Mục đích của nghiên cứu này là so sánh hiệu quả, tính an toàn của làm dính màng phổi bằng iodopovidone (IO) và talc nhũ tương (TS) trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.
Trang 1SO SÁNH HIỆU QUẢ, TÍNH AN TOÀN CỦA IODOPOVIDONE
VÀ TALC NHŨ TƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
ÁC TÍNH THỨ PHÁT LƯỢNG NHIỀU
Nguyễn Hữu Lân*, Đặng Vạn Phước**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Làm dính màng phổi là một trong những chọn lựa tốt nhất để điều trị cho bệnh nhân tràn dịch
màng phổi ác tính tái phát có triệu chứng Mục đích của nghiên cứu này là so sánh hiệu quả, tính an toàn của làm dính màng phổi bằng iodopovidone (IO) và talc nhũ tương (TS) trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều
Đối tượng - Phương pháp: 216 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều được thu
dung vào nghiên cứu từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2008 tại khoa C6, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Bệnh nhân được nhận ngẫu nhiên hoặc 20mL iodopovidone 10% hay 5g talc hòa tan trong 60mL NaCl 0,9% bơm qua ống dẫn lưu màng phổi Bệnh nhân được đánh giá trước và sau khi bơm tác nhân gây dính vào khoang màng phổi, sau rút ống dẫn lưu màng phổi 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng về các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng, hiệu quả làm dính màng phổi
Kết quả: Tỷ lệ thành công của phương pháp làm dính màng phổi bằng IO và TS theo thứ tự sau 1 tháng là
83,8% và 93% (p < 0,04), sau 3 tháng là 80,8% và 90,3% (p > 0,07), sau 6 tháng là 72,2% và 88,5% (p < 0,03) Tác dụng phụ nói chung là nhẹ: sốt ≥ 35 o C (5% trong nhóm IO, 32,8% trong nhóm TS, p = 0.000), đau ngực (20% trong nhóm IO, 17,2% trong nhóm TS, p = 0,6), khó thở (10% trong nhóm IO, 9,5% trong nhóm TS, p = 0,9), và không có hội chứng nguy ngập hô hấp cấp tính trong cả 2 nhóm
Kết luận: Làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương cho thấy hiệu quả hơn iodopovidone trong trường hợp
tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều Cả hai phương pháp này không có tác dụng phụ nặng và đều được dung nạp tốt
ABSTRACT
COMPARISON OF IODOPOVIDONE AND TALC SLURRY PLEURODESIS EFFICACY AND SAFETY IN THE TREATMENT OF MASSIVE SECONDARY MALIGNANT PLEURAL EFFUSIONS
Nguyen Huu Lan, Đang Van Phuoc
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No 1 - 2009: 124 - 132
Background - objectives: Pleurodesis is the one of the best options for the management of symptomatic,
recurent patients with malignant pleural effusion The aim of this study was iodopovidone (IO) and talc slurry (TS) pleurodesis efficacy and safety comparation in the treatment of massive secondary malignant pleural effusions.
Methods: 216 patients with massive malignant pleural effusions were prospectively assessed from June 2005
to June 2008 in C6 ward, Phạm Ngọc Thạch Hospital The patients were randomized to receive either 20mL 10% iodopovidone or 5g talc diluted in 60mL saline solution 0.9% through the chest tube Patients were evaluated before and after sclerosing agents instillation, after removal chest tube 1 month, 3 months, 6 month regarding clinical symptoms and signs and effectiveness of pleurodesis
Results: Adverse effects were generally mild: fever ≥ 35 o C (5% in IO patients, 32.8% in TS patients, p =
* BV Phạm Ngọc Thạch ** Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP.HCM
Trang 20.000), chest pain (20% in IO patients, 17.2% in TS patients, p = 0.6), dyspnea (10% in IO patients, 9.5% in TS patients, p = 0.9), and no patient in either group developed ARDS The successful rate of IO and TS pleurodesis after 1 m were 83.8% and 93% (p < 0,04), respectively, those after 3 m were 80.8% and 90.3% (p > 0,07), respectively, and those after 6 m were 72.2% and 88.5% (p < 0.03) respectively
Conclusions: Talc slurry showed more effective than iodopovidone pleurodesis in cases of massive secondary
malignant pleural effusions Neither procedure showed any major adverse effect, and both were equally well tolerated
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi ác tính là vấn đề lâm
sàng thường gặp(7,33) Tiên lượng của bệnh nhân
tràn dịch màng phổi ác tính rất xấu(6,13,19,22,23,25,27),
