Đa u tủy (Bệnh Kahler) là một bệnh ác tính về máu, do sự tăng sinh ác tính của dòng tương bào. Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về bệnh đa u tủy, ở Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu nhưng chỉ chú ý về điều trị, chưa có nghiên cứu mô tả các triệu chứng cận lâm sàng của bệnh nên nhóm tác giả đã làm đề tài: Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng của bệnh đa u tủy tại khoa huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy để làm tiền đề cho các nghiên cứu sâu hơn về bệnh này.
Trang 1NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH ĐA U TỦY
TẠI KHOA HUYẾT HỌC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Suzanne MCB Thanh Thanh*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Đa u tủy (Bệnh Kahler) là một bệnh ác tính về máu, do sự tăng sinh ác tính của dòng tương
bào (15) Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về bệnh đa u tủy, ở Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu nhưng chỉ
chú ý về điều trị, chưa có nghiên cứu mô tả các triệu chứng cận lâm sàng của bệnh nên chúng tôi làm đề tài:
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH ĐA U TỦY TẠI KHOA HUYẾT HỌC BỆNH
VIỆN CHỢ RẪY, để làm tiền đề cho các nghiên cứu sâu hơn về bệnh này
Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Chúng tôi nghiên cứu cắt ngang mô tả được 78 trường hợp Đa
u tủy trong vòng 18 tháng (từ 01/1/2010 - 30/6/2011) tại Khoa huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy
Kết quả và bàn luận: 98% bệnh nhân có thiếu máu lúc nhập viện do bệnh nhân đã nhập viện trong giai
đoạn trễ của bệnh (15) 32% bệnh nhân có giảm tiểu cầu Trên phết máu ngoại biên, hồng cầu kết chuỗi tiền gặp trong 56% các trường hợp, nên khi thấy hồng cầu kết chuỗi tiền trên phết máu ngoại biên thì tìm tiếp các tương bào trong tủy để giúp chẩn đoán Đa u tủy Có 44% các trường hợp đã tổn thương thận Tăng canxi máu chiếm 27% Điện di đạm máu có 61% có đỉnh gamma protein, do đó khi điện di Protein thấy có gamma protein tăng cao giúp gợi ý chẩn đoán đa u Tủy đồ 97% có thấy tương bào > 10%, tủy đồ là chìa khóa giúp chẩn đoán Đa u tủy Khi định lượng IgA, IgG, IgM, IgE, thì có 58% có tăng 1 Ig (gọi là M – protein) (IgG > 3500mg%, IgA > 2000mg%) Khi tăng Ig giúp ta chẩn đoán đa u tủy dòng Ig Chúng tôi chưa làm được xét nghiệm định lượng Kappa và Lambda, IgD thường quy nên tỷ lệ không tăng Ig lên đến 41%, trong khi đó theo tác giả Rajkuma chỉ
có 6,5% là không tăng Thông thường nhất là Đa u tủy dòng IgG chiếm 78%, thứ 2 là IgA, chiếm 15% IgM, IgD, IgE rất hiếm Tìm Protein Bence Jone trong nước tiểu chỉ có 14% là dương tính Điều này nói lên rằng Protein Bence Jone âm tính không loại trừ Đa u tủy Phù hợp với tác giả Rajkuma là 16% tăng Kappa hoặc Lambda đơn thuần và mới tiết ra nước tiểu Lúc này xét nghiệm Protein Bence Jones dương tính Trong các tổn thương xương, thì tổn thương xương cột sống thắt lưng là nhiều nhất, và thoái hóa cột sống là cao nhất, thứ nhì
