Bài viết báo cáo 05 bệnh nhân mang thai sau ghép thận tại Bệnh viện Bạch Mai. Kết quả cho thấy bệnh nhân mang thai sau ghép thận trên 24 tháng, creatinin máu trước mang thai từ 65 - 121 µmol/l, không có tăng huyết áp, không có protein niệu, không có thiếu máu và nồng độ tacrolimus trong máu trước mang thai ổn định, đều dùng phác đồ thuốc chống thải ghép medrol + prograf + MMF.
Trang 1MANG THAI TRÊN BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN: BÁO CÁO 05 TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Đỗ Gia Tuyển 1 ; Đặng Thị Việt Hà 1 ; Nguyễn Thị An Thủy 1
TÓM TẮT
Mục tiêu: báo cáo 05 bệnh nhân mang thai sau ghép thận tại Bệnh viện Bạch Mai Đối tượng
và phương pháp: mô tả cắt ngang, hồi cứu 05 trường hợp mang thai và sinh con trong số
200 bệnh nhân sau ghép thận tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 - 2011
đến 7 - 2018 Kết quả: bệnh nhân mang thai sau ghép thận trên 24 tháng, creatinin máu trước
mang thai từ 65 - 121 µmol/l, không có tăng huyết áp, không có protein niệu, không có thiếu
máu và nồng độ tacrolimus trong máu trước mang thai ổn định, đều dùng phác đồ thuốc chống
thải ghép medrol + prograf + MMF Trong thời gian mang thai, cả 5 bệnh nhân đều không xuất
hiện tình trạng tăng huyết áp, tiền sản giật và đái tháo đường thai kỳ, chuyển dùng phác đồ
thuốc chống thải ghép medrol + prograf + imurel 4/5 bệnh nhân sinh con thành công, 1 bệnh
nhân đang mang thai ở tuần thứ 25 4/5 bệnh nhân đều mổ đẻ, 2/4 trẻ sinh đủ tháng (38 tuần),
2/4 trẻ sinh thiếu tháng (37 tuần) Trẻ sinh nặng 2.500 - 2.800 gr Chức năng thận trước, trong
khi mang thai và sau sinh 3 tháng đều không có thay đổi khác biệt (p > 0,05) Bệnh nhân đều
quay trở lại dùng cellcept thay cho imurel ngay sau sinh Kết luận: mang thai và sinh đẻ ở bệnh
nhân sau ghép thận có những nguy cơ cho cả mẹ và thai nhi, cần phải kế hoạch từ trước và
theo dõi điều trị cẩn thận
* Từ khóa: Ghép thận; Mang thai
Pregnancy after Kidney Transplantation: Reporting 05 Cases at
Bachmai Hospital
Summary
Objectives: To report five pregnant patients after renal transplantation at Bachmai Hospital
Subjects and methods: A cross-sectional descriptive, retrospective study on 05 cases of
pregnancy out of 200 patients after kidney transplantation from December 2011 to July 2018 at
Nephrology - Urology Department, Bachmai Hospital Results: Five cases had pregnancy after
renal transplantation more than 24 months, serum creatinine concentration before pregnancy
from 65 - 121 µmo/L, without hypertension, proteinuria, anemia and serum tacrolimus level was
stable, with immunosuppressive therapy medrol + prograf + MMF During the time of pregnancy,
there was no hypertension, preeclampsia and gestational diabetes mellitus at five patients and
they were converted to use immunosuppressive therapy medrol + prograf + imurel 4/5 pregnant
women gave births successfully, one patient at 25 weeks of her third gestation Birth weight was
from 2,500 - 2,800 gr None of these infants were infected with fetus CMV Allograft function
before, during gestation and after delivery 3 months was stable All pregnancy also returned to
use cellcept after delivery Conclusion: There are many risks for maternal and fetus at patient
with pregnancy and delivery after renal transplant, they should be counselled concerning the
possibility and risks of pregnancy after kidney transplantation at each regular visit