hầu hết không đáp ứng với hóa trị liệu toàn
thân(6,13,28,23,28) Trên 75% bệnh nhân tràn dịch
màng phổi ác tính có triệu chứng lâm
sàng(4,10,20,32) Khó thở, đau ngực, ho làm xấu đi
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân(6,19,23,24,26,27)
Mặc dù chọc tháo dịch hay đặt ống dẫn lưu
màng phổi làm giảm nhanh triệu chứng khó thở,
đau ngực, ho do tràn dịch màng phổi gây nên, tỷ
lệ tái phát tràn dịch màng phổi có thể lên đến
100% sau 1 tháng(4,14,20,30) Chọc tháo dịch màng
phổi nhiều lần gây cạn kiệt protein, dịch, điện
giải, làm xấu dần tổng trạng của bệnh
nhân(5,23,24,28), làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến
chứng như tràn mủ màng phổi, tràn khí màng
phổi(4,6,30) Vì vậy, mục đích chính của điều trị
tràn dịch màng phổi ác tính là làm giảm triệu
chứng, cải thiện chất lượng cuộc
sống(5,12,13,17,23,28,29), bằng cách dẫn lưu dịch và làm
dính màng phổi(13,17,28,29), nhằm ngăn ngừa tái tụ
dịch(26,29), do đó làm giảm các triệu chứng và
tránh nhập viện nhiều lần để dẫn lưu dịch ra
ngoài(18,26)
Để làm dính màng phổi cho bệnh nhân tràn
dịch màng phổi ác tính, talc là chất được các
hướng dẫn quốc tế khuyến cáo sử dụng(4,9), được
sử dụng nhiều nhất(1,13), dễ tìm(3,13), rẻ tiền(1,3), có
chi phí-hiệu quả điều trị tốt nhất(23) Tuy nhiên,
vẫn còn những bàn cãi liên quan đến tính an
toàn của talc, sau những báo cáo về hội chứng
nguy ngập hô hấp cấp xảy ra sau khi bơm talc
vào khoang màng phổi(1,13) Iodopovidone đã
chứng minh được tínhhiệu quả trong kiểm soát
tràn dịch màng phổi ác tính, an toàn, dễ tìm, rẻ
tiền(2,3,34), có khả năng là chất làm dính màng phổi hiệu quả- an toàn tốt nhất(2) Hiện nay, chưa có báo cáo so sánh làm dính màng phổi bằng hai tác nhân này trong cùng một kỹ thuật làm dính màng phổi, bệnh nhân được theo dõi ở cùng một thời điểm, cùng một điều kiện như nhau, ở trong cùng một dân số nghiên cứu Vì vậy, chúng tôi thực hiện thử nghiệm lâm sàng chứng ngẫu nhiên không mù, so sánh hiệu quả, tính an toàn của talc và iodopovidone trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi thực hiện thử nghiệm lâm sàng chứng ngẫu nhiên không mù, cho 216 bệnh nhân
≥ 18 tuổi, nhập bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 6.2005 đến tháng 6.2008, bị tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều (thể tích tràn dịch màng phổi ≥ 1L), sau hóa trị ung thư và/hoặc xạ trị hay không có khả năng hóa trị ung thư và/hoặc xạ trị trước khi làm dính màng phổi Sau khi tháo hết dịch qua ống dẫn lưu màng phổi, phổi nở ra hoàn toàn, triệu chứng lâm sàng giảm so vơí trước khi đặt ống dẫn lưu màng phổi, chỉ số Karnofsky ≥ 60%, PaO2 ≥ 60 mmHg, hoặc SpO2 ≥ 90%, không có thai và/hoặc đang cho con bú
Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào hai nhóm điều trị: hoặc bơm talc nhũ tương (đã được tiệt trùng bằng nhiệt 132oC trong 6 giờ) hoặc, bơm iodopovidone qua ống dẫn lưu màng phổi Sau đặt ống dẫn lưu tháo hết dịch màng phổi, khi X quang lồng ngực cho thấy phổi đã nở
ra hoàn toàn, sử dụng midazolam 5mg (tiêm tĩnh mạch), paracetamol 1g (truyền tĩnh mạch)
15 phút sau, bơm 5g bột talc y khoa đã được hấp
vô trùng và lidocain 2mg/kg cân nặng, pha trong 60mL nước muối sinh lý hoặc, 20mL
Trang 3iodopovidone 10% vô trùng và lidocain 2mg/kg
cân nặng, pha trong 60mL nước muối sinh lý để
bơm vào khoang màng phổi Sau khi bơm tác
nhân gây dính vào khoang màng phổi, ống dẫn
lưu được kẹp lại, bệnh nhân xoay trở theo 6
hướng (nằm ngửa, nằm sấp, nằm nghiêng phải,
nằm nghiêng trái, ngồi thẳng lưng, nằm đầu
thấp), mỗi 10 phút, trong vòng 2 giờ Sau khi
tháo kẹp ống dẫn lưu, duy trì áp lực hút qua ống
dẫn lưu là –20cmH2O 4 giờ sau bơm thuốc,
truyền tĩnh mạch paracetamol 1g 48 giờ sau khi
bơm hóa chất vào khoang màng phổi, nếu lượng
dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi <
150mL/24 giờ, kẹp ống dẫn lưu màng phổi trong
24 giờ, chụp X quang lồng ngực thẳng kiểm tra
không có tràn khí màng phổi, sẽ tiến hành rút
ống dẫn lưu màng phổi Nếu lượng dịch chảy ra
qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ, sẽ
tiến hành bơm thuốc gây dính màng phổi lần 2
với thuốc cùng loại với lần 1 Nếu sau 2 lần bơm
talc hay iodopovidone không có kết quả làm
dính màng phổi thành công (lượng dịch chảy ra
qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ), sẽ