là xẹp đốt sống thắt lưng Hình ảnh hủy xương thấy rõ nhất là sọ não nhưng cũng chỉ chiếm tỷ lệ là 42% Chúng tôi xếp giai đoạn bệnh theo tiêu chuẩn ISS, do đó chúng tôi dựa theo xét nghiệm Albumine máu và beta 2 microglobuline Chúng tôi nhận thấy bệnh nhân ở giai đoạn III là 78%, như vậy BN thường vào viện trong giai đoạn trễ của bệnh
Từ khóa: Đa u tủy, thiếu máu, tăng canxi máu, suy thận, tổn thương xương
ABSTRACT
LABORATORY TEST OF MYELOMA PATIENTS IN HEMATOLOGY DEPARTMENT OF CHO RAY
HOSPITAL
Suzanne MCB Thanh Thanh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 4 - 2011: 259 - 266
Background: Multiple myeloma is a neoplastic plasma cell, that is characterized by clonal proliferation of
malignant plasma cells in bone marrow There are so much studies about multiple myeloma in the world and Viet
*Bệnh viện Chợ Rẫy
Trang 2Nam But in Viet nam the studies are about treatment, there are not studies to describe clinical, laboratory of
multiple myeloma So we study “LABORATORY TEST OF MYELOMA PATIENTS IN HEMATOLOGY DEPARTMENT OF CHO RAY HOSPITAL”
Methods and subjects: A cross sectional, 18-month long study, starting January 1 st , 2010 and ending June
30 th , 2011, was conducted on a total of the 78 Multiple Myeloma patients hospitalized at the Heamatology Department of Cho Ray Hospital
Results and discussion: At the first admission, the rate of patients diagnosed with anemia was 98%
because of patients admission late Thrombocytopenia percentage was 32% The most frequent findings on peripheral smear were rouleaux formation 56% of all cases Hypercalcemia percentage was 27% The rate of renal disease was 44% (creatinine > 2mg%) A serum protein electrophoresis detected spike gamma was 61% Bone marrow aspirate smear were a key to the diagnosis of MM The bone marrow of the vast majority of patients (97%) containing more 10% in plasmacell 58% was augmentation of Ig Serum immunofixation confirmed the presence of an M-protein and determine type IgG (75%) and IgA (15%) 14% of Bence Jones Proteinuria was found Bones lesions was especially degenerative lumbar spine, the percentage of lytic bone lesion in the skull was 42%, 71% had degenerative vertebral
Key word: Multiple Myeloma, anemia, renal impairment, hypercalcemia, bones lesions
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đa u tủy (còn gọi là bệnh Kahler) là một
bệnh ác tính về máu, do sự tăng sinh ác tính của
dòng tương bào(15) Tỷ lệ bệnh là 3/100.000 dân
số, bệnh chiếm 10% trong các bệnh ác tính về
máu(15) Bệnh thường có các biến chứng như
thiếu máu, suy thận, đau nhức xương và tăng
canxi máu(5,10,15) Bệnh thường khó chẩn đoán
nếu không được nghĩ đến và không được chỉ
định các cận lâm sàng chuyên biệt như tủy đồ,
điện di đạm máu, định lượng các kháng thể như
IgA, IgG… Do đó, đôi khi bệnh nhân (BN)
không được chẩn đoán sớm hoặc không được
chẩn đoán
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về bệnh
Đa u tủy(1,3,4,5,6,8,9,10,11,14,15,16,17,19), ở Việt Nam cũng có
