Mục tiêu tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát kết quả ban đầu của chụp cắt lớp điện toán đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày. Và bài viết báo cáo 18 trường hợp (9 nữ và 9 nam, tuổi 28-78 (57,3 ± 14,6)) ung thư dạ dày được chụp cắt lớp điện toán tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM từ 01/04/2011-30/09/2011.
Trang 1KHẢO SÁT KẾT QUẢ CỦA CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN VÙNG BỤNG
ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ DÀY
Đỗ Đình Công*, Phạm Công Khánh**, Nguyễn Võ Vĩnh Lộc*, Võ Duy Long*
TÓM TẮT
Mở đầu: Ung thư dạ dày là một trong những ung thư gây tử vong thường gặp trên thế giới Phát hiện sớm
và đánh giá giai đoạn trước mổ góp phần nâng cao chất lượng điều trị
Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát kết quả ban đầu của chụp cắt lớp điện toán
đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi báo cáo 18 trường hợp (9 nữ và 9 nam, tuổi 28 – 78
(57,3 ± 14,6)) ung thư dạ dày được chụp cắt lớp điện toán tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM từ 01/04/2011 – 30/09/2011
Kết quả: 66,7% bác sĩ chẩn đoán hình ảnh không xác định mức độ xâm lấn của u trong thành dạ dày, chỉ
kết luận dày thành dạ dày, độ chính xác của chụp cắt lớp điện toán xác định mức độ xâm lấn là 50% Độ chính xác của chụp cắt lớp điện toán xác định di căn hạch là 44,4% Độ chính xác của chụp cắt lớp điện toán phát hiện
di căn xa là 72,2%
Kết luận: Chụp cắt lớp điện toán chưa đánh giá chính xác giai đoạn ung thư dạ dày trước mổ
Từ khóa: Ung thư dạ dày, đánh giá giai đoạn trước mổ, chụp cắt lớp điện toán
ABSTRACT
PREOPERATIVE STAGING OF GASTRIC CANCER: THE ROLE OF COMPUTED TOMOGRAPHY
Do Dinh Cong, Pham Cong Khanh, Nguyen Vo Vinh Loc, Vo Duy Long
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 245 - 249
Background: Gastric cancer is one of the most frequent causes of cancer-related deaths worldwide The early
detection and accurate preoperative staging of gastric cancer is critical
Objectives: We perform this study to evaluate feasibility of computed tomography for preoperative staging of
gastric cancer
Methods: From April 1 st 2011 to September 30 th 2011, the study group was comprised of 18 consecutive patients with gastric cancer (9 women and 9 men; mean age, 57.3 ± 14.6 (range, 28 – 78) years in University Medical Center at Hochiminh city
Results: Radiologists cannot assess gastric wall invasion in 66.7% cases Correct evaluation of gastric wall
invasion was 50% The overall accuracy for lymph node staging was 44.4% Overall accuracy in assessment of metastases was 72.2%
Conclusions: Maybe computed tomography cannot evaluate accurately preoperative staging of gastric
cancer
Keyword: Gastric cancer, preoperative staging, computed tomography
Bộ môn Ngoại, khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM
Khoa Ngoại Tiêu hóa Gan Mật, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc: PGS Đỗ Đình Công ĐT: 0903.754.943 Email: ddc5504@yahoo.com
Trang 2MỞ ĐẦU
Trên thế giới, ung thư dạ dày đứng hàng thứ
3 trong các loại ung thư thường gặp và là
nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 3 do các loại
bệnh lý ác tính Tại Nhật Bản, ung thư dạ dày là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các
loại ung thư Ung thư dạ dày cũng có tần suất
và tử suất đứng hàng thứ 3 ở cả hai giới tại Việt
Nam Chẩn đoán sớm và đánh giá chính xác giai
đoạn đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị
ung thư dạ dày Chụp đối quang kép và nội soi
dạ dày là những phương tiện giúp phát hiện
sớm ung thư dạ dày nhưng không đánh giá mức