thay đổi chất gây dính màng phổi lần 3 bằng
iodopovidone hay talc Lập lại làm dính màng
phổi lần 4 bằng iodopovidone hay talc, nếu sau
48 giờ bơm thuốc lần 3 vào khoang màng phổi,
lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi ≥
150mL/24 giờ Sau 48 giờ bơm thuốc lần 4 vào
khoang màng phổi, sẽ tiến hành rút ống dẫn lưu
màng phổi
Tiêu chí đánh giá kết quả làm dính màng
phổi lần 1, lần 2 được tính sau 48 giờ bơm talc
hay iodopovidone vào khoang màng phổi:
Thất bại: nếu lượng dịch chảy ra qua ống
dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ
Thành công: nếu lượng dịch chảy ra qua ống
dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ
Thất bại làm dính màng phổi lần 2 được xem
như thất bại chung cuộc của một tác nhân làm
dính màng phổi
Tiêu chí đánh giá kết quả làm dính màng
phổi vào tháng thứ 1, thứ 3, thứ 6 được tính từ
khi bệnh nhân được rút ống dẫn lưu màng phổi
cho đến thời điểm được đánh giá:
Thành công hoàn toàn: không có tích tụ dịch trên X quang lồng ngực cho đến thời điểm được đánh giá
Thành công một phần: chỉ có một lượng ít dịch tích tụ trong khoang màng phổi (dịch tích
tụ trong khoang màng phổi < 50% so với lượng dịch được đánh giá trên X quang lồng ngực trước khi tháo dịch để làm dính màng phổi), và không có yêu cầu rút dịch giải tỏa để duy trì cuộc sống cho bệnh nhân cho đến thời điểm được đánh giá
Thất bại: khi thiếu những tiêu chí đánh giá làm dính màng phổi thành công (hoàn toàn, một phần) vừa nêu trên
Chúng tôi sử dụng phép kiểm chi bình phương để so sánh tỉ lệ khác biệt cho các biến định tính, và phép kiểm Mann-Whitney cho các biến định lượng Tất cả các phương pháp kiểm định giả thuyết được thực hiện bằng cách sử dụng kiểm định 2 bên (two-sided alternatives) Ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (p <0,05) để chấp nhận hay bác bỏ giả thuyết thống kê Tất cả phân tích được thực hiện bằng phần mềm thống kê STATA 8.0
KẾT QUẢ
Tham gia vào nghiên cứu có 107 (49,5%) bệnh nhân nam, 109 (50,5%) bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 63 ± 13 tuổi (từ 31 tuổi đến 91 tuổi), 116 (53,7%) bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương, 100 (46,3%) bệnh nhân làm dính màng phổi bằng iodopovidone Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của các tham số nghiên cứu trong nhóm làm dính màng phổi lần 1 bằng talc hay iodopovidone, ngoại trừ số lượng tế bào đơn nhân trong dịch màng phổi của nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc thấp hơn nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng iodopovidone (185 ± 421/mm3 so với 205 ± 288/mm3, p < 0,05)
23 bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi lần
1 bằng talc, 29 bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi lần 1 bằng iodopovidone Không có
Trang 4khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ làm dính
màng phổi thất bại sau lần đầu bơm talc hay
iodopovidone (p = 0,12) Có 52 bệnh nhân
được làm dính màng phổi lần 2, với thuốc bơm
vào khoang màng phổi cùng loại với thuốc
làm dính màng phổi lần 1 Không có khác biệt
có ý nghĩa thống kê của các tham số nghiên
cứu trong nhóm làm dính màng phổi lần 2
bằng talc hay iodopovidone, ngoại trừ số
lượng tế bào dịch màng phổi và số lượng bạch
cầu đơn nhân dịch màng phổi ở nhóm bệnh
nhân bơm iodopovidone cao hơn một cách có
ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân bơm
talc (theo thứ tự 655 ± 211/mm3 so với 604 ±
415/mm3, p = 0,048 và 310 ± 310/mm3 so với 218
± 502/mm3, p = 0,02) Sau 48 giờ bơm thuốc làm
dính màng phổi lần 2, có thêm 35 bệnh nhân
có lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng
phổi < 150mL/24 giờ, trong đó nhóm bơm talc
vào khoang màng phổi có 19 bệnh nhân, nhóm
bơm iodopovidone vào khoang màng phổi có
16 bệnh nhân (p < 0,04) Đánh giá kết quả làm
dính màng phổi sau 48 giờ bơm thuốc vào
khoang màng phổi lần 2, tỷ lệ thành công của
nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng
talc cao hơn nhóm bệnh nhân làm dính màng
phổi bằng iodopovidone (p < 0,04) 4 bệnh
nhân thất bại làm dính màng phổi bằng talc
được làm dính màng phổi bằng iodopovidone
12 bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi
bằng iodopovidone được làm dính màng phổi
bằng talc lần 3 (1 bệnh nhân từ chối thực hiện