nhiều nghiên cứu về bệnh Đa u tủy(7,18), nhưng
chỉ chú ý về điều trị và các biến chứng của bệnh
Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của ngành Y tế, ngoài
việc hiểu biết hơn về bệnh Đa u tủy, chúng ta
còn thực hiện được nhiều xét nghiệm chuyên
sâu giúp cho việc chẩn đoán bệnh Đa u tủy
chính xác và theo dõi được tốt hơn Các bác sĩ
đa khoa, chuyên khoa Khớp và Thận ngày càng
chú ý đến bệnh này nên việc chẩn đoán được
Bệnh đa u tủy nhiều hơn Do đó chúng tôi làm
đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng về
bệnh Đa u tủy tại khoa Huyết Học Bệnh viện Chợ Rẫy”, để rút ra một số kinh nghiệm về việc chẩn đoán và điều trị bệnh Đa u tủy, làm tiền đề cho việc nghiên cứu sâu hơn về bệnh này
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát đặc điểm cận lâm sàng của bệnh
Đa u tủy tại Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy
Mục tiêu chuyên biệt
1 Xác định mức độ thiếu máu của BN vào thời điểm nhập viện
2 Xác định tỷ lệ tổn thương thận
3 Xác định tỷ lệ tổn thương xương, các mức
độ tổn thương xương
4 Xác định tỷ lệ tăng canxi máu
5 Xác định tỷ lệ điện di đạm có tăng gamma Globulin (Spike)
6 Biết được dòng Ig và tỷ lệ
7 Xác định mối tương quan giữa suy thận
và dòng Ig
8 Biết giai đoạn bệnh của BN vào thời điểm nhập viện
9 Xác định tỷ lệ tìm được Protein Bence Jone
Trang 3TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Định nghĩa
Đa u tủy còn gọi là bệnh Kahler là một bệnh
ác tính của dòng tương bào(15) Tế bào tương bào
ác tính tạo ra kháng thể đơn dòng bất thường
gọi là M – protein(15) Bệnh thường biểu hiện là
thiếu máu, đau nhức xương khớp, suy thận,
tăng canxi máu(15)
Bệnh Đa u tủy chiếm 1% trong các bệnh ác
tính và chiếm 13% trong các bệnh lý ác tính về
huyết học Tuổi mắc bệnh trung bình là 62 tuổi,
75% BN lớn hơn 70 tuổi(8,10,15)
Bất thường nhiễm sắc thể
BN Kahler có rối loạn nhiễm sắc thể với tỷ lệ
rất cao Có thể là thêm một nhiễm sắc thể, mất 1
nhiễm sắc thể, thêm một đoạn gen, đảo đoạn
nhiễm sắc thể ở các nhiễm sắc thể 11, 13, 16(11)
Lâm sàng
1 Nhiễm khuẩn tái đi tái lại, nhất là nhiễm
khuẩn tiểu và nhiễm khuẩn hô hấp
2 Thiếu máu do tế bào tương bào ác tính ức
chế tủy xương và do suy thận không tiết ra
Erythropoietin
3 Tổn thương xương: Đau nhức xương,
loãng xương, hủy xương, gãy xương Đau nhức
tất cả các xương nhất là xương sườn và xương
cột sống BN có nhiều dấu hiệu hủy xương ở
xương sọ, vai, chậu và xương đùi Đôi khi BN có
gãy xương cột sống và gãy cổ xương đùi
4 Suy thận Do lắng đọng chuỗi nhẹ trong
thận (thường là chuỗi kappa) Tăng canxi máu,
tăng canxi niệu dẫn đến tiểu nhiều và gây suy
thận trước thận Hội chứng thận hư do lắng
đọng amyloide tại cầu thận, tiểu đạm thường là
chuỗi nhẹ lambda(19)
5 Bệnh về thần kinh: Chèn ép thần kinh và
tủy sống do u tương bào Lắng đọng amyloide
quanh tế bào thần kinh và mạch máu gây hội
Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal
gamopathy, Skin change: tổn thương đa thần
kinh, tổn thương cơ quan nội tạng, bệnh lý