độ xâm lấn của khối u Xâm lấn thanh mạc là
yếu tố tiên lượng xấu và trở thành chỉ định hóa
trị tân hỗ trợ nhằm tăng khả năng điều trị triệt
để ung thư dạ dày Siêu âm nội soi có thể đánh
giá các lớp của thành dạ dày và được xem như
phương tiện hiệu quả đánh giá mức độ xâm lấn
của khối u tuy nhiên, siêu âm nội soi phụ thuộc
vào kinh nghiệm của người thực hiện Với sự
phát triển của phẫu thuật nội soi, một số tác giả
đề nghị sử dụng phẫu thuật nội soi đánh giá
giai đoạn ung thư dạ dày Phương tiện này
mang lại độ chính xác khá cao nhưng không thể
thực hiện thường qui do tính chất xâm hại của
phẫu thuật Ngày nay, với sự phát triển về khoa
học kỹ thuật của các thế hệ máy chụp cắt lớp
điện toán, đặc biệt là kỹ thuật đa đầu dò, cắt lát
mỏng và dựng hình đa mặt phẳng cho phép
đánh giá sự xâm lấn của khối u trong thành ống
tiêu hóa Ngoài ra, kỹ thuật này cũng cho phép
khảo sát hạch vùng Do đó, chụp cắt lớp điện
toán vùng bụng cũng được sử dụng để đánh giá
giai đoạn ung thư dạ dày(1,4,6,7) Tại Việt Nam,
đánh giá giai đoạn ung thư bằng chụp cắt lớp
điện toán vùng bụng là kỹ thuật khá mới và
chưa được áp dụng rộng rãi Chúng tôi tiến
hành đề tài nghiên cứu này nhằm đánh giá tính
khả thi và tìm giải pháp khắc phục những hạn
chế của chụp cắt lớp điện toán vùng bụng trong
đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả những trường hợp được chẩn đoán ung thư dạ dày qua nội soi tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM từ 01/04/2011 – 30/09/2011
Tiêu chuẩn loại trừ
Ung thư dạ dày giai đoạn sớm được điều trị bằng kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi tiêu hóa trên
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang, mô tả và phân tích Chụp cắt lớp điện toán vùng bụng được thực hiện bằng máy GE 64 lát cắt, khoảng cách giữa các lát cắt tối đa là 1,3 mm Bệnh nhân được chụp với 2 tư thế nằm sấp và nằm ngửa
Đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày theo tiêu chuẩn của AJCC 2002
Số liệu được xử lí bằng phần mềm SPSS 15.0
KẾT QUẢ
Từ 01/04/2011 – 30/09/2011, chúng tôi ghi nhận 18 trường hợp ung thư dạ dày được chụp cắt lớp điện toán vùng bụng tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM, 9 trường hợp được cắt dạ dày
Đặc điểm bệnh nhân
Tuổi và giới
Tuổi trung bình: 28 – 78 (57,3 ± 14,6) tuổi Giới: tỉ số nữ/nam là 9/9
Vị trí u Bảng 1 Vị trí trên phim chụp cắt lớp điện toán vùng
bụng
Khi so sánh với kết quả nội soi và tường trình phẫu thuật, có sự tương đồng về vị trí u giữa nội soi, chụp cắt lớp điện toán và kết quả trong mổ
Trang 3Giải phẫu bệnh trước mổ
Bảng 2 Kết quả giải phẫu bệnh trước mổ
13 (72,2%) trường hợp giải phẫu bệnh trước
mổ là ung thư tuyến 5 (27,8%) kết quả sinh thiết
qua nội soi là viêm dạ dày mạn tính
Đánh giá mức độ xâm lấn của u trên phim
chụp cắt lớp điện toán
Bảng 3 Kết quả đánh giá mức độ xâm lấn của u
66,7% bác sĩ chẩn đoán hình ảnh không xác
định mức độ xâm lấn của u trong thành dạ dày,
chỉ kết luận dày thành dạ dày Khi so sánh với
kết quả sau mổ, độ chính xác của chụp cắt lớp
điện toán xác định mức độ xâm lấn là 50%
Chụp cắt lớp điện chỉ xác định chính xác mức
độ xâm lấn của u ở những trường hợp u T4
Vị trí hạch
Bảng 4 Xác định vị trí hạch
4 (22,2%) trường hợp không phát hiện hạch
14 (77,8%) trường hợp ghi nhận hạch quanh dạ
dày (nhóm 1), cuống gan, thân tạng (nhóm 2) và
dọc động mạch chủ bụng (nhóm 3)
Xác định số lượng hạch
Bảng 5 Xác định số lượng hạch
14 trường hợp ghi nhận có hạch quanh dạ
dày trên phim chụp cắt lớp điện toán và chỉ có
42,9% xác định số lượng hạch
9 trường hợp được khảo sát di căn hạch sau
