Nội dung của bài viết trình bày về bệnh ung thư dạ dày, vấn đề điều trị ung thư dạ dày và phẫu thuật nội soi cắt dạ dày tại Việt Nam, đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt bán phần xa dạ dày, kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi cắt dạ dày là khả thi, an toàn, ít biến chứng.
Trang 1PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY ĐOẠN XA
Vũ Ngọc Anh Tuấn*, Đỗ Minh Hùng**, Vương Thừa Đức***
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Ung thư dạ dày là bệnh thường gặp Việc điều trị từ trước đến nay chủ yếu là phẫu thuật mở
cắt dạ dày Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày chỉ mới được ứng dụng gần đây nhưng chưa phổ biến nhiều tại VN
Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của PTNS cắt bán phần xa dạ dày
Phương pháp, đối tượng: tiền cứu, trong 3 năm (1/2010-1/2013) tại BV Bình Dân TPHCM
Kết quả: Có 57 bệnh nhân được cắt bán phần xa dạ dày kèm nạo hạch với tuổi trung bình 54,12 ± 10,9, nam
66,7%, nữ 33%, BMI trung bình là 21,242 ± 1,92 kg/m 2 Không có tử vong hoặc chuyển mổ mở Chỉ có 3 trường hợp nhiễm trùng vết mổ (5,26%) và 1 trường hợp (1,75%) rò tụy nhẹ tự lành Chưa ghi nhận có tái phát sau 6 tháng theo dõi
Kết luận: PTNS cắt dạ dày là khả thi, an toàn, ít biến chứng
Từ khóa: PTNS, Ung thư dạ dày đoạn xa
ABSTRACT
LAPAROSCOPIC GASTRECTOMY IN TREATMENT OF DISTAL GASTRIC CARCINOMA
Vu Ngoc Anh Tuan, Do Minh Hoang, Vuong Thua Duc
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No 1 - 2014: 34 - 38
Backgroud: Gastric carcinoma has been a common disease in Asia, including Vietnam The main treatment
is open surgical gastrectomy Laparoscopic gastrectomy is not so widespread until now, and just be used in a few Vietnamese centers in recent years
Purpose: Estimate the early results of laparoscopic gastrectomy
Objectives, Method: Prospective case series study in Binh Dan hospital from Jan 2010 to Jan 2013
Results: There were 57 patients operated with laparoscopic distal gastrectomy and nodal curettage Their
mean age were 54.12 ± 10.9 Male-female ratio was 67%-33% Mean BMI is 21.24 ± 1.92 kg/m 2 The operative results were: no death, no case trasfering to open surgery There were only 1 case of pancreatic fistula (self healed) (1.75%) and 3 cases of wound infection (5.26%)
Conclusion: Laparoscopic gastrectomy is possible, safe, with few complication
Keywords: Laparoscopic gastrectomy, distal gastric carcinoma
MỞ ĐẦU – MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Ung thư dạ dày là một trong những bệnh lý
ác tính phổ biến Trước đây, phẫu thuật điều trị
ung thư dạ dày được thực hiện bằng phương
pháp mổ mở kinh điển Gần đây, phẫu thuật nội
soi cắt dạ dày nạo hạch được chấp thuận rộng rãi
ở một số nước Châu Á và một vài trung tâm lớn
ở Châu Âu và kết quả tương đương về tỉ lệ sống
5 năm so với mổ mở(7,10,17,21,23,25,26,32) Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt dạ dày do ung thư dạ dày chỉ mới được thực hiện ở một số trung tâm(1,2,4) với một số kết quả khích lệ nhưng chưa rõ rệt vì
số nghiên cứu còn ít Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu nghiên cứu cụ
* ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch **Khoa Ngoại Tiêu hoá BV Bình Dân TP.HCM
*** Bộ môn Ngoại, ĐH Y Dược TP.HCM
Trang 2thể là: Xác định tính an toàn, tỷ lệ tai biến, biến
chứng sớm khi thực hiện phẫu thuật cắt bán
phần dạ dày với nội soi hỗ trợ trong điều trị ung
thư dạ dày
