Mục đích: Khảo sát đặc điểm hình ảnh và đặc điểm tổn thương động mạch (ĐM) vành ở bệnh nhân (BN) trên 50 tuổi có bệnh lý van tim và xác định mối liên quan giữa các mức độ tổn thương động mạch (ĐM) vành với các bệnh lý van tim.
Trang 1NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN TRÊN 50 TUỔI CÓ CHỈ ĐỊNH
PHẪU THUẬT BỆNH LÝ VAN TIM
Võ Bằng Giáp 1 , Hồ Anh Bình 1 , Huỳnh Văn Minh 2
(1) Bệnh viện Trung ương Huế (2) Trường Đại học Y Dược Huế
Tóm tắt
Mục đích: Khảo sát đặc điểm hình ảnh và đặc điểm tổn thương động mạch (ĐM) vành ở bệnh nhân
(BN) trên 50 tuổi có bệnh lý van tim và xác định mối liên quan giữa các mức độ tổn thương động mạch
(ĐM) vành với các bệnh lý van tim Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Tỷ lệ tổn thương ĐM vành
có ý nghĩa là 55,5% Trong đó tổn thương có ý nghĩa ở nhóm có bệnh lý van hai lá và ĐM chủ là 44,19%, bệnh lý van hai lá là 70%, bệnh lý van ĐM chủ là 51,85% Có mối liên quan giữa bệnh lý van hai lá với tổn thương ĐM vành phải (OR 3,74: 1,64 tới 8,5, p= 0,0017) và tổn thương ĐM Mũ (OR 2,59: 1,16 tới 5,75, p =0,0192) Trong nhóm tổn thương ĐM vành có ý nghĩa thì mức độ tổn thương van tim có phần
nặng hơn nhóm hẹp không có ý nghĩa hoặc không tổn thương Kết luận: Tổn thương ĐM vành thường
gặp ở BN > 50 tuổi có bệnh van tim, có mối liên quan giữa bệnh lý van 2 lá với tổn thương ĐM vành phải và ĐM Mũ
Từ khóa: Động mạch, động mạch vành, bệnh lý van tim
Abstract
CORONARY ARTERY LESIONS IN PATIENTS OVER 50 YEAR OLD
WITH VALVULAR HEART DISEASES INDICATED FOR VALVE SURGERY
Vo Bang Giap 1 , Ho Anh Binh 1 , Huynh Van Minh 2
(1) Hue Central Hospital (2) Hue University of Medicine and Pharmacy
Objectives: To investigate the features of coronary artery lesions in patients over 50 with heart valve
diseases and to find out the relationship between the levels of coronary artery lesions and heart valve
diseases Results: In patients over 50 year old with heart valve diseases, the rate of significant coronary
artery lesions was 55.5% In which, significant lesions in the group of both mitral and aorta valve diseases was 44.19%, only mitral valve diseases was 70%, only aortic valve diseases was 51.85% There was
a relationship between the severity of mitral valve diseases and right coronary artery lesions (OR 3.74: 1.64 to 8.5, p=0.0017) and circum flex coronary artery lesions (OR2.59: 1.16 to 5.75, p=0.0192) The severity of heart valve lesions in significant coronary artery lesions group was higher than in significant
coronary artery lesions group or normal group Conclusion: Coronary artery lesions was common in
patients > 50 years old with heart valve diseases, there was a relationship between the severity of mitral valve diseases and right coronary artery lesions and circumflex coronary artery lesions
Key words: Coronary artery lesions, heart valve diseases, valve surgery
- Địa chỉ liên hệ: Hồ Anh Bình, Email: binhnoitm@yahoo.com.sg
- Ngày nhận bài:6/1/2016 *Ngày đồng ý đăng: 14/3/2016 * Ngày xuất bản: 10/5/2016
1 ĐẶT VẤN ĐẾ
Bệnh lý van tim đang là vấn đề sức khỏe đáng
quan tâm ở các nước đang phát triển trong đó có
Việt Nam Tỷ lệ hiện mắc bệnh van tim được dự
đoán là đã tăng gấp hai lần trong vòng 20 năm do
sự gia tăng tuổi thọ trong dân số [17]
Cùng với sự gia tăng tuổi thọ dân số, tỷ lệ bệnh
lý van tim và bệnh ĐM vành ngày càng tăng cao Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tất cả các bệnh van tim khi có tổn thương ĐMV sẽ làm tình trạng bệnh nặng lên[3][13][15] Nhiều tác giả cũng ghi nhận có mối liên quan thuận giữa mức độ nặng của bệnh ĐM
Trang 2vành và mức độ nặng của bệnh lý van tim[8],[16].
Chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu hình
ảnh tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân trên
50 tuổi có chỉ định phẫu thuật bệnh lý van tim”
Nhằm hai mục tiêu:
1 Khảo sát đặc điểm hình ảnh và đặc điểm tổn
thương động mạch vành ở bệnh nhân trên 50 tuổi
mắc bệnh lý van tim.
2 Xác định mối liên quan giữa các mức độ tổn
thương động mạch vành với các bệnh lý van tim.
2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tất cả những BN được chẩn đoán bệnh lý van
tim trên 50 tuổi có chỉ định chụp ĐM vành trước
phẫu thuật, được điều trị tại Khoa Cấp cứu - Tim
mạch can thiệp - Bệnh viện Trung ương Huế từ
tháng 03/2011 đến tháng 06/2012
*Chỉ định chụp ĐM vành [19]
- Trước khi phẫu thuật van tim hoặc nong bóng
van tim ở người lớn với cơn đau thắt ngực, thiếu
máu cục bộ phát hiện bằng hình ảnh không xâm
lấn hoặc cả hai
- Trước phẫu thuật van tim ở người lớn không
đau ngực nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ mạch vành
- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng với bằng
chứng về thuyên tắc mạch
Số lượng mẫu nghiên cứu là 110 bệnh nhân
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Các BN mắc các bệnh nội khoa nặng khác
không có chỉ định chụp ĐM vành như suy thận
nặng, suy chức năng gan, suy giáp, suy tim mất
bù, tăng huyết áp không khống chế được, đang có
tình trạng viêm nhiễm cấp tính
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả
cắt ngang
2.2.2 Các bước nghiên cứu
- BN được hỏi tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm
sàng, cận lâm sàng đầy đủ
- Chẩn đoán xác định bệnh lý van tim dựa vào
siêu âm tim
*Hẹp van hai lá: siêu âm phát hiện hình ảnh
van hai lá hạn chế di động, lá van cong hình vòm,
nhất là lá trước, độ dày vôi hoá lá van và đánh giá
tổ chức dưới van, đo diện tích lỗ van hai lá, đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương van phối hợp Siêu âm Doppler đo chênh áp trung bình qua van ước tính độ nặng của tổn thương van, ước tính
áp lực động mạch phổi [3]
* Hở van hai lá: mức độ hở van hai lá chia là 4
độ (từ 1/4 đến 4/4); nhẹ 1/4, vừa 2/4; nhiều 3/4 và rất nhiều 4/4 Siêu âm doppler màu cho phép chẩn đoán mức độ hở 2 lá bằng dòng máu phụt ngược
về nhĩ trái [4]
* Hẹp van động mạch chủ: Siêu âm được chỉ định khi khám trên lâm sàng có tiếng thổi tâm thu, tiếng T2 đơn độc hoặc các dấu hiệu gợi ý tổn thương van ĐM chủ Siêu âm tim Doppler là phương pháp được lựa chọn để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng của tổn thương van ĐM chủ [5]
* Hở van ĐM chủ: Siêu âm Doppler có thể chẩn đoán với độ nhạy > 93% Ngoài việc giúp chẩn đoán xác định, siêu âm còn giúp chẩn đoán nguyên nhân cũng như đánh giá hình thái van, chẩn đoán mức độ ảnh hưởng thất trái[6]
- Đánh giá mức độ tổn thương động mạch vành
theo ACC/AHA [19] và chỉ số gensini
2.2.3 Xử lý số liệu: Phần mềm thống kê y học
Medcalc 12.3.0.0
3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 3.1 Phân bố BN theo bệnh lý van tim Bệnh van tim n % Nhóm van hai lá 40 36,4%
Nhóm van ĐM chủ 27 24,5%
Nhóm van hai lá và ĐM chủ 43 39,1% Nhận xét: Nhóm bệnh lý van hai lá và van ĐM chủ chiếm tỷ lệ cao nhất với 39,1%, bệnh lý van
ĐM chủ chiếm tỷ lệ thấp nhất 24,5%
