Khảo sát 114 trường hợp ung thư tế bào gan được phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy, được chẩn đoán tại Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8/2002 đến tháng 5/2004, tác giả nhận thấy:Nam mắc bệnh gấp 03 lần nữ. Tuổi trung bình: 52,5. Có 73,7% trường hợp định lượng AFP trong huyết thanh tăng. 71,9% là viêm gan B và 10,5% là viêm gan C. 42,1% có kết hợp với tổn thương xơ gan và 7% kết hợp với gan thoái hóa mỡ.. Loại mô học chiếm nhiều nhất là dạng bè (58,8%).
Trang 1Nguyễn Quang Tuấn * , Nguyễn Sào Trung * , Nguyễn Văn Thắng * , Trần Minh Thông†
TÓM TẮT
Khảo sát 114 trường hợp ung thư tế bào gan được phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy, được chẩn đoán tại Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8/2002 đến tháng 5/2004, tác giả nhận thấy:Nam mắc bệnh gấp 03 lần nữ Tuổi trung bình: 52,5 Có 73,7% trường hợp định lượng AFP trong huyết thanh tăng 71,9% là viêm gan B và 10,5% là viêm gan C 42,1% có kết hợp với tổn thương xơ gan và 7% kết hợp với gan thoái hóa mỡ Loại mô học chiếm nhiều nhất là dạng bè (58,8%)
SUMMARY
PRIMARY CANCER OF THE LIVER: PATHOLOGICAL – CLINICAL FEATURES
Nguyen Quang Tuan, Nguyen Sao Trung,, Nguyen Van Thang, Tran Minh Thong
*Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 170 – 175
The author studied 114 cases of the liver cancer, operated in Cho Ray Hospital, diagnosed by Department Pathology of the Medicine at Ho Chi Minh City, and noticed that: Male/female ratio is: 3/1 The average mean is 52,5, AFP positive was: 73,7%, HBV and HCV positive was: 71,9% and 10,5%, 42,1%
of cases present with cirrhosis and 7% with steatosis Hepatocellular carcinoma, trabecular type: 58,8%
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) là loại ung
thư tương đối phổ biến, gây tử vong nhiều và xuất độ
bệnh cũng thay đổi tùy thuộc vào từng vùng địa dư
Theo Nguyễn Đại Bình ở Bộ môn Ung thư trường
Đại học Y Hà Nội: ung thư gan đứng hàng thứ 3 ở
giới nam và hàng thứ 4 ở giới nữ trong 10 loại ung
thư thường gặp nhất(1)
Theo ghi nhận ung thư quần thể của Nguyễn
Chấn Hùng và cộng sự tại Thành phố Hồ Chí Minh,
năm 1997: ung thư gan đứng hàng thứ nhất ở nam
(xuất độ 38,2 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm)
và đứng hàng thứ 6 ở giới nữ (xuất độ 8,3 trường hợp
trên 100.000 dân mỗi năm) trong 10 loại ung thư
thường gặp nhất(3,4)
Theo Parkin và cộng sự (1988): ung thư gan
đứng hàng thứ 8 trên thế giới và hàng thứ 7 ở các
nước đang phát triển
Ung thư gan nguyên phát hầu hết đều là ung thư biểu mô (chiếm 98%) bao gồm hai loại chính: carcinom tế bào gan (HCC: Hepatocellular Carcinoma), carcinom tế bào ống mật (CC: Cholangiocarcinoma) Loại thứ ba hiếm gặp hơn, có hình thái vi thể: kết hợp của hai loại trên, được gọi là carcinom tế bào gan – ống mật (Hepa - Cholangiocarcinoma) Trong ba loại carcinom kể trên thì carcinom tế bào gan chiếm tỷ lệ cao nhất (90%) với loại mô học điển hình là dạng bè(6,7,19,20) Do vậy, các tác giả có khuynh hướng thường dùng carcinom tế bào gan (HCC) để chỉ cho các ung thư gan nguyên phát Bệnh liên quan mật thiết với xơ gan, viêm gan siêu vi B (HBV: Hepatitis B virus), viêm gan siêu vi C (HCV: Hepatitis C virus), rượu, độc tố
