Đề tài này được thực hiện với mục tiêu khảo sát vi sinh trên bàn tay trước và sau khi rửa tay của nhân viên y tế (NVYT) Bệnh viện Nhi Đồng 2 (BVNĐ2) năm 2010. Nghiên cứu tiến hành mô tả và phân tích với mẫu nghiên cứu là 388 NVYT thuộc 37 khoa phòng của BVNĐ2. Số liệu thu thập được xử lý theo phần mềm SPSS 17.0.
Trang 1KHẢO SÁT VI SINH TRÊN BÀN TAY TRƯỚC VÀ SAU KHI RỬA TAY CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NĂM 2010
Nguyễn Thị An*, Đỗ Vân Anh**, Nguyễn Thị Ánh Hồng**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát vi sinh trên bàn tay trước và sau khi rửa tay của nhân viên y tế (NVYT) Bệnh viện Nhi
Đồng 2 (BVNĐ2) năm 2010
Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang, mô tả và phân tích với mẫu nghiên cứu là 388 NVYT thuộc 37 khoa
phòng của BVNĐ2 Số liệu thu thập được xử l ý theo phần mềm SPSS 17.0
Kết quả: Trước khi rửa tay, 61,6% tay NVYT có 1 – 3 loại vi khuẩn (VK) và 6,4% là VK gây bệnh; Sau khi
rửa tay, các tỉ lệ trên lần lượt còn 24,2% và 0,3% Kỹ thuật rửa tay đúng quyết định kết quả bàn tay không còn
VK với các dung dịch đã được lựa chọn sử dụng trong BV
Kết luận: Rửa tay là biện pháp cần thiết để ngăn ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện
Từ khóa: vi khuẩn thường trú, vi khuẩn tạm trú, vi khuẩn gây bệnh, rửa tay, nhiễm khuẩn bệnh viện
ABSTRACT
STUDY OF MICROORGANISMS ON HEALTH-CARE WORKERS’ HANDS BEFORE AND AFTER
HANDWASHING AT CHILDREN HOSPITAL NO2 IN 2010
Nguyen Thi An, Do Van Anh, Nguyen Thi Anh Hong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 4 - 2011: 166 - 172
Objectives: To identify microorganisms on health-care workers (HCWs)’ hands before and after hand
washing
Method: A cross-sectional, descriptive and analytical study was conducted on 388 HCWs amongst 37
departments of Children Hospital N o 2 Statistical data collection was processed by SPSS 17 0 for windows
Results: Before handwashing, 61.6% HCWs’ hands had from 1 to 3 types of microorganisms and 6.4% of
those were harmful ones; After handwashing, those rates were reduced to 24.2% and 0.3% respectively Correct
handwashing technique using selected preparations for hand hygiene in Children Hospital N o 2 unquestionably delivers the outcome of non-microorganism hands
Conclusion: Handwashing is the necessary measure to prevent healthcare – related infections
Key words: resident flora, transient flora, harmful microorganism, handwashing, healthcare – related
infections
1 ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại sao khi nói đến phòng ngừa nhiễm
khuẩn bệnh viện thì rửa tay lại là vấn đề được
ưu tiên hàng đầu?