* Keywords: Kidney transplantation; Pregnancy
1 Bệnh viện Bạch Mai
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị An Thủy (anthuydr@gmail.com)
Ngày nhận bài: 20/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/09/2018
Ngày bài báo được đăng: 04/10/2018
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên 90% bệnh nhân nữ mắc bệnh
thận mạn tính, đặc biệt suy thận mạn giai
đoạn phải lọc máu chu kỳ gây mất ham
muốn tình dục, rối loạn kinh nguyệt hoặc
mất kinh… Nguyên nhân là do prolactin
có nồng độ cao trong máu do giảm đào
thải ở thận; từ đó làm tăng nồng độ LH
(luteinizing hormone) và FSH (Follicular
stimulating hormone), giảm nồng độ
estradiol và progesterone Gonadotropins
tăng dai dẳng do mất khả năng hồi tiếp
âm tính của trục hạ đồi và tuyến yên, LH
vắng mặt thành từng đợt dẫn đến mất
rụng trứng, do đó giảm khả năng sinh đẻ
và có thể làm mẹ [1, 2] Trong số những
phụ nữ lọc máu, có đến 73% BN có rối
loạn kinh nguyệt, một nửa trong số họ có
biểu hiện mất kinh [2] Thụ thai rất hiếm
khi xảy ra ở những BN đã lọc máu
(khoảng từ 0,9 - 7% BN lọc máu), thậm
chí sau khi thụ thai, tỷ lệ sinh con thành
công cũng thấp, chỉ 20 - 40% [3] Tuy
nhiên, khả năng sinh sản được hồi phục
sau ghép thận do chức năng các hormon
quay lại hoạt động bình thường sau ghép
nhờ hồi phục nhanh chóng trục dưới đồi -
tuyến yên - sinh dục [4] Mang thai sau
ghép thận khá phổ biến, xảy ra ở khoảng
12% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ Tỷ lệ
mang thai thành công gặp trên 90% BN
sau 3 tháng đầu của thai kỳ [5], tỷ lệ sinh
con thành công có thể lên đến 72 - 80%
[3] ở người nhận thận ghép Trường hợp
phụ nữ mang thai đầu tiên thành công
được báo cáo là một người nhận thận
ghép cùng huyết thống từ người chị em
sinh đôi năm 1958 Từ đó, rất nhiều phụ
nữ mang thai thành công được báo cáo ở
người nhận thận ghép Tuy nhiên, việc
mang thai ở người nhận thận có nhiều rủi
ro [1] Đó là do ảnh hưởng của việc mang
thai lên chức năng thận ghép và sử dụng thuốc ức chế miễn dịch ở phụ nữ có thai nhằm tránh nguy cơ thải ghép, tránh diễn biến xấu khác lên người nhận thận ghép như nhiễm trùng, thiếu máu, tăng huyết
áp (THA), … đặc biệt, giữ được thai nhi cho BN ghép thận là vấn đề được các thầy thuốc lâm sàng quan tâm
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
Trong số 200 BN ghép thận đang được theo dõi điều trị tại phòng khám ghép thận ngoại trú, Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi nghiên cứu 4 BN đã sinh con và
1 BN đang mang thai
2 Phương pháp nghiên cứu
* Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt
ngang, hồi cứu tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 - 2011 đến tháng 7 - 2018
* Các bước tiến hành:
Tất cả BN nghiên cứu được tiến hành theo các bước thống nhất, thu thập số liệu về:
+ Tình trạng BN trước khi mang thai: nồng độ creatinin máu, tacrolimus, protein niệu, hemoglolin máu, tình trạng THA, phác đồ thuốc chống thải ghép …
+ Tình trạng BN trong quá trình mang thai: nồng độ creatinin máu, protein niệu, hemoglobin máu, tình trạng THA, đái tháo đường thai kỳ, tiền sản giật, phác đồ thuốc chống thải ghép, nồng độ tacrolimus + Tình trạng BN sau khi đẻ 3 tháng: nồng độ creatinin máu, protein niệu, hemoglolin máu, nồng độ tacrolimus, tình trạng THA, phác đồ thuốc chống thải ghép…
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 16.0.
