Nội dung bài viết mô tả về đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của 68 bệnh nhân u vùng tuyến tùng được khám và điều trị tại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện 103 từ 10 - 2010 đến 10 - 2012. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Trang 1NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ
68 BỆNH NHÂN U NÃO VÙNG TUYẾN TÙNG
Nguyễn Văn Hưng*; Trần Mạnh Chí*
TÓM TẮT
Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) của 68 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán là u não vùng tuyến tùng (UNVTT) Mô tả hình ảnh trên 3 đời máy 0.3T, 1.5T, 3T bằng lát cắt ngang, đứng dọc, đứng ngang: đặc điểm vị trí, hình dạng, sự xâm lấn vào cấu trúc xung quanh… Kết quả cho thấy đồng tín hiệu với mô não chiếm > 50% trên T1, T2, giảm và đồng tín hiệu trên T1 (64,72%), tăng và đồng tín hiÖu trên T2 75,11%, xâm lấn vào trên và dưới lều gặp 82,36%, u hình cánh bướm chiếm 20,59%, u dạng hỗn hợp và bắt thuốc cản quang chiếm > 70% các trường hợp, đường kính u
> 3 cm (77,94%) và thể tích > 30 gr (60%), đè ép não thất 3, não thất 4, não thất bên và vùng thể trái Hình ảnh cộng hưởng từ giúp chẩn đoán rất tốt u não và cho phép dự đoán dạng giải phẫu bệnh UNVTT
* Từ khóa: U não vùng tuyến tùng; Hình ảnh cộng hưởng từ
REMARKS ON MRI IMAGES IN 68 PATIENTS
WITH PINEAL REGION TUMORs SUMMARY
This was prospective study on 68 patients diagnosed with radiological MRI signs The authors described the characteristics about images in MRI 0.3T, 1.5T, 3T on axial, sagital, coronal: local, shape, invasived beside structures… Results: among 68 patients with pineal region tumor: isointense with cortex of MRI more than 50% on T1, T2, hypointense and isointense on T1 in 64.72%, hyperintense and isointense on T2 in 75.11%, invasived supratentorial and intratentorial in 82.36%, the shapes is butterfly in 20.59%, homogeneous and contrast enhanced are more than 70%, the diameter more than 3 cm about 77.94%, the volume more than 30 gram about 60%, and compression of 3 th , 4 th , lateral ventricular, callosal The MRI images is good for diagnosis and to forecast pathological types of pineal region tumors
* Key words: Pineal region tumors; MRI images
ĐẶT VẤN ĐỀ
U vùng tuyến tùng là khối u của tuyến
tùng và u các thành phần, cấu trúc xung
quanh vùng này Tuyến tùng nằm ở trung
tâm hộp sọ, khối u vùng này có thể chèn
ép não thất III, cuống não gây não úng
thủy, cuống não trên, tiểu não, hố sau,
phần trên não thất 4, chèn ép vào phần
sau thân não… và gây nên nh÷ng rối loạn khác nhau từ tỉnh táo đến hôn mê, thậm chí có thể tử vong nếu không phát hiện
và cấp cứu kịp thời Khối u vùng này thường là u tế bào mầm, u tuyến tùng, u
tế bào thần kinh đệm (glioma), u màng não… Theo thông báo tại châu Âu và châu Mỹ, u vùng tuyến tùng gặp
* Bệnh viện 103
Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS TS Nguyễn Minh Hiện
PGS TS Vũ Văn Hòe
Trang 2khoảng 0,4 - 1% u não trong Nhưng loại
khối u này gặp nhiều hơn ở châu Á,
