Nghiên cứu thực hiện những mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm biểu hiện lâm sàng của bệnh lí OCT (ống cổ tay) điều trị tại Khoa Ngoại TK BV Nguyễn Tri Phương, đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay (decompression of the flexor retinaculum).
Trang 1ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẨU THUẬT CẮT DÂY CHẰNG NGANG
CỔ TAY TRONG HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
Lê Thái Bình Khang i , Võ Tấn Sơn, ii Phạm Anh Tuấn ii
Lê Thể Đăng i Nguyễn Hiền Nhân i Lê Đức Đinh Miên i
TĨM TẮT
Cơ sở nghiên cứu : Hội chứng ống cổ tay (OCT) là một bệnh đơn dây thần kinh do chèn ép lên thần kinh
giữa tại ống cổ tay rất phổ biến trong thực hành lâm sàng Trên thế giới đã và đang cĩ nhiều khảo sát về hội chứng này nhưng số liệu trong nước thì chưa nhiều Qua khảo sát trên mạng chúng tơi chỉ thấy cĩ một
số nghiên cứu về tiêu chuẩn chẩn đốn qua điện cơ (1)(2) Chúng tơi thực hiện nghiên cứu nhỏ tại Khoa Ngoại
TK –BV Nguyễn Tri Phương, với mục tiêu đánh giá hiệu quả phương pháp mổ điều trị phẩu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay dựa trên bảng câu hỏi Boston questionnaire
Mục tiêu
-Khảo sát đặc điểm biểu hiện lâm sàng của bệnh lí OCT (ống cổ tay) điều trị tại Khoa Ngoại TK BV Nguyễn Tri Phương
- Đánh giá hiệu quả điều trị phẩu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay (decompression of the flexor retinaculum)
Phương pháp
Nghiên cứu hồi cứu 43 ca được chẩn đốn hội chứng OCT và được điều trị phẩu thuật trong thời gian 02/2008 – 11/2009 tại BV Nguyễn Tri Phương
BN sẽ được đánh giá lại triệu chứng tại thời điểm tái khám sau mổ >= 3 tháng với bảng câu hỏi Boston questionnaire qua đường điện thoại hay hẹn lên tái khám
Kết quả :
Đặc điểm lâm sàng : tuổi trung bình 46,3 tuổi, đa số là giới nữ (97,7%), phân bố nghề nghiệp đa số là lao động tay chân (65%), tay P (phải ) là tay thường bệnh nhiều hơn tay T (trái) (53,4%), số bệnh nhân bị cả hai tay (30,4%), triệu chứng làm bệnh nhân phải đi khám bệnh là đau, tê tay – đặc biệt là xảy ra về đêm (74,4%), teo cơ mơ cái (11,6%) dấu Tinnel (+) 9,3 %
Kết quả đánh giá sau mổ dựa trên bảng Boston questionnaire là :
Điểm trung bình đánh giá độ nặng triệu chứng (SSS- symptoms severity scores) : 1.32 ± 0,27 và điểm đánh giá chức năng (FSS – functional status score): 1,10 ± 0,17
Kết luận: phẩu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay điều trị hội chứng ống cổ tay vẫn là một phương cách
điều trị hiệu quả ít biến chứng, giúp bệnh nhân cải thiện triệu chứng đáng kể
Việc áp dụng bảng câu hỏi Boston questionnaire cĩ thể giúp ta lượng hĩa được các cải thiện biểu hiện lâm sàng sau mổ
Từ khĩa : Hội chứng ống cổ tay, phẩu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay, bảng Boston questionnaire, điểm
đánh giá chức năng
Evaluation of open carpal tunnel release by dividing flexor retinaculum in the carpal tunnel syndrome
Lê Thái Bình Khang i , Võ Tấn Sơn ii , Phạm Anh Tuấn ii