Trang 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Thông tin chung về người nhận thận trước khi mang thai
Bảng 1:
Creatinin máu trước
mang thai (µmol/l)
Protein niệu trước mang
thai
Phác đồ thuốc chống thải
ghép dùng trước mang
thai
Medrol + prograf + cellcept
Medrol + prograf + cellcept
Medrol + prograf + cellcept
Medrol + prograf+
myfortic
Medrol + prograf + cellcept Thời gian chuyển đổi
Số cặp HLA hòa hợp khi
ghép
cho)
4/6 (cùng huyết thống)
3/6 (không cùng huyết thống)
3/6 (mẹ cho, ghép tại Hàn Quốc)
Các BN mang thai đều trong độ tuổi sinh đẻ (27 - 35 tuổi), mang thai sau ghép
> 24 tháng Cả 5 BN đều có chức năng thận ổn định, không có THA, không có protein niệu, không thiếu máu và nồng độ tacrolimus trong máu trước mang thai ổn định, đều dùng phác đồ thuốc chống thải ghép medrol + prograf + MMF
2 Các nguy cơ về phía người nhận thận mang thai
Bảng 2:
Tiềnsản
giật
Phác đồ thuốc chống
thải ghép (trước có thai)
Medrol + prograf + imurel
Medrol + prograf + imurel
Prograf + imurel
Prograf + imurel
Medrol + prograf + imurel Creatinin máu (µmol/l)
7,19
78,11 ± 6,43
84,83 ± 6,49
Trang 4Nhiễm khuẩn
tiết niệu
(bạch cầu niệu)
125
125
13,62
115,00 ± 18,45
125,89 ± 10,17
123,67 ± 13,84
0,75
3,36 ± 0,72
4,13 ± 1,07
Trong quá trình mang thai, cả 5 BN đều không xuất hiện tình trạng THA, tiền sản giật và ĐTĐ thai kỳ, đều chuyển sang dùng phác đồ thuốc chống thải ghép medrol + prograf + imurel Không BN nào xuất hiện suy chức năng thận ghép trong quá trình mang thai Nồng độ tacrolimus máu giảm thấp 3/5 BN xuất hiện tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu thấp (bạch cầu niệu (+)) 1/5 BN xuất hiện tình trạng thiếu máu trong khi mang thai
3 Các nguy cơ về phía thai nhi trên người nhận thận
Bảng 3:
Lưu
4/5 BN sinh con thành công, 1 BN đang mang thai ở tuần thứ 25 Cả 4/5 BN đều mổ
đẻ, 2/4 BN sinh đủ tháng (38 tuần), 2/4 BN sinh thiếu tháng (37 tuần) Cả 4 trẻ đều có cân nặng sơ sinh từ 2,5 - 2,8 kg Không có trẻ nào bị nhiễm CMV bào thai
4 Chức năng thận trước, trong mang thai và sau đẻ 3 tháng ở BN ghép thận
Bảng 4:
BN Creatinin (µmol/l)
Chức năng thận trước, trong khi mang thai và sau sinh 3 tháng đều không thay đổi khác biệt Không BN nào xuất hiện suy chức năng thận ghép
Trang 55 Nồng độ tacrolimus trước, trong mang thai và sau sinh 3 tháng ở BN ghép thận
Bảng 5:
BN Tacrolimus (ng/ml)
Nồng độ tacrolimus máu giảm trong thời gian mang thai ở cả 5 BN, tăng trở lại sau sinh
6 Tình trạng thiếu máu trước, trong mang thai và sau đẻ 3 tháng ở BN ghép thận
Bảng 6:
BN Hgb (g/l)
Nồng độ Hgb máu trước, trong mang thai và sau sinh ở mọi BN không thay đổi khác biệt có ý nghĩa thống kê
BÀN LUẬN
1 Thông tin chung về người nhận
thận trước khi mang thai
Ngày nay, việc mang thai sau ghép
thận ngày càng phổ biến ở người nhận
thận Tuy nhiên việc mang thai có thành
công hay không thì BN cần có kế hoạch
chuẩn bị kỹ lưỡng và phải được tư vấn
đầy đủ để quá trình mang thai diễn ra
thuận lợi Trong nghiên cứu của chúng tôi
sinh đẻ (từ 27 - 35 tuổi) (18 - 49 tuổi),
mang thai sau ghép > 24 tháng Hướng
dẫn của KDIGO (2009) và Hiệp hội Ghép
thận Mỹ khuyến cáo việc mang thai nên
chờ đợi 1 - 2 năm sau ghép ở BN có chức
