Nội dung bài viết với mục tiêu phân tích hình ảnh lâm sàng, thay đổi dịch não tủy, đặc tính hình ảnh học của bệnh nhân lao màng não có nhiễm hay không nhiễm HIV. Nghiên cứu thưc hiện trên những bệnh nhân lao màng não, đồng ý làm xét nghiệm HIV, tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 1 tháng 1 năm 2012 đến 31 tháng 12 năm 2012.
Trang 1HÌNH ẢNH LÂM SÀNG, THAY ĐỔI DỊCH NÃO TỦY,
ĐẶC TÍNH HÌNH ẢNH HỌC
Lê Tự Phương Thảo*, Nguyễn Thị Hồng Hạnh ** , Nguyễn Huy Dũng *** , Nguyễn Thanh Hiệp **** ,
Nguyễn Hữu Lân **
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Lao màng não thường xảy ra ở người suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV) hơn ở người không
nhiễm HIV, nhưng nhiễm HIV có làm thay đổi biểu hiện lao màng não và kết cục của những bệnh nhân này thì không được rõ.
Mục tiêu: Phân tích hình ảnh lâm sàng, thay đổi dịch não tủy, đặc tính hình ảnh học của bệnh nhân lao
màng não có nhiễm hay không nhiễm HIV.
Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả các trường hợp bệnh. Bệnh nhân lao màng
não, đồng ý làm xét nghiệm HIV, tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 1 tháng 1 năm 2012 đến 31 tháng 12 năm
2012. Chẩn đoán lao màng não dựa vào việc cấy dịch não tủy tìm thấy Mycobacterium tuberculosis.
Kết quả: Trong thời gian nghiên cứu, có 122 bệnh nhân được chẩn đoán lao màng não. Tuổi trung vị của
bệnh nhân là 35 tuổi. Trong số những bệnh nhân này, có 40,2% (49/122) bệnh nhân HIV dương, 60% (83/122) bệnh nhân nam. Các triệu chứng phổ biến là đau đầu gặp trong 75,4% (92/122) bệnh nhân; buồn nôn hoặc nôn gặp trong 51,6% (63/122) bệnh nhân; thay đổi ý thức từ tình trạng lú lẫn đến hôn mê gặp trong 46,7% (57/122) bệnh nhân; cổ gượng gặp trong 65,6% (80/122) bệnh nhân; dấu hiệu Kernig dương gặp trong 45,1% (55/122) bệnh nhân. Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng này không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân HIV dương và HIV âm. 80,3% (98/122) bệnh nhân lao màng não có sốt và 40,1% (50/122) bệnh nhân bị sụt cân. Sốt
và sụt cân ít gặp ở bệnh nhân HIV âm hơn bệnh nhân HIV dương (theo thứ tự là 74% so với 89,8% và 32,9% so với 53,1%; p < 0,04). Không khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả xét nghiệm dịch não tủy giữa bệnh nhân HIV dương và bệnh nhân HIV âm. CT scan sọ não thấy có bất thường não trong 18% (22/122) bệnh nhân. Tử vong trong thời gian nằm bệnh viện là 15,6% (19/122) bệnh nhân.
Kết luận: Sốt, sụt cân, đau đầu, chứng kích thích màng não và thay đổi trạng thái tinh thần là những đặc
điểm lâm sàng của lao màng não. Kết quả xét nghiệm dịch não tủy cho thấy không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân HIV dương và nhóm bệnh nhân HIV âm. Chụp CT scans thấy có hình ảnh bất thường của não trong một phần năm bệnh nhân lao màng não.
Từ khóa: Lao màng não, vi rút gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người.
ABSTRACT
TUBERCULOUS MENINGITIS IN PATIENTS WITH OR WITHOUT HIV: CLINICAL FEATURES,
CEREBROSPINAL FLUID CHANGES, IMAGING CHARACTERISTICS.
Le Tu Phuong Thao, Nguyen Thi Hong Han, Nguyen Huy Dung, Nguyen Thanh Hiep, Nguyen Huu Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 230 ‐ 238
Background: Tuberculosis meningitis (TBM) occurs more commonly in human immunodeficiency virus
* Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, TP. Hồ Chí Minh. ** BV. Phạm Ngọc Thạch, TP. Hồ Chí Minh.
Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Hữu Lân Email: nguyenhuulan1965@yahoo.com.vn ĐT: 0913185885
Trang 2(HIV)‐infected individuals than in HIV‐uninfected individuals, but whether HIV infection alters the presentation and outcome of tuberculosis meningitis is unknown.
Objectives: To analyze the clinical features, cerebrospinal fluid (CSF) changes, imaging characteristics of
TBM among patients with and without HIV.
Materials and Methods: We performed a case series study at Pham Ngoc Thach hospital from 1 st January
2012 to 31 st December 2012 on TBM patients who agreed for HIV testing. Diagnosis of TBM based on the presence of Mycobacterium tuberculosis in CSF culture.