Như chúng ta đã biết, vi khuẩn không thể
nhìn thấy được bằng mắt thường và mọi hoạt
động điều trị, chăm sóc bệnh nhân của nhân viên y tế (NVYT) chủ yếu qua bàn tay, Mặc dù
đã có nhiều bằng chứng thuyết phục rằng rửa tay là biện pháp đơn giản và hiệu quả nhất để phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện nhưng sự tuân thủ rửa tay của NVYT vẫn còn chưa cao Sự
* Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, BVNĐ2 ** Khoa Vi sinh, BVNĐ2
Tác giả liên lạc: ĐD Nguyễn Thị An, ĐT: 01204682646 Email: annguyen@yahoo.com.vn
Trang 2tuân thủ rửa tay của NVYT còn thấp vì nhiều lý
do: trang bị cho việc rửa tay chưa đầy đủ hoặc
chưa hợp lý, số lượng bệnh nhân đông, tính chất
công việc của từng khoa, chưa hiểu được tầm
quan trọng của việc rửa tay, …
Để nâng cao nhận thức và sự tuân thủ rửa
tay của NVYT thì ngoài các biện pháp như trang
bị phương tiện rửa tay đầy đủ và thích hợp, tập
huấn và giám sát thường xuyên việc rửa tay,
việc đưa ra các bằng chứng khoa học chứng
minh hiệu quả của việc rửa tay là rất quan trọng
Việc kiểm tra vi sinh tay nhân viên y tế trước
và sau khi rửa tay đã chứng minh rằng rửa tay
giúp loại bỏ được các loại vi khuẩn gây bệnh,
bảo đảm hiệu quả điều trị và chăm sóc bệnh
nhân đồng thời cũng bảo đảm an toàn cho
NVYT và cộng đồng
Khoa Vi sinh và khoa Kiểm soát nhiễm
khuẩn BVNĐ2, ngoài việc giám sát định kỳ
môi trường tại một số khoa trọng điểm còn
giám sát ngẫu nhiên tay NVYT khi đang thực
hành Tỉ lệ phát hiện VK trên tay NVYT tại các
khoa này là 40%, bao gồm: Staphylococci
coagulase (-), Klebsiella pneumoniae,
Burkholderia cepacia, Bacillus, trực trùng
gram (-) không định danh, …
Rửa tay thường quy là bắt buộc đối với tất cả
các NVYT của mọi khoa phòng nhằm phòng
ngừa NKBV, bảo đảm an toàn cho BN, NVYT và
cả cộng đồng; Vì vậy, việc khảo sát vi sinh tay
NVYT trước và sau rửa tay là tiền đề giúp
NVYT tuân thủ rửa tay Do đó, sự phối hợp của
khoa Vi sinh và khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn
trong việc tầm soát vi khuẩn trên bàn tay của
NVYT trước và sau khi rửa tay là một nghiên
cứu thiết thực
Đề tài này được tiến hành nhằm xác định
hiệu quả của việc rửa tay để từ đó củng cố nhận
thức, thái độ và hành vi của NVYT trong thực
hành rửa tay khi điều trị và chăm sóc bệnh
nhân Để điều trị và chăm sóc bệnh nhân tốt thì
ngoài chuyên môn cao, trang thiết bị y tế hiện
đại, chúng ta cần phải có một bàn tay sạch như
tinh thần của ngày rửa tay toàn cầu 05.5.2009 do
Tổ chức Y tế Thế giới phát động: “Để bảo vệ sự sống, hãy rửa tay!”
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát vi sinh trên bàn tay trước và sau khi rửa tay của NVYT tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2010
Mục tiêu chuyên biệt
Xác định tỷ lệ vi khuẩn trên bàn tay của NVYT trước khi rửa tay
Xác định tỷ lệ vi khuẩn trên bàn tay của NVYT sau khi rửa tay đúng kỹ thuật và không đúng kỹ thuật
Xác định tỷ lệ các loại vi khuẩn trên bàn tay