mổ và độ chính xác của chụp cắt lớp điện toán xác định di căn hạch là 4 (44,4%)
Xác định di căn xa trên phim chụp cắt lớp điện toán
Bảng 6 Xác định di căn xa
5 (27,8%) trường hợp phát hiện di căn xa (di căn gan) trên phim chụp cắt lớp điện toán
Di căn xa phát hiện trong mổ Bảng 7 Di căn xa phát hiện trong mổ
Như vậy, độ chính xác của chụp cắt lớp điện toán phát hiện di căn xa là 72,2%
Di căn xa không được phát hiện trên phim chụp cắt lớp điện toán
Bảng 8 Vị trí di căn xa không được phát hiện
1 trường hợp di căn gan không phát hiện được trước mổ, trường hợp này được bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nghi ngờ hemangioma không điển hình Những trường hợp di căn xa còn lại không được ghi nhận trên phim chụp cắt lớp điện toán, có lẽ do tổn thương di căn nhỏ
BÀN LUẬN
Ung thư dạ dày là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh ác tính Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu của ung thư dạ dày Đánh giá giai đoạn trước mổ đóng vai trò quan trọng, giúp chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp (mổ mở hay mổ nội soi, nạo hạch D1, D2 hay D3,…) cũng như xác định sự cần thiết của hóa trị trước mổ(1,4,6,7)
Trang 4Đánh giá mức độ xâm lấn của u
Theo các nghiên cứu trước đây, độ chính xác
của chụp cắt lớp điện toán trong đánh giá mức
độ xâm lấn của u từ 66 – 82%, các tác giả này
đánh giá ung thư dạ dày dựa vào độ dày của
thành dạ dày lớn hơn 1cm Tuy nhiên, thành dạ
dày dày hơn 1cm có thể do nguyên nhân lành
tính và ác tính Bên cạnh đó, kỹ thuật chụp với
khoảng cách giữa các lát cắt 5 – 10 mm cũng dễ
tạo ra ảnh giả ở những vùng chuyển tiếp và sót
thương tổn Ngày nay, với những máy chụp cắt
lớp điện toán đa đầu dò, khoảng cách giữa các
lát cắt có thể đạt đến 1,25 mm và kỹ thuật tái tạo
hình ảnh đa mặt phẳng đã giúp cải thiện độ
chính xác trong đánh giá mức độ xâm lấn của u
và khắc phục những hạn chế trên Theo Chiao
Yun Chen, chụp cắt lớp điện toán bằng máy đa
đầu dò, kỹ thuật tái tạo hình ảnh đa mặt phẳng
và nội soi ảo, bệnh nhân được uống chất sinh
hơi và 800 – 1000 mL nước trước khi chụp, kỹ
thuật này có độ chính xác là 89% và tỉ lệ phát
hiện u là 98%(1) Theo Hye Jin Kim, kỹ thuật
chụp cắt lớp điện toán có tái tạo hình ảnh đa
mặt phẳng có tỉ lệ phát hiện và độ chính xác cao
hơn kỹ thuật chụp thông thường (98% so với
87%, p < 0,001)(6) Xâm lấn thanh mạc là yếu tố
tiên lượng xấu Do đó, đánh giá sự xâm lấn
thanh mạc là yếu tố quan trọng góp phần tiên
lượng ung thư dạ dày Với kỹ thuật chụp kinh
điển, độ chính xác của chụp cắt lớp điện toán
đánh giá xâm lấn thanh mạc là 80 – 87% Theo
Seishi Kumano, độ nhạy, độ đặc hiệu và độ
chính xác của chụp cắt lớp điện toán đa đầu dò
là 90%, 95% và 93%(7) Theo nghiên cứu của
chúng tôi, độ chính xác trong đánh giá mức độ
xâm lấn của u chỉ đạt 50% (chính xác đối với u
T4) và phần lớn các trường hợp bác sĩ chẩn đoán
hình ảnh chỉ ghi nhận dày thành dạ dày Điều
này do kỹ thuật chụp chưa tốt (không có chất
sinh hơi, bệnh nhân không được uống nước để
làm căng dạ dày,…) Do đó, bác sĩ chẩn đoán
hình ảnh rất khó phân biệt sự thay đổi của
thành dạ dày Chụp cắt lớp điện toán chỉ có thể
xác định chính xác vị trí u dạ dày
Đánh giá di căn hạch
Di căn hạch là yếu tố góp phần tiên lượng ung thư dạ dày, yếu tố di căn hạch giúp quyết định chọn lựa điều trị phẫu thuật hay cắt dưới niêm mạc điều trị ung thư dạ dày sớm Trước đây, các nghiên cứu đánh giá di căn hạch dựa theo tiêu chuẩn của hội ung thư dạ dày Nhật Bản (JGCA) Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây xác định di căn hạch dựa theo tiêu chuẩn của AJCC(3) Theo Ichikura và CS, đánh giá di căn hạch dựa theo AJCC tốt hơn JGCA(5) Một số tác giả cho rằng chụp cắt lớp điện toán có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, hạch di căn thường có kích thước lớn hơn 10 mm Theo Kyung-Myung Sohn, độ chính xác của chụp cộng hưởng từ và chụp cắt lớp điện toán xác định di căn hạch là 55% và 58,6%(9) Theo Fukuya, phân tích 1082 hạch và nhận thấy 21% hạch 5 – 9mm, 23% hạch