chiếm 3 - 9% tổng số u trong sọ Đây là
vùng có giải phẫu khá phức tạp, nằm sâu
trong nhu mô não, xung quanh có nhiều
mạch máu và cấu trúc chức năng quan
trọng, việc chẩn đoán UNVTT dựa vào
đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm nội tiết và
chất chỉ thị đánh dấu u, chẩn đoán hình
ảnh (X quang, cắt lớp vi tính, MRI) có vai
trò quyết định chẩn đoán u não vùng này
Hình ảnh cộng hưởng từ có vai trò
quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý u
não, nó cho phép chẩn đoán chính xác vị
trí 98%, và đạt 70 - 85% về chất lượng
chẩn đoán, tốt hơn cắt lớp vi tính (CLVT)
MRI cã 4 lợi thế: thứ nhất nó cho biết sự
tương phản của các tổ chức mô mềm tốt
hơn, thứ hai: cho ta biết hình ảnh 3D định
hướng chính xác vùng tổn thương bằng
nhiều thông số và đi trực tiếp vào vùng cơ
quan tổn thương, thứ ba: nó cho nhận
biết các cấu trúc mạch máu mà không
cần dùng thuốc cản quang, thứ 4 không
nhiễm xạ, an toàn và có độ tin cậy cao
Nó không chỉ phản ánh các thông tin về
thay đổi giải phẫu mà còn cho ta biết
thông tin về bệnh học, sính lý và sinh hóa
Việc chẩn đoán chính xác vị trí của u
não giúp có kế hoạch tốt hơn để chuẩn bị
cho phẫu thuật hoặc trong phẫu thuật, do
đó sẽ làm giảm bớt tổn thương cấu trúc
thần kinh và chức năng của não lành Công
nghệ tiến bộ của MRI càng ngày được ứng
rộng rộng rãi, được lựa chọn như là một
tiêu chuẩn chính để chẩn đoán u vùng
tuyến tùng Chụp CLVT giúp nhận biết vùng
vôi hóa vùng tuyến tùng, có thể nhìn thấy
vùng tuyến tùng bình thường, u tế bào
mầm, u tế bào tuyến tùng và u quái, hoặc
phát hiện chảy máu và tình trạng giãn não
thất Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của u vùng tuyến tùng giúp các phẫu thuật viên định hướng tính chất giải phẫu bệnh từng loại u, từ đó định hướng phương pháp điều trị tiếp theo
Chúng tôi xin mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của 68 BN UVTT được khám và điều trị tại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện 103 từ 10 - 2010 đến 10 - 2012
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
68 BN UNVTT được khám và điều trị tại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện 103
2 Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả cắt ngang, không
đối chứng
* Nội dung nghiên cứu:
- Đặc điểm phim chụp cộng hưởng từ: + Phim được chụp trên máy cộng hưởng từ 0.3T, 1.5T, 3T có các hình ảnh axial, sagital, coronal, có và không bơm thuốc cản quang
+ Phân tích hình ảnh ở tín hiệu T1 và T2
- Vị trí, hình dạng và hướng phát triển của u: hình tròn, bầu dục, cánh bướm (germinoma), bờ đều hay không đều
- Tính chất u: tín hiệu dạng nang dịch, tín hiệu dạng đặc, tín hiệu dạng hỗn hợp, đặc điểm vôi hóa của u, bắt thuốc hay không bắt thuốc
- Tình trạng các cấu trúc xung quanh u: + Tuyến yên và cuống tuyến yên xác định
u lớn có cả vùng tuyến yên và tuyến tùng + Xâm lấn vào não thất III, IV, bên, cống não, tiểu não, thể trai
Trang 3+ Não thất: giãn não thất III, não thất
bên và não thất IV, xẹp não thất 4 và hẹp
