Đánh giá kết quả điều trị 1200 bệnh nhân u não và bệnh lý sọ não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay (Rotating Gamma Knife, RGK) tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai. Từ 7/2007 đến 08/2010, chúng tôi đã tiến hành xạ phẫu bằng dao gamma quay cho 1200 bệnh nhân.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 1200 BỆNH NHÂN U NÃO VÀ BỆNH LÝ SỌ NÃO BẰNG PHƯƠNG PHÁP XẠ PHẪU DAO GAMMA QUAY TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN

VÀ UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Mai Trọng Khoa*, Trần Đình Hà*, Lê Chính Đại*, Nguyễn Quang Hùng*, Vương Ngọc Dương*, Vũ Hữu Khiêm*, Phạm Văn Thái*, Phạm Cẩm Phương*, Trần Ngọc Hải*, Ngô Trường Sơn*, Đoàn Xuân Trường*, Ngô Thùy Trang*, Lê Văn Thính*, Phan Sỹ An*, Phạm Minh Thông*, Kiều Đình Hùng**, Lý Ngọc Liên***

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá kết quả xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay (Rotating

Gamma Knife, RGK) tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai Từ 7/2007 ñến 08/2010, chúng tôi ñã tiến hành xạ phẫu bằng dao gamma quay cho 1200 bệnh nhân

Kết quả thu ñược: Tuổi trung bình: 42,6 tuổi, tuổi thấp nhất là 4, cao nhất là 91 tuổi Tỉ lệ nam/nữ là:

1/1,08 Trong tổng số 1200 bệnh nhân, u tuyến yên chiếm tỉ lệ: 19,8%, u màng não: 18,3%, dị dạng ñộng tĩnh mạch (AVM): 16,7%, u dây thần kinh VIII: 8,7%, ung thư di căn não: 7,5%; u sọ hầu: 5,0%, u tuyến tùng: 3,5%, u máu thể hang: 6%, u tế bào hình sao: 5,2%, u nguyên bào tủy: 2,9%, u màng não thất: 2,6%, các loại

u khác chiếm tỷ lệ 3,8% Thể tích tổn thương trung bình thấp nhất là 0,6 cm³, lớn nhất là 27,6 cm³, trung bình chung là 6,2 ± 4,6 cm³ Liều xạ phẫu trung bình cho các bệnh u tuyến yên là 12,4 Gy, u màng não: 18,8 Gy, AVM: 18 Gy, u dây thần kinh VIII: 14,6 Gy, K di căn não: 18,2 Gy, u sọ hầu: 12,8 Gy, u tuyến tùng: 16,3 Gy, u máu thể hang: 17,5 Gy, u tế bào hình sao: 14,6 Gy, u nguyên tủy bào: 16,1 Gy, u màng não thất: 16,3 Gy, các loại u khác: 15 Gy Sau xạ phẫu: Hầu hết các trường hợp ñều có cải thiện triệu chứng lâm sàng tốt lên rõ rệt triệu chứng cơ năng cải thiện bắt ñầu sau ñiều trị 1 tháng chiếm 80,2%, trong ñó cải thiện hoàn toàn triệu chứng: 20,2%, cho ñến tháng thứ 36 triệu chứng cơ năng cải thiện chiếm tới 100%, trong ñó hết hoàn toàn triệu chứng: 94%; kích thước khối u giảm dần theo thời gian, bắt ñầu ở tháng thứ 3, cho ñến tháng thứ 36 kích thước tổn thương giảm còn 0,2 cm Trong 1200 bệnh nhân ñiều trị ñược theo dõi sát trong và sau xạ phẫu ñều

an toàn không có trường hợp nào có biến chứng nặng hoặc tử vong

Từ khóa: Kết quả ñiều trị, u não và bệnh lý sọ não, phương pháp xạ phẫu dao Gamma quay

ABSTRACT

EVALUATION THE RESULT OF TREATING BRAIN TUMOR AND SOME INTRACRANIAL DISEASES BY ROTATING GAMMA KNIFE (RGK) AT THE NUCLEAR MEDICINE AND ONCOLOGY CENTER, BACH MAI HOSPITAL FROM JULY 2007 TO AUGUST 2010THERE WERE 1200