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư dạ
dày 1/3 dưới được phẫu thuật cắt dạ dày với nội
soi hỗ trợ bởi một nhóm phẫu thuật viên tại
bệnh viện Bình Dân TP HCM từ 1/2010– 01/2013
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Các bệnh nhân có ung thư dạ dày ở 1/3 dưới
Bướu chỉ hạn chế ở dạ dày, chưa có di căn
gan và phúc mạc
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên
cứu
Những bệnh nhân có bệnh lý kèm theo
chống chỉ định với phẫu thuật nội soi
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt ca,
không nhóm chứng
Cỡ mẫu: được tính là n > 31
Kỹ thuật mổ
Nạo vét hạch theo hướng dẫn của Hội Ung
Thư Nhật Bản (JGCA)(13) Chúng tôi thực hiện
nạo hạch kiểu D1+α (D1 + nhóm hạch 7), D1+β
(D1+ nhóm hạch 7,8,9) và D2
Kiểu vét hạch Nhóm hạch cần vét
Cắt tá tràng dưới môn vị khoảng 1 – 2 cm
bằng stapler Echelon Flex 60
Cắt dạ dày trên u, nối vị tràng kiểu Billroth II
được thực hiện ngoài ổ bụng qua một đường mở
bụng 5 cm ở thương vị
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tại bệnh viện Bình Dân Tp Hồ Chí Minh từ
1/2010 – 01/2013, chúng tôi có 57 bệnh nhân ung thư dạ dày được phẫu thuật nội soi cắt bán phần
dạ dày và kết quả nghiên cứu như sau:
Tuổi, giới
Các bệnh nhân được phẫu thuật tập trung ở lứa tuổi 50 – 59 tuổi chiếm tỉ lệ 43,9% Tuổi nhỏ nhất 32, lớn nhất 78, trung bình 54,12 ± 10,909 Giới nam chiếm đa số với 38 bệnh nhân (66,7%),
tỉ lệ nam: nữ = 66,7: 33,3 = 2:1
Bảng1: Phân bố theo khoảng tuổi
Khoảng tuổi Số BN Tỉ lệ %
Lí do nhập viện
Phần lớn bệnh nhân nhập viện điều trị với lý
do đau thượng vị (chiếm tỉ lệ 47,4%)
Bảng 2: Lí do nhập viện
Lý do nhập viện Số BN Tỉ lệ
Chỉ số khối cơ thể (BMI) và ASA
Phần lớn bệnh nhân có cân nặng bình thường, chỉ có 1 bệnh nhân béo phì và 10 bệnh nhân thừa cân Đa phần bệnh nhân trong nghiên cứu này có chỉ số ASA là II, chiếm tỉ lệ 57,9% (33 bệnh nhân), ASA I có 13 bệnh nhân và ASA III
có 11 bệnh nhân
Vị trí & kích thước của sang thương
Sang thương m ở tiền môn vị trong 15 trường hợp, ở hang vị là 42 trường hợp Kích thước trung bình của sang thương là: 2,807 ± 1,1369 cm
CT Scan bụng
Có 43/57 trường hợp (75,4%) được làm CT Scan, thì có 15 trường hợp (26,3%) di căn hạch
Trang 3Dạng vi thể của sang thương
Theo ghi nhận của chúng tôi, tất cả các
trường hợp đều là carcinoma tuyến, trong đó có
14 trường hợp biệt hóa cao, 16 trường hợp biệt
hóa vừa và 26 trường hợp biệt hóa kém
Loại phẫu thuật
Chúng tôi thực hiện nạo hạch theo hướng
dẫn của Hội Ung thư Nhật Bản (JGCA) Trong
nghiên cứu này, đa số bệnh nhân được thực
hiện nạo vét hạch D2 (chiếm tỉ lệ 64.91%), 10
trường hợp nạo hạch D1 + α và 10 trường hợp
nạo hạch D1 + β
Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu ngắn
nhất là 130 phút, dài nhất là 270 phút, trung bình
là 207,12 ± 32,99 phút Với phép kiểm ANOVA F
= 99,605; R = 0,887 cho thấy ảnh hưởng có ý
nghĩa của kiểu nạo hạch đối với thời gian mổ (p=
0,001) Với phép kiểm ANOVA F = 7,901; R =
0,504, cho thấy BMI ảnh hưởng có ý nghĩa lên
thời gian phẫu thuật (p = 0,003)
Bảng 3: Thời gian phẫu thuật theo kiểu nạo hạch
Kiểu nạo
hạch
Thời gian
ngắn nhất
Thời gian tối đa
Thời gian trung bình
Độ lệch chuẩn
Bờ cắt trên u & kiểu nối
Mặt cắt trung bình trên u là 6,12 ± 0,908 cm,
(5-10 cm), 100% không có tế bào ung thư ở mặt
cắt Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu này
được tái lập lưu thông dạ dày ruột theo phương
pháp Billorth II
Số hạch được nạo
Số hạch trung bình: 27.39 ± 7.907, (ít nhất: 14,