cống não, hiện tượng ngấm dịch ở thành
não thất
+ Đè đẩy các động mạch thuộc vùng
tuyến tùng: hệ tĩnh mạch Galen,
Rosenthal, não trong, tiểu não trên
- Tính thể tích u theo phương pháp
ước lượng của Sumida, T Hans Newton
và CS (Mỹ, 1996) theo công thức:
V = 1/2 × H × L ×W [4, 5]
Trong đó:
H: chiều cao lớn nhất của khối u
L: chiều dài lớn nhất của khối u
W: chiều rộng lớn nhất của khối u
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1 Đặc điểm phim cộng hưởng từ
Bảng 1: Phân bố BN chụp phim cộng
hưởng từ theo các thế hệ máy
LOẠI MÁY 0.3T 1.5T 3T Tổng
Với UNVTT, việc chụp trên các máy
cộng hưởng từ thế hệ cao cho hình ảnh
sắc nét và đặc điểm về tín hiệu u tốt hơn
các máy thế hệ cũ Đặc biệt trên các thế
hệ máy 1,5T hay 3T còn cho biết chi tiết
hệ thống mạch máu xung quanh vùng
tuyến tùng, ranh giới hoặc sự xâm lấn
của khối u ác tính rõ ràng hơn, đầy đủ
hơn Trong các thế hệ máy đời sau, có
thể dựng được hình ảnh rõ nét hệ thống
mạch máu quanh vùng tuyến tùng, tiến hành chụp nhanh hơn cho BN đến trong tình trạng cấp cứu khi mà phim CLVT nghi ngờ u vùng tuyến tùng [2, 4, 6]
2 Đặc điểm tín hiệu cộng hưởng từ UNVTT
Bảng 2: Hình ảnh tín hiệu trên T1 và T2
TÍN HIỆU TĂNG GIẢM ĐỒNG
HỖN HỢP TỔNG
% 17,64 14,72 50,00 17,64 100
% 22,05 13,23 52,96 11,76 100
Đa số UNVTT là đồng tín hiệu cả trên T1 và T2 > 50%, trong đó, đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1 gặp 64,72%, đồng hoặc tăng tín hiệu trên T2 là chủ yếu (75,11%)
Khối UNVTT thường đồng tín hiệu, ngấm thuốc đối quang từ Khối u tế bào mầm thường hình ô van (đôi khi hình cánh bướm), đồng hoặc giảm nhẹ tín hiệu trên T1 và đồng hoặc tăng tín hiệu trên T2 Khối u tuyến tùng (pinealoma) thường đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2, hoặc tăng giảm tín hiệu hỗn hợp trên T2, khoảng 50% u tuyến tùng có vôi hóa trong trung tâm hoặc ngoại vi khối u trong khi u nguyên bào tuyến tùng có tỷ lệ vôi hóa ít hơn Khối u quái tuyến tùng thường hỗn hợp tín hiệu trên cả CLVT và cộng hưởng từ… Kết quả này phù hợp với nhận xét của Đồng Văn Hệ (2009, 2010) và các tác giả khác
Trang 4như Alexander N Konovalov (2003),
Kobayashi (2009) về đặc điểm hình ảnh
cộng hưởng từ UNVTT [1, 2, 4, 6]
3 Vị trí, tính chất và ngấm thuốc cản quang UNVTT
Bảng 3: Vị trí UNVTT trên MRI
HÌNH DẠNG
VỊ TRÍ
HÌNH TRÕN
HÌNH
BƯỚM
Đa số các khối u có bờ đều (66,16%), UNVTT đều được gửi đi xạ trị (vì cho rằng phần lớn là tế bào mầm) Do vậy, chúng tôi chỉ gặp 20,59% u có hình cánh bướm (gợi
ý chẩn đoán u tế bào mầm)
82,36% u lớn, xâm lấn cả trên và dưới lều Phần lớn BN nhập viện khi u đã to, xâm lấn vào cấu trúc xung quanh và gây nên biểu hiện lâm sàng
Bảng 4: Tính chất khối u trên phim MRI
TÍNH
CHẤT U
NANG
DỊCH
DẠNG ĐẶC
DẠNG HỖN HỢP
VÔI HOÁ
KHÔNG VÔI HOÁ
BẮT THUỐC
KHÔNG BẮT
Đa số khối UNVTT có dạng hỗn hợp
gồm cả dạng đặc và dạng nang (64,71%),
điều này do tính phức tạp về thành phần
giải phẫu bệnh tổ chức UNVTT 20,41%
có nốt vôi hóa trong u và 70,59% không
có vôi hóa Phần lớn UNVTT bắt thuốc