PATIENTS TREATED WITH RG

Mai Trong Khoa, Tran Dinh Ha, Le Chinh Dai, Nguyen Quang Hung, Vuong Ngoc Duong,

Vu Huu Khiem, Pham Van Thai, Pham Cam Phuong, Tran Ngoc Hai, Ngo Truong Son, Doan Xuan Truong, Ngo Thuy Trang, Le Van Thinh, Phan Sy An, Pham Minh Thong, Kieu Dinh Hung, Ly

Ngoc Lien * Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 604 - 614

Purpose: Evaluation the result of treating brain tumor and some intracranial diseases by rotating gamma

knife (RGK) at The Nuclear Medicine and Oncology Center, Bach Mai Hospital From July 2007 to august

2010, there were 1200 patients treated with RGK

Results: Average age: 42.6 years old, youngest: 4, oldest: 91 Male/Female ratio: 1/1.08 In 1200 patients,

pituitary tumors accounted for 19.8%, meningioma 18.3%, arteriovenous malformations (AVM) (16.7%), acoustic neuroma (8.7%), brain metastases (7.5%), craniopharyngeal tumor (5.0%), pineal tumor (3.5%), cavernoma (6%), astrocytoma (5.2%), meduloblastoma (2.9%), ependymoma (2.6%), others (3.8%) Average target volume: minimum 0.6 cm³, maximum 27.6 cm³, median 6.2 ± 4,6 cm³ Average radiosurgery dose changed depend on nature of the tumor: Pituitary tumor (12.4 Gy), meningioma (18.8 Gy), AVM (18 Gy), acoustic neuroma (14.6 Gy), brain metastases (18.2Gy), craniopharyngeal tumor (12.8 Gy), pineal tumor (16.3 Gy), cavernoma (17.5 Gy), astrocytoma (14.6 Gy), medulloblastoma (16.1 Gy), ependymoma (16.3 Gy), others

(15 Gy) Almost case have improved clinical symptoms significantly: 80.2% after 1 month (complete response 20.2%), 100% at 36th month (complete response: 94%) Size of the tumor were reduced remarkably Treatment were safe, no death or severve complications were observed within and after radiosurgery

Key words: Result of treating, brain tumor and some intracranial diseases, rotating gamma knife (RGK)

ĐẶT VẤN ĐỀ

U não và một số bệnh lý sọ não như dị dạng

động tĩnh mạch (arteriovenous malformations,

AVM), u máu thể hang (cavernoma) là những bệnh

lý nguy hiểm đối với tính mạng người bệnh Trong

những năm gần đây, theo Tổ chức Y tế Thế giới

(WHO); hàng năm, cứ 10 vạn người thì cĩ từ 3 - 5

người bị mắc u não và con số này ngày càng tăng

Nguyên nhân vẫn chưa được rõ trong khi bệnh

thường gặp ở 2 nhĩm tuổi từ 3 - 12 tuổi và 40 - 70

tuổi Ở những thập niên trước, điều trị các bệnh lý

nội sọ chủ yếu bằng phẫu thuật mở hộp sọ, tiếp đến

phẫu thuật vi phẫu Trong những năm gần đây, sự ra

đời của máy xạ trị gia tốc, máy xạ phẫu bằng dao

gamma, X knife, Cyber knife… đã giúp giải quyết

những trường hợp khĩ hoặc khơng phẫu thuật được,

mang lại thời gian và chất lượng sống tốt hơn cho

người bệnh

Hệ thống dao Gamma cĩ hai loại: Gamma cổ

điển và Gamma quay (Rotating Gamma Knife,

RGK) Nguyên lý chung là sự hội tụ chính xác của

các chùm tia gamma từ nguồn Co - 60 vào tổn

thương Hệ thống RGK cĩ ưu điểm là thay vì mũ cố

định nặng nề như các thế hệ máy cổ điển là hệ thống

collimator quay quanh đầu bệnh nhân, giảm từ 201

nguồn Co - 60 xuống cịn 30 nguồn Bên cạnh đĩ là

hệ thống định vị tự động hĩa cĩ độ chính xác cao

giúp cho việc điều trị thuận tiện, an tồn, chính xác

và hiệu quả Nhiều bệnh lý nội sọ cĩ thể điều trị

được bằng RGK: Các u nguyên phát và di căn như u

màng não, u tuyến yên, u sọ hầu, các u lành vùng

nền sọ, u tuyến tùng, các u dây thần kinh sọ, u tế bào

hình sao, dị dạng động tĩnh mạch

Hệ thống RGK ART 6000 của Hoa Kỳ đã được

đưa vào sử dụng ở Mỹ lần đầu tiên năm 2004 Ở Việt

Nam, Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu

(YHHN & UB), Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở đầu

tiên tiếp nhận và ứng dụng thành cơng kỹ thuật này

để điều trị cĩ kết quả tốt cho hàng nghìn lượt bệnh

nhân u não và các bệnh lý nội sọ khác Do vậy chúng

tơi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:

Đánh giá kết quả điều trị 1200 bệnh nhân u não và

bệnh lý sọ não bằng phương pháp xạ phẫu dao

gamma quay tại Trung tâm YHHN&UB, Bệnh viện

Bạch Mai

ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

Gồm 1200 bệnh nhân được chẩn đốn các u nội

sọ, dị dạng mạch não và các di căn não, cĩ chỉ định

xạ phẫu bằng RGK tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2007 đến 08/2010

Tất cả các bệnh nhân chưa điều trị hoặc sau điều trị các tổn thương nội sọ được chẩn đốn xác định u não và các bệnh lý sọ não được hội chẩn và thơng qua chỉ định xạ phẫu bằng dao Gamma quay Hội

đồng hội chẩn gồm cĩ các bác sỹ chuyên khoa ngoại

thần kinh, ung thư, chẩn đốn hình ảnh, y học hạt nhân, giải phẫu bệnh, tai mũi họng

Phương pháp nghiên cứu: Mơ tả tiến cứu

Tất cả các bệnh nhân được làm các xét nghiệm

đánh giá tồn thân và tại chỗ: Cơng thức máu, sinh

hĩa máu, xét nghiệm miễn dịch, điện não đồ, chụp

CT thường quy, chụp CT 64 dãy, chụp MRI, chụp SPECT não, Chụp DSA, chụp MRI phổ, xạ hình tưới máu não, xạ hình khối u, chụp PET/CT

Được xạ phẫu theo quy trình thống nhất và theo

dõi theo mẫu nghiên cứu cho từng loại bệnh Được khám lại định kỳ đánh giá các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sau xạ phẫu 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng,

12 tháng, 24 tháng, 36 tháng

+ Đánh giá triệu chứng cơ năng và các thay đổi cận lâm sàng

+ Đánh giá sự thay đổi hình ảnh của khối u theo tiêu chuẩn RECIST(3)

Thiết bị sử dụng:

Hệ thống dao gamma quay (RGK: Rotating gamma knife) do Hoa Kỳ sản xuất năm 2007

Hệ thống collimator quay, hệ thống định vị đầu bệnh nhân tự động (APS: Automatic positioning systems) Hệ thống phần mềm lập kế hoạch AGRS

Hệ thống chụp mơ phỏng (simulator system):

CT, MRI, DSA, MSCT với định vị Laser ba chiều Quy trình xạ phẫu: Bệnh nhân chỉ cần gây tê tại chỗ 4 điểm đặt khung định vị trên đầu (trừ trường hợp trẻ nhỏ cần phải cĩ bác sỹ chuyên khoa Gây mê

hỗ trợ) Sau đĩ bệnh nhân được chụp mơ phỏng CT

hoặc MRI tùy theo từng loại bệnh Bác sỹ lập kế

hoạch xạ phẫu sẽ xác ñịnh chính xác vị trí và phạm

vi tổn thương, từ ñó có chỉ ñịnh liều xạ thích hợp

Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo trước, trong và sau khi

xạ phẫu

Xử lý số liệu

Kết quả nghiên cứu ñược xử lý theo SPSS 16.0

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1 Phân bố tuổi của bệnh nhân

Phân bố

tuổi

Số lượng bệnh nhân

(n)

Tỷ lệ (%)

Nhận xét:

+ Nhóm tuổi hay gặp từ 15 - 60 chiếm tỷ lệ 78,4%

+ Tuổi thấp nhất là 4, cao nhất là 91, tuổi trung bình 42,6

+ Tỷ lệ nam/nữ = 530/570, chiếm 44,2% và 55,8%.