Results: During the study, 122 patients were diagnosed of TBM. Their median age was 35 years. Among
these patients, 40.2% (49/122) were HIV‐positive and 60% (83/122) were males. The common symptoms were headache in 75.4% (92/122); nausea or vomiting in 51.6% (63/122); altered consciousness ranging from confusion to a comatose state in 46.7% (57/122); neck stiffness in 65.6% (80/122) and positive Kerning’s sign in 45.1% (55/122) of patient population. These symptoms were not statistically significant between HIV positive and HIV negative subgroups. 80.3% (98/122) of TBM patients had fever and 40.1% (50/122) suffered from weight loss. Fever and weight loss were much less observed in non HIV‐infected than in HIV‐infected patients (74% vs. 89.8% and 32.9% vs. 53.1% respectively; p < 0.04). CSF examination showed no significant difference between HIV‐positive and HIV‐ negative subgroups. Cranial CT scans showed imaging abnormalities of the brain in 18% (22/122) patient population. The in‐hospital mortality was 15.6 % (19/122).
Conclusions: Fever, weight loss, headache, meningismus and mental status changes are clinical features of
TBM. CSF examination showed no significant difference between HIV‐positive and HIV‐ negative subgroups.
CT scans showed imaging abnormalities of the brain in one‐fifth of the TBM patient population.
Key words: Tuberculosis meningitis (TBM), Human immunodeficiency virus (HIV).
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao là một đại dịch toàn cầu, đặc biệt ở
các nước đang phát triển. Việt Nam đứng thứ 12
trong số 22 quốc gia có gánh nặng về lao cao
nhất thế giới. Theo báo cáo kiểm soát lao toàn
cầu năm 2012 của tổ chức Y tế thế giới, có 8,7
triệu người mắc bệnh lao trong năm 2011, trong
đó có 13% đồng nhiễm HIV, có 1,4 triệu người
tử vong do lao, trong đó 990.000 người HIV âm
tử vong và 430.000 người HIV dương tử vong.
Trong 1,4 triệu người tử vong do lao, 50% là
viêm màng não lao(11). Nhiều nghiên cứu đã
chứng minh có khoảng 5‐15% các cá nhân tiếp
xúc với trực khuẩn lao sẽ phát triển thành bệnh
lao có triệu chứng. Lao hệ thống thần kinh trung
ương chiếm khoảng 1% tổng số bệnh nhân lao
có triệu chứng. Lao hệ thống thần kinh trung
ương có thể là lao màng não, lao kê, lao não, u
não do lao hoặc viêm tủy do lao. Ở bệnh nhân
lao màng não, di chứng thần kinh là phổ biến, tỷ
lệ tử vong thay đổi từ 15% đến 60%(10). Lao hệ
thống thần kinh trung ương là hình thức nghiêm
trọng nhất của bệnh lao ngoài phổi và nó gắn liền với tỷ lệ đáng kể bệnh tật, tử vong. Tỷ lệ này tăng cao đặc biệt nghiêm trọng ở các nước đang phát triển do thiếu nguồn lực để chẩn đoán sớm
và do công chúng có nhận thức kém về bệnh tật(9). Trong nhiều trường hợp, chẩn đoán và điều trị lao hệ thống thần kinh trung ương bị chậm trễ do thiếu hiểu biết về cơ chế bệnh sinh,
do không có các xét nghiệm chẩn đoán nhanh, nhạy, giá cả phù hợp. Nền tảng của chẩn đoán
và bắt đầu điều trị thích hợp sớm hoàn toàn dựa vào lâm sàng nghi ngờ bệnh nhân có khả năng cao bị lao màng não và bắt buộc cho điều trị ngay để mong có kết quả điều trị tốt hơn cho bệnh nhân. Do đó, điều quan trọng là xác định, hiểu mô hình lâm sàng và phổ bệnh của lao màng não để đi đến một chẩn đoán sớm(4). Hiện vẫn còn ít các dữ liệu sẵn có liên quan đến lao màng não tại Việt Nam. Do đó, mục tiêu của nghiên cứu này là để mô tả đặc điểm lâm sàng, thay đổi dịch não tủy và kết quả chẩn đoán hình ảnh X quang của bệnh nhân lao màng não nhập
Trang 3Hồ Chí Minh.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô tả các
trường hợp bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện
Phạm Ngọc Thạch từ tháng 01‐2012 đến tháng
12‐2012, có chẩn đoán xác định lao màng não
dựa vào xét nghiệm cấy dịch não tủy tìm thấy
Mycobacterium tuberculosis và đồng ý làm xét
nghiệm tầm soát HIV. Tất cả bệnh nhân đều
được ghi nhận tiền sử bệnh tật, bệnh lý đi kèm
tại thời điểm nhập viện, triệu chứng lâm sàng,
chụp X‐quang phổi qui ước, xét nghiệm đàm
trực tiếp tìm AFB, cấy đàm tìm Mycobacterium
tuberculosis, xét nghiệm glucose máu cùng lúc
với chọc dò dịch não tủy. Chọc dò dịch não tủy
nhận định màu sắc và làm xét nghiệm glucose,
chloride, protid, lactate dehydrogenase (LDH),
Adenosine Deaminase (ADA), polymerase chain
reaction (PCR) lao, soi trực tiếp tìm AFB, cấy tìm
Mycobacterium tuberculosis, soi tìm Cryptococcus
neoformans, cấy tìm Cryptococcus neoformans nếu
kết quả soi âm tính, cấy tìm vi khuẩn không lao,
đếm số lượng và tỷ lệ các thành phần tế bào. Lấy
máu làm xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán
HIV, đếm số lượng tế bào lympho T CD4 trong
nhóm bệnh nhân HIV dương, công thức máu,
blood urea nitrogen (BUN), creatinine, bilirubin
toàn phần, trực tiếp, gián tiếp, serum glutanric
oxaloacetic transaminase (SGOT), serum
glutamic‐pyruvic transaminase (SGPT).