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang, mô tả và phân tích
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: 08 tháng (từ 01/01/2010 đến 01/9/1010)
Địa điểm: các khoa/ phòng Bệnh viện Nhi Đồng 2
Đối tượng nghiên cứu
Dân số mục tiêu: NVYT của BV Nhi Đồng 2 Dân số chọn mẫu: NVYT tại các khoa phòng của BV Nhi Đồng 2
Cỡ mẫu:
n = Z21-α/2 P (1-P)
d2
α = 0,05 (sai lầm loại 1)
Z0,975 = 1,96 (trị số từ phân phối chuẩn)
P = 0,4 (tỉ lệ NVYT các khoa trọng điểm có bàn tay mang VK - kết quả có được khi cấy tay NVYT trong kiểm tra thường quy các khoa trọng điểm trong quý 4 2008 và 3 quý đầu năm 2009)
d = 0,05 (độ chính xác hay sai số cho phép)
Trang 3Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu ngẫu nhiên,
phân tầng
Tiêu chí loại trừ
NVYT không đồng ý tham gia nghiên cứu
Phương pháp thu thập số liệu
Nhân viên khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn giải
thích cho NVYT được chọn vào mẫu từ phương
pháp chọn mẫu ngẫu nhiên, phân tầng cách tiến
hành và lấy thỏa thuận, sau đó quan sát việc rửa
tay của NVYT này
Kỹ thuật viên khoa Vi sinh cấy tay nhân viên
trước và sau khi rửa tay
Phương pháp xử lý số liệu
Thống kê mô tả và phân tích số liệu bằng
phần mềm SPSS 17.0 for windows
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Số lượng NVYT tại các khoa/ phòng
Bảng 1: Số lượng NVYT khảo sát theo khoa/phòng
Phòng Hành chính quản trị có số nhân viên được khảo sát cao nhất: 29 NV (7,5%) và Phòng Điều dưỡng có số nhân viên được khảo sát thấp nhất: 01 NV (0,3%)
Chức vụ
Bảng 2: Số lượng NVYT khảo sát theo chức vụ
Tỉ lệ Bác sĩ /ĐD, KTV/Nhân viên khác khảo sát được phân tầng theo chức vụ phản ảnh các thành phần NVYT trong BV
KẾT QUẢ Định danh vi khuẩn trên bàn tay của NVYT trước và sau khi rửa tay
Bảng 3: Định tính & định danh VK trước & sau rửa
tay
Trước rửa tay Sau rửa tay Kết quả
1 loại
VK
186
Định
tính
2 loại
VK
49
Trang 4Trước rửa tay Sau rửa tay Kết quả
3 loại
VK
4
Klebsiella
pneumoniae
Staphylococcus
aureus
Định
danh
Staphylococci
coagulase (-)
Trước khi rửa tay: 61,6% tay NVYT mang 1 –
3 loại VK và 6,4% tay NVYT có VK gây bệnh
Sau khi rửa tay: còn 24,2% tay NVYT có VK
(VK thường trú: 23,9% và 0,3%: VK gây bệnh)
Tình hình vi khuẩn trên bàn tay của NVYT
trước và sau khi rửa tay, khảo sát theo chức
vụ
Bảng 4: Định tính VK trước & sau rửa tay theo chức
vụ
Chức vụ Âm
tính Dương tính
Âm tính Dương tính
Tổng cộng
Tổng
cộng
149 239 294 94 388
Trước khi rửa tay, tỉ lệ tay BS và NV khác
mang VK cao hơn so với ĐD và KTV; Sự khác
biệt này có ý nghĩa thống kê (χ2 = 33,493, p <
0.001)
Sau khi rửa tay, tỉ lệ BS và ĐD, KTV có VK
trên tay giảm hẳn và như nhau, trong khi các
NV khác còn cao (χ2 = 33,599, p < 0.001)
Tăng cường tập huấn rửa tay thường quy ở
các NV khác
Tỷ lệ vi khuẩn trên bàn tay của NVYT sau khi rửa tay, khảo sát theo kỹ thuật rửa tay
Bảng 5: Định tính VK sau rửa tay theo kỹ thuật
rửa tay
Sau rửa tay
Kỹ thuật
Tổng cộng