tiếp làm dính màng phổi lần 3) Sau 48 giờ, có
3 bệnh nhân bơm iodopovidone, 6 bệnh nhân
bơm talc có lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu
màng phổi ≥ 150mL/24 giờ Thực hiện làm
dính màng phổi lần 4 cho 9 bệnh nhân này
bằng cách bơm vào khoang màng phổi tác
nhân cùng loại với tác nhân làm dính màng
phổi lần 3 Kết quả sau 48 giờ bơm thuốc vào
khoang màng phổi, chỉ còn 3 bệnh nhân trong
nhóm bơm talc vào khoang màng phổi lần 4 có
lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi≥
150mL/24giờ Tất cả 3 bệnh nhân này, cùng với
1 bệnh nhân từ chối bơm thuốc làm dính màng phổi lần 3, đều phải chọc tháo dịch để duy trì
sự sống cho bệnh nhân trong suốt thời gian theo dõi sau làm dính màng phổi
Tất cả tác dụng phụ sau bơm thuốc lần 1, 2, được mô tả trong bảng 1, 2 Chỉ có 5 bệnh nhân bơm talc và 1 bệnh nhân bơm iodopovidone lần
3 có tác dụng phụ Sốt ≥ 38,50C gặp ở 4 bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc, 1 bệnh nhân làm dính màng phổi bằng iodopovidone Tăng mức độ đau ngực chỉ ghi nhận được ở 1 bệnh nhân bơm talc lần 3 Sau bơm thuốc lần 4 vào khoang màng phổi, chỉ có 3 bệnh nhân (1 bệnh nhân bơm talc nhũ tương, 2 bệnh nhân bơm iodopovidone vào khoang màng phổi) có cùng một tác dụng phụ là sốt ≥ 38,50C Có 2 bệnh nhân tử vong trước 1 tháng Tỷ lệ làm dính màng phổi thành công bằng talc sau 1 tháng là 93% (107/115 bệnh nhân), sau 3 tháng là 90,3% (84/93 bệnh nhân), sau 6 tháng là 88,5% (54/61 bệnh nhân) Tỷ lệ làm dính màng phổi thành công bằng iodopovidone sau 1 tháng là 83,8% (83/99 bệnh nhân), sau 3 tháng là 80,8% (63/78 bệnh nhân), sau 6 tháng là 72,2% (39/54 bệnh nhân)
Bảng 1: Tác dụng phụ của bệnh nhân làm dính màng
phổi lần 1
Talc (n=116)
Iodo (n=100)
TB ± Đ LC TB ± Đ LC
p
S ố b ệ nh nhân có tác d ụ ng
Th ờ i gian b ắ t đầ u (phút) 6 ± 5,7 3,5 ± 5,4 0,004 Kho ả ng th ờ i gian kéo dài
12,2 ±
Huy ế t áp tâm tr ươ ng
S ố b ệ nh nhân có t ă ng thân nhi ệ t > 38,5oC n (%) 38 (32,8) 5 (5) 0,0000
S ố t v ớ i thân nhi ệ t > 38,5oC
S ố b ệ nh nhân có t ă ng đ au
Thay đổ i VAS ( đ i ể m) 5,2 ± 2,2 3,7 ± 1,8 0,03
S ố b ệ nh nhân có t ă ng m ứ c
Thay đổ i Borg ( đ i ể m) 5,5 ± 2,8 3,4 ± 2,2 0,08
Trang 5Talc (n=116)
Iodo (n=100)
TB ± Đ LC TB ± Đ LC
p
Bảng 2: Tác dụng phụ của bệnh nhân làm dính màng phổi lần 2
Hóa ch ấ t LDMP TGB Đ KTGCTDP T o M HATT HATTr NT SpO 2 Thay đổ i VAS Thay đổ i Borg
Talc: talc nhũ tương, iodo: iodopovidone, n: số bệnh nhân, TB: trung bình, ĐLC: độ lệch chuẩn,
TGBĐ: Thời gian từ lúc bơm thuốc đến lúc
bắt đầu có tác dụng phụ (giờ)
KTGCTDP: Khoảng thời gian bệnh nhân có
tác dụng phụ (giờ)
To, M, HATT, HATTr, NT, SpO2, VAS, Borg:
theo thứ tự là thân nhiệt (oC), mạch (lần/phút),
huyết áp tâm thu (mmHg), huyết áp tâm trương
(mmHg), nhịp thở (lần/phút), độbảo hòa oxy
(%), thang điểm hiển thị số đánh giá đau, thang
điểm hiển thị số đánh giá khó thở, đo hoặc đánh
giá lúc bệnh nhân cảm thấy có tác dụng phụ
nhiều nhất
BÀN LUẬN
Tác dụng phụ sau bơm talc vào khoang
màng phổi ghi nhận được trong nghiên cứu của
chúng tôi chỉ có tăng thân nhiệt ≥ 38,50C (32,8%),
đau ngực (17,2%), khó thở (9,5%) Không có hội
chứng nguy ngập hô hấp cấp xảy ra trong vòng
48 giờ sau bơm talc Điều này tương tự với
nghiên cứu thực hiện trên 501 bệnh nhân tràn
dịch màng phổi ác tính của Dresler được công bố
vào năm 2005(8)
Bơm iodopovidone vào khoang màng phổi
hoàn toàn không gây hội chứng nguy ngập hô
hấp cấp, không gây tử vong cho bệnh nhân tràn
dịch màng phổi ác tính trong nghiên cứu của
chúng tôi Điều này phù hợp với các báo cáo nghiên cứu trước đây của Kelly-Garcia (16), Olivares-Torres (21), Agarwal (1,2,3) Chúng tôi không ghi nhận triệu chứng hạ huyết áp hệ thống sau bơm iodopovidone vào khoang màng phổi như trong báo cáo của Olivares-Torres (21) Tác dụng phụ sau bơm iodopovidone vào khoang màng phổi trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm sốt ≥ 38,50C (5%), đau ngực (20%), khó thở (10%)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bơm talc vào khoang màng phổi gây nhiều tác dụng phụ hơn bơm iodopovidone Tỷ lệ bệnh nhân có tác dụng phụ do bơm talc lần 1 là 45,7% cao hơn do bơm iodopovidone lần 1 là 24% (p=0,001) Thời gian bệnh nhân bắt đầu có tác dụng phụ sau bơm talc (6 ± 5,7 phút) muộn hơn sau bơm iodopovidone (3,5 ± 5,4 phút) (p=0,004) Nhưng khoảng thời gian có tác dụng phụ của nhóm bơm talc kéo dài hơn nhóm iodopovidone một cách có ý nghĩa thống kê (30,3 ± 23,5 giờ so với 12,2 ± 14,6 giờ, p=0,0002)