tuyến nội tiết, gamma globuline đơn dòng (M – protein), sang thương da)(15)
6 Tổn thương tủy xương: biểu hiện bạch cầu cấp dòng tương bào(1)
7 Tăng độ nhớt của máu: thường xảy ra đối với dòng IgA Tăng độ nhớt của máu là do tế bào ác tính tiết ra 1 protein lạ Triệu chứng như chảy máu mũi, miệng, hoa mắt, triệu chứng thần kinh, suy tim(10,15)
Cận lâm sàng
1 Công thức máu
- Hồng cầu giảm: Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào
- Bạch cầu có thể bình thường hoặc giảm
- Tiểu cầu có thể giảm
2 Phết máu ngoại biên thấy hồng cầu xếp hình chuỗi tiền
3 Ion đồ: tăng canxi máu
4 Tăng BUN, Creatinine máu
5 Điện di đạm máu: tăng globuline máu và thấy hình dạng chữ M (2 đỉnh)
6 Định lượng IgA, IgG, IgM, IgD, IgD, kappa, lamda
- Cho thấy tăng 1 dòng Ig nào đó và giảm các dòng còn lại
- 60% IgG, 20% IgA, 16% chuỗi nhẹ, 1% IgM, 0,5% IgD, rất hiếm IgE, 1% dạng không tiết
7 Tủy đồ: Thấy tương bào tăng nhiều > 10%
8 X- quang sọ não, cột sống, xương chậu thấy chỗ hủy xương
9 Phân tích nhiễm sắc thể thấy có rối loạn nhiễm sắc thể với nhiều loại khác nhau(11)
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đa u tủy(15)
1 Tiêu chuẩn chính:
- U tương bào (Sinh thiết khối u thấy toàn tế bào tương bào)
- Tăng tương bào trong tủy xương > 30%
- Định lượng: IgG > 3500 mg%
IgA > 2000 mg%
Trang 4- Đạm niệu 24 giờ: thấy có chuỗi nhẹ Kappa
hoặc Lamda > 1g/24 giờ
2 Tiêu chuẩn phụ:
- Tương bào tăng trên 10%
- IgA, IgG tăng nhưng ít hơn các số trên
- Có hủy xương sọ, chậu, cột sống
Giảm các Ig khác: IgG < 600mg%
IgA < 100 mg%
IgM < 50 mg%
Chẩn đoán Đa u tủy khi
- 1 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ
- Hoặc 3 tiêu chuẩn phụ
- Và bệnh có kèm theo phá hủy các cơ quan:
thiếu máu, tăng canxi máu, hủy xương, suy
thận
Giai đoạn
1 Xếp theo DURIE – SALMON
2 Xếp giai đoạn theo hệ thống xếp loại quốc
tế (ISS)
xếp loại quốc tế)
- Hb > 10,5 g% â 2 m< 3,5 mg/L
- Hct 32%
- Canxi máu bình thường
- IgG < 5g%, IgA < 3g%
- Protein Bence Jone < 4 g/24 giờ
I (Khối u nhỏ)
<0,6-1,2 x 1012tế
bào/ m2
-Không có sang thương xương
Albumin≥
3,5g/dL
II (khối u trung
bình) 0,6-1,2 x
1012 tế bào/ m2
- Hb < 8,5g%-
- Hct < 25%-
- Canxi máu > 12mg%
- IgG >7g%, IgA > 5g%,
- Protein Bence Jone 12g/24 giờ
III (Khối u lớn) >
1,2 x 10 12 tế
bào/ m2
- > 3 chỗ hủy xương
â 2 m > 5,5mg/L
â2m: Beta 2 microglobulin
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang, mô tả
Đối tượng nghiên cứu
Dân số mục tiêu
Tất cả BN được chẩn đoán Đa u tủy theo tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng
Dân số chọn mẫu
Tất cả BN được điều trị nội trú tại khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đoán xác định Đa u tủy từ tháng 1/2010 đến tháng 6/2011
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- BN nhập vào khoa Huyết học bệnh viện Chợ Rẫy
- Thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Đa u tủy trên lâm sàng và cận lâm sàng
Lâm sàng: BN có các biểu hiện lâm sàng như: thiếu máu, suy thận, đau nhức xương, rối loạn tri giác
Cận lâm sàng:
Công thức máu
Hồng cầu giảm: Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào
Phết máu ngoại biên thấy hồng cầu xếp hình chuỗi tiền
Ion đồ: tăng canxi máu: canxi > 2,75 mmol/L Creatinine máu: > 2 mg%: suy thận
Điện di đạm máu: tăng globuline máu và thấy hình dạng chữ M
Định lượng IgA, IgG, IgM, IgD, IgE, Kappa, Lambda Cho thấy tăng 1 dòng Ig nào đó và giảm các dòng còn lại
Tủy đồ: tương bào tăng > 10%
X- quang: sọ não, cột sống, xương chậu thấy chổ hủy xương
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Thiếu máu
Trang 5Nhận xét: Theo nghiên cứu của chúng tôi thì
hơn 98% BN có thiếu máu lúc nhập viện Theo
tác giả Rajkuma thì thiếu máu chỉ có 72% lúc
nhập viện Có lẽ do BN của chúng tôi đã nhập
viện trong giai đoạn trễ của bệnh(1)
Mức độ thiếu máu
Nhận xét: Hầu như tất cả BN vào lúc nhập
viện đều có thiếu máu, và mức độ thiếu máu từ
trung bình đến nặng chiếm (87%)
Bạch cầu hạt
Nhận xét: Bạch cầu hạt bình thường chiếm
75%, tăng chiếm 12%, giảm chiếm tỷ lệ 11%
Những trường hợp giảm bạch cầu hạt thì nguy
cơ nhiễm khuẩn cao nhất là BN bất động
Tiểu cầu
Nhận xét: Có 32% BN bị giảm tiểu cầu, điều
này là do tế bào tương bào trong tủy tăng cao ức
chế hoạt động của tủy xương
Phết máu ngoại biên: Hồng cầu có kết
chuỗi tiền
Nhận xét: Trên phết máu ngoại biên, Hồng
cầu kết chuỗi tiền gặp trong 56% các trường
hợp Nên khi phết máu ngoại biên có HC kết
chuỗi tiền thì nghĩ nhiều đến bệnh đa u tủy
Creatinine máu
Nhận xét: Có 44% các trường hợp BN nhập
viện đã bị tổn thương thận Theo tác giả Rajkumar thì tổn thương thận gặp trong 48% các trường hợp Phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi
Canxi máu (74 ca)
Nhận xét: Tăng canxi máu chiếm 27% các
trường hợp Theo tác giả Rajkumar thì tổn thương thận gặp trong 48% các trường hợp Phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi
Điện di Protein có tăng gamma (73 ca)
Nhận xét: Khi điện di Protein có 61% có
đỉnh Gamma protein Do đó khi điện di Protein thấy có gamma protein tăng cao giúp gợi ý chẩn đoán đa u tủy
Tủy đồ: Tương bào trong tủy
Nhận xét: Hầu hết đều có tăng tương bào
trong tủy trên 10% (chiếm 97%) Nên khi nghĩ đến Đa u tủy thì làm tủy đồ giúp chẩn đoán chính xác 97% các trường hợp Tủy đồ là chìa khóa giúp chẩn đoán đa u tủy Tuy nhiên vẫn còn 2% các trường hợp tủy đồ bình thường vẫn không được loại trừ Đa u tủy Theo tác giả Rajkuma thì có 4% các trường hợp Đa u tủy mà tương bào trong tủy < 10% (Clinical…)
Trang 6Định lượng Ig
Nhận xét: Khi định lượng IgA, IgG, IgM,
IgE, thì có 58% có tăng 1 Ig nào đó (gọi là M –
protein) (IgG > 3500mg%, IgA >2000mg%) Khi
tăng Ig giúp ta chẩn đoán đa u tủy dòng Ig
Chúng tôi chưa làm được xét nghiệm định
lượng Kappa và Lambda, IgD thường quy nên
tỷ lệ không tăng Ig lên đến 41%, trong khi đó
theo tác giả Rajkuma chỉ có 6,5% là không tăng
Dòng Ig
Nhận xét: Thông thường nhất là Đa u tủy
dòng IgG, thứ 2 là IgA IgA tiên lượng xấu hơn
IgG IgM rất hiếm, nếu tăng IgM thì có thể là
Waldenstrom macroglobulinemia Theo tác giả