Các số liệu sau khi thu thập sẽ được mã hóa
và nhập vào máy vi tính, sử dụng phần mềm
Stata 10 để xử lý. Thống kê mô tả bao gồm tỷ lệ,
trung bình, trung vị của các biến số khác nhau.
Chúng tôi sử dụng phép kiểm χ2 để so sánh tỷ lệ
khác biệt cho các biến định tính. Sử dụng kiểm
định thống kê “Shapiro test” để xác định giả
thiết phân phối chuẩn của một biến số. Nếu biến
số có phân phối chuẩn, sử dụng phép kiểm t với
2 mẫu độc lập. Nếu biến số không có phân phối
chuẩn, sử dụng kiểm định Mann‐Whitney. Tất
cả các phương pháp kiểm định giả thuyết được
thực hiện bằng cách sử dụng kiểm định hai bên.
Ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (p < 0,05) để chấp nhận hay bác bỏ giả thuyết thống kê.
KẾT QUẢ
Có 122 bệnh nhân lao màng não đủ tiêu chuẩn thu dung vào nghiên cứu, tuổi trung bình
37 ± 15 tuổi (từ 2 tuổi đến 94 tuổi, tuổi trung vị
35 tuổi), bao gồm 39 nữ, 83 nam, 49 bệnh nhân HIV dương, 73 bệnh nhân HIV âm. Tỷ lệ HIV dương ở bệnh nhân nam là 50,6% (42/83 bệnh nhân), nữ là 17,9% (7/39 bệnh nhân, (p = 0,001). Tuổi trung bình của nữ là 34 ± 19 tuổi (từ 2 tuổi đến 94 tuổi, tuổi trung vị 35 tuổi). Tuổi trung bình của nam là 38 ± 13 tuổi (từ 6 tuổi đến 82 tuổi, tuổi trung vị 35 tuổi). Không có khác biệt theo giới tính về tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu (p > 0,05). Tuổi trung bình của 49 bệnh nhân HIV dương là 33 ± 8 tuổi (từ 6 tuổi đến 64 tuổi, tuổi trung vị 34 tuổi), của 73 bệnh nhân HIV âm là 39 ± 18 tuổi (từ 2 tuổi đến 94 tuổi, tuổi trung vị 39 tuổi). Tuổi trung bình của bệnh nhân HIV dương thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân HIV âm, (p = 0,006).
Có 32,7% (16/49) bệnh nhân HIV dương có lao phổi đi kèm so với 30,1% (22/73) bệnh nhân HIV
âm có lao phổi đi kèm (p = 0,8). Chẩn đoán lao phổi dựa trên kết quả cấy đàm tìm thấy
Mycobacterium tuberculosis. Tỷ lệ bệnh nhân soi
trực tiếp tìm thấy AFB trong đàm thấp hơn
nhiều so với cấy đàm tìm Mycobacterium
tuberculosis, với tỷ lệ AFB dương tính trong đàm
là 18,4% (9/49) bệnh nhân HIV dương so với 19,2% (14/73) bệnh nhân HIV âm, (p = 1). Có 34,9% (29/83) bệnh nhân nam có lao phổi đi kèm
so với 23,1% (9/39) bệnh nhân nữ có lao phổi đi kèm, (p = 0,2). 13,9% (17/122) bệnh nhân có tiền căn lao phổi đã hoàn thành điều trị, 9,8% (12/122) bệnh nhân đang điều trị lao phổi từ tháng thứ 2 đến tháng thứ 8, 0,8% (1/122) bệnh nhân đang điều trị lao màng não tháng thứ 1, 0,8% (1/122) bệnh nhân đang điều trị lao màng não tháng thứ 6, 0,8% (1/122) bệnh nhân đang điều trị lao hạch (có chẩn đoán xác định mô học).