năng thận ổn định (mức lọc cầu thận
> 40 ml/phút và protein niệu < 1 g/ngày) [2, 6]
Cả 5 BN của chúng tôi đều có chức năng thận ổn định (creatinin máu dao động từ 65 - 121 µmol/ll), không có THA, không có protein niệu và nồng độ tacrolimus trong máu trước mang thai ổn định (dao động từ 5,1 - 7,7 ng/ml) Đây là những yếu tố tiên lượng giúp mang thai thành công Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố này bao gồm huyết áp ổn định, creatinin máu ≤ 1,4 mg/dl (123 µmol/l) và protein niệu < 500 mg/24 giờ trước mang thai Bên cạnh đó, thời gian lọc máu trước ghép hoặc tiền sử của người hiến thận sống không phải là yếu tố tiên lượng cho mang thai thành công [2, 7]
Trang 61/5 BN của chúng tôi ghép không cùng
huyết thống, tuy nhiên cũng hòa hợp
HLA 3/6 Cả 4/5 BN đều không có tình
trạng thiếu máu trước khi mang thai, chỉ
1 BN có tình trạng thiếu máu trước mang
thai (Hgb 88 g/l), BN này được phát hiện
mắc α-thalassemia sau ghép, nhận thận
từ người em gái sinh đôi, cũng mắc
α-thalassemia thể nhẹ trước đó (bảng 1)
Các BN đều dùng phác đồ thuốc chống
thải ghép medrol + orograf + MMF trước
khi mang thai, có thời gian chuyển đổi
thuốc chống thải ghép trước khi mang
thai khoảng 1 tháng
2 Các nguy cơ về phía người mẹ
khi mang thai
Hiện nay, các thông tin về khả năng
gây độc tính và gây quái thai của thuốc
ức chế miễn dịch còn hạn chế Trong
nghiên cứu của chúng tôi, 3/5 BN chuyển
sang dùng phác đồ thuốc chống thải ghép
medrol + prograf + imurel, 2/5 BN chỉ
dùng prograf + imurel (bảng 2) Các nghiên
cứu đều khuyến cáo thuốc ức chế miễn
dịch duy trì ở phụ nữ có thai là nhóm ức
chế calcineurin (tacrolimus/cyclosporine),
azathioprine và liều thấp của prednisolone
vì phác đồ này tương đối an toàn [12] 4/5
BN của chúng tôi có thời gian chuyển
sang dùng imurel thay cho cellcept 1
tháng trước khi mang thai, chỉ có 1 BN
thay đổi thuốc 5 ngày thì phát hiện đã
mang thai Việc sử dụng MMF làm tăng
nguy cơ sảy thai và liên quan với bất
thường trong cấu trúc của thai nhi bao
gồm bất thường ở tay chân và mặt như
thiểu sản móng, ngón thứ 5 ngắn, khe hở
môi và vòm miệng, thoát vị hoành bẩm
sinh, bệnh tim bẩm sinh Vì vậy, chống
chỉ định sử dụng MMF ở phụ nữ có thai
và được khuyên ngừng ít nhất 6 tuần trước khi thụ thai [2, 3, 4, 8] Khi có ý định mang thai, BN được tư vấn chuyển đổi thuốc MMF sang azathioprin và duy trì suốt quá trình mang thai Sau sinh, các
BN được chuyển sang sử dụng lại MMF, thường từ ngay trong tuần đầu sau sinh Steroid có lẽ liên quan đến tăng tần suất vỡ ối sớm ở người nhận thận, thuốc
có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tăng huyết áp ở người mẹ Liều prednisone
> 20 mg/ngày cũng liên quan đến nhiễm trùng nghiêm trọng ở người mẹ [8] Các thuốc ức chế calcineurin bao gồm tacrolimus và cyclosporine tương đối an toàn trong thời kỳ mang thai Thuốc ức chế calcineurin qua được nhau thai và đi vào vòng tuần hoàn của thai nhi; nồng độ trong máu phát hiện ở thai nhi bằng một nửa so với mẹ [9] Tỷ lệ bất thường bẩm sinh ở thai nhi ở những phụ nữ dùng thuốc ức chế calcineurin xấp xỉ 4 - 5% so với tỷ lệ được báo cáo trong dân số chung là 3 - 4% Tuy nhiên ở trẻ sơ sinh, cyclosporine có thể làm cho tế bào T không trưởng thành và giảm số lượng