75.7

0.25 17.5

4.3 Ch ư a ñ i ề u tr ị (n=908)

Đ ã x ạ tr ị gia t ố c (n=30)

Đ ã ph ẫ u thu ậ t (n=210)

Đ ã nút m ạ ch (n=52)

Biểu ñồ 1 Tình trạng bệnh trước xạ phẫu

Nhận xét: 76,7% số bệnh nhân chưa ñược ñiều trị; 17,5% sau phẫu thuật, 4,3% sau nút mạch và 0,25% bệnh nhân sau xạ trị gia tốc

Bảng 2 Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp trước xạ

phẫu

Triệu

chứng

Số

lượng

(n)

Tỷ

lệ (%)

Triệu chứng

Số lượng (n)

Tỷ

lệ (%)

Đau ñầu 1020 85

Giảm thính lực

178 14,8

Buồn

nôn, nôn 240 20

Mất thính lực

70 5,8

Động

Liệt

Bán

To viễn cực

46 3,8

Giảm thị

Tiết

Nhìn ñôi

62 5,2 Mất

Mất thị

Giảm tình dục

90 7,5

trí nhớ 268 22,3 Yếu ½

người 126 10,5

Rối loạn

cơ tròn

Liệt ½

Sụp mi

28 2,3 Hội

chứng tiểu não

44 3,7

Rối loạn ý thức

18 1,5 Mất khứu

Nhận xét: 85% bệnh nhân có biểu hiện ñau ñầu;

19,5% giảm thị lực; 20% có dấu hiệu buồn nôn, nôn;

22,3% giảm trí nhớ; 16,7% ñộng kinh Các dấu hiệu

lâm sàng khác chiếm tỷ lệ ít hơn

Bảng 3 Tỷ lệ một số loại u và bệnh lý sọ não thường

gặp

Loại tổn

thương

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

U nguyên bào

tủy

U tế bào hình

sao

Nhận xét: Loại u thường gặp nhất là u tuyến yên chiếm 19,8%, sau ñó là u màng não 18,3%, dị dạng mạch não 16,7%, u dây VIII 8,7%, tổn thương não

do ung thư di căn 7,5% Các loại u và bệnh lý sọ não khác chiếm tỷ lệ thấp hơn

Bảng 4 Phân loại u theo vị trí

Phân loại u theo vị trí Số lượng

(n)

Tỷ lệ (%)

U hệ thống não thất

U trên lều

U xoang hang

U dưới lều

Nhận xét: Chủ yếu là u trên lều chiếm 57,3%; u dưới lều chiếm 7,9% trong ñó ñặc biệt u thân não chiếm 5,2%; tỷ lệ còn lại thuộc các u ngoài trục và các u tuyến

Bảng 5 Kích thước (cm) và thể tích tổn thương (cm3)

Kích thước (cm) Thể tích (cm3) Loại bệnh Số lượng (n)

Min Max χχχχ ± SD Min Max χχχχ ± SD

U máu thể

hang

U tế bào hình

sao

U nguyên bào

tủy

U màng não

thất

Các loại tổn

thương khác

Kích thước

trung bình

Nhận xét: Kích thước trung bình của các loại tổn thương là 3,0 ± 1,1 cm; nhỏ nhất là 0,2 cm; lớn nhất là 6,8 cm Thể tích trung bình của các loại tổn thương là 6,2 ± 4,6 cm³ trong ñó nhỏ nhất là 0,6 cm3; lớn nhất là 27,6 cm3

Bảng 6 Liều xạ phẫu cho một số loại u và bệnh lý sọ não (Gy)

Liều xạ

Tổn thương di căn

não

Các loại tổn thương

khác

Nhận xét: Liều xạ phẫu trung bình khác nhau tùy theo loại bệnh, cao nhất là u màng não 18,8 Gy, thấp nhất là u tuyến yên 12,4 Gy (isodose 50%)

2.6

2.1

1.4

0.9

0.2 0

0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5

Tr ư ?c Đ T (n=1200)

Sau 1 tháng (n=812)

Sau 3 tháng (n=620)

Sau 6 tháng (n=480)

Sau 12 tháng (n=380)

Sau 24 tháng (n=204)

Sau 36 tháng (n=82) KTTB (cm)

Biểu ñồ 2 Thay ñổi kích thước tổn thương trung bình theo thời gian sau xạ phẫu

Nhận xét: Kích thước trung bình tổn thương trước ñiều trị 3,0 cm

Sau ñiều trị: Bắt ñầu kiểm soát ñược ở tháng thứ 3, cho ñến tháng thứ 36 kích thước tổn thương giảm còn 0,2 cm

20.2

46.2 50.2

72.6 82.4 94

60 42 39.7 21.8 15.5 6

100 15.7

10.2 8.1 5.6 2.1 0

4.1 1.6 0 0 0 0

0 20 40 60 80 100 120

Tr ướ c Đ T (n=1200)

Sau 3 tháng (n=620)

Sau 12 tháng (n=380)