nhiều nhất: 45)
Bảng 4: Tổng số hạch được nạo
Số hạch được nạo Số BN Tỉ lệ
Giai đoạn ung thư đánh giá sau phẫu thuật
Phần lớn bệnh nhân ở giai đoạn IIb và IIIa
Số hạch di căn trung bình được xác định sau mổ qua giải phẫu bệnh là 2,1 ± 1,7 hạch
Bảng 5: Giai đoạn sau phẫu thuật khi có kết quả giải
phẫu bệnh
TNM sau mổ Số BN Tỉ lệ
Tai biến trong mổ
Chúng tôi không gặp tai biến nào trong khi mổ và cũng không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở do gặp khó khăn trong khi mổ Lượng máu mất trung bình trong nghiên cứu
là 89,1 ± 30,6 ml (ít nhất là 40 ml và nhiều nhất
là 200 ml)
Hậu phẫu
Thời gian trung tiện lần đầu sau mổ là 3,2 ± 0,8 ngày Thời gian trung bình bệnh nhân nằm điều trị sau khi phẫu thuật là 7,07 ± 0,8 ngày Sau
mổ, chúng tôi chỉ có 3 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, chiếm tỉ lệ 5,26% và 1 trường hợp (1,75%) rò tụy nhẹ tự lành Không có các biến chứng khác và không có tử vong
Có 49/54 trường hợp được theo dõi chưa thấy tái phát (qua soi dạ dày và CT Scan bụng)
BÀN LUẬN BMI
Trong nghiên cứu của chúng tôi, BMI trung bình là 21,242 ± 1,92 kg/m2
Bảng 6: Chỉ số BMI của chúng tôi và các tác giả khác
Trang 4Hyuk Joo Lee(18) đã đưa ra nhận xét rằng có
sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa nhóm
có chỉ số BMI < 25 kg/m2 và BMI ≥ 25 kg/m2
Hirokazu Noshiro(20) nhận thấy thời gian phẫu
thuật dài hơn trong nhóm bệnh nhân có BMI ≥
25 K Yasuda(30) và cộng sự cũng cho kết quả
tương tự Chúng tôi nhận thấy, chỉ số BMI làm
kéo dài thời gian phẫu thuật Trong nghiên cứu
của mình, Fukunaga(6) đã ghi nhận có 8 trường
hợp bệnh nhân béo phì với chỉ số BMI trong
khoảng từ 30 – 35,6 kg/m2, có nhiều khó khăn khi
nạo vét hạch trên tụy làm kéo dài thời gian phẫu
thuật
Loại phẫu thuật
Theo phiên bản 3 của JGCA, với ung thư dạ
dày, các hạch từ 1 – 12 và 14v được xem là hạch
vùng, di căn tới bất kì hạch nào khác được xem
là di căn xa Bên cạnh đó, trong phiên bản này,
các nhà phẫu thuật Nhật Bản cũng đưa ra hướng
dẫn nạo vét hạch cho những ung thư ở phần xa
của dạ dày(13), qua đó chúng tôi thấy rằng D1 + α
chính là D1, D1 + β chính là D1 + của phiên bản
mới Trong hướng dẫn lần này, việc nạo vét hạch
14v là không cần thiết trong nạo hạch D2 Chúng
tôi hoàn toàn tán thành việc không nạo vét hạch
14v này vì khả năng làm tăng thêm tai biến phẫu
thuật
Bảng 7: Kiểu nạo hạch của chúng tôi và các tác giả
khác
Tác giả Số BN Kiểu nạo hạch
D1 + α D1 + β D2
Thời gian phẫu thuật
Các tác giả trên thế giới(12,31) đều đồng ý rằng
thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào thể trạng
bệnh nhân, vào các dụng cụ phẫu thuật nội soi
(dao cắt siêu âm giúp phẫu thuật nhanh, cầm
máu tốt, trang thiết bị phẫu thuật nội noi đúng
chuẩn, màn hình rõ, sáng giúp phẫu thuật nhanh
hơn), kiểu nạo hạch và kinh nghiệm của phẫu thuật viên
Bảng 8: Thời gian phẫu thuật trung bình
Tác giả Số bệnh
nhân
Thời gian phẫu thuật trung bình (phút)
Biến chứng phẫu thuật
Theo Ryu trên 347 bệnh nhân ung thư giai đoạn sớm, có tỉ lệ biến chứng trong mổ là 2,6%, biến chứng sớm là 6,1% và biến chứng muộn là 2,9%, thường gặp là chảy máu Theo
Bo(5), tỉ lệ biến chứng trong mổ là 5% chủ yếu
là chảy máu phải chuyển mổ mở, biến chứng sau mổ là 7% trong đó rò mỏm tá tràng là thường gặp nhất (2.3%) Fukunaga thực hiện phẫu thuật nội soi cắt dạ dày nạo hạch trên
391 bệnh nhân, thì tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật là 4,6%; trong đó chiếm tỉ lệ cao nhất là