tế bào B, dẫn đến phát triển các bệnh tự miễn
Trong số 5 BN nghiên cứu, 3 BN xuất hiện tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu (bạch cầu niệu thấp từ 125 - 500 tế bào/µl), không có BN nào bị nhiễm khuẩn
tiết niệu cao (bảng 2) Nhiễm trùng tiết
niệu là loại nhiễm trùng do vi khuẩn phổ biến nhất và lên tới 40% ở người ghép tạng mang thai do sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, trào ngược, ứ nước thận, giãn đài bể thận và niệu quản [2] Nghiên cứu của Siham El Houssni cũng cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng đường tiết niệu xảy ra ở 33%
Trang 7phụ nữ mang thai [11] Do đó, nên sàng
lọc nhiễm khuẩn tiết niệu ở mỗi lần thăm
khám và cấy nước tiểu nếu cần thiết
Trong quá trình mang thai, cả 5 BN
đều không xuất hiện tình trạng THA, tiền
sản giật và đái tháo đường thai kỳ Các
nghiên cứu khác cũng cho thấy việc
mang thai ở BN ghép thận gây biến
chứng THA ở người mẹ (60 - 80%), từ đó
làm tăng nguy cơ của tiền sản giật (20 -
30%), đẻ non, thai chậm phát triển trong
tử cung và tăng nguy cơ mất tạng ghép,
các biến chứng này (tiền sản giật, đái
tháo đường thai kỳ, sinh non) giảm xuống
< 50% nếu BN mang thai sau 2 năm ghép
thận [9, 10, 11]
3 Các nguy cơ về phía thai nhi
Trong số những BN theo dõi tại
Bệnh viện Bạch Mai, 4/5 BN đã mang thai
và sinh con thành công, 1 BN đang mang
thai ở tuần thứ 25 Cả 4/5 BN đều mổ đẻ
Các nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ
mổ đẻ chiếm > 50% ở BN sau ghép thận
[3] Trong nghiên cứu của chúng tôi,
2/4 trẻ sinh đủ tháng, 2/4 trẻ sinh thiếu
tháng Các nghiên cứu báo cáo tỷ lệ sinh
con thành công ở người nhận thận từ
71 - 79%, tỷ lệ sinh non là 40 - 60% so
với 5 - 15% ở dân số chung Trong đó,
nồng độ creatinin cao ≥ 1,7 mg/dl (150
µmol/l) và THA ở mẹ là yếu tố tiên lượng
nguy cơ sinh non [7] Trong nghiên cứu
của chúng tôi, không có trẻ nào bị nhiễm
CMV bào thai (bảng 3) Nhiễm CMV bào
thai được chẩn đoán bằng cấy dịch ối
Nhiễm CMV nguyên phát ở mẹ làm bệnh
lây truyền sang thai với tỷ lệ 40 - 50%, tuy
nhiên nhiễm trùng thứ phát ít có nguy cơ
ảnh hưởng đến thai (~ 2%) [12]
4 Biến thiên nồng độ creatinin máu, Hgb máu và tacrolimus trong quá trình mang thai và sau sinh
Tỷ lệ thải ghép ở phụ nữ mang thai cũng không khác biệt so với người nhận thận không mang thai sau 10 năm theo dõi (19% so với 21%) [2] Các yếu tố nguy cơ liên quan đến việc mất tạng ghép bao gồm THA, creatinin máu trước mang thai ≥ 1,4 mg/dl (123 µmol/l) và protein niệu/24 giờ > 500 mg [1, 11] Nồng độ creatinin trong nghiên cứu dao động (trung bình 84,83 ± 6,49 µmol/l) nhưng vẫn tương đối ổn định qua từng tháng và không BN nào xuất hiện tình trạng suy chức năng thận ghép trong quá trình mang thai Davison báo cáo độ thanh thải creatinin 24 giờ tăng ở phụ nữ mang thai khỏe mạnh so với người nhận thận ghép
ở tuần thứ 10 của thai kỳ (38% so với 34%) Nghiên cứu của Elham El Houssni cũng cho thấy nồng độ creatinin máu giảm đáng kể trong quý thứ hai của thai
kỳ [11] Do số lượng BN của chúng tôi còn ít nên không quan sát thấy thay đổi này qua các tháng Nồng độ hemoglobin có