Sốt ≥ 38,50C là tác dụng phụ thường gặp nhất sau bơm talc (32,8%) cao hơn sau bơm iodopovidone (5%) một cách có ý nghĩa thống kê (p = 0,000) Tuy nhiên, mức độ sốt không khác
Trang 6nhau giữa 2 nhóm điều trị (p = 0,19) Theo
Froudarakis, sốt và phản ứng viêm toàn thân
(tăng số lượng bạch cầu, tăng tỷ lệ bạch cầu cầu
đa nhân trung tính, tăng nồng độ C-reactive
protein trong máu tĩnh mạch) là do bột talc gây
ra(11) Theo Ukale, sốt cao và tăng giá trị các biến
số chỉ điểm viêm (tốc độ lắng máu, số lượng
bạch cầu, nồng độ C-reactive protein trong máu
tĩnh mạch) là phản ứng viêm không nhiễm trùng
do bơm các tác nhân gây dính vào khoang màng
phổi (talc hay quinacrine) Có khuynh hướng
tương quan giữa kết quả thành công của điều trị
làm dính màng phổi và mức độ viêm (31) Chúng
tôi cũng ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng
sốt sau bơm talc vào khoang màng phổi cao hơn
sau bơm iodopovidone vào khoang màng phổi
và, tỷ lệ làm dính màng phổi thành công bằng
talc cao hơn iodopovidone
Trong số những bệnh nhân có tác dụng phụ
đau ngực, số bệnh nhân có triệu chứng đau ngực
sau bơm talc (17,2%) thấp hơn bơm
iodopovidone (20%) nhưng không có ý nghĩa
thống kê (p = 0,6) Tuy nhiên, mức độ đau ngực
sau bơm talc (5,2 ± 2,2 điểm VAS) cao hơn sau
bơm iodopovidone (3,7 ± 1,8 điểm VAS) một
cách có ý nghĩa thống kê (p = 0,03)
Tỷ lệ bệnh nhân có xuất hiện hay tăng triệu
chứng khó thở sau bơm talc hay iodopovidone
khác nhau không có ý nghĩa thống kê (theo thứ
tự 9,5% và 10%, p = 0,9) Trong số những bệnh
nhân có tác dụng phụ khó thở, SpO2 củabệnh
nhân bơm iodopovidone (95 ± 1%) thấp hơn
SpO2 củabệnh nhân bơm talc (96 ± 1%) một cách
có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tuy nhiên, SpO2
đokhi bệnh nhân có xuất hiện hay tăng triệu
chứng khó thở sau bơm talc hay iodopovidone
không ở mức nguy hiểm, không đe dọa đến sinh
mạng của bệnh nhân
Ở lần làm dính màng phổi lần 2 cho những
bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi lần 1, tỷ
lệ bệnh nhân có tác dụng phụ sau bơm talc cao
hơn bơm iodopovidone vào khoang màng phổi
(34,8% so với 13,8%, p > 0,07), thời gian bắt đầu
có tác dụng phụ chậm hơn (5,4 ± 3,2 phút so với
1,2 ± 1,9 phút, p < 0,04), nhưng khoảng thời gian
có tác dụng phụ kéo dài hơn (16,1 ± 20,1 giờ so với 4,5 ± 5,2 giờ, p > 0,3) Tuy nhiên, có thể do số lượng bệnh nhân có tác dụng phụ sau làm dính màng phổi lần 2 ở cả 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu đều nhỏ, nên tỷ lệ bệnh nhân có tác dụng phụ, khoảng thời gian có tác dụng phụ không khác nhau có ý nghĩa thống kê ở hai nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc hay iodopovidone Vì tỷ lệ bệnh nhân có tác dụng phụ ít hơn, khoảng thời gian chịu đựng tác dụng phụ ngắn hơn, mức độ gây đau ngực thấp hơn, nên có thể bệnh nhân dễ dung nạp phương pháp làm dính màng phổi bằng iodopovidone hơn talc, Tuy nhiên, ngay cả khi tiến hành làm dính màng phổi lần 3, lần 4 bằng cách thay đổi chéo tác nhân làm dính màng phổi (thay thế talc bằng iodopovidone cho nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc lần 1 và 2; thay thế iodopovidone bằng talc cho nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng iodopovidone lần 1 và 2), chúng tôi không ghi nhận tác dụng phụ nặng
có thể ảnh hưởng đến sinh mạng bệnh nhân Chỉ
có 41,7% bệnh nhân bơm talc và 25% bệnh nhân bơm iodopovidone lần 3 có tác dụng phụ Chủ yếu vẫn là gây sốt ≥ 38,50C, gặp ở 4 bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc, 1 bệnh nhân làm dính màng phổi bằng iodopovidone Tăng mức
độ đau ngực chỉ ghi nhận được ở 1 bệnh nhân bơm talc lần 3 Sau bơm thuốc lần 4 vào khoang màng phổi, chỉ có 3 bệnh nhân (1 bệnh nhân bơm talc nhũ tương, 2 bệnh nhân bơm iodopovidone vào khoang màng phổi) có cùng một tác dụng phụ là sốt ≥ 38,50C Theo nghiên cứu phân tích gộp dựa trên tất cả các báo cáo làm dính màng phổi bằng iodopovidone, Agarwal cho rằng bơm 20mL iodopovidone 10% vào khoang màng phổi để kiểm soát tràn dịch màng phổi ác tính thì an toàn và không gây tử vong liên quan đến thủ thuật điều trị này(3) Theo Dresler, biến chứng hô hấp khi làm dính màng phổi bằng 4-5g talc bột khô thường gặp hơn talc nhũ tương(8) Theo Janssen, bơm 4g talc bột khô qua soi lồng ngực là một phương pháp điều trị