rò tụy (7 bệnh nhân) Chúng tôi có 1 trường hợp rò tụy (1,8%), tỷ lệ này thấp hơn so với Ryu(24) Việc rò tụy có thể lí giải là do trong quá trình nạo hạch đoạn trên tụy, chúng tôi làm tổn thương tụy mà không phát hiện
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi cắt bán phần dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày là an toàn (tử vong 0%),
ít tai biến và biến chứng (Tỷ lệ tai biến và biến chứng sớm 7%, chủ yếu là nhiễm trùng vết mổ
và 1 trường hợp rò tụy tự hết)
Trang 5TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bo T., Zhihong P, Peiwu Y, et al (2009), "General
complications following laparoscopic-assisted gastrectomy
and analysis of techniques to manage them" Surg Endosc,
23(8), 1860-1865
2 Đỗ Văn Tráng, Trịnh Hồng Sơn,và cs (2009), "Kỹ thuật nạo
vét hạch D2 bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ
dày vùng hang môn vị" Y học thực hành, 2, 644-645
3 Fukunaga T, Hiki N, Tokunaga M, et al (2009), "Left-sided
approach for suprapancreatic lymph node dissection in
laparoscopy-assisted distal gastrectomy without duodenal
transection" Gastric Cancer, 12(2), 106-112
4 Guzman EA, Pigazzi A, Lee B, et al (2009), "Totally
laparoscopic gastric resection with extended
lymphadenectomy for gastric adenocarcinoma" Ann Surg
Oncol, 16(8), 2218-2223
5 Hayashi H, Ochiai T, Shimada H, Gunji Y (2005), "Prospective
randomized study of open versus laparoscopy-assisted distal
gastrectomy with extraperigastric lymph node dissection for
early gastric cancer" Surg Endosc, 19(9), 1172-1176
6 Huscher CG, Mingoli A, Sgarzini G, et al (2005),
"Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal
gastric cancer: five-year results of a randomized prospective
trial" Ann Surg, 241(2), 232-237
7 Hwang SH, Park do J, Jee YS, et al (2009), "Actual 3-year
survival after laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric
cancer" Arch Surg, 144(6), 559-564; discussion 565
8 Hwang, SI, Kim HO, Yoo CH, et al (2009),
"Laparoscopic-assisted distal gastrectomy versus open distal gastrectomy for
advanced gastric cancer" Surg Endosc, 23(6), 1252-1258
9 Hyung WJ, Song C, Cheong JH, Choi SH, Noh SH (2007),
"Factors influencing operation time of laparoscopy-assisted
distal subtotal gastrectomy: analysis of consecutive 100 initial
cases" Eur J Surg Oncol, 33(3), 314-319
10 Japanese Gastric Cancer Association (2011), "Japanese
classification of gastric carcinoma: 3rd English edition" Gastric
Cancer, 14(2), 101-112
11 Japanese Gastric Cancer Association (2011), "Japanese gastric
cancer treatment guidelines 2010 (ver 3)" Gastric Cancer, 14(2),
113-123
12 Kim, M C., Jung, G J., Kim, H H (2007), "Morbidity and
mortality of laparoscopy-assisted gastrectomy with
extraperigastric lymph node dissection for gastric cancer" Dig
Dis Sci, 52(2), 543-548
13 Kitano S, Shiraishi N, Fujii K, Yasuda K, et al (2002), "A
randomized controlled trial comparing open vs
laparoscopy-assisted distal gastrectomy for the treatment of early gastric
cancer: an interim report" Surgery, 131(1 Suppl), S306-311
14 Kunisaki C, Makino H, Takagawa R, et al (2009), "Efficacy of
laparoscopy-assisted distal gastrectomy for gastric cancer in
the elderly" Surg Endosc, 23(2), 377-383
15 Lee HJ, Kim HH, Kim MC, Ryu SY, Kim W, et al (2009), "The
impact of a high body mass index on laparoscopy assisted
gastrectomy for gastric cancer" Surg Endosc, 23(11), 2473-2479
16 Lee JH, Han HS (2005), "A prospective randomized study