Sau 36 tháng (n=82) N ặ ng h ơ n

Không c ả i thi ệ n

C ả i thi ệ n 1 ph ầ n

C ả i thi ệ n hoàn toàn

Biểu ñồ 3 Tỷ lệ (%) bệnh nhân cải thiện triệu chứng cơ năng sau ñiều trị

Nhận xét: Các triệu chứng lâm sàng cải thiện dần theo thời gian 20,2% hết triệu chứng ở tháng thứ 1; sau

3 tháng là 46,2%; sau 6 tháng: 50,2%; sau 12 tháng 72,6%; sau 24 tháng: 82,4%; sau 36 tháng là 94%

46.2

84

10.4

68.1

44.5

25.3

0

20

40

60

80

100

120

Tr ướ c Đ T

(n=1000)

Sau 1 tháng (n=812)

Sau 3 tháng (n=620)

Sau 6 tháng (n=480)

Sau 12 tháng (n=380)

Sau 24 tháng (n=204)

Sau 36 tháng (n=82)

Biểu ñồ 4 Tỷ lệ (%) bệnh nhân ñáp ứng về kích thước sau ñiều trị

Nhận xét: Sau ñiều trị 1 tháng: 5.2% U ñáp ứng 1 phần; 91,8% u không thay ñổi kích thước; 3% kích thước u lớn hơn Bắt ñầu sang tháng thứ 3 u tan hoàn toàn chiếm 4,8% Tỷ lệ này tăng dần ở tháng thứ 6 chiếm 12,5%; tháng thứ 12 chiếm 21%; ñến tháng thứ 24 là 46,2%; tháng thứ 36 là 84%

BÀN LUẬN

Dao gamma ñầu tiên do Lars Leksell (Thụy

Điển) sử dụng năm 1968 ñể ñiều trị một số bệnh lý

sọ não Nguyên lý là sử dụng nhiều chùm tia gamma

hội tụ tại một ñiểm làm tăng liều phóng xạ tại ñiểm

ñó ñể hủy diệt tổn thương nằm sâu trong não mà

không gây chảy máu, nhiễm trùng, ít gây tổn thương

tổ chức lành xung quanh Các chùm tia gamma của

nguồn Co - 60 chiếu từ nhiều hướng khác nhau

nhưng có thể ñiều chỉnh ñể hội tụ lại tại tổ chức bệnh

lý cần phá hủy Phương tiện này giúp loại bỏ tổ chức

bệnh lý trong não mà không cần phẫu thuật mở hộp

sọ, mang lại rất nhiều lợi ích cho bệnh nhân và xã hội Dao gamma cổ ñiển có 201 nguồn Co60 ñược sắp xếp trên một mũ chụp hình cầu chứa các bao

ñịnh hướng (collimator helmet) Tổng hoạt ñộ là

6000 Ci Các nguồn xạ này ñược chiếu qua những cổng ñiều chỉnh hướng ñược ñể các chùm tia hội tụ vào ñiểm bệnh lý trong não Hệ thống dao gamma quay (RGK) gồm hệ thống các collimator quay quanh ñầu, hệ thống APS tự ñộng ñịnh vị có ñộ chính xác rất cao (0,1 mm) kết hợp với máy chụp CT hay MRI mô phỏng tùy theo từng loại bệnh và phần