Các đặc điểm hình thể học, dấu hiệu sinh
Trang 4tồn của bệnh nhân HIV dương và bệnh nhân
HIV âm được trình bày trong bảng 1. Triệu
chứng, dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân HIV
dương và bệnh nhân HIV âm được trình bày
trong bảng 2. Xét nghiệm PCR lao dịch não tủy
chỉ dương tính trong 20/73 (27,4%) bệnh nhân
HIV âm so với 16/49 (32,7%) bệnh nhân HIV
dương (p > 0,5). Soi trực tiếp tìm AFB trong dịch
não tủy chỉ dương tính trong 3/73 (4,1%) bệnh
nhân HIV âm so với 5/49 (10,2%) bệnh nhân HIV
dương (p > 0,2). Xét nghiệm dịch não tủy của
bệnh nhân HIV dương và bệnh nhân HIV âm
được trình bày trong bảng 3. Xét nghiệm máu
của bệnh nhân HIV dương và bệnh nhân HIV
âm được trình bày trong bảng 4. Số lượng tế
bào lympho T CD4 trong nhóm bệnh nhân HIV
dương là 100 ± 103 tế bào/mm3 với số trung vị là
70 tế bào/mm3. Hình ảnh học tổn thương não
của bệnh nhân HIV dương và bệnh nhân HIV
âm được trình bày trong bảng 5. Tử vong trong
thời gian nằm điều trị tại bệnh viện xảy ra ở
19/122 bệnh nhân bao gồm 13/49 bệnh nhân HIV
dương so với 6/73 bệnh nhân HIV âm (p = 0,01),
17/83 bệnh nhân nam, 2/39 bệnh nhân nữ (p <
0,04). Thời gian trung bình từ lúc nhập viện đến
khi tử vong của 19 bệnh nhân là 15 ± 18 ngày,
trung vị 7 ngày; không có khác biệt có ý nghĩa
thống kê giữa nhóm bệnh nhân HIV dương (18
± 22 ngày, trung vị 6 ngày) và nhóm bệnh nhân
HIV (8 ± 3 ngày, trung vị 8 ngày) (p> 0,05).
Bảng 1: Đặc điểm hình thể học, dấu hiệu sinh tồn của
bệnh nhân lao màng não
Các đặc điểm
hình thể học,
dấu hiệu sinh tồn
HIV dương (n = 49)
HIV âm (n = 73) p
Thân nhiệt (oC) 37,7 ± 0,8 37,6 ± 0,8 > 0,7
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
Bảng 2: Triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng của bệnh
nhân lao màng não
Triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng
HIV dương (n = 49)
HIV âm (n = 73)
p
Bảng 3: Kết quả xét nghiệm dịch não tủy của bệnh
nhân lao màng não
Xét nghiệm HIV dương (n = 49) (n = 73) HIV âm p
Màu sắc
Xét nghiệm sinh hóa
Glucose dịch não tủy/
Xét nghiệm tế bào
Tế bào đa nhân trung tính
Tế bào thoái hóa (%) 15 (n = 25) 20 (n = 34) > 0,4
Bảng 4: Xét nghiệm máu của bệnh nhân lao màng
não
Xét nghiệm HIV dương (n = 49) (n = 73) HIV âm p
Trang 5Xét nghiệm HIV dương (n = 49) (n = 73) HIV âm p
+Bilirubin toàn phần
+Tế bào lympho T CD4
Bảng 5: Hình ảnh học tổn thương phổi và não của
bệnh nhân lao màng não
Đặc điểm tổn thương HIV dương (n = 49) (n = 73) HIV âm
Dạng
tổn
thương
phổi
Nốt lan tỏa hai phổi 9 20
Thâm nhiễm phổi phải 3 7
Dạng
tổn
thương
não
BÀN LUẬN
Lao màng não là bệnh truyền nhiễm thường
gặp, gây tàn phế, tử vong đặc biệt nghiêm trọng
ở các nước có thu nhập thấp(4). Theo Leeds I.L.