Theo Y văn trong nước đã có một số công trình nghiên cứu về tình hình điều trị, chẩn đoán của ung
*Bộ môn Giải phẫu bệnh – Đại học Y Dược TPHCM,
†Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
thư gan nguyên phát ; nhưng chưa có công trình nào
khảo sát về các đặc điểm GPB – Lâm sàng (LS) của
ung thư gan nguyên phát Trong phạm vi nghiên cứu
này chúng tôi chỉ đề cập đến carcinom tế bào gan
nhằm các mục tiêu xác định:
Đặc tính LS, CLS và GPB
Tương quan giữa GPB với LS và CLS
Tương quan giữa GPB vi thể với đại thể
VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Vật liệu
114 trường hợp được phẫu thuật và chẩn đoán
giải phẫu bệnh là ung thư tế bào gan tại Khoa ngoại
tiêu hóa (lầu 4/B3) – Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng
8/2002 đến tháng 5/2004
Phương pháp
Nghiên cứu mô tả cắt ngang: dựa trên hồ sơ bệnh
án, phiếu trả lời kết quả giải phẫu bệnh và tiêu bản
của khoa GPB Bệnh viện Chợ Rẫy
Thu thập các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng
như: tuổi, giới, alpha-fetoprotein, tình trạng viêm gan
siêu vi
Đọc lại các tiêu bản lưu trữ tại khoa GPB Bệnh
viện Chợ Rẫy ghi nhận các đặc tính vi thể bao gồm:
loại mô học, đặc tính tế bào, độ mô học và các bệnh
lý kết hợp
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 12.0 for
Windows
KẾT QUẢ
Tuổi và giới
Bảng 1
Số trường hợp Tuổi
Nam Nữ Tổng cộng
21-30t 2 3 5
31-40t 11 2 13
41-50t 17 7 24
51-60t 27 11 38
61-70t 21 4 25
Tổng 86 28 114
Tỷ lệ nam/nữ là 3/1 Tuổi nhỏ nhất: 17t, tuổi lớn nhất: 77t Tuổi trung bình: 52,5 ± 12,5
Tình trạng viêm gan siêu vi
Biểu đồ Phân bố tình trạng viêm gan siêu vi
Định lượng Alpha-fetoprotein (AFP)
Bảng 2
Số ca Tỷ lệ
AFP tăng cao trên 1000ng/ml chiếm tỷ lệ 29,8% ;
AFP (+) trong huyết thanh: 73,7%
Kích thước u
Bảng 3
Kích thước Số ca Tỷ lệ
Kích thước từ 2 – 5cm chiếm tỷ lệ cao nhất: 51,8%
Hình thái tổn thương
Bảng 4
Tổn thương Số ca Tỷ lệ
Trang 3Bảng 5
Loại mô học Số ca Tỷ lệ
Loại mô học dạng bè chiếm tỷ lệ cao: 58,8% ;
dạng phiến sợi chiếm tỷ lệ thấp nhất: 3,5%
Đặc điểm tế bào
Bảng 6
Đặc tính tế bào Số ca Tỷ lệ
Tế bào điển hình chiếm tỷ lệ: 73,7% ; ít nhất là tế
bào dạng phồng bào: 3,5%
Bệnh lý kết hợp
Bảng 7
Bệnh lý kết hợp Số ca Tỷ lệ
Bệnh lý kết hợp nhiều nhất là xơ gan: 42,1% ;
gan thóai hóa mỡ chiếm ít nhất: 7%
Tương quan giữa loại mô học và tuổi
Bảng 8
Loại mô học Tuổi trung bình
Dạng bè 51,9 ± 12,8
Giả tuyến 55,8 ± 12,7
Dạng đặc 53,2 ± 11,5
Phiến sợi 41,3 ± 16,9
Xơ cứng 54,5 ± 6,3
Định lượng AFP Loại
mô học Bình thường
10 – 200ng/ml
200 – 1000ng/ml
>
1000ng/ml
Tỷ lệ
Dạng
Giả tuyến 52,6% 21,1% 10,5% 15,8% 100% Dạng
đặc 22,2% 38,9% 11,1% 27,8% 100% Phiến