mềm lập kế hoạch xạ phẫu Orisix 4D giúp cho việc

lập kế hoạch nhanh, chính xác và không ñòi hỏi gắn

cố ñịnh mũ ñịnh hướng như trong dao gamma

Leksell cổ ñiển(7,8,9) Dao gamma quay có nhiều ưu

ñiểm hơn dao gamma cổ ñiển, có ñộ chính xác cao,

tự ñộng hóa nên ñạt hiệu quả ñiều trị cao và rất an

toàn(10) Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu

Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở ñầu tiên của Việt Nam

và các nước trong khu vực Châu Á ứng dụng thành

công thiết bị này trong ñiều trị bệnh nhân

Tuổi và giới

Từ tháng 7 năm 2007 hệ thống RGK do Hoa Kỳ

sản xuất lần ñầu ñược ứng dụng tại Trung tâm Y học

hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai, chỉ ñịnh

ñiều trị cho u não và một số bệnh lý sọ não Sau 3

năm hoạt ñộng chúng tôi ñã ñiều trị cho 1200 bệnh

nhân có chỉ ñịnh xạ phẫu bằng RGK Tuổi bệnh nhân

thấp nhất: 4 tuổi, cao nhất: 91 tuổi, trung bình: 42,6,

tuổi hay gặp nhất từ 15 - 60 tuổi chiếm 78,4% (Bảng

1) Nam chiếm 44,2%, nữ chiếm 55,8% Theo

nghiên cứu của Nguyễn Phong tuổi thường gặp từ 10

- 67 tuổi, tuổi trung bình 40,2, trong ñó tỉ lệ nam

chiếm 48,6%, nữ chiếm 51,4%(10) Theo Trouillas J,

Girod C tỉ lệ nam/nữ chiếm 3/4 cũng phù hợp với

nghiên cứu của chúng tôi Tác giả Costas G,

Hadjipanayis và cộng sự ñã xạ phẫu GK với các u

sao bào bậc thấp thì ñộ tuổi có chỉ ñịnh xạ phẫu nhỏ

nhất là 3 tuổi(2) Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi

thấp nhất là 4 tuổi, ở nước ta chưa có bệnh nhân nào

ñược xạ phẫu ở lứa tuổi này và ñây cũng thể hiện

tính ưu việt của phương pháp xạ phẫu bằng dao

gamma quay

Triệu chứng cơ năng

Kết quả nghiên cứu ở 1200 bệnh nhân với các

bệnh lý sọ não khác nhau có chỉ ñịnh xạ phẫu bằng

dao gamma quay thì 85% các bệnh nhân vào viện

trong tình trạng có ñau ñầu, 19,5% giảm thị lực; 20%

có dấu hiệu buồn nôn, nôn; 22,3% giảm trí nhớ;

16,7% ñộng kinh… các triệu chứng khác tùy thuộc

vào từng vị trí, kích thước khối u… (Bảng 2) Theo

nghiên cứu của trường ñại học Virginia thì triệu

chứng cơ năng và thực thể chủ yếu phụ thuộc vào vị

trí và kích thước khối u gây nên hội chứng tăng áp

lực nội sọ hay chèn ép khu vực thần kinh chi phối(10)

Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với ñánh giá

của các tác giả này

Đặc ñiểm tổn thương

Tỷ lệ bệnh nhân có u tuyến yên chiếm tỷ lệ cao

nhất 19,8%, sau ñó ñến u màng não 18,3%, dị dạng

mạch não chiếm 16,7%, ung thư di căn não chiếm

7,5%, u máu thể hang: 6% và u dây thần kinh số VIII chiếm 8,7%, u tế bào hình sao chiếm 5,2%, u sọ hầu chiếm 5,0%… ít nhất là u màng não thất chiếm 2,6% Trong ñó 17,5% ñã ñược phẫu thuật trước ñó tái phát hoặc không lấy ñược hết tổ chức u, 4,3% ñã

ñược nút mạch, 0,25% ñã ñược xạ trị gia tốc (Biểu

ñồ 1)

Về kích thước tổn thương: 1200 bệnh nhân

ñược tiến hành ño thể tích tổn thương trong ñó thể

tích tổn thương trung bình thấp nhất là 0,6 cm³, lớn nhất là 27,6 cm³, trung bình chung là 6,2 ± 4,6 cm³ (Bảng 5) Để phù hợp cho việc ñánh giá ñáp ứng tổn thương chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn RECIST, ño

ñường kính lớn nhất của tổn thương(3) Kết quả nghiên cứu cho thấy kích thước tổn thương trung bình là 3,0 ± 1,1 cm, nhỏ nhất là 0,2 cm, lớn nhất là 6,8 cm, bắt ñầu kiểm soát ñược tổn thương ở tháng thứ 3 (kích thước trung bình từ 3,0 cm xuống còn 2,6 cm), cho ñến tháng thứ 6 kích thước trung bình là 2,1 cm; tháng thứ 36 kích thước tổn thương trung bình là 0,2 cm; với những khối u có ñường kính lớn hơn 5

cm là những trường hợp tái phát sau ñiều trị không còn khả năng phẫu thuật mổ mở vì vậy chúng tôi tiến hành xạ phẫu nhằm giảm tốc ñộ phát triển của khối Theo Costas G, Hadjipanayis và cộng sự nghiên cứu

37 bệnh nhân u tế bào hình sao ñược xạ phẫu bằng RGK, thể tích tổn thương trung bình 3,3 cm3 với liều

xạ phẫu trung bình ở bờ khối u là 15 Gy, kiểm soát

ñược 92% khối u trong 32 tháng(2) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy RGK có hiệu quả ñiều trị cao trong việc phá hủy, làm mất tổn thương hoặc làm giảm kích thước tổn thương cũng như làm chậm sự phát triển của tổn thương