và cộng sự, trong số những bệnh nhân HIV
dương bị lao ngoài phổi, bệnh nhân có số lượng
tế bào lympho T CD4 nhỏ hơn 100 tế bào/mm3
thì dễ bị lao màng não/não‐màng não và/hoặc
lao lan tỏa(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi, số
lượng tế bào lympho T CD4 trong nhóm bệnh
nhân HIV dương là 100 ± 103 tế bào/mm3 với số trung vị là 70 tế bào/mm3. Hầu hết các báo cáo lao màng não đều dựa vào đồng thuận quốc tế
về chẩn đoán lao màng não và đa số áp đảo bệnh nhân được chẩn đoán ʺcó thể xảy raʺ hoặc ʺcó thểʺ bị lao màng não. Tỷ lệ thấp trong trường hợp chẩn đoán chắc chắn lao màng não cho thấy
có nhiều khó khăn trong chẩn đoán bệnh lý này
và cần thiết phải xác định khả năng bệnh nhân
có khả năng cao bị lao màng não(4). Vì vậy, chúng tôi nhận thấy việc xác định các đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và kết quả hình ảnh của bệnh nhân Việt Nam có chẩn đoán xác định lao màng não (cấy dịch não tủy phát hiện
Mycobacterium tuberculosis), để từ đó nhận định
chính xác hơn bệnh nhân ʺcó thể xảy raʺ hoặc ʺcó thểʺ bị lao màng não là việc làm rất quan trọng trong cải thiện chẩn đoán chính xác bệnh lý này. Trong nghiên cứu lao màng não của Gunawardhana S.A.C.U. và cộng sự, tuổi trung bình của bệnh nhân lao màng não là 44 ± 13,5 tuổi (từ 12 tuổi đến 82 tuổi, tuổi trung vị
là 36 tuổi). Tỷ lệ nam/nữ gần đạt 1,7/1(4). Chỉ có 12% bệnh nhân đã bị bệnh phổi hoặc màng phổi trước đó. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HIV chiếm 1,1% mẫu nghiên cứu, do tỷ lệ nhiễm HIV ở Sri Lanka tương đối thấp(4). Nghiên cứu của Marais S. và cộng sự thực hiện trên mẫu nghiên cứu có tỷ lệ nhiễm HIV cao (91,5%) được chẩn đoán lao màng não dựa trên kết
quả cấy dịch não tủy tìm thấy Mycobacterium
tuberculosis, cho thấy tuổi trung bình của bệnh
nhân là 35 tuổi, có 34,9% bệnh nhân có tiền căn điều trị lao, 20,9% bệnh nhân đang điều trị lao tại thời điểm nhập viện. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau đầu (61,9%), lú lẫn (54,8%), cổ gượng (28,6%), buồn nôn, nôn (35,7%), co giật (16,7%)(7). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân lao màng não là 37 ± 15 tuổi (từ 2 tuổi đến 94 tuổi, tuổi trung vị 35 tuổi), tỷ lệ nam/nữ khoảng 2,1/1, tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HIV chiếm 40,2%. Tỷ lệ HIV dương ở bệnh nhân nam cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân nữ (50,6% so với 17,9%; p =
Trang 60,001). Tuổi trung bình của bệnh nhân HIV
dương thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với
bệnh nhân HIV âm (33 ± 8 tuổi so với 39 ± 18
tuổi; p = 0,006). Điều này có thể do Việt nam là
vùng dịch tễ mới của đại dịch HIV với tỷ lệ
người nhiễm HIV ước tính khoảng 0,5% dân
số, tập trung chủ yếu ở nam giới dưới 35
tuổi(3). Tỷ lệ bệnh nhân viêm màng não có tiền
căn điều trị lao trước đó trong nghiên cứu của
chúng tôi cũng gần giống với báo cáo của
Gunawardhana S.A.C.U. và cộng sự (13,9% so
với 12%)(4), nhưng thấp hơn so với báo cáo của
Marais S. và cộng sự (13,9% so với 34,9%)(7).
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 32,7%
bệnh nhân HIV dương có lao phổi đi kèm so
với 30,1% bệnh nhân HIV âm có lao phổi đi
kèm (p = 0,8). Tuy nhiên, đây là những trường
hợp lao phổi có chẩn đoán xác dịnh bằng cấy
đàm tìm thấy Mycobacterium tuberculosis. Về
mặt hình ảnh học X quang lồng ngực có 23,8%
tổn thương nốt nhỏ, tổn thương kê lan tỏa hai
phổi (18,4% ở bệnh nhân HIV dương so với
27,4% bệnh nhân HIV âm), 41% tổn thương
thâm nhiễm nghi lao (44,9% ở bệnh nhân HIV
dương so với 38,4% bệnh nhân HIV âm).
Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về loại
tổn thương nghi lao phổi giữa nhóm bệnh
nhân HIV dương và HIV âm. Kết quả nghiên
cứu của Luma H.N. và cộng sự trên những
bệnh nhân lao màng não HIV dương, ghi nhận
có 44,4% bệnh nhân lao màng não có tổn
thương phổi nghi lao(6). Trong nghiên cứu của
Gunawardhana S.A.C.U. và cộng sự, triệu
chứng sốt gặp ở 71% bệnh nhân, triệu chứng
toàn thân gặp ở 68% bệnh nhân, đau đầu gặp
ở 59% bệnh nhân, suy giảm ý thức gặp ở 40%
bệnh nhân, hôn mê gặp ở 40% bệnh nhân, liệt
dây thần kinh sọ não gặp ở 26% bệnh nhân và
cổ gượng gặp ở 18% bệnh nhân(4). Trong
nghiên cứu của chúng tôi, các triệu chứng và
dấu hiệu lâm sàng thường gặp theo thứ tự
giảm dần là sốt (80,3%), đau đầu (75,4%), cổ
gượng (65,5%), buồn nôn, nôn (51,6%), rối loạn
tri giác (46,7%), Kernig dương tính (45,1%),
dấu kích thích màng não (26,2%), co giật
(11,5%), liệt thần kinh sọ (5,7%), liệt nữa người (5,7%). Tỷ lệ bệnh nhân HIV dương có triệu chứng sốt, sụt cân cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân HIV âm (p < 0,04). Các triệu chứng khác có tỷ lệ xuất hiện ở bệnh nhân HIV âm và HIV dương không khác biệt
có ý nghĩa thống kê. Bệnh nhân HIV âm bị lao màng não có các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng thường gặp theo thứ tự giảm dần là sốt (74%), đau đầu (71,2%), cổ gượng (64,4%), rối loạn tri giác (50,7%), buồn nôn, nôn (49,3%), Kernig dương tính (43,8%), dấu kích thích màng não (27,4%), co giật (11%), liệt nữa người (6,8%), liệt thần kinh sọ (5,5%). Bệnh nhân HIV dương bị lao màng não có các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng thường gặp theo thứ tự giảm dần là sốt (89,8%), đau đầu (81,6%), cổ gượng (67,3%), buồn nôn, nôn (55,1%), Kernig dương tính (46,9%), rối loạn tri giác (46,7%), dấu kích thích màng não (24,5%), co giật (12,2%), liệt thần kinh sọ (6,1%), liệt nữa người (4,1%). Triệu chứng sốt thường gặp nhiều hơn
ở bệnh nhân lao màng não HIV dương hơn là bệnh nhân lao màng não HIV âm được ghi nhận trong báo cáo nghiên cứu của
Bandyopadhyay S.K. và cộng sự(1). Bệnh nhân HIV âm thường bị sụt cân có thể do triệu chứng tiến triển của bệnh AIDS(2). Trong
nghiên cứu của Luma H.N. và cộng sự ở bệnh
nhân HIV dương bị lao màng não, 74,1% bệnh nhân bị đau đầu, 59,3% bệnh nhân bị sốt, 57,4% bệnh nhân có cổ gượng, 40,7% bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú(6). Các triệu chứng hô hấp trong nghiên cứu của chúng tôi có thể do tổn thương lao phổi đi kèm, do tổn thương xơ phổi do lao cũ, có thể
do viêm phổi ở một số bệnh nhân nằm viện dài ngày trong tình trạng có rối loạn tri giác trước khi nhập viện Phạm Ngọc Thạch. Tại thời điểm nhập viện, có 12,3% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đang điều trị lao so với 21% bệnh nhân trong nghiên cứu
của Marais S.(7).
Trang 7não thì tương tự nhau trong nhiều nghiên cứu
với glucose giảm vừa phải, protein tăng từ trung
bình đến tăng cao, bạch cầu tăng nhẹ với tế bào
lympho chiếm ưu thế. Trên 50% bệnh nhân lao
màng não có tế bào đơn nhân chiếm ưu thế
trong dịch não tủy. Protein trong dịch não tủy
tăng trong tất cả bệnh nhân lao màng não. Bằng
chứng có vi khuẩn lao trong dịch não tủy thì ít
gặp trong phần lớn các báo cáo nghiên cứu báo
cáo loạt ca lâm sàng. Điều này có thể do kỹ thuật
vi sinh được sử dụng, do số lượng dịch não tủy
được lấy, do phương pháp vận chuyển mẫu(4).