Kỹ thuật rửa tay ảnh hưởng đến vi sinh trên tay NVYT: rửa tay đúng quy trình làm giảm thiểu VK trên tay NVYT , bảo đảm cho đôi bàn tay NVYT an toàn đối với BN [χ2=21.457, p < 0.001, OR= 0.266 (0.148 – 0.478)]
Tình hình vi khuẩn trên bàn tay của NVYT sau khi rửa tay, khảo sát theo dung dịch rửa tay
Bảng 6: Định tính VK sau rửa tay theo dung dịch
rửa tay
Sau rửa tay Dung dịch
Tổng cộng
Clinhands 72 19 91
Tổng cộng 294 94 388
Không có sự sai biệt có ý nghĩa thống kê giữa hiệu quả của các loại dung dịch rửa tay khác nhau trong BV (χ2= 5.531, p = 0.137)
BÀN LUẬN
Mẫu nghiên cứu có sự tham gia của 388 NVYT thuộc 37 khoa/phòng của BVNĐ2, trong
đó khoa/phòng có số NV được khảo sát nhiều nhất là phòng Hành chính quản trị (29 NV: 7,5%) và Phòng Điều dưỡng là đơn vị có số nhân viên được khảo sát thấp nhất (01 NV: 0,3%) 82/388 NVYT được khảo sát vi sinh bàn tay là
BS, 195 là ĐD, KTV và 111 là các NV khác; Các đối tượng khảo sát được lấy mẫu phân tầng theo chức vụ và khoa phòng nên phản ảnh được thành phần NVYT trong BV
Trang 5Kết quả khảo sát trước khi rửa tay cho thấy
chỉ có 38.4% tay NVYT không tìm thấy vi khuẩn
61,6% NVYT còn lại mang từ 1 – 3 loại VK trước
khi rửa tay (47.9% mang 1 loại VK, 12,6% mang
2 loại VK và 1% mang 3 loại VK)
Staphylococcus coagulase (-) và Bacillus
được xem là VK thường trú, lần lượt chiếm 41%
và 29,1% trên tay NVYT trước khi rửa tay, có
nguy cơ gây NKBV cho BN trong những điều
kiện nhất định
Đáng ngại nhất là nhiều loại vi khuẩn gây
bệnh đã định danh được trên tay NVYT trước
khi rửa tay: nhiều nhất là Acinetobacter (13
trường hợp: 3,4%), kế đến là Klebsiella
pneumoniae (6 trường hợp: 1,5%) và
Staphylococcus aureus (3 trường hợp: 0,8%);
Các loại VK gây bệnh khác được tìm thấy ít
hơn: Burkholderia cepacia (1 trường hợp:
0,3%), Enterobacter (1 trường hợp: 0,3%) và
Klebsiella sp (1 trường hợp: 0,3%) Kết quả này
cho thấy bàn tay của NVYT thực sự là mối đe
dọa cho BN và vì vậy, các biện pháp để làm
cho bàn tay NVYT, nơi mà hầu như tất cả các
thủ thuật chăm sóc, chẩn đoán và điều trị BN
qua đó thực hiện, trở nên sạch và vô khuẩn là
vô cùng cần thiết
Trước khi rửa tay, tỉ lệ tay BS và NV khác
mang VK cao hơn so với ĐD và KTV; Sự khác
biệt này có ý nghĩa thống kê với χ2 = 33.493, p <
0.001 Điều này cho thấy BS, người luôn được
xem là “sạch”, chưa hẳn là an toàn cho BN khi
thực hiện thăm khám và điều trị; Tương tự như
vậy, các NV khác trong BV (những người không
làm công tác chuyên môn và trực tiếp chăm sóc
BN ở phòng Tổ chức cán bộ, phòng Kế hoạch
tổng hợp, phòng Hành chính quản trị, khoa
Dinh dưỡng, khoa Phòng khám) cũng được phát
hiện các loại VK gây bệnh như Acinetobacter,
Klebsiella pneumoniae trên tay Vì vậy, việc rửa
tay thường quy là kỹ thuật cần thiết cho mọi
NVYT, để ngoài việc phòng ngừa lây nhiễm
chéo giữa các BN trong BV còn phòng ngừa việc
lây nhiễm các loại VK nguy hiểm cho bản thân
NVYT và cộng đồng
