Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim hở. Từ đó có cái nhìn sâu sắc hơn giúp cải thiện việc điều trị và mở đường cho các nghiên cứu về sau đạt kết quả tốt hơn. Nghiên cứu tiến hành trên tất cả bệnh nhân được phẫu thuật tim hở từ 02/2010 đến 01/2011.
Trang 1KHẢO SÁT CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ TẠI KHOA HỒI SỨC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 02/2010 ĐẾN 01/2011
Thạch Lễ Tín*, Võ Quốc Bảo*, Nguyễn Văn Lộc*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim hở Từ đó có cái nhìn sâu sắc hơn giúp cải thiện việc điều trị và mở đường cho các nghiên cứu về sau đạt kết quả tốt hơn
Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang tất cả bệnh nhân được phẫu thuật tim hở từ 02/2010 đến 01/2011
Kết quả: Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ 02/2010 đến 01/2011, có tổng cộng 100 bệnh nhi được
phẫu thật tim hở tại bệnh viện Nhi Đồng 2, tỉ lệ mắc bệnh nam/nữ như nhau 55/45, cân nặng từ 5,8 kg đến 30
kg, gồm 47 trẻ < 10 kg, 53 trẻ ≥ 10 kg Trong đó có thông liên nhĩ : 8 ca; thông liên thất: 70 ca; kênh nhĩ thất: 3 ca;
tứ chứng Falott: 17 ca; bất thường tĩnh mạch phổi về tim: 2 ca Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật gồm:
Nhiễm trùng sau mổ: 25 ca chiếm tỉ lệ 25%, trong đó có 18 ca viêm phổi, 6 ca nhiễm trùng hệ thống không rõ nguồn gốc, 1 ca nhiễm trùng huyết Chảy máu sau mổ: Không có ca cần phẫu thuật cầm máu Rối loạn nhịp: có
10 ca rối loạn nhịp chiếm 10%, trong đó 3 ca JET sử dụng thuốc amiodarone, 7 ca bloc AV độ 3 cần đặt tạo nhịp tạm thời Biến chứng giảm cung lượng tim: Có tất cả 7 ca (7%) bao gồm: 4 ca thông liên thất, 2 ca tứ chứng Falott, 1 ca bất thường tĩnh mạch phổi về tim Các biến chứng khác: Tăng áp phổi: 2 ca gồm 1 ca thông liên thất tăng áp phổi nặng trước mổ, ca còn lại là bất thường tĩnh mạch phổi về tim Tràn dịch dưỡng chấp: có 2 ca tứ chứng Falott sau phẫu thuật triệt để, 1 ca chỉ cần điều trị nội khoa, 1 ca cần phải phẫu thuật cột ống ngực
Kết luận: Các biến chứng sau mỗ thường xảy ra sau phẫu thuật tim hở Khảo sát của chúng tôi sau một
năm thành lập đơn vị hồi sức tim nhằm đánh giá một cách tổng quát các biến chứng thường gặp nhất Qua đó, chúng tôi có những nghiên cứu rộng hơn, và bước đầu hoàn thiện trong khâu chuẩn bị bệnh trước mỗ, các kỹ
thuật và phương tiện hồi sức hiện đại để đáp ứng với nhu cầu bệnh ngày càng phức tạp
Từ khóa: Nhiễm trùng sau mổ, chảy máu sau mổ, rối loạn nhịp, cung lượng tim, hồi sức sau phẫu thuật
tim hở
ABSTRACT
GENERAL COMPLICATIONS AFTER OPEN HEART SURGERY AT PEDIATRIC INTENSIVE CARE
UNIT- CHILDREN’S HOSPITAL 2 FROM FEBRUARY 2010 TO JANUARY 2010
Thach Le Tin, Vo Quoc Bao, Nguyen Van Loc
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 3 - 2011: 16 - 20
Objectives: Investigate genenal complications after open heart surgery, ameliorate the quality of treatment
and initiate the following studies
Methods: Meta-analysis, cross sectional survey All pediatric patients were undergoing at cardiac intensive
care unit
Results: One hundred patients were followed The general complications of open heart surgery are infection
25% with eighteen pneumonia cases, one sepsis cas, six unknown original systemic infections ; non bleeding cas needing to operate; ten dysrhythmias with three JET used amiodarone, seven AV bloc cases used pace maker;