10 – 14mm, 82% hạch > 14mm là hạch di căn(2) Theo Monig SP, 55% hạch di căn có đường kính
< 5 mm(8) Theo Chiao Yun Chen, chụp cắt lớp điện toán với kỹ thuật tái tạo đa mặt phẳng giúp xác định kích thước hạch chính xác hơn và cho phép phân biệt hạch với những mạch máu nhỏ quanh
dạ dày Độ nhạy của kỹ thuật tái tạo đa mặt phẳng cao hơn chụp cắt lớp điện toán thông thường (92% so với 86%) nhưng có độ đặc hiệu thấp hơn (72% so với 78%) Tác giả cho rằng độ nhạy cao có ý nghĩa hơn vì giúp tránh điều trị không đầy đủ(1) Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ chính xác của chụp cắt lớp điện toán phát hiện di căn hạch là 44,4% 77,8% xác định có hạch ở các nhóm 1, 2, 3 nhưng chỉ có 42,9% ghi nhận số lượng hạch
Đánh giá di căn xa
Ung thư dạ dày thường di căn gan, hạch, phúc mạc, buồng trứng… di căn xa là yếu tố tiên lượng xấu Di căn gan, buồng trứng thường
dễ phát hiện trên phim chụp cắt lớp điện toán nhưng di căn phúc mạc thường dễ bỏ sót Di căn
xa ít được ghi nhận trong các công trình nghiên cứu bởi vì nó là chống chỉ định của phẫu thuật điều trị triệt để
Trang 5Theo Chiao Yun Chen, độ chính xác của
chụp cắt lớp điện toán xác định di căn các tạng
đặc và di căn phúc mạc lần lượt là 98% và 96%(1)
Theo nghiên cứu của chúng tôi, độ chính xác
phát hiện di căn xa là 72,2% Bác sĩ chẩn đoán
hình ảnh không ghi nhận được những trường
hợp di căn phúc mạc, mạc nối lớn, buồng trứng,
hạch mạc treo
KẾT LUẬN
Với kết quả hiện tại, chụp cắt lớp điện toán
chưa đánh giá chính xác giai đoạn ung thư dạ
dày trước mổ
Nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn
chế: kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán chưa
hoàn thiện và thống nhất, kết quả được đọc
bởi nhiều bác sĩ chẩn đoán hình ảnh khác
nhau, mẫu nghiên cứu nhỏ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Chen CY , et al (2007) Gastric Cancer: Preoperative Local Staging with 3D Multi–Detector Row CT—Correlation with
Surgical and Histopathologic Results Radiology, 242: 472 – 482
2 Fukuya T, Honda H, Hayashi T, et al (1995) Lymphnode metastases: efficacy for detection with helical CT in patients with gastric cancer Radiology, 197: 705–711
3 Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al, eds (2002) AJCC manual of staging of cancer 6th ed New York, NY: Springer-Verlag
4 Habermann CR, et al (2004) Preoperative Staging of Gastric Adenocarcinoma: Comparison of Helical CT and Endoscopic
US Radiology, 230: 465–471
5 Ichikura T, Tomimatsu S, Uefuji K, et al (1999) Evaluation
of the New American Joint Committee on Cancer/International Union Against Cancer classification of lymph node metastasis from gastric carcinoma in comparison with the Japanese classification Cancer, 86: 553–558
6 Kim HJ, et al (2005) Gastric Cancer Staging at Multi– Detector Row CT Gastrography: Comparison of Transverse and Volumetric CT Scanning Radiology, 36: 879–885
7 Kumano S , et al (2005) T staging of gastric cancer: role of multi – detector row CT Radiology, 237: 961 – 966
8 Monig SP, Zirbes TK, Schroder W, et al (1999) Staging of gastric cancer: correlation of lymph node size and metastatic
infiltration JR Am J Roentgenol, 173: 365–367
9 Sohn KM , et al (2000) Comparing MR Imaging and CT in the Staging of Gastric Carcinoma, 174: 1551–1557