Vệ sinh tay phù hợp là biện pháp hàng đầu, nhằm giảm sự lây truyền tác nhân gây NKBV trong các cơ sở y tế Rất nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh vệ sinh tay đúng cải thiện nguy cơ NKBV và tình trạng lây nhiễm chéo các vi khuẩn đa kháng kháng sinh
Sau khi rửa tay, chỉ còn 24,2% tay NVYT mang vi khuẩn và chủ yếu là VK thường trú Chúng tôi cũng nhận thấy sau khi rửa tay, tỉ lệ
BS và ĐD, KTV có VK trên tay giảm hẳn và như nhau trong khi các NV khác còn cao; Nhận xét này đặt nhu cầu cho việc tăng cường tập huấn rửa tay thường quy ở đối tượng là các NV không làm công tác tiếp xúc trực tiếp với BN Khi quan sát thực hành rửa tay, chúng tôi nhận thấy các loại dung dịch rửa tay đang sử dụng trong
BV (rửa tay nhanh với Softa-man, rửa tay thường quy với Clinhands, rửa tay thủ thuật và phẫu thuật với Microshield 2% và Dermanios) không ảnh hưởng đến kết quả cấy vi sinh (χ2 = 5.531, p= 0.137) nhưng kỹ thuật rửa tay ảnh hưởng rõ rệt đến kết quả sau cùng; Việc rửa tay đúng quy trình đã làm giảm thiểu VK trên tay NVYT: còn VK trên tay NVYT thực hiện đúng kỹ thuật rửa tay 16/144 trường hợp (11%) so với 78/244 trường hợp (32%) NVYT thực hiện rửa tay không đúng quy trình và đây là kết quả có ý nghĩa thống kê [χ2=21.457, p < 0.001 và OR= 0.266 (0.148 – 0.478)] Điều này, một lần nữa, khẳng định sự cần thiết phải rửa tay của mọi NVYT và kỹ thuật rửa tay cần thực hiện theo đúng quy trình hướng dẫn để bảo đảm cho đôi bàn tay NVYT luôn an toàn đối với BN, bản thân, đồng nghiệp và cộng đồng
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Liêm, Cao Minh Nga từ 10/2006 đến 10/2007 về vi sinh trên tay NVYT BV Thống Nhất TpHCM cho thấy 100% tay NVYT không rửa tay và 60% trường hợp
có rửa tay có VK mọc, trong đó Acinetobacter chiếm > 50%, kế đến là VK đường ruột, Staphylococci, Pseudomonas,…(5) Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi về VK gây bệnh trên tay NVYT khả quan hơn nhiều với đơn vị bạn: 25/388 (6,4%), đây thật sự là một khích lệ lớn đối với công tác KSNK trong toàn BV
Trang 6Theo khảo sát của chúng tôi, 0,8% NVYT có
S.aureus trên tay trước khi rửa tay trong khi theo
Ayliffe GAJ có 15% điều dưỡng (ĐD) đang làm
việc ở khu vực cách ly mang 1x104 khúm S
aureus trên tay, 29% ĐD chung trong BV có 3800
khúm S aureus trên tay thì tại khoa bệnh lý da,
78% ĐD được phát hiện có vi khuẩn này trên tay
(trung bình: 14,3x106 khúm); Tương tự như vậy
đối với trực khuẩn gram (-): 17- 30% vi khuẩn
này phát hiện được trên tay ĐD(1); Một nghiên
cứu của Daschner cho thấy S aureus được tìm
thấy trên tay của 21% nhân viên khoa Săn sóc
đặc biệt (trong đó 21% tay BS và 5% tay ĐD
mang >1000 khúm)(2) Cấy nhiều lần tay NVYT
cho thấy 100% mang trực khuẩn gram (-) và 64%
mang S aureus ít nhất một lần [8] Có phải
S.aureus thường trú trên tay NVYT chúng ta ít
hơn so với các tài liệu nước ngoài hay kỹ thuật
nuôi cấy VK của chúng ta chưa đủ độ nhạy như
các phòng xét nghiệm nước ngoài? Cần có nhiều
nghiên cứu hơn về vấn đề trên!