* Bệnh viện Nhi Đồng 2
Tác giả liên lạc: BS Thạch Lễ Tín ĐT: 0909838839 Email: thachletin@yahoo.com
Trang 2seven low output cardiac cases; two cases pulmonary hypertension
Conclusions: There are significant frequency of general complications after open heart surgery This
research allows to evaluate gerneral complications and prevents down-rating of major negative outcome
Key words: Infection, bleeding, dysrhythmia, cardiac intensive care
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đơn vị Hồi sức sau phẫu thuật tim hở thuộc
khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 2, được thành
lập hơn 1 năm Trong khoảng thời gian trên, đơn
vị Hồi sức phẫu thuật tim hở đã tiếp nhận điều
trị khoảng 100 ca Nghiên cứu của chúng tôi
được thực hiện nhằm mục đích tổng kết lại các
biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim hở,
từ đó có cái nhìn sâu sắc hơn giúp việc điều trị
cũng như các nghiên cứu về sau đạt kết quả tốt
hơn nữa
Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát các biến chứng thường gặp sau
phẫu thuật tim hở tại khoa Hồi sức Bệnh viện
Nhi Đồng 2
Mục tiêu cụ thể:
Xác định tỉ lệ chảy máu sau mổ tim hở
Xác định tỉ lệ giảm cung lượng tim sau mổ
Xác định tỉ lệ rối loạn nhịp sau mổ
Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ
Nhận xét một số yếu tố liên quan đến biến
chứng sau mổ tim hở nếu có
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật tim hở từ
02/2010 đến 01/2011
Cỡ mẫu
Lấy trọn trong thời gian nghiên cứu
Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu không xác suất
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật tim hở từ
02/2010 đến 01/2011, điều trị tại khoa Hồi Sức
Một số khái niệm:
Chảy máu sau mổ tim hở:
Chẩn đoán: máu mất qua ODL đỏ tươi, máu cục, số lượng > 1 ml/kg/giờ
Chỉ định cầm máu ngoại khoa khi có 3 đặc điểm:
Số lượng máu mất lớn: > 8 ml/kg/giờ vào bất
kỳ thời điểm nào hoặc > 6,5 ml/kg/giờ trong 2 giờ liên tiếp hoặc > 5 ml/kg/giờ trong 3 giờ liên tiếp
Tính chất máu: Đỏ tươi, có đông máu hoặc máu cục
Bilan đông máu bình thường
Giảm cung lượng tim sau mổ:
Chẩn đoán:
Giảm tưới máu ngoại biên, huyết động không vững, thiểu niệu
Tăng nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch Toan chuyển hóa, lactate máu tăng
Rối loạn nhịp sau mổ: Chẩn đoán dựa ECG
Ngoại tâm thu nhĩ
Rung cuồng nhĩ đáp ứng thất nhanh
Nhịp nhanh kịch phát trên thất có cơ chế vào lại JET (junctional ectopic tachycardia)
Ngoại tâm thu thất (NTTT)
Cơn nhịp nhanh thất kéo dài gây rối loạn huyết động hoặc rung thất
Nhịp bộ nối chậm hoặc bloc AV độ cao gây ảnh hưởng huyết động
Chậm dẫn truyền trong thất
Nhiễm khuẩn sau mổ: Các loại nhiễm trùng có
thể gặp sau mổ tim :
Viêm trung thất, viêm xương ức
Nhiễm khuẩn Catheter
Viêm phổi
Trang 3Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn tiểu
Nhiễm khuẩn hệ thống không xác định
được nguồn
Ngoài việc thăm khám lâm sàng, cần một số
xét nghiệm sau:
Huyết học: Huyết đồ, ĐMTB KMĐM
Sinh hóa: KMĐM, lactate máu, CRP, Ion đồ,
Glycemia, Chức năng gan thận, Troponin I
Cấy máu, cấy dịch vết mổ, cấy catheter, cấy
điện cực thượng tâm mạc, cấy đàm
Hình ảnh: Siêu âm tim, XQ phổi thẳng
ECG
Thu thập số liệu
Chọn mẫu thuận tiện, liên tiếp cho đến khi
đủ cỡ mẫu cần thiết
Công cụ thu thập dữ kiện
Dựa bệnh án mẫu
Xử lý và phân tích số liệu
Kiểm tra tính hoàn tất và phù hợp của dữ
kiện được thu thập Nếu những bệnh nhi nào