Trang 7an toàn trong kiểm soát tràn dịch màng phổi ác
tính và không gây hội chứng nguy ngập hô hấp
cấp(15) Nghiên cứu của Dresler và của Janssen là
2 nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm với cở mẫu
lớn trên 500 bệnh nhân, được công bố trên
những tạp chí lớn, theo thứ tự vào năm 2005,
2007(8,15) Vì vậy, có thể kết luận sử dụng talc hay
iodopovidone làm dính màng phổi là một
phương pháp an toàn để kiểm soát tràn dịch
màng phổi ác tính tái phát, lượng nhiều
Đánh giá kết quả 48 giờ sau làm dính màng
phổi lần 1, 23 bệnh nhân (19,8%) trong nhóm
bơm talc, 29 bệnh nhân (29%) trong nhóm bơm
iodopovidone có lượng dịch thoát qua ống dẫn
lưu màng phổi trong 24 giờ ≥ 150mL phải làm
dính màng phổi lần 2 Tỷ lệ làm dính màng phổi
thành công lần 1 của 2 nhóm điều trị không có
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,12) Lập lại
làm dính màng phổi lần 2 bằng chính các tác
nhân bơm lần 1 vào khoang màng phổi, có thêm
19 bệnh nhân trong nhóm bơm talc, 16 bệnh
nhân trong nhóm bơm iodopovidone có lượng
dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi trong 24
giờ < 150mL Với việc bơm nhiều nhất 2 lần cùng
1 tác nhân, cùng một liều lượng vào khoang
màng phổi bị di căn ác tính, sẽ giúp làm lượng
dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi trong 24
giờ < 150mL ở 96,6% bệnh nhân bơm talc và 87%
bệnh nhân bơm iodopovidone vào khoang màng
phổi (p = 0,009) Như vậy, xét trên tổng 2 lần
bơm thuốc vào khoang màng phổi, talc hiệu quả
hơn iodopovidone trong tác dụng kiểm soát tràn
dịch màng phổi ác tính
Có 4 bệnh nhân rút ống dẫn lưu màng phổi
khi lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi
trong 24 giờ ≥ 150mL: 1 bệnh nhân từ chối bơm
thuốc lần 3 vào khoang màng phổi sau 2 lần thất
bại làm dính màng phổi bằng iodopovidone, 3
bệnh nhân thất bại sau 4 lần bơm thuốc làm dính
màng phổi Tất cả 4 bệnh nhân này đều được
đánh giá thất bại điều trị làm dính màng phổi
trong thời gian theo dõi, buộc phải rút giải tỏa
dịch màng phổi để duy trì cuộc sống Có 2 bệnh
nhân tử vong trước 1 tháng Trong 214 bệnh
nhân sống trên 1 tháng sau hoàn thành làm dính màng phổi, có 202 bệnh nhân đạt kết quả làm dính màng phổi thành công Tất cả các bệnh nhân này có lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi trước khi rút ống dẫn lưu màng phổi
< 150mL/24 giờ Ngược lại, trong 12 bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi sau 1 tháng, có đủ
cả 3 bệnh nhân phải rút ống dẫn lưu màng phổi khi lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi
≥ 150mL/24 giờ Bệnh nhân tử vong trước 1 tháng cũng rút ống dẫn lưu màng phổi khi lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ Bệnh nhân này có 8 lần buộc phải rút giải tỏa dịch màng phổi sau rút ống dẫn lưu màng phổi Tỷ lệ bệnh nhân làm dính màng phổi thành công sau 1 tháng (94,4%, 202/214 bệnh nhân), cao hơn tỷ lệ bệnh nhân làm dính màng phổi thành công sau 3 tháng (91,2%, 156/171 bệnh nhân) (p = 0,23), và sau 6 tháng (87,8%, 101/115 bệnh nhân, p = 0,04) Theo chúng tôi, việc đạt đến kiểm soát dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi trong 24 giờ trước khi rút ống dẫn lưu màng phổi có ảnh hưởng quan trọng đến kết quả dài hạn Điều này phù hợp với hướng dẫn của Hội Hô Hấp Châu Âu và Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ năm 2001 về điều trị tràn dịch màng phổi ác tính: nên rút ống dẫn lưu khi lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi trong 24 giờ < 100-150mL Nếu sau 48-72 giờ bơm talc vào khoang màng phổi, dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi trong 24 giờ quá nhiều (> 250mL/24 giờ), nên lập lại làm dính màng phổi lần 2 với liều lượng giống lần 1(9) Tương tự, Agarwal đã bơm iodopovidone vào khoang màng phổi lần 2, sau khi làm dính màng phổi bằng iodopovidone lần 1 thất bại Tác giả không ghi nhận tai biến nặng hay tử vong liên quan đến bơm iodopovidone lần 2 vào khoang màng phổi(1) Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khi làm dính màng phổi lần 3, lần 4 bằng cách thay đổi chéo tác nhân bơm vào khoang màng phổi (thay talc bằng iodopovidone hoặc ngược lại) không gây tác dụng phụ nặng, không ảnh hưởng đến sinh mạng bệnh nhân Vì thế, theo