Theo Marx G.E. và cộng sự, dịch não tủy của
bệnh nhân lao màng não có (1) tế bào lympho
chiếm ưu thế. Tổng số lượng bạch cầu thường từ
100 đến 500 tế bào/mL. Trong giai đoạn sớm của
bệnh, số lượng tế bào thấp hơn và có thể có ưu
thế bạch cầu đa nhân trung tính; (2) lượng
protein cao, thường từ 100 đến 500 mg/dL; (3)
lượng glucose thấp, thường dưới 45mg/dL hoặc
tỷ lệ glucose dịch não tủy/glucose huyết tương <
0,5(8). Trong nghiên cứu của chúng tôi, dịch não
tủy có số lượng bạch cầu 77 tế bào/mm3, 121
bệnh nhân (99,2% trường hợp) có tế bào lympho
với tỷ lệ tế bào 95%, chỉ có 4 bệnh nhân (3,3%
trường hợp) có tế bào đa nhân trung tính với tỷ
lệ tế bào 20%, có 59 bệnh nhân (48,4% trường
hợp) có tế bào thoái hóa với tỷ lệ tế bào 15%,
lượng protein là 1,4 g/L, lượng glucose là
1,65mmol/L, tỷ lệ glucose dịch não tủy/glucose
huyết tương là 0,24, chloride là 104 mmol/L,
LDH là 46,5 U/L, ADA là 6,05 U/L. Trong nghiên
cứu của Gunawardhana S.A.C.U. và cộng sự, xét
nghiệm dịch não tủy cho thấy 100% bệnh nhân
có lượng protein > 50g/dL, 57% bệnh nhân có tỷ
lệ glucose dịch não tủy/glucose máu < 50%, 74%
bệnh nhân có tế bào lympho > 50%, 19% bệnh
nhân có tế bào đa nhân > 50%(4). Dịch não tủy
của nhóm bệnh nhân HIV âm trong nghiên cứu của chúng tôi có lượng protein là 1,3 g/L, lượng glucose 1,6 mmol/L, tỷ lệ glucose dịch não tủy/glucose huyết tương 0,24, chloride 105 mmol/L, LDH 50 U/L, ADA 6,4 U/L, số lượng bạch cầu 73 tế bào/mm3, 72 bệnh nhân (98,6% trường hợp) có tế bào lympho với tỷ lệ tế bào 87 97,5%, chỉ có 3 bệnh nhân (4,1% trường hợp) có
tế bào đa nhân trung tính với tỷ lệ tế bào 20%, có
34 bệnh nhân (46,6% trường hợp) có tế bào thoái hóa với tỷ lệ tế bào 20%. Trong nghiên cứu của Luma H.N. và cộng sự, dịch não tủy có lượng glucose < 0,6g/L chiếm tỷ lệ 87% bệnh nhân, protein > 0,5g/L chiếm tỷ lệ 100% bệnh nhân, số lượng bạch cầu > 5 tế bào/μL chiếm tỷ lệ 94,4% bệnh nhân, thành phần tế bào đơn nhân chiếm
ưu thế chiếm tỷ lệ 74% bệnh nhân. Dịch não tủy của nhóm bệnh nhân HIV dương trong nghiên cứu của chúng tôi có lượng protein là 1,6 g/L, lượng glucose 1,7 mmol/L, tỷ lệ glucose dịch não tủy/glucose huyết tương 0,24, chloride 103 mmol/L, LDH 45 U/L, ADA 6 U/L, số lượng bạch cầu 85 tế bào/mm3, 72 bệnh nhân (98,6% trường hợp) có tế bào lympho với tỷ lệ tế bào 95%, có 25 bệnh nhân (51% trường hợp) có tế bào thoái hóa với tỷ lệ tế bào 15%, chỉ có 1 bệnh nhân (2% trường hợp) có tế bào đa nhân trung tính với tỷ lệ tế bào 20%, 1 bệnh nhân (2% trường hợp) có tế bào đơn nhân với tỷ lệ tế bào 10%. Chúng tôi ghi nhận màu sắc dịch não tủy gồm có 58,2% trắng trong, 21,3% trắng ngà, 7,4% vàng chanh, 5,7% trắng hồng, 4,9% trắng đục, 2,5% đỏ. Không có khác biệt về màu sắc dịch não tủy giữa nhóm bệnh nhân HIV dương và bệnh nhân HIV âm tính (p > 0,05). Những trường hợp bệnh nhân có dịch não tủy trắng hồng hay đỏ, nhiều khả năng do xuất huyết màng não/não bị viêm nhiễm.
Trang 8nghiên cứu của Gunawardhana S.A.C.U. và
cộng sự bao gồm các bất thường như não úng
thủy (13%), tổn thương thiếu máu cục bộ (17%)
và các bất thường khác (6%)(4). Các bất thường
về hình ảnh học CT Scan sọ não của nhóm bệnh
nhân HIV âm trong nghiên cứu của chúng tôi
gồm có nhồi máu não (6,8%), dãn não thất
(5,5%), tổn thương chất trắng (2,7%), não úng
thủy (2,7%), áp xe ngoài màng cứng (1,4%), u
não (1,4%), dị dạng động‐tĩnh mạch (1,4%), tổn
thương viêm não (1,4%). Hình ảnh bất thường
trên phim chụp CT Scan sọ não trong nghiên
cứu của Luma H.N. và cộng sự bao gồm não
úng thủy (70,6%), tổn thương màng não (47,1%),
teo vỏ não (11,8%) (6). Biểu hiện bất thường về
hình ảnh học CT Scan sọ não của nhóm bệnh
nhân HIV dương trong nghiên cứu của chúng
tôi là tổn thương chất trắng (6,1%), tổn thương
viêm não (4,1%). Nghiên cứu của chúng tôi cũng
ghi nhận nhóm bệnh nhân HIV dương bị lao
màng não có tình trạng thiếu máu hồng cầu nhỏ,
nhược sắc, nhược bào và giảm số lượng bạch
cầu ở mức có ý nghĩa thống kê so với nhóm
bệnh nhân HIV âm. Đây có thể là triệu chứng
tiến triển của người bệnh AIDS(2).