cản quang mạnh (82,36%) và không đồng
đều theo tính chất mô bệnh học của u
Phần lớn tác giả trong và ngoài nước
cho rằng: khối u tế bào mầm thường ở
hình ô van (đôi khi hình cánh bướm), bờ
khối u rõ, u có nhiều thùy, u đặc, ngấm
thuốc đối quang từ đồng đều Một số
trường hợp khối u có nang nhỏ, chảy
máu trong u U tế bào mầm có thể có cả
ở vùng tuyến yên và tuyến tùng Khối u tế
bào mầm có thể xâm lấn vào não giữa, đồi thị và làm phù nề vùng đồi thị, khi đó vùng đồi thị tăng tín hiệu trên T2 Khối u tuyến tùng ngấm thuốc không đồng đều hoặc không vì khối u có vôi hóa và hay
có tổn thương dạng nang kèm theo Khối u tuyến tùng ranh giới rõ, khu trú hơn, nhỏ hơn và khá thuần nhất trong khi u nguyên bào tuyến tùng là u
ác tính, ranh giới không rõ, u lớn hơn, nhiều thùy, không thuần nhất và xâm lấn tổ chức bên cạnh Khoảng 50% u tuyến tùng có vôi hóa trong trung tâm hoặc ngoại vi khối u, trong khi u nguyên bào tuyến tùng có tỷ lệ vôi hóa ít hơn Khối u quái tuyến tùng không thuần nhất trên cả CLVT và cộng hưởng từ Khối u quái nhiều thùy, ranh giới không đều và thường xen lẫn phần đặc, nang và vôi hoá Khối u chorio-carcinoma tuyến tùng rất hiếm gặp [4, 5, 9, 10]
Trang 54 Mức độ xâm lấm của u
Bảng 5: Tình trạng xâm lấn vào cấu trúc xung quanh
XÂM
LẤN
U CÓ CẢ
TUYẾN YÊN
MẠCH MÁU
Não thất 3
Não thất bên
Não thất 4
Cống não
Tiểu não
Thể trai
Thân não
Đa số u tuyến tùng đều có xâm lấn vào
cấu trúc xung quanh như vào não thất ba
66,17%, não thất bên 38,23%, do đặc
điểm giải phẫu bình thường tuyến tùng
nằm ở thành sau của não thất ba Đa số
u xâm lấn và đè đẩy cấu trúc xung quanh
như cống não (91,18%), làm tắc nghẽn
sự lưu thông dịch não tủy, gây hội chứng
não úng thủy (BN phải đi nhập viện), vào
tiểu não (85,29%) gây hội chứng tiền đình,
đặc biệt, chúng tôi gặp 52,94% có xâm
lấn vào thân não khiến BN diễn biến nặng
nhanh, rất khó phẫu thuật lấy hết u ở
vùng này, 100% BN có khối u to đè đẩy
vào hệ thống động tĩnh mạch quanh vùng
tuyến tùng, đặc biệt là hệ thống tĩnh mạch
não lớn Rosenthal, tĩnh mạch não trong,
tĩnh mạch nền Galen
Theo nghiên cứu của nhiều tác giả: trên MRI, u tế bào mầm có thể thấy xâm lấn vào vùng trên yên và cấu trúc phía bên, xâm lấn vào não thất ba rất rõ ràng, hoặc theo đường lưu thông dịch não tủy có thể gặp u tế bào mầm ở vùng tủy sống Với u quái có nhiều dấu hiệu khác nhau trên hình ảnh đặc điểm hỗn hợp các dấu hiệu như vị trí, tính chất của mỡ,
mô mềm, nốt vôi hóa, u quái ác tính xâm lấn vào cấu trúc xung quanh
U nguyên bào tuyÕn tùng thường bắt thuốc cản quang, xâm lấn rất mạnh vào cấu trúc xung quanh và reo rắc theo trục thần kinh Trong u có thể có đám hoại tử, xuất huyết tạo thành những vùng không đồng nhất MRI có thể cung cấp những thông tin về giải phẫu liên quan, sự xâm lấn của u sự đè đẩy thân não cũng như mối liên quan hệ thống tĩnh mạch sâu trước khi phẫu thuật đến u [2, 6, 7, 10]
5 Kích thước và thể tích của u
Bảng 6: Thể tích u theo Sumida, T Hans Newton và CS (Mỹ, 1996)