Trang 8chúng tôi, có thể thay đổi tác nhân làm dính
màng phổi, nếu sau 2 lần bơm cùng một tác
nhân làm dính màng phổi, không kiểm soát
được dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi
trong 24 giờ < 150mL Thay đổi tác nhân bơm
vào khoang màng phổi khi thất bại làm dính
màng phổi cũng được khuyến cáo trong hướng
dẫn của Hội Hô Hấp Châu Âu và Hội Lồng
Ngực Hoa Kỳ năm 2001 về điều trị tràn dịch
màng phổi ác tính (9)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ làm
dính màng phổi thành công bằng talc sau 1
tháng là 93% (107/115 bệnh nhân), sau 3 tháng là
90,3% (84/93 bệnh nhân), sau 6 tháng là 88,5%
(54/61 bệnh nhân) Sự khác biệt về tỷ lệ làm dính
màng phổi thành công bằng talc sau 1 tháng so
với 3 tháng và so với 6 tháng là không có ý nghĩa
thống kê (theo thứ tự p > 0,4, và p > 0,3).Không
có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ làm
dính màng phổi thành công bằng talc sau 3
tháng so với 6 tháng (p > 0,7) Tỷ lệ làm dính
màng phổi thành công bằng iodopovidone sau 1
tháng là 83,8% (83/99 bệnh nhân), sau 3 tháng là
80,8% (63/78 bệnh nhân), sau 6 tháng là 72,2%
(39/54 bệnh nhân) Sự khác biệt về tỷ lệ làm dính
màng phổi bằng iodopovidone sau 1 tháng so
với 3 tháng và so với 6 tháng là không có ý nghĩa
thống kê (theo thứ tự p > 0,5, và p > 0,08) Không
có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ làm
dính màng phổi thành công bằng iodopovidone
sau 3 tháng so với 6 tháng (p > 0,2) Tỷ lệ làm
dính màng phổi thành công bằng talc cao hơn
iodopovidone một cách có ý nghĩa thống kê vào
tháng thứ 1 và tháng thứ 6 (theo thứ tự p < 0,04
và p < 0,03), nhưng cao hơn không có ý nghĩa
thống kê vào tháng thứ 3 (p > 0,07)
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng chứng
ngẫu nhiên không mù trên 216 bệnh nhân tràn
dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều,
được làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương
(116 bệnh nhân) hoặc iodopovidone (100 bệnh
nhân), chúng tôi nhận thấy so với làm dính
màng phổi bằng iodopovidone, làm dính màng
phổi bằng talc nhũ tương có hiệu quả cao hơn,
có tỷ lệ bệnh nhân bị tác dụng phụ nhiều hơn Tuy bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương có thời gian bắt đầu xuất hiện tác dụng phụ muộn hơn, nhưng khoảng thời gian bệnh nhân có tác dụng phụ kéo dài hơn, mức độ đau ngực nặng hơn Cả hai phương pháp này đều an toàn Tác dụng phụ chỉ là sốt, đau ngực, khó thở Không có tác dụng phụ nặng đe dọa tính mạng của bệnh nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
of iodopovidone pleurodesis through tube thoracostomy”,
effective agent for chemical pleurodesis”, Lung Cancer, 55,
pp 253-254
“Efficacy and safety of iodopovidone in chemical pleurodesis:
a meta-analysis of observational studies”, Respir Med,
100(11), pp 2043-2047
4 Antunes G., Neville E., Duffy J., Ali N (2003), “BTS guidelines for the Management of malignant pleural effusions”, Thorax
58 (Suppl II), pp ii29-ii38
5 Brega-Massone P.P., Lequaglie C., Magnani B., Ferro F., Cataldo I (2004), “Chemical pleurodesis to improve patients’
quality of life in the management of malignant pleural effusion”,
Surg Laparosc Percutan Tech, 14, pp 73-79
6 Diacon A.H., Wyser C., Bolliger C.T., Tamm M., Pless M.,
Perruchoud A.P., Solèr M., (2000), “Prospective Randomized
Comparison of Thoracoscopic Talc Poudrage under Local
Anesthesia versus Bleomycin Instillation for Pleurodesis in
Malignant Pleural Effusions”, Am J Respir Crit Care Med.,
162, pp 1445-1449
7 Dikensoy O., Light R.W (2005), “Alternative widely available, inexpensive agents for pleurodesis”, Curr Opin Pulm Med, 11(4), pp 340-344
8 Dresler C.M., Olak J., Herndon J.E II, Richards W.G., Scalzetti E., Fleishman S.B., Kernstine K.H., Demmy T., Jablons D.M., Kohman L., Daniel T.M., Haasler G.B., Sugarbaker D.J (2005),
“Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc slurry sclerosis for malignant pleural effusion”, Chest, 127(3), pp 909-915
9. European Respiratory Society, American Thoracic Society (2001),
“Management of malignant pleural effusions”, Eur Respir J,
18, pp 402-419