Lê Thể Đăng i Nguyễn Hiền Nhân i Lê Đức Đinh Miên i
Background : Carpal Tunnel Syndrome (CTS) is the most frequent entrapment mononeuropathy in daily
practice due to median nerve is compressed within its course through carpal tunnel Although there have been many CTS studies published on the world , few reports which had focused on diagnostic criteria in term of electromyography was found in our country
Objectives:
• To investigate characteristics of clinical manifestations of patients with CTS at the Dept of Neurosurgery –Nguyen Tri Phuong Hospital
• To assess the effectiveness of the standard open decompression of the flexor retinaculum
Method : retrospective study , patients with CTS underwent open carpal tunnel release by dividing the
flexor retinaculum from Feb.2008 – Nov.2009
i
Khoa Ngoại Thần Kinh- BV Nguyễn Tri Phương
ii Bộ Mơn Ngoại Thần Kinh- ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS.CKI Lê Thái Bình Khang ĐT: 0913192256
Email: phuongkhang2007@yahoo.com
ABSTRACT
Trang 2A self-administered Boston questionnaire was used to assess symptom severity and functional status after intervention at least 3 months by telephone interview or visit doctor
Results: A total of 43 patients ( 42 female , 1 male ; mean age 46,3) ; most are manual workers (65%)
The affected hands : right hand (53.4%), left hand (16.2%) and bilateral hands (30.4%) Paresthesia, wirst pain , especially noctural pains found in 74,4% complaints , thenar atrophy (11.6%) , Tinnel test (+) 9 3%
Postoperative mean symptom severity score : 1.32 ± 0.27 and
functional status score) : 1.10 ± 0.17 with mean follow –up duration 12.47 months
Conclusion :
• Standard open carpal tunnel release by dividing flexor retinaculum is stil good efficacy for carpal tunnel decompression and symptoms relief significantly
• By applying the Boston questionnaire , we can quantify the improvements of clinical complaints postoperatively
Key words : Carpal Tunnel Syndrome, underwent open carpal tunnel release by dividing the flexor retinaculum, bảng Boston questionnaire, functional status score
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome -CTS) là một bệnh đơn dây thần kinh do chèn ép lên thần kinh giữa tại ống cổ tay rất thường gặp trong thực hành lâm sàng hàng ngày Tần suất mắc bệnh (prevalence) được báo cáo từ 0,6 – 3,4% dân số, đặc biệt cĩ thể cao hơn trong một số nhĩm nghề nghiệp và
độ tuổi trung bình từ 45- 65 Trên thế giới, đã cĩ nhiều báo cáo về hiệu quả điều trị phẩu thuật cắt dây
chằng giải ép ống cổ tay một cách đáng kể và ít cĩ biến chứng, nhưng số liệu trong nước thì chưa nhiều Tại BV Nguyễn Tri Phương, trong thời gian 02 năm (02 /2008 -11/ 2009 ), chúng tơi đã thực hiện điều trị phẩu thuật 43 ca hội chứng OCT với phương cắt dây chằng ngang cổ tay (flexor retinaculum release) và việc đánh giá hiệu quả phẩu thuật trước giờ chủ yếu dựa vào các triệu chứng cơ năng rời rạc BN kể lại tại thời điểm tái khám, do vậy để đánh giá một cách khoa học hệ thống, chúng ta cần phải lượng hĩa (quantitification) các cải thiện triệu chứng sau phẩu thuật tại thời điểm nào đĩ sau mổ