Bảng 3.2 Tỷ lệ tổn thương ĐM vành
n % Tổn thương có ý nghĩa 61 55,5%
Tổn thương không có ý nghĩa 212 19,1%
Không tổn thương 28 25,5%
Nhận xét: Trong tổng số 110 BN được chụp
mạch vành thì 61 BN tổn thương ĐMV có ý nghĩa chiếm 55,5%
Trang 3Bảng 3.3 Tỷ lệ tổn thương ĐM vành theo bệnh lý van tim Bệnh lý van tim Tổn thương có ý nghĩa Tổn thương không có nghĩa
Nhóm van ĐM chủ 14 51,85% 5 18,52%
Nhóm van hai lá và ĐM chủ 19 44,19% 11 25,58%
Nhận xét: Bệnh van hai lá chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm có kết quả chụp ĐM vành tổn thương có
ý nghĩa
Bảng 3.4 Liên quan bệnh lí van tim và tổn thương ĐM vành phải Bệnh van tim Nhóm 2 lá Nhóm van ĐM chủ Nhóm 2 lá và ĐM chủ ĐMV phải 95%CIOR 1,64 đến 8,53,7385 0,18 đến 1,150,4651 0,23 đến 1,110,5103
Nhận xét: Có mối liên quan giữa bệnh lý van hai lá và tổn thương ĐM vành phải, nhóm bệnh lý van
hai lá có nguy cơ mắc bệnh ĐM vành phải cao hơn nhóm không có bệnh lý van hai lá 3,7385 lần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05)
Bảng 3.5 Liên quan bệnh lí van tim và tổn thương ĐMM Bệnh van tim Nhóm 2 lá Nhóm van ĐMC Nhóm van 2 lá và ĐMC ĐMM 95%CIOR 1,16 đến 5,752,5931 0,23 đến 1,470,5921 0,26 đến 1,290,5859
Nhận xét: Có mối liên quan giữa bệnh lý van hai lá và tổn thương ĐMM, nhóm bệnh lý van hai lá
có nguy cơ mắc bệnh ĐMM cao hơn nhóm không có bệnh lý van hai lá 2 lá 2,59 lần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05)
Bảng 3.6 Số nhánh tổn thương ĐM vành theo bệnh lý van tim
Số nhánh tổn
thương Nhóm hai lán % Nhóm ĐMCn % Nhóm hai lá và ĐMCn %
1 nhánh 8 20 6 22,22 9 20,93
2 nhánh 7 17,5 9 33,33 10 23,25
3 nhánh 18 45 4 14,81 11 25,58 Nhận xét: Nhóm van hai lá là tổn thương thường gặp nhất là 3 nhánh, van ĐMC là 2 nhánh, van hai
lá và ĐM chủ số nhánh tổn thương tương đương nhau
Bảng 3.7 Mức độ tổn thương van tim và mức độ hẹp ĐM vành Mức độ tổn
thương Hẹp có ý nghĩan % Hẹp không có ý nghĩan % nKhông hẹp%
Nhận xét: Trong cả 3 nhóm mức độ tổn thương van tim chủ yếu là 2/4 Trong nhóm hẹp có ý nghĩa
tổn thương van tim nặng hơn so với hai nhóm còn lại
Trang 4Bảng 3.8 Chỉ số gensini và mức độ tổn thương van tim Gensini 2/4 (n=72) 3/4 (n=36) 4/4 (n=2)
< 10 24 33,33 13 36,11 2 100
10 – 29 22 30,56 11 30,56 0 0
30 – 49 15 20,83 6 16,67 0 0
50 – 69 4 5,56 4 11,11 0 0
Nhận xét: Các mức độ tổn thương van tim đều có chỉ số gensini < 50 Tổn thương van tim mức độ 2
có chỉ số gensini > 50 chiếm tỷ lệ cao hơn các mức độ tổn thương van tim khác
4 BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, được tiến
hành trên các đối tượng được điều trị bệnh van tim,
phần lớn các bệnh nhân được hội chẩn và chỉ định
phẫu thuật sửa van hoặc thay van tim tổn thương
(1 hoặc 2 van: ĐM chủ và van 2 lá) Chụp động
mạch vành được xem như là một xét nghiệm tiền
phẫu đối với bệnh nhân >50 tuổi Do đó, những
trường hợp bệnh lý hở hai lá do đứt dây chằng cột
cơ vì NMCT không được đưa vào nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tổn
thương ĐMV có ý nghĩa là 55,4%, tương đương
với Aline Alves G (50%) và cao hơn rất nhiều so
với nghiên cứu của Vũ Thị Diện [1], [7] Trên
thế giới tỷ lệ mắc bệnh ĐM vành ở BN có bệnh
lý van tim rất thay đổi từ 9 – 41% [10] Sự khác