Xơ cứng 16,7% 50% 16,7% 16,7% 100% AFP tăng trên 1000ng/ml gặp chủ yếu trong ung thư tế bào gan dạng phiến sợi (50%)
AFP tăng từ 10 – 200ng/ml gặp trong ung thư tế bào gan dạng xơ cứng (50%)
Tương quan loại mô học và kích thước
Bảng 10
Kích thước u Loại mô
học <
2cm
2-5cm 5-10cm
>
10cm
Kích thước TB (cm)
Kích thước trung bình nhỏ nhất là dạng xơ cứng, lớn nhất là dạng phiến sợi
Tương quan giữa loại mô học và bệnh lý kết hợp
Bảng 11
Loại mô học Bệnh lý kết
hợp Bè Giả tuyến Đặc Phiến
sợi Xơ cứng
Xơ gan 47,7% 26,3% 38,9% 75% 16,7% VGM 28,4% 57,9% 33,3% 25% 83,3%
Xơ gan +
Gan thóai
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 BÀN LUẬN
Tuổi và giới
Theo tác giả N.S Trung(7): tỷ lệ nam/nữ là 5/1 ;
tuổi mắc bệnh trung bình của ung thư tế bào gan là
50 tuổi Y văn nước ngoài: Saul S.H(20), Rosai(10),
DeVita(15), Nichanaki(18) ghi nhận tần suất bệnh thay
đổi rất nhiều tùy theo từng nghiên cứu nhưng cũng
nằm trong giới hạn từ 3/1 đến 9/1 Về tuổi mắc bệnh
cũng nằm trong nhóm tuổi từ 50 đến 60 tuổi ; ngoài
ra một số còn ghi nhận ở những lứa tuổi trẻ (< 30
tuổi)(10,11,13,16,17,18,20)
Như vậy số liệu của chúng tôi nam/nữ = 3/1, phù
hợp với các tác giả trong nước và Y văn nước ngoài
Tình trạng viêm gan siêu vi
Theo tác giả Nguyễn Sào Trung(7) tỷ lệ viêm gan
B là 72,5%
Y văn nước ngoài: Craig J.R(12), DeMay(14),
Rosai(21) tỷ lệ viêm gan B thay đổi từ 50 -72% tùy
theo từng nghiên cứu Như vậy tỷ lệ viêm gan siêu vi
B ở khảo sát này 71,5%, phù hợp với Y văn trong và
ngoài nước
Với viêm gan siêu vi C, theo khảo sát của các tác
giả nước ngoài tỷ lệ này cao (76,2%) ở Nhật Bản
Trong khảo sát của chúng tôi, tỷ lệ viêm gan siêu vi C
là 10,2% ; tuy số liệu thấp hơn rất nhiều so với các tác
giả nhưng điều này cũng nêu lên được một thực
trạng về loại bệnh lý viêm gan siêu vi C đang có nguy
cơ gia tăng trong cộng đồng
Định lượng AFP
Theo DeMay(14), trong ung thư tế bào gan định
lượng AFP ở giới hạn bình thường chiếm tỷ lệ từ 5 –
20% ; như vậy số liệu của chúng tôi tôi tuy có cao hơn
(28,1%) nhưng chấp nhận được do xét nghiệm này có
độ nhạy và độ đặc hiệu phụ thuộc vào nhiều yếu tố
như: phương pháp, bản chất khối u Một nghiên
cứu khác trong 6 năm của các bệnh viện ở Los
Angeles (1976 – 1982)(12): AFP huyết thanh tăng cao
trên 1000ng/ml là 63%, AFP từ 25 – 1000ng/ml là
82% Khảo sát của chúng tôi tỷ lệ này chỉ đạt: 29,8%
và 43,9% Điều này có thể lý giải một phần là do
những yếu tố như đã nói ở trên, bên cạnh đó cỡ mẫu khảo sát của chúng tôi nhỏ, thời gian ngắn vì vậy chưa phản ảnh đúng tỷ lệ của AFP
Tuy nhiên nếu chỉ tính tỷ lệ AFP huyết thanh dương tính (73,7%) nghiên cứu này hoàn toàn phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước: tỷ lệ này thay đổi từ 40 – 90%(8,16)
Kích thước u
Theo các tác giả trong nước và Y văn nước ngoài kích thước trung bình của u thay đổi tùy theo từng nhóm nghiên cứu nhưng cơ bản là trong giới hạn từ
5 đến 7 cm(12,16,20) Như vậy số liệu của khảo sát này cũng hoàn toàn phù hợp với các Y văn
Hình thái tổn thương