comparing open vs laparoscopy-assisted distal gastrectomy in
early gastric cancer: early results" Surg Endosc, 19(2), 168-173
17 Lee JH, Yom CK, Han HS (2009), "Comparison of long-term
outcomes of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy
for early gastric cancer" Surg Endosc, 23(8), 1759-1763
18 Lee J, Kim W (2009), "Long-term outcomes after laparoscopy-assisted gastrectomy for advanced gastric cancer: analysis of
consecutive 106 experiences" J Surg Oncol, 100(8), 693-698
19 Nguyễn Minh Hải (2006), "Đánh giá ban đầu về phẫu thuật
cắt dạ dày nạo hạch qua nội soi hỗ trợ" Y học thành phố Hồ Chí
Minh Chuyên đề phẫu thuật nội soi, 10(4), 109-113
20 Noshiro H, Shimizu S, Nagai E, et al (2003), "Laparoscopy-assisted distal gastrectomy for early gastric cancer: is it
beneficial for patients of heavier weight?" Ann Surg, 238(5),
680-685
21 Pak KH, Hyung WJ, Son T, et al (2012), "Long-term oncologic outcomes of 714 consecutive laparoscopic gastrectomies for gastric cancer: results from the 7-year experience of a single
institute" Surg Endosc, 26(1), 130-136
22 Phạm Đức Huấn, Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Văn Tráng và cs (2012),
"Kết quả phẫu thuật cắt đoạn dạ dày nạo vét hạch D2 nội soi"
Tạp chí phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam, 2(1), 29 - 33
23 Pugliese R, Maggioni D, Sansonna F, et al (2010), "Subtotal gastrectomy with D2 dissection by minimally invasive surgery for distal adenocarcinoma of the stomach: results and
5-year survival" Surg Endosc, 24(10), 2594-2602
24 Ryu KW, Kim YW, Lee JH, Nam BH, Kook MC, Choi IJ, et al (2008), "Surgical complications and the risk factors of laparoscopy-assisted distal gastrectomy in early gastric
cancer" Ann Surg Oncol, 15(6), 1625-1631
25 Song J, Lee, HJ, Cho GS, et al (2010), "Recurrence following laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer: a
multicenter retrospective analysis of 1,417 patients" Ann Surg
Oncol, 17(7), 1777-1786
26 Song KY, Kim SN, Park CH (2008), "Laparoscopy-assisted distal gastrectomy with D2 lymph node dissection for gastric
cancer: technical and oncologic aspects" Surg Endosc, 22(3),
655-659
27 Tanimura S, Higashino M, Fukunaga Y, et al (2005),
"Laparoscopic distal gastrectomy with regional lymph node
dissection for gastric cancer" Surg Endosc, 19(9), 1177-1181
28 Triệu Triều Dương (2008), "Nghiên cứu kỹ thuật cắt dạ dày,
vét hạch D2 bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện 108" Y Học
TP Hồ Chí Minh, 12 (4), 204 - 208
29 Uyama I, Sugioka A, Matsui H, et al (2000), "Laparoscopic D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer located in
the middle or lower third portion of the stomach" Gastric
Cancer, 3(1), 50-55
30 Yasuda K, Inomata M, Shiraishi N, et al (2004), "Laparoscopy-assisted distal gastrectomy for early gastric cancer in obese
and nonobese patients" Surg Endosc, 18(8), 1253-1256
31 Zhao Y, Yu P, Hao Y, Qian F, Tang B, Shi Y, et al (2011),
"Comparison of outcomes for laparoscopically assisted and open radical distal gastrectomy with lymphadenectomy for
advanced gastric cancer" Surg Endosc, 25(9), 2960-2966
32 Ziqiang W, Feng Q, Zhimin C, et al (2006), "Comparison of laparoscopically assisted and open radical distal gastrectomy with extended lymphadenectomy for gastric cancer
management" Surg Endosc, 20(11), 1738-1748
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11/12/2013