THỂ TÍCH (gr) 5 - 10 10 - 30 30 - 50 50 - 70 > 70
Trang 6Do tớnh chất bệnh lý diễn biến từ từ
của UNVTT, chỉ khi u to, xõm lấn vào cỏc
cấu trỳc giải phẫu chức năng xung
quanh mới gõy biểu hiện lõm sàng, làm
cho BN phải nhập viện hoặc đi khỏm
bệnh Những trường hợp u cũn nhỏ, kớch
thước đường kớnh < 3 cm phần lớn chưa
cú biểu hiện lõm sàng, khi cú biểu hiện
thỡ người thầy thuốc cũng khụng nghĩ
đến UNVTT, chỉ khi cú biểu hiện rối loạn
nội tiết, dậy thỡ sớm (ở trẻ em) mới nghĩ
đến bệnh lý, chỳng tụi gặp 8,82% BN cú u
thể tớch nhỏ phỏt hiện do: 3/6 BN cú u
tuyến tựng ở bệnh nhi trẻ em cú biểu hiện
dậy thỡ sớm được chụp MRI, cũn 3 BN
mắt mờ, chụp MRI thấy u tế bào mầm cú
cả ở tuyến yờn và tuyến tựng
Đa số u khỏc đều cú kớch thước hoặc
thể tớch u lớn, > 77,94% u cú đường kớnh
> 3 cm tương ứng với thể tớch u > 20 gr
Qua kết quả trờn cho thấy xột về thể tớch
u, nờn phẫu thuật cho u vựng tuyến tựng
cú đường kớnh > 3 cm hay thể tớch > 30
gram tớnh theo phương phỏp tớnh của
Sumida, T Hans Newton và CS (Mỹ,
1996), u đó gõy ra biểu hiện lõm sàng rừ
rệt và xõm lấn vào cấu trỳc xung quanh
KẾT LUẬN
Hỡnh ảnh cộng hưởng từ có giỏ trị trong
chẩn đoỏn u vựng tuyến tựng và dự bỏo
thương tổn giải phẫu Hỡnh ảnh cộng
hưởng từ sọ nóo ở BN u vựng tuyến tựng
cú ưu điểm: đỏnh giỏ kớch thước, hỡnh thỏi,
mức độ xõm lấn và bờ ngoài khối u; đỏnh
giỏ mối liờn quan giữa khối u với nóo thất
ba, bể nước nóo tủy vựng củ nóo sinh tư và
thể trai; đỏnh giỏ mối liờn quan giữa khối u
với cỏc cấu trỳc mạch mỏu tĩnh mạch xung
quanh như tĩnh mạch nóo trong, tĩnh mạch
Rosenthal, tĩnh mạch Galen, tĩnh mạch tiểu
nóo trờn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đồng Văn Hệ U tế bào mầm vựng tuyến
tựng và hố yờn Tạp chớ Y học thực hành 2010
2 Đồng Văn Hệ Phẫu thuật u vựng tuyến
tựng Tạp chớ Y học thực hành 2009
3 AH Chang, GN Fuller, et al MRI imaging
of papillary tumor of the pineal region AJNR Am
J Neuroradiol 2008, 29, pp.187-189
4 Alexander N Konovalov, et al Principles of
treatment of the pineal region tumors Surg Neurol 2003, 59, pp.250-268
5 Itaru Tsumanuma, et al Occipital transtentorial
approach and combined treatments for pineal parenchymal tumors, pineal region tumors, Diagnosis and Treatment Options 2009, 23, pp.26-43
6 Kobayashi T, et al Pineal region tumors,
diagnosis and treatment options Prog Neurol Surg Basel, Karger, Basel (Switzerland) 2009
7 Niyazi Acer, et al Comparison of three
methods for the estimation of pineal gland volume using magnetic resonance imaging The Scientific World Journal 2012, pp.1-9
8 P Lundin, F Pedersen, et al Volume of
pituitary macroadenomas: assessment by MRI Journal of Computer Assisted Tomography 1992,
6 (1), pp.519-528
9 Masao Matsutani Textbook of
neuro-oncology Elsevier Inc, Philadelphia, USA 2005,
42, pp.310-320
10 Tomislav Sajko, et al Treatment of pineal
region lesions: Our experience in 39 patients Coll Antropol 2009, 33, pp.1259-1263
Ngày nhận bài: 5/1/2013 Ngày giao phản biện: 28/2/2013 Ngày giao bản thảo in: 14/3/2013