Rajkumar thì IgG: 52%, IgA: 21%, Đơn dòng
Kappa hoặc Lambda: 16%, IgD: 2%, IgM: 0,5%,
IgE: rất hiếm
Tăng chuỗi nhẹ Kappa và Lambda (28 ca)
Nhận xét: Trong 78 BN chúng tôi chỉ thực
hiện được có 28 BN định lượng Kappa và
Lambda Và do mẫu còn nhỏ nên nhận thấy 2
loại này bằng nhau
Protein Bence Jone (35 ca)
Nhận xét: Chúng tôi thực hiện được 35
trường hợp định tính Protein Bence Jone trong
nước tiểu chỉ có 14% là dương tính Điều này
nói lên rằng Protein Bence Jone âm tính không
giúp chẩn đoán loại trừ Đa u tủy Phù hợp với
tác giả Rajkuma là 16% tăng Kappa hoặc Lambda đơn thuần và mới tiết ra nước tiểu Lúc này xét nghiệm Protein Bence Jone dương tính
X quang sọ não (50 Ca)
Nhận xét: hình ảnh hủy sọ não chiếm tỷ lệ
là 42%
X quang khung chậu (52 Ca)
Cột sống thắt lưng (49 Ca)
Nhận xét: trong các tổn thương xương, thì
tổn thương xương cột sống thắt lưng là nhiều nhất
Các loại tổn thương cột sống thắt lưng
ca)
71,43 (35 ca) 51,02 (25 ca)
Tổng cộng 100% (49 ca) 100 (49 ca) 100 (49 ca)
Nhận xét: Trong các tổn thương xương cột
sống thắt lưng thì thoái hóa cột sống thắt lưng là cao nhất (71,43%), tiếp theo là xẹp đốt sống thắt lưng (53,06%)
Xạ hình xương (5 Ca)
Giai đoạn bệnh
Giai đoạn I â 2 m < 3,5mg/L, Alb ≥
3,5g/dL
Trang 7ISS % Số ca
Nhận xét: Chúng tôi xếp giai đoạn bệnh
theo tiêu chuẩn ISS, do đó chúng tôi dựa theo
xét nghiệm Albumine máu và â2 microglobuline
Chúng tôi nhận thấy BN ở giai đoạn III là 78%,
như vậy BN thường vào viện trong giai đoạn trễ
của bệnh
Giai đoạn A, B
A: Creatinine máu < 2mg%
B: Creatinine máu ≥ 2mg%
Khi BN nhập viện 44% BN đã có tổn thương
thận
Mối liên hệ giữa nhiễm khuẩn (chung) và
số lượng bạch cầu
Bình thường
(n=50)
3,947 0,023 (<
0,05)
Nhận xét:
Trị số nhiễm khuẩn của nhóm bệnh nhân có
bạch cầ̀u bình thường là 0,46 ± 0,1; nhóm bệnh
nhân có bạch cầu tăng có trị số trung bình của
nhiễm khuẩn là 0,58 ± 0,18; nhóm bệnh nhân có
bạch cầu giảm thì có trị số trung bình của nhiễm
khuẩn là 0,58 ± 0,17(1)
Kiểm định ANOVA cho thấy kết quả nhiễm
khuẩn ở 3 nhóm bạch cầu Bình thường, Tăng,
Giảm là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(F=3,947, p-value=0,023 < 0,05) Trong nhóm
bạch cầu tăng hay giảm thì nhiễm khuẩn gia
tăng(2)
Mối quan hệ tăng can-xi và suy thận
Suy thận
Can xi
Có (%) Không (%)
Bình
thường
< 0,001
1
Nhận xét: tăng can xi có ảnh hưởng đến suy
thận có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Nguy cơ tăng canxi làm suy thận gấp 2,36 lần (Dao động động từ 1,44 lần đến 3,87 lần)
BÀN LUẬN
Chúng tôi nghiên cứu được 78 trường hợp
Đa u tủy từ 1/1/2010 đến 30/6/2011 tại Khoa Huyết học Bệnh Viện Chợ Rẫy
Theo nghiên cứu của chúng tôi thì hơn 98%
BN có thiếu máu lúc nhập viện Theo tác giả Rajkuma thì thiếu máu chỉ có 72% lúc nhập viện Có lẽ do BN của chúng tôi đã nhập viện trong giai đoạn trễ của bệnh(15) Hầu như tất cả
BN vào lúc nhập viện đều có thiếu máu và mức
độ thiếu máu từ trung bình đến nặng chiếm (87%) Có 32% BN bị giảm tiểu cầu, điều này có thể là do tế bào tương bào trong tủy tăng cao ức chế hoạt động của tủy xương(18)