Nghiên cứu nhỏ này được thực hiện nhằm gĩp phần vào tình hình nghiên cứu bệnh lý OCT trong nước qua việc áp dụng bảng câu hỏi Boston questionnaire để lượng hĩa một cách đơn giản, dễ thực hiện để đánh giá một cách tin cậy các cải thiện sau mổ ở BN
Hệ thống bảng câu hỏi Boston questionnaire là một bảng câu hỏi dành cho BN để tự đánhh giá mức độ nặng của bệnh trên lâm sàng Bảng câu hỏi này được áp dụng rất nhiều trong các nghiên cứu hội chứng OCT trên thế giới do tác giả David W Levine và các đồng nghiệp ở trường Y khoa Harvard, Boston –Hoa
Kỳ đề xuất vào năm 1993, cĩ thể áp dụng để đánh giá trước mổ và sau mổ
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
-Khảo sát đặc điểm biểu hiện lâm sàng của bệnh lý OCT (ống cổ tay) điều trị tại Khoa Ngoại TK BV Nguyễn Tri Phương
-Đánh giá hiệu quả điều trị phẩu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay (decompression of the flexor retinaculum) bằng bảng điểm câu hỏi Boston questionnaire
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu 43 BN được chẩn đốn hội chứng OCT dựa trên triệu chứng lâm sàng và điện cơ tại khoa ngoại thần kinh –BV Nguyễn Tri Phương trong thời gian 02/2008 – 11/2009
Số liệu được thu thập dựa trên bảng điểm Boston questionair mà BN sẽ tự đánh khi tái khám hay thực hiện qua phỏng vấn điện thoại tại thời điểm >= 3 tháng sau mổ
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn lựa chọn : những BN cĩ một trong các biểu hiện lâm sàng kiểu hội chứng ống cổ tay (tê đau các ngĩn tay thuộc chi phối của dây tk giữa, đau tê tay về đêm, đau tê tăng lên khi cử động lập đi lập lại cổ tay , ) với thời gian của triệu chứng >= 6 tháng và mức độ điện cơ CTS mức độ trung bình trở lên
Tiêu chuẩn loại trừ : Những BN bị các bệnh kèm theo :
Thấp khớp
Tiểu đường type 2
Nhược giáp
Cĩ chấn thương cổ tay hay cĩ phẩu thuật vùng cổ tay trước đĩ khơng
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian 02 năm 02/ 2008 - 11/ 2009 tổng số BN được đánh giá là 43 ca được gọi phỏng vấn qua
điện thoại hay hẹn tái khám để đánh giá theo bảng điểm Boston questionnaire
Trang 3Bảng câu hỏi Boston questionnaire ñược tác giả David W Levine phát triển vào năm 1993, ñây là một bộ câu hỏi ñược Viện Phẩu Thuật Chỉnh Hình Hoa Kỳ (American Academy of Orthopedic Surgeon – AAOS) khuyến cáo sử dụng như một công cụ ñể ñánh giá hiệu quả ñiều trị , gồm 2 phần:
Phần I : gồm 11 câu hỏi về mức ñộ triệu chứng ở bàn tay mà BN phải chịu ñựng
Phần II: gồm 8 câu hỏi ñánh giá mức ñộ thực hiện chức năng của bàn tay trong công việc cũng như trong sinh hoạt hàng ngày
Cả hai phần câu hỏi sẽ ñược lượng giá từ ñiểm 1 ( nghĩa là không có biểu hiện lâm sàng) tăng dần cho ñến ñiểm 5 (nghĩa là biểu hiện ở mức ñộ khó nhất)
Kết quả về một số ñặc ñiểm lâm sàng của bệnh lý HC OCT ñược ñiều trị tại K.Ngoại TK-BV NTP : Giới :