biệt này có thể do đối tượng nghiên cứu của
chúng tôi lớn tuổi, có bệnh lý van tim và vào
viện với lý do ĐTN
Bệnh van hai lá có tỷ lệ tổn thương ĐM vành
có ý nghĩa cao nhất với 70%, thấp nhất là nhóm
bệnh van hai lá và ĐM chủ 44,19% Kết quả
này phù hợp với kết quả của Ramsdale DR,R H
Baxter[9],[18] Tuy nhiên lại không phù hợp với
kết quả nghiên cứu của Vũ Thị Diện[1]
Có mối liên quan giữa bệnh lý van hai lá và
tổn thương ĐM vành phải, nhóm bệnh lý van 2 lá
có nguy cơ mắc bệnh ĐMV phải cao hơn nhóm
không có bệnh lý van hai lá 3,7 lần, sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (p<0,01)
Morrison G.W., nghiên cứu bệnh ĐM vành
trên bệnh lý van tim đã đưa ra kết luận, có mối liên
quan thuận giữa mức độ nặng của bệnh ĐM vành
và mức độ nặng của bệnh lý van tim [16] Theo Andrea Rossi, nguy cơ tương đối bệnh ĐM vành
ở BN tổn thương van ĐM chủ là 3,3 (95% CI: 1,03-10,5; p=0,004) Tắc ĐM vành gặp ở 28,5%
BN tổn thương van ĐM chủ và 9,7% BN có và
ĐM chủ bình thường, với nguy cơ tương đối là 3,6 (95% CI) [8]
Theo nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm bệnh
lý van hai lá, tổn thương 3 nhánh chiếm 54,6%, trong nhóm ĐM chủ thì tổn thương 2 nhánh ĐM vành chiếm tỷ lệ cao nhất với 47,4% Nhóm tổn thương cả 2 van ĐM chủ và van 2 lá số nhánh tổn thương tương đương nhau
Theo Huikuri H.V nghiên cứu trên 48 bệnh nhân bệnh van tim, bệnh ĐM chủ có tổn thương
1 nhánh ĐM vành là 46,25%, 2 nhánh ĐM vành
là 22,5%, 3 nhánh ĐM vành là 31,25% Bệnh lý van 2 lá tổn thương 1 nhánh là 41,05%, 2 nhánh
là 35,79%, 3 nhánh là 23,16% [12] Kết quả này cũng khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của chúng tôi
Ở các nước đang phát triển, bệnh van tim chủ yếu do thấp tim vì nó có liên quan đến điều kiện
và môi trường sống, trình độ văn hoá xã hội Trong khi đó tại các nước đang phát triển, bệnh van tim chủ yếu do thoái hoá van tim theo tuổi và các bệnh tim mạch không lây nhiễm, trong đó có mạch vành Việt Nam cũng là một nước đang phát triển, kinh tế và đời sống nhân dân được nâng cao rõ rệt,
do đó mô hình bệnh tật của các nước phát triển Chính vì vậy, bệnh ĐM vành có xu hướng ngày
Trang 5càng gia tăng, nhất là ở những bệnh nhân có bệnh
lý van tim > 50 tuổi
5 KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 110 bệnh nhân bệnh lí van tim
có chỉ định chụp mạch vành, chúng tôi rút ra một
số kết luận sau:
5.1 Đặc điểm tổn thương ĐM vành
Tỷ lệ tổn thương ĐM vành có ý nghĩa là 55,5%
Trong đó tổn thương có ý nghĩa ở nhóm bệnh lý cả
van hai lá và ĐM chủ là 44,19%, bệnh lý van hai
lá là 70%, bệnh lý van ĐM chủ là 51,85%
5.2 Mối liên quan giữa tổn thương ĐM vành và bệnh lý van tim
Có mối liên quan giữa bệnh lý van hai lá với tổn thương ĐM vành phải (OR 3,74: 1,64 tới 8,5, p= 0.0017) và tổn thương ĐM Mũ ( OR 2,59: 1,16 tới 5,75, p =0,0192)
Trong nhóm tổn thương ĐM vành có ý nghĩa thì mức độ tổn thương van tim có phần nặng hơn nhóm hẹp không có ý nghĩa hoặc không tổn thương
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Vũ Thị Diện (2008), “Nghiên cứu đặc điểm tổn
thương động mạch vành phối hợp ở bệnh nhân trước
khi nong hoặc phẫu thuật van tim”, Luận văn thạc sỹ
Y học, Đại học Y Hà Nội.