Tử vong trong thời gian nằm điều trị tại bệnh
viện xảy ra ở 15,6% bệnh nhân, nam nhiều hơn
nữ (20,5% so với 5,1%; p < 0,04), bệnh nhân HIV
dương nhiều hơn bệnh nhân HIV âm (26,5% so
với 8,2%; p = 0,01). Thời gian trung bình từ lúc
nhập viện đến khi tử vong của 19 bệnh nhân là 15
± 18 ngày, trung vị 7 ngày; không có khác biệt có
ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân HIV
dương (18 ± 22 ngày, trung vị 6 ngày) và nhóm
bệnh nhân HIV (8 ± 3 ngày, trung vị 8 ngày) (p >
0,05). Bệnh nhân HIV dương tử vong trong thời
gian nằm viện có số lượng tế bào lympho T CD4
thấp hơn so với bệnh nhân HIV dương còn sống
sau xuất viện (45 tế bào/mm3 so với 81 tế bào/mm3; p > 0,1). Tỷ lệ tử vong xảy ra trong thời gian nằm viện trong nghiên cứu của Luma H.N.
và cộng sự là 79,6%, nam giới chiếm 69,8%. Bệnh nhân tử vong trong thời gian nằm viện có số lượng tế bào lympho T CD4 thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân còn sống sau xuất viện (16 tế bào/mm3 so với 20 tế bào/mm3; p < 0,001)(6).
Tỷ lệ tử vong xảy ra trong thời gian nằm viện trong nghiên cứu của Gunawardhana S.A.C.U. và cộng sự là 27%(4).
Để kết luận, chúng tôi nhận thấy các triệu chứng toàn thân của chung cả bệnh lao và bệnh AIDS (sốt, sụt cân), tình trạng thiếu máu nhược sắc, nhược bào, hồng cầu nhỏ, tình trạng giảm bạch cầu trong máu ngoại biên thường gặp ở bệnh nhân lao màng não HIV dương hơn bệnh nhân lao màng não HIV âm. Các triệu chứng viêm màng não/não‐màng não thường gặp ở cả bệnh nhân lao màng não HIV dương và HIV âm. Chụp X quang lồng ngực,
xét nghiệm đàm tìm AFB hoặc Mycobacterium
tuberculosis để phát hiện lao phổi kết hợp lao
màng não, phân tích sinh hóa dịch não tủy, xét nghiệm PCR lao dịch não tủy, tìm AFB, Mycobacterium tuberculosis trong dịch não tủy là rất cần thiết để chẩn đoán lao màng não
ở bệnh nhân nhiễm hay không nhiễm HIV.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bandyopadhyay SK, Bandyopadhyay R, Dutta A (2009). Profile of tuberculous meningitis with or without HIV infection and the predicators of adverse outcome. West Indian Med J, 58(6): 589‐592.
2 Bộ Y tế (2009). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Nhà Xuất Bản Y Học, Hà Nội.
3 Đỗ Hoài Thanh, Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Duy Linh et al,
(2010). HIV infection among tuberculosis patients in Vietnam: prevalence and impact on tuberculosis notification rates. Int J Tuberc Lung Dis. 14(8): 986‐993.
4 Gunawardhana SACU, Somaratne SC, Fernando MAH et al. (2013). Tuberculous meningitis in adults: a prospective study
at a tertiary referral centre in Sri Lanka. Ceylon Medical Journal, 58: 21‐25.
Trang 95 Leeds IL, Magee MJ, Kurbatova EV et al. (2012). Site of
extrapulmonary tuberculosis is associated with HIV infection.
Clin Infect Dis, 55 (1): 75‐81.
6 Luma HN, Tchaleu BC, Ngahane BH et al. (2013).
Tuberculous meningitis: presentation, diagnosis and outcome
in hiv‐infected patients at the douala general hospital,
cameroon: a cross sectional study. AIDS Res Ther, 10(1): 1‐6.
7 Marais S, Pepper DJ, Schutz C et al. (2011). Presentation and
outcome of tuberculous meningitis in a high HIV prevalence
setting. PLoS One. 6(5), e20077.
8 Marx GE, Chan ED (2001). TuberculousMeningitis: Diagnosis
and Treatment Overview. Tuberc Res Treat, Volume 2011,
Article ID 798764, doi: 10.1155/2011/798764.
9 Qureshi HU, Merwat SN, Nawaz SA, et al. (2002). Predictors
of inpatient mortality in 190 adult patients with tuberculous
meningitis. Journal of Pakistan Medical Association, 52: 159‐
163.
10 Thwaites GAH, Fisher MBI, Hemingway CCJ, et al. (2009). British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in
adults and children. Journal of Infection, 59: 167‐187.
11 World Health Organization (2012), Media centre Tuberculosis, Fact sheet No 104, WHO/HTM/TB.
Ngày nhận bài báo 15‐06‐2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10‐07‐2013 Ngày bài báo được đăng: 25–09‐2013