Trên phết máu ngoại biên, Hồng cầu kết chuỗi tiền gặp trong 56% các trường hợp Khi phết máu ngoại biên có HC kết chuỗi tiền thì nghĩ nhiều đến bệnh đa u tủy Có 44% các trường hợp BN nhập viện đã bị tổn thương thận Theo tác giả Rajkumar, tổn thương thận gặp trong 48% các trường hợp Tăng canxi máu chiếm 27% các trường hợp Điện di Protein có 61% có đỉnh Gamma protein (spike gamma) Do đó khi điện di Protein thấy có gamma protein tăng cao giúp gợi ý chẩn đoán
đa u tủy Hầu hết hình ảnh tủy đồ đều cho thấy có tăng tương bào trong tủy trên 10% (chiếm 97%) Khi lâm sàng nghĩ đến Đa u tủy thì làm tủy đồ giúp chẩn đoán chính xác 97% các trường hợp Tủy đồ là chìa khóa giúp chẩn đoán Đa u tủy Tuy nhiên, còn 2% các trường hợp tủy đồ bình thường vẫn không được loại trừ Đa u tủy Theo tác giả Rajkuma thì có 4% các trường hợp Đa u tủy mà tương bào trong tủy < 10%(15)
Khi định lượng IgA, IgG, IgM, IgE, thì có 58% có tăng 1 Ig nào đó (gọi là M – protein) (IgG
> 3500mg%, IgA > 2000mg%) Khi tăng Ig giúp
ta chẩn đoán đa u tủy dòng Ig Chúng tôi chưa làm được xét nghiệm định lượng Kappa và
Trang 8Lambda, IgD thường quy nên tỷ lệ không tăng
Ig lên đến 41%, trong khi đó theo tác giả
Rajkuma chỉ có 6,5% là không tăng Thông
thường nhất là Đa u tủy dòng IgG chiếm 78%,
thứ 2 là IgA, chiếm 15% IgM, IgD, IgE rất hiếm
Tăng IgM thì có thể là Waldenstrom
macroglobulinemia Theo tác giả Rajkumar thì IgG:
52%, IgA: 21%, tăng đơn dòng Kappa hoặc
Lambda: 16%, IgD: 2%, IgM: 0,5%, IgE: rất hiếm
Chúng tôi thực hiện được 35 trường hợp định tính
Protein Bence Jone trong nước tiểu chỉ có 14% là
dương tính Điều này nói lên rằng Protein Bence
Jone âm tính không giúp chẩn đoán loại trừ Đa u
tủy Phù hợp với tác giả Rajkuma là 16% tăng
Kappa hoặc Lambda đơn thuần và mới tiết ra nước
tiểu Lúc này xét nghiệm Protein Bence Jone dương
tính Trong các tổn thương xương, thì tổn thương
xương cột sống thắt lưng là nhiều nhất, và thoái
hóa cột sống là cao nhất, thứ nhì là xẹp đốt sống
thắt lưng Hình ảnh hủy xương thấy rõ nhất là sọ
não nhưng cũng chỉ chiếm tỷ lệ là 42% Chúng tôi
xếp giai đoạn bệnh theo tiêu chuẩn ISS, do đó
chúng tôi dựa theo xét nghiệm Albumine máu và
â2microglobuline Chúng tôi nhận thấy BN ở giai
đoạn III là 78%, như vậy BN thường vào viện
trong giai đoạn trễ của bệnh
KẾT LUẬN
Đa u tủy hay còn gọi là bệnh Kahler là một
bệnh ác tính về máu do sự tăng sinh ác tính của
dòng tương bào, hậu quả là tiết ra một Ig đơn
dòng Bệnh thường biểu hiện là thiếu máu, suy
thận, đau nhức xương khớp và tăng canxi máu
BN thường bị nhiễm khuẩn Chẩn đoán bệnh
thường là do nghĩ nhiều đến đa u tủy và chìa
khóa để tìm bệnh là Tủy đồ Ngoài ra còn có thể
định lượng Ig (IgA, IgG, IgM, IgE, IgD, kappa,
Lambda) phát hiện một trong những Ig trên
tăng và ức chế các dòng còn lại Bệnh không khó
chẩn đoán khi BN vào chuyên khoa Huyết học,
nhưng lại bị bỏ sót chẩn đoán khi BN vào
chuyên khoa Thận, Khớp và Chỉnh hình Do đó