• Nam
1
42
2,3%
97,7%
Thời gian sau mổ trung bình 12,47
tháng
(3 – 20tháng)
Phân bố nghề nghiệp:
• Lao ñộng
• Văn phòng
• Nội trợ
28
5
10
65%
11,5%
23,5%
Biểu hiện lâm sàng
• Tay bị bệnh
Cả hai tay P& T
• Tê/dị cảm ở 3 ngón tay ñầu về ñêm hay khi làm ñộng tác lập ñi lập lại
mức ñộ ñang kể
• Dấu hiện căng kích thích dây TK (Tinnel or Phalen tests)
• Teo cơ mô cái
23
7
13
32
4
5
53,4%
16,2%
30,4%
74,4%
9,3%
11,6%
Mức ñộ ñiện cơ :
Mức ñộ trung bình
Mức ñộ nặng
11
32
25,5%
74,5%
Bảng tổng kết bảng questionnaire Boston
Điểm trung bình ñộ nặng triệu chứng(
SSS)
1,32 ± 0,27
ñiểm ñánh giá tình trạng chức năng
(FSS)
1,10 ± 0,17 (xin xem bảng ñính kèm)
BÀN LUẬN
Hội chứng ống cổ tay (còn gọi là hội chứng ñường hầm cổ tay - Carpal Tunnel Syndrome) là một hội chứng chèn ép dây thần kinh ngoại vi hay gặp nhất Trong hội chứng này, dây thần kinh giữa bị chèn ép trong ñường hầm (ống) cổ tay Có nhiều nguyên nhân gây bệnh, trong ñó có thể kể: do công việc (cử ñộng
cổ tay nhiều, chấn ñộng rung do dụng cụ cầm tay gây nên), do bệnh lý viêm - thấp khớp của khớp cổ tay,
do thoát vị bao hoạt dịch khớp cổ tay, viêm - xơ hóa các dây chằng vùng cổ tay ,
1 Đặc ñiểm lâm sàng:
Xét về phân bố giới tính, ta thấy ở ñây tỉ lệ nam /nữ là 1/42 cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê , tham
khảo về các nghiên cứu hội chứng OCT các tác giả ñều cho thấy tỷ lệ này giao ñộng rất lớn 1:3 – 1:
10(1),trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu (2002- Phòng ñiện cơ BV 115) tỷ lệ nam: nữ là 1:6, tác giả Võ Hiền Hạnh (1997 –Khoa Nội TK BV 175) (7) tỷ lệ này là 1: 10 và tỷ lệ khác biệt giữa nam &
nữ trong nghiên cứu chúng tôi lại có sự khác biệt quá lớn có lẻ là do nhóm bệnh ñược hồi cứu trong thời gian 02 năm có thể là ngẫu nhiên
ñều cho thấy ñộ tuổi trung bình của bệnh nhân mắc bệnh ñều tập trung ở mức : 40t- 60t
Trang 4Yếu tố nguy cơ nghề nghiệp, trong các nghiên cứu của tác giả trong nước (Nguyễn Lê Trung Hiếu 2002,
Võ Hiền Hạnh 1997) tỷ lệ nghề nghiệp nội trợ là nổi bật >35%, cịn trong nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ bệnh nhân lao động chân tay vẫn chiếm đa số 65%, kế đến là nội trợ 23%, sự khác biệt này cĩ thể giải thích là do
BN đến BV NTP là phần lớn là đối tượng cĩ BHYT mà trong độ tuổi 40-60t thì chắc chắn phải là cơng nhân viên chức , nhưng nếu xét kỹ thì thấy phần lớn là lao động chân tay, cĩ những động tác tay lập lập lại,
đây là một yếu tố nguy cơ gây bệnh được thống nhất trong nhiều nghiên cứu (10)dịch tễ của các tác giả nước ngồi và cĩ một số nghề đã được chứng minh cĩ liên quan nguy cơ dẫn tới bị hội chứng OCT (10)(6) Xét về biểu hiện lâm sàng
Sudqi A Hamed (5) n=98
Ng Lê Trung Hiếu (2)
n =70 tiền cứu
Tác giả n=43 hồi cứu Tay bị bệnh
• Tay P
• Tay T
• Hai tay P& T
83%
16,3%
14,1%
54,9%
4,28%
53,4%
16,2%
30,4%
Dị cảm & đau tê tay về đêm Pagnanelli (9) 92,8%
(n=288)
60,7% 74,4%
Dấu hiện căng kích thích dây TK (Tinnel tests)Hwang, Peter Y.K(10)
(n=44) 47%
55,7% 9,3%