Có ba dạng đại thể chính mà các tác giả trong và ngoài nước đã đề cập bao gồm: tổn thương dạng một khối lớn (một ổ), tổn thương dạng nhiều ổ rải rác và tổn thương lan toả
Ghi nhận trong nghiên cứu này tỷ lệ dạng một khối lớn chiếm nhiều nhất 73,7%, sau đó là tổn thương dạng nhiều ổ (21,9%), tổn thương lan tỏa chiếm tỷ lệ ít nhất là 4,4%
Theo ghi nhận của Văn Tần và Hoàng Danh Thái(5): tổn thương dạng một ổ là 67%, nhiều ổ là 15,1% và lan tỏa là 17,9%
Theo các Y văn nước ngoài, các tác giả không ghi nhận số liệu cụ thể của từng dạng đại thể nhưng đều có nhận xét chung là hình thái tổn thương dạng một
ổ chiếm đa phần, ít nhất là tổn thương lan tỏa toàn bộ gan(9,12,16)
Khảo sát của chúng tôi cũng tương đối phù hợp với tác giả Văn Tần về tổn thương dạng một ổ và nhiều ổ ; riêng tổn thương lan tỏa số liệu của chúng tôi có thấp hơn Với các Y văn nước ngoài số liệu của khảo sát này cũng tương đối phù hợp với các nhận xét của các tác giả
Loại mô học
Như vậy với ung thư tế bào gan dạng bè, dạng đặc và phiến sợi số liệu của chúng tôi tương đương với các Y văn nước ngoài nhưng thấp hơn số liệu của
Trang 5tất cả các loại ung thư gan nguyên phát Riêng với
ung thư tế bào gan dạng giả tuyến và dạng xơ cứng,
số liệu của chúng tôi có cao hơn các tác giả Điều này
lý giải do loại bệnh lý này phụ thuộc vào yếu tố nguy
cơ, tác nhân gây bệnh, địa dư ; hơn nữa cách chọn
bệnh phẩm và số lượng bệnh phẩm khi sinh thiết
cũng rất quan trọng trong việc phân loại các dạng mô
học của ung thư tế bào gan
Bảng 12 So sánh loại mô học với các tác giả trong và
ngoài nước
Tác giả Loại mô
học N S
Trung (7) Craig J.R (12) Saul
S.H (20 ) NC này
Bè 78,6% > 50% Phần lớn 58,8%
Đặc điểm tế bào
Theo Saul S.H(20): ghi nhận loại tế bào điển hình
chiếm phần lớn (73,7%), tế bào sáng chiếm khoảng
5-12%, tế bào khổng lồ ít hơn 1%, hình thoi 1-9%,
dạng phồng bào không có ghi nhận
Như vậy số liệu của chúng tôi cũng tương đối phù
hợp với tác giả Saul, riêng loại tế bào khổng lồ số liệu
chúng tôi có cao hơn
Bệnh lý kết hợp
Bảng 13 So sánh bệnh lý kết hợp với các tác giả
Bệnh lý kết hợp Tác giả
Xơ gan VGM VGM Xơ + Gan thóai hóa mỡ
N.S Trung (7) 71,4% 9,9% 14,3% 4,4%
Nghiên cứu này 42,1% 36,8% 14,1% 7%
Như vậy số liệu của chúng tôi có phần thấp hơn
các tác giả về bệnh lý xơ gan ; VGM kèm xơ gan thì
phù hợp với tác giả Nguyễn Sào Trung Tuy nhiên
điều này có thể giải thích là do trong nhiều trường
hợp bệnh phẩm sinh thiết chỉ được lấy tại nơi có tổn
Tương quan giữa loại mô học và tuổi
Có sự khác biệt về tuổi giữa các loại mô học của ung thư tế bào gan, tuy nhiên không có ý nghĩa về mặt thống kê với phép kiểm χ2, P > 0,05
Theo Saul S.H(20): ung thư tế bào gan phiến sợi có đỉnh tuổi ở thập niên thứ ba, thay đổi từ 5 đến 85 tuổi, lứa tuổi trên 40 ít hơn 20%
Theo tác giả Craig J.R( )12: ung thư tế bào gan dạng xơ cứng có tuổi trung bình là 62,7 tuổi, lớn hơn các loại carcinom tế bào gan còn lại 7,6 tuổi