các Bác sĩ nội tổng quát không bỏ quên bệnh Đa
u tủy thì BN sẽ được chẩn đoán sớm Tình hình
Việt Nam, BN thường vào viện trong tình trạng
trễ của bệnh chiếm 78% các trường hợp, đây là yếu tố tiên lượng xấu cho BN Tăng canxi máu làm suy thận Tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu đều làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bart B, et al (2002) Plasma cell myeloma Williams Hematology
6 th ed Chap 106 p1279
2 Blade’ J, et al (1998) Multiple myeloma in young patients: clinical presentation and treatment approach Leuk Lymphoma 1998; 30:493
3 Blade’ J, Lust JA, Kyle RA (1994) Immunoglobulin D multiple myeloma: presenting features, response to therapyand survival
in series of 53 cases J Clin Oncol 1994; 12:2398
4 Durie BGM, Kyle RA (2003) Myeloma management guidelines:
a consensus report from the scientific Advisors of the international Myeloma Foundation.The Hematology Journal
2003 4,379-398
5 Camp NJ, Werner TL (2008) Familial myeloma N Engl J Med 2008; 359:1734
6 Huang SY Yao M (2007) Epidemiology of multiple myeloma in Taiwan: increasing incidence for the past 25 years and higher prevalenceof extramedulary myeloma in patient younger than
55 years Cancer 2007; 110:896
7 Huỳnh văn Mẫn, Nguyễn thị Mỹ Hòa 2003 Điều trị bệnh đa u tủy với phác đồ VMCP tại BV Huyết học Truyền máu TP Hồ Chí Minh
8 Jemal A, Siegel R, Ward E.(2009) Cancer statistics, 2009 CA Cancer J Clin 2009; 59: 225
9 Kariyawasan CC, Hughes DA (2007) Multiple Myeloma: causes and consequences of delay in diagnosis.QJM 2007; 100:635
10 Kyle RA, Gertz MA (2003) Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma Mayo Clin Proc 2003; 78:21
11 Lynch HT, Watson P (2005) Phenotypic heterogeneity in multiple myeloma families J Clin Oncol 2005; 23:685
12 Matta GM, Battaglio (2007) Polyclonal immunoglobulin E levels are correlated with hemoglobin values and overall survival
in patients with multiple myeloma Clin Cancer Res 2007; 13:5348
13 Pheekoo KJ, Schey SA, Richards MA (2004) A population study
to define the incidence and survival of multiple myeloma in a National Health Service Region in UK Br J Haematol 2004; 127:
299
14 Vincent RS (2011) Multiple myeloma: 2011 Update on diagnosis, risk-stratification, and management American Journal
of Hematology, 86: 57–65
15 Vincent RS (2011).Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis of multiple myeloma Official reprint from UpToDate www Uptodate.com 2011 UpToDate
16 Vincent RS (2011) Pathology of multiple myeloma Official reprint from UpToDate www Uptodate.com 2011 UpToDate
17 Vincent RS (2011) Staging and prognostic studies in multiple myeloma Official reprint from UpToDate www Uptodate.com
2011 UpToDate
18 Võ Thị Thanh Trúc, Hoàng Duy Nam, Huỳnh Văn Mẫn.(2011) Bước đầu đánh giá tình trạng rối loạn đông máu ở BN Đa u tủy xương tại bệnh viện Truyền máu – Huyết Học TP HCM Y Học Việt Nam tháng 5- số Đặc biệt /2011 Tập 381, tr 19-23
19 Winearls CG (1995) Acute myeloma kidney Kidney Int 1995; 48:1347