
Thời điểm phẫu thuật
Chúng tôi chọn thời điểm phẫu thuật khi trẻ được khoảng 10 kg, 10 tháng tuổi. Theo tác giả Nguyễn Thanh Liêm là khoảng 9 tháng tuổi, còn Ure là 3 tháng. Chúng tôi chọn 10 tháng tuổi: Vì phẫu thuật này khá phức tạp và kéo dài nên ở lứa tuổi này gây mê hồi sức cho phẫu thuật thương đối an toàn. Mặt khác, túi cùng trên thực quản có thể kéo dài thêm theo tuổi giúp phẫu thuật dễ dàng hơn, miệng nối bớt căng. Có một hạn chế là phẫu thuật muộn trẻ sẽ viêm phổi hít kéo dài, ảnh hưởng sự phát triển cũng như chức
Trang 5năng của phổi. Chúng tôi không thực hiện mở
túi cùng thực quản tên ra da cho tất cả các
trường hợp.
Tính an toàn phẫu thuật
Thời gian mổ trung bình 5 – 6 giờ. Tác giả
Ure và Nguyễn Thanh Liêm là 4,5 giờ.
Biến chứng trong mổ: Chúng tôi có 1 trường
hợp rách màng phổi P.
Hậu phẫu
Tình trạng viêm phổi, nhiễm khuẩn, toan
chuyển hóa là những vấn đề lớn ở các bệnh
nhân phẫu thuật này. Việc hồi sức tích cực trong
1 đến 2 tuần hậu phẫu là cực kỳ quan trọng, ảnh
hưởng trực tiếp đến kết quả phẫu thuật.
Biến chứng xì rò miệng nối có thể xảy ra và
thường tự lành.
Tính thẩm mỹ cao với các sẹo mổ rất nhỏ.
Tiên lượng
Nhiều tác giả ghi nhận biến chứng trào
ngược tá tràng dạ dày, hẹp miệng nối, rối loạn
vận động thực quản (11,9) Hai trường hợp chúng
tôi đến thời điểm hiện tại diễn tiến khá tốt, và
cần được theo dõi về lâu dài hơn nữa.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật chuyển vị dạ dày điều trị teo và
hẹp thực quản đoạn dài có nội soi hỗ trợ là một
lựa chọn trong điều trị nhóm bệnh lý phức tạp
này ở trẻ em.
Kết quả bước đầu cho thấy phẫu thuật này
an toàn, khả thi. Tuy nhiên cần nhiều nghiên
cứu hơn nữa và đòi hỏi quá trình theo dõi lâu dài những biến chứng về sau.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
esophagogastrostomy in infancy and childhood with particular reference to the longterm results and operative mortality. J Pediatr Surg, 15: pp 303‐304.
atresia. Personal experience and review of the literature, Divisione di Chirurgia Pediatrica, Policlinico Universitario A. Gemelli, Roma, Ann Ital Chir. 78(5): pp 385‐8.
replacement in infants and children by colon interposion. Am
J Surg. 144: pp 29‐31.
a technique for jejunal interposition in long gap esophageal atresia. J Pediatr Surg. 28: pp 990‐993.
esophageal injury. J Pediatr Surg. 33: pp 1363‐1365.
transposition for esophageal atresia. J Pediatr Surg 38: pp 53‐
57
Corbally (2011). Phẫu thuật tạo hình thực quản bằng chuyển
vị dạ dày, Tạp Chí Y Học Tp. Hồ chí minh số 3, tập 15, tr 21.
assisted esophagectomy with esophagogastroplasty for post‐ corrosive esophageal stricture treatment in children. Pediatr Surg Int 23: pp 545‐549.
substitution in children. J Pediatr Surg 27: pp 252‐259.
for infants with long‐gap esophageal atresia. J Pediatr Surg 19: pp 49‐50.
long gap esophageal atresia. J Pediatr Surg 38: pp 1661‐1662.
Ngày nhận bài 08/07/2013. Ngày phản biện nhận xét bài báo 20/07/2013. Ngày bài báo được đăng: 15–09‐2013