Như vậy số liệu của chúng tôi có phần khác biệt, tuy nhiên cũng phù hợp ở một nhận định chung đó là ung thư tế bào gan dạng phiến sợi có tuổi trung bình trẻ hơn và dạng xơ cứng có tuổi trung bình lớn hơn các loại còn lại
Tương quan giữa loại mô học và AFP
Theo Saul S.H(20): ung thư tế bào gan dạng phiến sợi chỉ có khoảng 10 -15% các trường hợp là có lượng AFP tăng cao trên 1000ng/ml ; ngược lại theo Craig J.R(12): lượng AFP hiếm khi nào tăng cao trong ung thư tế bào gan dạng phiến sợi Như vậy nhận định của chúng tôi cũng phù hợp với tác giả Saul S.H nhưng ngược với Craig J.R
Với các loại mô học còn lại, số liệu của chúng tôi chỉ có tính cách tham khảo do chưa thấy các Y văn ghi nhận
Tương quan giữa loại mô học và kích thước u
Theo tác giả Saul S.H(20): ung thư tế bào gan dạng phiến sợi điển hình có kích thước thay đổi từ
3 – 25 cm, trung bình là 13cm Theo tác giả Craig J.R(12) thì kích thước này thay đổi từ 4 -17 cm ; các loại mô học còn lại không thấy ghi nhận kích thước trung bình
Như vậy số liệu của chúng tôi nếu chỉ xét cho loại mô học dạng phiến sợi (6 ± 0,8 cm) nằm trong khoảng kích thước của hai tác giả là 3 – 25
cm và 4 – 17 cm Các dạng mô học khác các tác
Trang 6Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
giả không ghi nhận nên số liệu của chúng tôi chỉ
có tính cách tham khảo
Tương quan giữa loại mô học và bệnh
lý kết hợp
Có sự khác biệt giữa loại mô học và bệnh lý kết
hợp tuy nhiên không có ý nghĩa về mặt thống kê với
phép kiểm χ2,P > 0,05
Các Y văn nước ngoài đã ghi nhận: ung thư tế
bào gan dạng phiến sợi xảy ra hầu hết (90%) trong
những gan không xơ(12,20); ung thư tế bào gan dạng xơ
cứng xảy ra trong khoảng 50% gan xơ 20)
Như vậy, số liệu ghi nhận của chúng tôi hoàn
toàn trái ngược với các ghi nhận của Y văn Sự khác
nhau này có lý do gì không ? chúng tôi chưa xác định
được bởi có rất nhiều yếu tố đưa đến sự khác biệt này
như: địa dư, chủng tộc, sinh bệnh học
KẾT LUẬN
Qua khảo sát 114 trường hợp ung thư tế bào gan
chúng tôi ghi nhận như sau:
Tuổi trung bình là 52,5 tuổi, giới nam mắc bệnh
gấp ba lần nữ
AFP tăng trong 73,7% các trường hợp ; viêm gan
B chiếm 71,9%
Kích thước u trong giới hạn từ 2 – 5cm ; loại mô
học dạng bè chiếm tỷ lệ 58,8%
Bệnh lý kết hợp nhiều nhất là xơ gan (42,1%)
Ung thư tế bào gan dạng phiến sợi có tỷ lệ AFP
tăng cao trên 1000ng/ml và có kích thước u lớn nhất
Ung thư tế bào gan dạng xơ cứng có AFP từ 10 –
200ng/ml và có kích thước u nhỏ nhất.ª
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Đại Bình (1997): Ung thư gan nguyên phát Trong:
Bài giảng ung thư học, của bộ môn Ung thư Đại học Y khoa
Hà Nội, nhà xuất bản Y học, trang 205 – 209
2 Trần Phương Hạnh (1997): Từ điển giải nghĩa bệnh học,
xuất bản lần thứ 2, trường Đại học Y dược TP.HCM
3 Nguyễn Chấn Hùng, Nguyễn Bá Đức (1997),: Xây dựng
chiến lược Quốc gia phòng chống ung thư, Y học TP.HCM,
số đặc biệt chuyên đề ung thư, trang 1 – 10
4 Nguyễn Chấn Hùng, Nguyễn Mạnh Quốc, Phó Đức