Da người bình thường là nơi định cư của VK
thường trú và VK tạm trú VK tạm trú cư ngụ ở
lớp nông nhất của da; Dù chỉ sống trên da trong
một thời gian rất ngắn nhưng chúng có thể khả
năng gây bệnh cao, và việc lây nhiễm là do
NVYT tiếp xúc trực tiếp với BN hay bề mặt môi
trường xung quanh BN VK thường trú là
nguyên nhân chính gây NKBV và làm lan rộng
tình trạng kháng kháng sinh do nhiễm chéo; Dù
vậy, VK tạm trú lại rất dễ bị loại bởi rửa tay
thường quy Trong khi đó, VK thường trú nằm ở
lớp sâu hơn của da, ít có nguy cơ gây bệnh hơn
trừ trường hợp thực hiện các thủ thuật xâm
lấn(7) Staphylococci coagulase (-) là loại VK
thường trú ở da, đường hô hấp và đường niệu
dục, không có khả năng xâm lấn nhưng có thể
gây bệnh trong những trường hợp đặc biệt như
Staphylococcus epidermidis là tác nhân quan
trọng trong nhiễm trùng huyết liên quan đến
catheter, Staphylococcus saprophyticus có thế
gây nhiễm khuẩn đường tiểu(4,6) Bên cạnh đó,
riêng tại BVNĐ2, khi khảo sát vi sinh tay NVYT,
Bacillus cũng được ghi nhận là một tác nhân
hiện diện quan trọng; Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 28,9% Bacillus được tìm thấy trên tay NVYT chưa rửa tay và 17,8% trên tay NVYT đã rửa tay Bacillus là một loại trực khuẩn Gram (+), thuộc nhóm Firmicus, hiếu khí bắt buộc hay có thể yếm khí, có thể tạo bào tử giúp VK tồn tại trong một thời gian dài trong những điều kiện khắc nghiệt; 2 loại Bacillus có thể gây bệnh quan trọng trên người là B anthracis gây bệnh than và
B cereus gây nhiễm khuẩn tiêu hóa tương tự như Staphylococcus(3) Mặc dù chưa ghi nhận bất
kỳ trường hợp NKBV nào liên quan đến Bacillus trong thời gian qua, nhưng với xuất độ hiện diện trên tay NVYT cao như trên, cần có sự tìm hiểu
và giám sát chặt chẽ của khoa Vi sinh và khoa KSNK đối với tác nhân này hơn trong tương lai
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Khảo sát cấy vi khuẩn trên tay 388 NVYT BVNĐ2 thực hiện từ tháng 01 – 5/2010 cho thấy trước khi rửa tay, có 61,6% NVYT mang VK trên tay, trong đó 6,4% là VK gây bệnh; Sau khi rửa tay, các tỉ lệ trên lần lượt còn 24,2% và 0,3% Điều này cho thấy việc rửa tay là thật sự cần thiết và hiệu quả, góp phần quan trọng trong việc phòng ngừa lây nhiễm chéo giữa các BN cũng như phòng ngừa việc lây các tác nhân gây bệnh cho NVYT và cộng đồng Kỹ thuật rửa tay đúng cách quyết định bàn tay sạch với các dung dịch đã được lựa chọn sử dụng trong BV
Công tác KSNK của BVNĐ2 đã có nhiều tiến
bộ trong thời gian qua về mọi mặt, trong đó việc tuân thủ rửa tay của NVYT luôn được nhấn mạnh và đặt lên hàng đầu; Tuy vậy, với kết quả khảo sát vi sinh tay NVYT như trên, cần tăng cường đồng bộ các biện pháp KSNK, trong đó đặc biệt quan tâm, về cơ sở vật chất cũng như tập huấn và giám sát liên tục công tác rửa tay của NVYT, bảo đảm sự tuân thủ rửa tay tuyệt đối của NVYT trong thực hành chuyên môn vì rửa tay vẫn luôn là biện pháp cơ bản, rẻ tiền và hiệu quả nhất trong KSNKBV
Trang 7TÀI LIỆU THAM KHẢO
disinfection: a comparison of various agents in laboratory and
ward studies J Hosp Infect; 11: 226 – 43
antiseptics? J Hosp Infect 1988; 11 (suppl A): 227 – 35
Staphylococci In: Nguyễn Thanh Bảo Vi khuẩn học, pp 90 –
94
tố nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện
Thống Nhất từ tháng 10/2006 đến tháng 10/2007 Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 12*Phụ bản số 4*2008 ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM: 20 – 25
thường trú In: Nguyễn Thanh Bảo Vi khuẩn học, pp 183 –
194
pp 31 – 39 International Society for Infectious Diseases, Brookline, MA