Teo cơ mơ cái Pagnanelli (9) 20%
Hwang,(10) 27%
13,1% 11,6%
Qua khảo sát, ta thấy tay P bị bệnh chiếm ưu thế nhiều hơn tay T, điều này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu khác (7)(12)(2) , ngay cả ở số BN bịnh ở cả hai tay thì tay P vẫn chiếm tỷ lệ hơn, điều này cĩ thể giải thích
đơn giản là do tay P là tay thuận chiếm đa số trong cộng đồng
Triệu chứng làm cho bệnh nhân phải đến gặp thầy thuốc đĩ là cảm giác đau tê tay dị cảm khi làm việc, lái
xe moto, đặc biệt là về đêm, ở nghiên cứu của chúng tơi đây là triệu chứng nổi bật nhất 74,4% và là lý do nhập viện của đa số bệnh nhân khi hồi cứu lại, tương tự như ghi nhận Pagnanelli (2) là 92,8%
Triệu chứng teo cơ mơ cái ở lơ nghiên cứu chúng tơi thấp 11,6% khi so với các nghiên cứu khác (2)(7)cĩ thể
là do ngẫu nhiên hay do cơng tác ghi nhận triệu chứng trước mổ chưa tỉ mỉ
Các test kích thích thần kinh (provocative tests) kinh điển như Phalen sign hay Tinnel test cĩ độ nhạy lần lượt 42% - 85% và 38% - 100% Error! Reference source not found., nhưng trong lơ nghiên cứu của chúng tơi với số 74,5% bệnh nhân cĩ chẩn đốn mức độ điện cơ nặng mà chỉ ghi nhận 11,6% bệnh nhân cĩ Tinnel (+) , sự khác biệt này cĩ thể do cơng tác ghi nhận trước mổ chưa đủ
2 Hiệu quả của phương pháp điều trị
Phương pháp điều trị phẩu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay (open carpal tunnel release – OCTR) giải ép dây thần kinh giữa vẫn là một tiêu chuẩn vàng (12)(1) trong điều trị hội chứng OCT, được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1940 bởi Leamonth Phương pháp này cĩ ưu điểm cho nhìn thấy trực tiếp dây chằng ngang, cho phép cắt tồn bộ dây chằng, giải ép tồn bộ dây thần kinh giữa, hậu phẩu nhẹ nhàng, bệnh nhân xuất viện trong ngày và trở về cơng việc, sinh hoạt sớm
Bảng điểm câu hỏi Boston questionnaire là một trong những cơng cụ được nhiều tác giả trên thế giới sử dụng và khuyến cáo sử dụng (13)
Do chỉ là nghiên cứu hồi cứu (retrospective study), khơng thể so sánh với trước mổ, do đĩ chúng tơi sẽ so sánh kết quả nghiên cứu với một nghiên cứu độc lập khác đã được cơng bố trong y văn qua phép kiểm t
Tác giả Sudgi A (5) Lia Miyamoto (12)
Cỡ mẫu n 43 124 53
Giá trị trung bình x 1,32 1,10 1,6 1,6 1,41 1,59
Sau khi áp dụng cơng thức và tính giá trị t và so sánh giá trị t trong bảng với khoảng tin cậy p= 0,05
Điểm
SSS
Điểm
FSS Kết luận
So với nghiên cứu Lia
Miyamoto
t=0,98 t= 3,5 Khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê về cải thiện triệu
chứng, nhưng chức năng thì ngược lại
Trang 5t (ở độ df=96,
p=0,05)=1,6602
So với nghiên cứu Sudgi
t (ở độ df=167,
p=0,05)=1,6545
t= 5,7 t= 11,1 Quá nhiều khác biệt giữa hai nhĩm
Do vậy đứng về mặt thống kê mơ tả ta thấy cĩ vẻ các số liệu cho thấy hiệu quả giữa các nhĩm cũng như nhau, nhưng về mặt phân tích ta thấy chưa cĩ sự đồng nhất nguyên nhân cĩ thể cách thu thập số liệu
chưa chuẩn hay cách xử lý số liệu chưa đúng
3 Bàn luận về biến chứng sau mổ:
Biến chứng sau mổ bao gồm : đau vùng ống cổ tay, đau sẹo mổ, nhiễm trùng vết thương, tổn thương một phần hay hồn tồn nhánh vận động dây TK giữa, ….Do việc đánh giá sau mổ chủ yếu dựa vào phỏng vấn
điện thoại nên việc xem xét biến chứng sau mổ chưa được chặt chẽ, tuy nhiên qua tổng kết bảng Boston
questionnaire vẫn thấy cĩ 4 trường hợp( #9,5%) cịn than đau vùng ống cổ tay (pillar pain ?) (cĩ điểm S4
>= 3, thời gian sau mổ > 3 tháng) Trong nghiên cứu của Fabio Reale (13) trên tổng số 323 bàn tay đã phẩu thuật cho thấy tỷ lệ đau vùng cổ tay sau mổ trong tháng đầu 24,5% và sau 6 tháng chỉ cịn 1,9% Theo dõi các nghiên cứu khác ta thấy tỷ lệ của đau cổ tay sau mổ: 18%- 58% trong tháng đầu tiên và tỷ lệ này sẽ giảm đang kể sau 6 tháng
KẾT LUẬN: : phẩu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay điều trị hội chứng ống cổ tay vẫn là một phương
cách điều trị hiệu quả ít biến chứng, giúp bệnh nhân cải thiện triệu chứng đáng kể
Việc áp dụng bảng câu hỏi Boston questionnaire cĩ thể giúp ta lượng hĩa được các cải thiện biểu hiện lâm sàng sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
(1) Acta Orthopỉdica Belgica, Vol 68 - 2 – 2002
(2) Fabio Reale, M.D PROTOCOL Of Outcome Evaluation For Surgical Release Of Carpal Tunnel
Syndrome Neurosurgery 53:343-351, 2003 ww.neurosurgery-online.com
(3) J Brüske, M Bednarski, H Grzelec, A Zyluk The Usefulness Of The Phalen Test And The Hoffmann-Tinel Sign In The Diagnosis Of Carpal Tunnel Syndrome –
(4) Hwang, Peter Y.K Minimally Invasive Carpal Tunnel Decompression Using the Knifelight Neurosurgery
(5) Lia Miyamoto Meirelles Evaluation Of Boston Questionnaire Applied At Late Post-Operative
Period Of Carpal Tunnel Syndrome Operated With The Paine Retinaculatome Through Palmar
Port ACTA ORTOP BRAS 14(3) – 2006
(6) National Institute for Occupational Safety and Health of American (NIOSH)- Sentinel Event Notification for Occupational Risks (SENSOR) CTS Program, the California Department of Health Services (CDHS)-1988
(7) Nguyễn Lê Trung Hiếu, BS Trường ĐH Y Dược TP HCM Hội chứng ống tay: Khảo sát điện sinh lý thần kinh cơ
(8) Pagnanelli Bilateral Carpal Tunnel Release at One Operation: Report of 228 Patients Neurosurgery: December 1992 - Volume 31 - Issue 6 - p 1030-1034 Clinical Study
(9) R Luchetti Clinical diagnosis : Carpal Tunnel Syndrome –Springer 2007 , p 64-65
(10) Stephanie Y Kao, MD, Carpal Tunnel Syndrome As an Occupational Disease: Determining Whether CTS Is Job-Related ( accessed at www.emedicine com )
(11) Stephen A Badger Open Carpal Tunnel Release – still a safe and effective Operation
(12) Sudqi A Hamed Carpal Tunnel Release Via Mini-Open Wrist Crease Incision: Procedure And
Results Of Four Years Clinical Experience Pakistan J Med Sci October - December 2006 Vol 22
No 4 367-372
(13) Ulster Med J 2008; 77 (1) 22-24
(14) Võ Hiền Hạnh, BS Khoa chẩn đốn chức năng TS y khoa Nguyễn Hữu Cơng, Khoa nội thần
kinh Bệnh viện 175.Hội chứng ống cổ tay: Mơt số tiêu chuẩn chẩn đốn điện