10 Fingar B.L (1992), “Sclerosing agents used to control malignant pleural effusions”, Hosp Pharm, 27, pp 622-628
11 Froudarakis M.E., Klimathianaki M., Pougounias M (2006),
“Systemic inflammatory reaction after thoracoscopic talc poudrage”, Chest, 129, pp 356-361
12. Gasper W.J., Jamshidi R., Theodore P (2007), “Palliation of thoracic malignancies”, Surgical Oncology, 16, pp 259-265
13 Genofre E.H., Marchi E., Vargas F.S (2007), “Inflammation
Trang 9and clinical repercussions of pleurodesis induced by
intrapleural talc administration ”, Clinics, 62(5), pp 627-634
14. Goodman A., Davies C.W.H (2006), “Efficacy of short-term
versus long-term chest tube drainage following talc slurry
pleurodesis in patients with malignant pleural effusion: A
randomized trial”, Lung Cancer, 54, pp 51-55
poudrage in malignant pleural effusion: a prospective cohort
study”, Lancet, 369, pp 1535-1539
“Iodopovidone and bleomycin pleurodesis for effusions due
to malignant epithelial neoplasms”, Arch Med Res, 28(4),
pp 583-585
17 Kilic D., Akay H., Kavukçu ş., Kutlay H., Cangir A.K., EnƯn
S., Kadilar C (2005), “Management of Recurrent Malignant
Pleural Effusion with Chemical Pleurodesis”, Surg Today, 35,
pp 634-638
18 Laisaar T., Palmister V., Vooder T., Umbleja T (2006), “Life
expectancy of patients with malignant pleural effusion treated
with video-assisted thoracoscopic talc pleurodesis”,
Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 5, pp
307-310
19. Luh S.P., Chen C.Y., Tzao C.Y (2006), “Malignant pleural
effusion treatment outcomes: Pleurodesis via video-assisted
thoracic surgery (VATS) versus tube thoracostomy”, Thorac
Cardiov Surg, 54, pp 332-336
20. Neragi-Miandoab S (2006), “Malignant pleural effusions, current
and evolving approaches for its diagnosis and management”, Lung
Cancer, 54, pp 1-9
“Iodopovidone pleurodesis for recurrent pleural effusions”,
22 Putnam J.B.Jr., Walsh G.L., Swisher S.G., Roth J.A., Suell D.M.,
Vaporciyan A.A., Smythe W.R., Merriman K.W., Deford L.L
(2000), “Outpatient Management of malignant pleural
effusions by a Chronic Indwelling Pleural Catheter”, Ann
Thorac Surg, 69, pp 369-375
23 Rodriguez-Panadero P., Janssen J.P., Astoul P (2006),
“Thoracoscopy: general overview and place in the diagnosis
and management of pleural effusion”, Eur Respir J, 28, pp
409-421
24 Sahin, nl M., Akkaya A., rnek Z (2001), “The value of
small-bore catheter Thoracostomy in the treatment of malignant
pleural effusions”, Respiration, 68, pp 501-505
25 Shan S.A (2001), “Malignant Pleural Effusions”, Seminar in
Respiratory and Critical Care Medicine, 22, pp 607-615
effusions”, ACP J Club, 141(2), pp 43.
27 Shoji T., Tanaka F., Yanagihara K., Inui K, Wada H (2002),
“Phase II Study of Repeated Intrapleural Chemotherapy
Using Implantable Access System for Management of
Malignant Pleural Effusion, Chest, 121, pp 821-824
28 Stefani A, Natali P, Casali C, Morandi U (2006), “Talc
poudrage versus talc slurry in the treatment of malignant
pleural effusion A prospective comparative study”, Eur J
Cardiothorac Surg, 30(6), pp 827-832
29 Tan C., Sedrakyan A., Browne J, Swift S., Treasure T (2006),
“The evidence on the effectiveness of management for malignant pleural effusion: a systematic review”, European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 29, pp 829-838
30. Tassi G.F., Cardillo G., Marchetti G.P., Carleo F., Martelli M (2006), “Diagnosis and therapeutical management of malignant pleural effusion”, Annals of Oncology, 17, pp ii11-ii12
31 Ukale V., Agrenius V., WidstrƯm O., Hassan A., Hillerdal G (2004), “Inflammatory parameters after pleurodesis in recurrent malignant pleural effusions and their predictive value”, Respiratory Medicine, 98, pp 1166-1172
32 Walker-Renard P.B., Vaughan L.M., Sahn S.A (1994),
“Chemical Pleurodesis for Malignant Pleural Effusions”, Ann Intern Med, 120, pp 56-64
33 West S.D., Davies R.J.O., Gary Lee Y.C (2004), “Pleurodesis for malignant pleural effusions: current controversies and variations in practices”, Current Opinion in Pulmonary Medicine, 10, pp 305-310
34 Yeginsu A., Karamustafaoglu A., Ozugurlu F., Etikan I (2007), “Iodopovidone pleurosesis does not effect thyroid function in normal adults”, Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 6, pp 563-564