Trong nghiên cứu của chúng tôi có một tỷ lệ lớn bệnh nhân có khối u tiêu biến bắt ñầu ở tháng thứ 3 chiếm 4,8% Tỷ lệ này tăng dần ở tháng thứ 6 chiếm 12,5%; tháng thứ 12 chiếm 21%; ñến tháng thứ 24 là 46,2%; tháng thứ 36 là 84% Một tỷ lệ nhỏ không thay ñổi kích thước thậm trí to hơn so với trước ñiều trị Nhiều nghiên cứu cho thấy có nhiều yếu tố ảnh hưởng ñến sự thay ñổi thể tích của tổn thương trước

và sau xạ phẫu như tình trạng bệnh nhân, mức ñộ hay giai ñoạn bệnh, kích thước và bản chất loại bệnh, liều xạ phẫu và mức ñộ nhạy cảm xạ của mỗi bệnh nhân

Liều xạ phẫu phụ thuộc nhiều yếu tố như loại bệnh, vị trí tổn thương, các tổ chức liền kề, kích thước u… tất cả các bệnh nhân ñiều trị chúng tôi sử dụng liều chỉ ñịnh là ñường ñồng liều 50% (isodose curve 50% tức là ñường liều quanh tổn thương là

50%), trong quá trình lập kế hoạch điều trị cĩ tham

khảo các đường đồng liều khác 30%, 40%, 70%,

90%, để kiểm tra sự phân bố liều xạ đối với các cấu

trúc giải phẫu của não và mơ bệnh(1,4,5,6,7)

Ngồi tiêu chuẩn thay đổi về mặt kích thước tổn

thương trên xạ phẫu, một tiêu chí khác đặc biệt quan

trọng cần lưu ý khi đánh giá hiệu quả điều trị của dao

gamma quay chính là sự cải thiện triệu chứng lâm

sàng Thơng thường, sự thay đổi triệu chứng lâm

sàng đến sớm và nhanh hơn sự thay đổi về mặt kích

thước và thể tích của tổn thương Nhiều nghiên cứu

đã chỉ ra rằng triệu chứng cĩ thể tốt hơn cho dù khối

u vẫn cịn hoặc thậm chí khơng thay đổi Nghiên cứu

của chúng tơi cho thấy sau xạ phẫu, các triệu chứng

cải thiện dần ở tháng thứ 3 và sau 24 tháng các triệu

chứng cơ năng trở về bình thường đạt tới 82,4%

(Biểu đồ 3) Điều đĩ chứng tỏ chùm tia bức xạ hội tụ

chính xác vào tổn thương đã làm giảm hoặc mất

hồn tồn các biểu hiện bệnh trên lâm sàng

KẾT LUẬN

Từ tháng 7 năm 2007 tới tháng 08 năm 2010

chúng tơi đã tiến hành xạ phẫu cho 1200 bệnh nhân

cĩ khối u và bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay

thu được kết quả như sau:

Trước xạ phẫu

Bệnh nhân được điều trị xạ phẫu cĩ độ tuổi từ 4

tới 91 tuổi (trung bình 42,6 tuổi), hay gặp nhất ở

nhĩm tuổi 15 - 60 chiếm tỷ lệ 78,4% Tỷ lệ nam/nữ

là 1/1,08

U tuyến yên chiếm tỷ lệ cao nhất 19,8%, sau đĩ

là u màng não 18,3%, dị dạng mạch não 16,7%, tổn

thương não do ung thư di căn chiếm 7,5%, các tổn

thương khác chiếm tỷ lệ thấp Thường gặp u trên lều

chiếm 57,3%, trong đĩ chủ yếu là thùy thái dương

17% sau đĩ là ở thùy đỉnh và thùy chẩm (lần lượt là

8% và 6,8%) U dưới lều chiếm 7,9% trong đĩ ở thân

não chiếm 5,2%; u tiểu não chiếm 2,7%

Kích thước trung bình của tổn thương là 3,0 ±

1,1 cm (nhỏ nhất 0,2, cao nhất 6,8 cm), Thể tích u

trung bình 6,2 ± 4,6 cm³ trong đĩ thể tích trung bình

tổn thương do dị dạng mạch não là cao nhất 8,7 ± 4,2

cm³, thấp nhất là u màng não thất chiếm 3,8 ± 0,9

cm³, các loại u khác trung bình 6,7 ± 3,4 cm³ Liều

xạ phẫu từ 8 - 28 Gy, trong đĩ liều trung bình cao

nhất là u màng não 18,8 Gy, thấp nhất là u tuyến yên

12,4 Gy

Sau xạ phẫu

Các triệu chứng lâm sàng cải thiện dần theo thời

gian 20,2% triệu chứng cơ năng cải thiện hồn tồn

ở tháng thứ 1; 46,2% ở tháng thứ 3; 50,2% ở tháng

thứ 6; 72,6% ở tháng thứ 12; 82,4% ở tháng thứ 24

và sau 36 tháng là 94%

Kích thước khối u kiểm sốt được bắt đầu ở tháng thứ 3 (trung bình 2,6 cm so với trước điều trị là 3.0cm), giảm mạnh dần theo thời gian, cho đến tháng thứ 24 kích thước trung bình là 0,9 cm, tháng thứ 36 cịn 0,2 cm Trong đĩ khối u tiêu biến bắt đầu ở tháng thứ 3 chiếm 4,8%, tháng thứ 6 là 12,5%; tháng thứ 12 chiếm 21%; đến tháng thứ 24 là 46,2%; tháng thứ 36 là 84% Theo dõi trong suốt quá trình xạ phẫu khơng cĩ bệnh nhân nào tử vong hoặc cĩ biến chứng nặng Chứng tỏ kỹ thuật này là an tồn, hiệu quả

MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA

U tuyến yên

Bệnh nhân Trần Bích D, nữ 33 tuổi, vào viện vì

đau đầu, nhìn mờ

Chụp MRI sọ não chẩn đốn u tuyến yên, chèn

ép dây giao thoa thị giác, chỉ định xạ phẫu RGK, liều

14 Gy

Trước xạ phẫu

Trước điều trị: Đau đầu, mờ mắt, kích thước u 3,4 cm Tăng huyết áp, đái tháo đường

Sau xạ phẫu 4 tháng: Huyết áp và đường huyết

về bình thường, khối u hoại tử

Sau xạ phẫu 36 tháng: Khối u tiêu biến hồn tồn

Sau xạ phẫu 36 tháng

U màng não

Bệnh nhân: Nguyễn Đ, T, nam, 32 tuổi

Chẩn đốn: U màng não

Chỉ định: Xạ phẫu bằng RGK, liều 20 Gy

Trước điều trị

Trước điều trị: Đau đầu, mờ mắt, u xâm lấn vào

động mạch cảnh trong, tĩnh mạch xoang hang, bám

chặt theo xương bướm, sát dây thị trái, khơng cĩ khả

năng phẫu thuật lấy bỏ

Sau điều trị

Sau điều trị RGK 36 tháng: U tan hết, hết đau

đầu, thị lực bình thường

Bệnh nhân Đinh T , V, 52 tuổi, vào viện vì đau

đầu nhiều, nơn, tê yếu nửa người trái, chẩn đốn u

màng não nền sọ chèn ép thân não, dây thị giác

Bệnh nhân được xạ phẫu Gamma Knife liều 18 Gy

Trước điều trị: U màng não nền sọ to, kích

thước 3,9 x 4,1 x 4,9 cm, u chèn ép thân não gây yếu

tê nửa người trái, đau đầu nhiều, khơng cĩ khả năng

điều trị bằng phương pháp khác

Sau xạ phẫu bằng dao gamma 24 tháng, u tan gần hết, bệnh nhân hết các triệu chứng đau đầu, tê, yếu nửa người trái; đi lại vận động bình thường

Tổn thương não do ung thư di căn

Bệnh nhân: Nguyễn Văn Th, nam, 50 tuổi Chấn đốn: Ung thư phổi di căn não

Chỉ định: RGK liều 18 Gy

Trước điều trị

Sau điều trị

Hình ảnh trước và sau điều trị 6 tháng Trước

điều trị: Tổn thương não 2 ổ kích thước

3 x 4 cm, 1 x 2 cm, phù não rộng Bệnh nhân đau

đầu nhiều

Sau điều trị 6 tháng: Tổn thương gần như khơng cịn, hết phù não

BN Hồ Viết Th, nam, 46 t vào viện vì yếu ½ người (P), CĐ Cavernoma thân não, xạ phẫu dao gamma quay, liều 16 Gy

Trước ñiều trị Sau ñiều trị