xu hướng giảm dần, gây tình trạng thiếu máu trong 9 tháng mang thai Tuy nhiên, chúng tôi không thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê về Hb trước, trong và sau sinh 3 tháng (bảng 6)
Nồng độ của thuốc ức chế calcineurin thường giảm trung bình 23% trong quý thứ nhất, 39% trong quý thứ hai và 29% trong quý thứ ba Do đó, cần theo dõi thường xuyên nồng độ thuốc này trong máu trong suốt thời kỳ mang thai với tần suất 2 tuần/lần trong quý thứ nhất và thứ hai, hàng tuần trong quý thứ ba Nồng độ thuốc này thường quay trở lại bình thường trong 1 tuần sau sinh [12]
Trang 8Chúng tôi nhận thấy trong thời gian mang
thai, nồng độ tarcrolimus trung bình 3,67
± 0,75 giảm thấp hơn so với trước khi
mang thai (từ 5,1 - 7,7 ng/ml), tuy nhiên
sau khi sinh nồng độ này lại tăng trở lại
về mức như lúc trước khi mang thai
KẾT LUẬN
Có thai và sinh đẻ có thể thành công ở
BN sau ghép thận nếu BN có kế hoạch từ
trước, được chuẩn bị và chăm sóc cẩn
thận Cần thay đổi phác đồ sử dụng thuốc
chống thải ghép: ngừng cellcept trước khi
thụ thai ít nhất 6 tuần và chuyển sang
dùng azathioprine kéo dài suốt thời kỳ
mang thai Nồng độ thuốc tarcrolimus
trong thời gian mang thai cần điều chỉnh
phù hợp, tránh nguy cơ thải ghép
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Angela Townsend Pregnancy after kidney
transplant has risks but can successed
Healthy Cleveland 2011.
2 Silvi Shah Overview of pregnancy in
renal transplant patients International Journal
of Nephrology 2016
3 Chittka, Dominik M.D Pregnacy after
renal transplantation Transplantation 2017,
Vol 101, Issue 4, pp.675-678
4 Deshpande N.A, James N.T, Kucrika
L.M et al Pregnancy outcomes in kidney
transplant recipients: A systematic review and
meta-analysis Am J Transplant 2011, 11,
pp.2388-404
5 Mahboob Lessan-Pezeshki Pregnancy
after renal transplantation: Points to consider Nephrol Dial Transplant 2002, 17, pp.703-707
6 Kasiske B.L, Zeier M.G, Craig J.C et al
KDIGO clinical practice guideline for the care
of kidney transplant recipients Sexual and fertility: Female fertility Am J Transplant
2009, 9, Suppl 3: S 106-109
7 K.Bramham, C.Nelson-Piercy, H.Gao et
al Pregnancy in renal transplant recipients: A
UK national cohort study Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2013, Vol 8, No 2, pp.290-298
8 Richman K, Gohh R Pregnancy after
renal transplantation: A review of registry and single-center practices and outcomes Nephrol Dial Transplant 2012, 27, pp.3428-3434
9 R.Venkataramanan, B.Koneru, C.P.Wang, G.J.Burckart, S.N.Carits T.E Starzl
Cyclosporine and its metabolites in mother and baby Transplantation 1988, Vol 46, No 3, pp.468-469
10 R.H Finnell Teratology: general
considerations and principles Journal of Allergy and Clinical Immunology 1999, Vol 103, No2, pp.S337-S342
11 Siham El Houssni Pregnancy after
renal transplantation: Effects on mother, child and renal graft function Saudi J Kidney Dis Transpl 2016, 27 (2), pp.227-232
12 Tissier I, Dreyfus M, Woehl-Jaegle M.L, el Khadime A, Ndocko M.A, Ritter J
Pregnancy after renal transplantation Obstetrical follow up and long-term outcome
of the renal graft J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1999, 28, pp.550-555