2 Võ Quảng, và cộng sự (2000), “Bệnh mạch vành tại
Việt Nam”, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học Đại
hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam lần thứ VIII,
tr 444-482
3 Hội Tim mạch học Việt Nam (2008), “Hẹp van hai
lá” , Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch Việt Nam
về chẩn đoán và điều trị các bệnh lý van tim, Nhà
xuất bản y học, tr.496-506
4 Hội Tim mạch học Việt Nam (2008), “Hở van hai
lá” , Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch Việt Nam
về chẩn đoán và điều trị các bệnh lý van tim, Nhà
xuất bản y học, tr.507-517
5 Hội Tim mạch học Việt Nam (2008), “Hẹp van động
mạch chủ” , Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch
Việt Nam về chẩn đoán và điều trị các bệnh lý van
tim, Nhà xuất bản y học, tr 531-543.
6 Hội Tim mạch học Việt Nam (2008), “Hở van động
mạch chủ”, Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch
Việt Nam về chẩn đoán và điều trị các bệnh lý van
tim, Nhà xuất bản y học, tr 518-530.
7 Aline Alves G (2006), “Predictive value of angina
to detect coronary artery disease in patients with
severe aortic stenosis aged 50 years or older”, Arq
Bras Cardiol, vol 87.
8 Andrea Rossi, Gerard Bertsgnolli, Mariantonieta
Cicoira, Giorgio Golia, et al (2003), “Association
of Aortic Valve Sclerosis and Coronary Artery
Disease in Patients with Severe Nonischemic Mitral
Regurgitation”, Clin Cardiol, 26, 579-582.
9 Baxter R H, Reid JM , McGuiness JB, Stevenson
JG (1978), “Relation of angina to coronary artery
disease in mitral and in aortic valve disease”, Br
Heart J 1978 August, 40(48): 918–922.
10 Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al
(2006), “AHA/ACC 2006 guidelines for the
management of patients with valvular heart disease
a report of the America College of Cardiology”, J
Am Coll Cardiol.
11 Halkin A, G Stone, et al (2005), “Outcomes of patients consented but not randomized in a trial of primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial
infarction”, Am J Cardiol, 96, pp.1649-1655.
12 Huikuri H.V, Korhonen U.R; Heikkila J et al (1986)
“Detection of corronary artery disease by thalium scintigraphy in patients with valvular heart disease”,
Br Heart J, 56, pp.146-151.
13 Lansky A.T (1999), Quatitative and Qualitative Angiography, Textbook of Interventional Cardiology, pp 725-747.
14 Lund O, Nielsen TT, et al (1990), “The influence of CAD and bypass grafting on early and late survival
after valve replacement for aortic stenosis”, J
Thorac Cardiovasc Surg 100; 327-127.
15 Macmanus Q (1978), “Aortic valve replacement and aorta coronary bypass surgery Result with
perfusion of proximal and distal coronary artery”, J
Thorac Surg, 865-869.
16 Morrison GW, Thomas RD, Grimmer SF, Silverton
PN, Smith DR (1980), “Incidence of coronary artery
disease in patients with valvular heart disease”, Br
Heart J, 44(46):630-637.
17 Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener
JS, Scott CG, Enriquez-Sarano M (2006), “Burden
of valvular heart diseases: a population based sudy”,
Lancet 2006, 368: 1005-1011.
18 Ramsdale DR, Bennett DH, Bray CL (1984),
“Angina, coronary risks factor and coronary artery disease in patients with valvular disease, A
prospective study”, Euro heart journal, 5:716-726.
19 Scanlon PJ., Faxon D.P, Audet A.M., Carabello B., Dedmer GJ.,(1999), “ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography: A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Coronary Angiography) Developed in collaboration with the Society for Cardicac Angiography and Interventions” Journal of the American College of Cardiology, 33(6), pp.1787-1788