Mẫn, Nguyễn Quốc Trực (1998): Kết qủa ghi nhận ung
thư quần thể tại TP Hồ Chí Minh năm 1997, Y học
TP.HCM, số đặc biệt chuyên đề ung bướu học, phụ bản
số 3, tập 2, trang 11 – 19
5 Văn Tần, Hoàng Danh Tấn (2000): Đặc điểm chẩn đoán, điều trị và tiên lượng ung thư gan nguyên phát tại Bệnh viện Bình Dân Trong: Hội thảo các biện pháp mới trong chẩn đoán và điều trị u gan, TP Hồ Chí Minh tháng 9/2000
6 Nguyễn Văn Thông (2003): Ung thư gan Trong: Nguyễn Đình Hối và Nguyễn Mậu Anh, Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa, Nhà xuất bản Y học – Chi nhánh TP HCM, trang 167 – 170
7 Nguyễn Sào Trung, Hứa Thị Ngọc Hà, Lê Văn Xuân, Nguyễn Đình Tuấn, La Chí Hải, Trần Minh Thông, Trần Mậu Kim (1998): Ung thư gan nguyên phát và viêm gan siêu vi B khảo sát bệnh học và hóa mô miễn dịch, Y học TP.HCM, số đặc biệt chuyên đề Ung bướu học, phụ bản số 3, tập 2, trang 37 – 41
8 Ackerman L.V., Rosai J., (1974): Liver In: Surgical Pathology, 5th edition, The C.V Mosby Company, p 534 -
537
9 Ashley D J.B., (1978): Epithelial Tumours of the Liver In: Evan’s Histological Appearances of Tumours, 3rd edition, Churchill Livingstone, p 593 – 598
10 Barwick K.W., Rosai J., (1988): Liver In: Rosai J., Ackerman’s surgical pathology, Volume 1, 7th edition, Mosby Company, p 675 – 722
11 Craig J.R., (1990): Tumors of the liver In: Kissan J.M, editors, Anderson Pathology, 9th edition, p 1294 – 1295,
CV Mosby Co
12 Craig J.R., Peters R.L., Edmondson H.A., (1989): Tumor of the liver and intrahepatic bile ducts, AFIP, 2nd series, fascicle 26, p 123 – 216
13 Crawford J.M., (1994): The liver and biliary tract In: Robbins pathologic basic of diseases, 5th edition, W.B Saunders Co, p 831 – 896
14 Demay R.M., (1996): Liver In: The Art and Science of Cytopathology, Volume II, 1sd edition, ASCP Press, Chapter 23, p: 1026 – 1036
15 Fong Y., Kemeny N., Lawrence T.S., (2001): Cancer of the Liver and Biliary Tree, In: DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A (eds), Cancer Principles and Practice of Oncology, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, p
1162 – 1187
16 Ishak K.G., Markin R., (1996): Liver In: Damjanov I., Linder J (eds), Anderson’s pathology, volume 2, 10th edition, Mosby company, p 1779 – 1840
17 Mondrag n S.R., Ochoa C.F.J., Ruiz M.J.M., ET AL (1997): Carcinoma hepatocelular, Rev Gastroenterol Mx 1997 ; 62(1 ): 34-40
18 Nichanaki G.S., Prabhu S.R., (1985): Primary hepatocellular carcinoma (a review of 74 cases), J Postgrad Med 1985 ; 31: 34-8
19 O’Brien M.J, Gottlieb L.S., (1979): The Liver and Biliary tract In: Robbins S.L and Cotran R.S., editors, Pathologic Basis of Disease, 2nd edition, W.B Saunders Company, p
1065 – 1068
20 Saul S.H., (1999): Masses of the liver In: Sternberg S.S., Diagnostic surgical pathology, 3rd edition, volume 2, p 1553 – 1620
21 Shiu W., Tang Z.Y., (1994): Liver cancer In: Love R R and al., editors, Manual of Clinical Oncology, 6th edition, Springer-Verlagp, 303 – 309