thiếu dữ kiện, sẽ loại khỏi nghiên cứu Số liệu
sau khi thu thập được mã hóa theo mẫu và được
nhập vào máy bằng phần mềm Stata 8.0
Biến số định tính: Tính tỉ lệ phần trăm
Biến số định lượng: Tính trung bình và độ
lệch chuẩn
Vấn đề y đức: Nghiên cứu này không vi
phạm y đức bởi vì các thăm khám, các thủ thuật
và xét nghiệm là thường quy
KẾT QUẢ
Đặc điểm dân số
Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ
02/2010 đến 01/2011, có tổng cộng 100 bệnh nhi
được phẫu thật tim hở tại bệnh viện Nhi Đồng 2,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 100 trẻ này
Giới tính: Nam, nữ mắc bệnh như nhau, tỉ lệ
55/45
Cân nặng từ 5,8 kg đến 30 kg, trong đó có 47
trẻ < 10kg, 53 trẻ ≥ 10 kg
Phân loại bệnh:
Thông liên nhĩ (ASD): 8 ca Thông liên thất (VSD): 70 ca Kênh nhĩ thất (AVSD): 3 ca
Tứ chứng Falott (TOF): 17 ca Bất thường tĩnh mạch phổi về tim (APVR): 2
ca
Các biến chứng thường gặp sau mổ tim hở
Nhiễm khuẩn sau mổ: 25 ca chiếm tỉ lệ 25%, trong đó có 18 ca viêm phổi, 6 ca nhiễm khuẩn
hệ thống không rõ nguồn gốc, 1 ca nhiễm khuẩn huyết
Chảy máu sau mổ: Không có ca cần phẫu thuật cầm máu
Rối loạn nhịp: có 10 ca rối loạn nhịp chiếm 10%, trong đó 3 ca JET sử dụng thuốc amiodarone, 7 ca bloc AV độ 3 cần đặt tạo nhịp tạm thời
Biến chứng giảm cung lượng tim: Có tất cả 7
ca (7%) bao gồm: 4 ca VSD, 2 ca TOF, 1 ca APVR Các biến chứng khác: Tăng áp phổi: 2 ca gồm 1 ca VSD tăng áp phổi nặng trước mổ, ca còn lại là APVR Tràn dịch dưỡng chấp: có 2 ca TOF sau phẫu thuật triệt để, 1 ca chỉ cần điều trị nội khoa, 1 ca cần phải phẫu thuật cột ống ngực
BÀN LUẬN
Về nhiễm trùng sau mổ
Tất cả các ca mổ tim hở vào hồi sức, chúng tôi đều kiểm tra bilan toàn thân ngay lúc nhận bệnh và lập lại sau đó tùy tình trạng lâm sàng Kháng sinh phòng ngừa là Cefazolin hay Vancomycin tùy tình trạng bệnh trước khi phẫu thuật Đa phần các ca đều có sốt sau mổ, chỉ những ca sốt cao kết hợp bối cảnh lâm sàng và bilan nhiễm trùng tăng như: Bạch cầu tăng cao hoặc giảm, tiểu cầu giảm nhiều, CRP tăng, Procalcitonin tăng (xét nghiệm không thường qui), toan chuyển hóa…, chúng tôi sẽ cho kháng sinh điều trị Kháng sinh khởi đầu thường kết hợp giữa nhóm Carbapenem và Vancomycin sau
đó xuống thang kháng sinh tùy kết quả phân lập
Trang 4vi trùng Trong 18 ca viêm phổi, 15 ca (83%) phát
hiện vào ngày hậu phẫu thứ nhất 1 ca nhiễm
trùng huyết có kết quả cấy máu dương tính với
Klebsiella pneumoniae, đó là ca phẫu thuật CIV
có hội chứng giảm cung lượng tim sau phẫu
thuật cần để hở xương ức, thẩm phân phúc mạc,
thời gian điều trị kéo dài 21 ngày
Theo Mrowczynski và cộng sự (2002), tỉ lệ
nhiễm khuẩn sau mổ tim hở khoảng 22% liên
quan lứa tuổi, giới tính, tăng áp phổi, thời gian
chạy CEC, tình trạng để hở xương ức, thời gian
nằm viện Đặc biệt tác giả Barker GM (2010) tại
Đại học Duke (Mỹ), nghiên cứu trên 30078 trẻ ở
48 trung tâm, chỉ có 2,8% nhiễm khuẩn sau mổ
tim hở, trong đó có 2,6% nhiễm khuẩn huyết,
0,3% viêm trung thất, 0,09% viêm nội tâm mạc(1)
Chảy máu sau mổ
Không có ca cần phẫu thuật cầm máu Với
các trường hợp chảy máu hậu phẫu, chúng tôi
sử dụng protamin, tranexamic acid hay truyền
plasma tươi, tiểu cầu đậm đặc
Biến chứng rối loạn nhịp
Trong 100 ca nghiên cứu, có 10 ca rối loạn
nhịp chiếm 10% tổng số các trường hợp mổ tim
hở, trong đó 3 ca JET sử dụng thuốc
amiodarone, 7 ca bloc AV độ 3 cần đặt tạo nhịp
tạm thời
Theo Jeffrey W và cộng sự (2006), nghiên
cứu 189 trẻ có 28 trường hợp chiếm tỉ lệ 15% rối
loạn nhịp sau mổ, yếu tố liên quan là tuổi nhỏ,
thời gian chạy CEC kéo dài, thời gian kẹp động
mạch chủ (Crossclamp times) Rối loạn nhịp
thường gặp JET, kế đó là block AV độ 3, nhịp
nhanh thất, nhịp nhanh trên thất(2)
Biến chứng giảm cung lượng tim
Việc đánh giá biến chứng giảm cung lượng
tim, chúng tôi dựa vào lâm sàng như: Nhịp tim
nhanh, huyết áp trung bình không đạt, thiểu
niệu, giảm tưới máu ngoại biên, toan chuyển
hóa, lactate tăng, siêu âm tim đánh giá sức co
bóp của tim, tăng nhu cầu sử dụng thuốc
vận mạch
Trong 100 ca khảo sát, có 40 trường hợp
(40%) chúng tôi không sử dụng vận mạch sau
mổ, 48 trường hợp (48%) sử dụng Milrinone liều 0,25μg – 0,5μg/kg/phút (36 ca có kết hợp Adrenalin liều 0,05 μg/kg/phút), 5 trường hợp (5%) chỉ dùng Dobutamin liều 5 μg/kg/phút hay Adrenalin liều 0,05 μg/kg/phút Chỉ có 7 trường hợp còn lại chiếm tỉ lệ 7%, có biến chứng giảm cung lượng tim nên phải sử dụng Milrinone liều cao kết hợp Adrenalin, Noradrenalin liều > 0,3 μg/kg/phút
Việc chúng tôi sử dụng sớm Milrinone sau
mổ đã làm giảm nguy cơ biến chứng giảm cung lượng tim, điều này cũng phù hợp với các y văn thế giới gần đây
Việc sử dụng Milrinone trong điều trị dự phòng những trường hợp có nguy cơ cao giảm cung lượng tim sau phẫu thuật với liều 75 μg/kg bolus sau đó truyền 0,75 μg/kg/phút trong 35 giờ có hiệu quả có ý nghĩa so với dùng liều thấp
25 μg/kg bolus sau đó truyền 0,25 μg/kg/phút trong 35 giờ
Tại Pháp và Châu Âu năm 2009, theo Winnie Vogt, tỉ lệ giảm cung lượng tim sau mổ tim hở 25%, điều trị cần bolus Milrinone liều 75 μg/kg sau đó duy trì 0,75 μg/kg/phút trong 39 giờ, kết hợp Dobutamin 5 μg/kg/phút trong 35 giờ, Adrenalin 0,065 μg/kg/phút trong 9 giờ Nghiên cứu này cho thấy việc sử dụng Milrinone là cần thiết và hiệu quả trong phẫu thuật tim hở, các thuốc vận mạch khác ít hiệu quả hơn
Để hở ức sau mổ và thẩm phân phúc mạc: 2
ca là VSD và hồi lưu bất thường tĩnh mạch phổi
về tim
Các biến chứng khác
Tăng áp phổi: 2 ca gồm 1 ca VSD tăng áp phổi nặng trước mổ, ca còn lại là APVR Chúng tôi sử dụng Ilomedin truyền qua catheter AP liều 1 – 2 μg/kg/phút (chưa có khí NO tại thời điểm trên) Các trường hợp tăng áp phổi từ nhẹ
đến vửa, chúng tôi chỉ cần dùng Sildenafil uống
Tràn dịch dưỡng chấp: Có 2 ca TOF sau phẫu thuật triệt để, 1 ca chỉ cần điều trị nội khoa,
1 ca cần phải phẫu thuật cột ống ngực
Trang 5KẾT LUẬN
Qua khảo sát 100 ca phẫu thuật tim hở trong
gần 1 năm điều trị, chúng tôi ghi nhận một số
biến chứng thường gặp: Nhiễm khuẩn sau mổ
có 25%, biến chứng rối loạn nhịp 10%, biểu hiện
giảm cung lượng tim 7%, không có trường hợp
nào chảy máu cần phẫu thuật cầm máu Tăng áp
phổi sau mỗ có 2 ca cần truyền Ilomedin và biến
chứng tràn dịch dưỡng trấp chỉ gặp 2 ca sau
phẫu thuật TOF
Kết quả bước đầu này có được nhờ sự kết
hợp chặt chẽ các thành viên trong ekip và sự
đầu tư trang thiết bị của các cấp lãnh đạo Tuy nhiên, chúng tôi cần hoàn thiện nhiều hơn nữa trong khâu chuẩn bị bệnh trước mổ, các kỹ thuật
và phương tiện hồi sức hiện đại để đáp ứng với nhu cầu bệnh ngày càng phức tạp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
surgery: a risk estimation model Ann Thorac Surg;
89(3):843-50
pediatric cardiac surgery The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery;131 (6): 1296