Mục tiêu của công trình này nhằm trình bày bệnh cảnh lâm sàng thường gặp và các phương thức can thiệp trong 14 năm tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương cùng các quan điểm mới hiện nay.
Trang 1DO NÔN ÓI MẠNH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
VÀ BỆNH VIỆN CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG TRONG 14 NĂM (1999 ‐ 2012)
Nguyễn Công Minh*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Vỡ thực quản do nôn ói mạng hay hội chứng (HC) Boerhaave’s không thường gặp. Tử vong cao
thường do chẩn đoán trễ với biến chứng viêm mủ trung thất nặng, nhiễm trùng nhiễm độc, suy đa phủ tạng. Mục tiêu của công trình này nhằm trình bày bệnh cảnh lâm sàng thường gặp và các phương thức can thiệp trong 14 năm tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương cùng các quan điểm mới hiện nay.
Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Hồi cứu trong 14 năm (từ năm 1999 đến năm 2012) chúng tôi có
được 19 BN vỡ thực quản do nôn ói mạnh. Tất cả đều là nam, tuổi trung bình lúc nhập viện là 49 (nhỏ nhất là
36 và cao nhất là 64 tuổi). Đỉnh cao từ 46 đến 55 tuổi. Tất cả được chẩn đoán xác định qua X quang ngực và X quang điện toán cắt lớp với chất cản quang uống kết hợp. Thời gian nằm viện trung bình là 36 ngày (ngắn nhất
là 18 ngày và lâu nhất là 60 ngày). • 15 BN được mở ngực: 6 tử vong.‐ 9 BN mở ngực khâu thực quản lần đầu:
5 chết do nhiễm trùng nhiễm độc, suy đa phủ tạng, 4 nhiễm trùng bục xì chỗ khâu, phải khâu lại lần hai.‐ 6 BN được dẫn lưu mủ ở ngực (5 ca được mở ngực khâu thì hai sau đó, 1 phẫu thuật nội soi lồng ngực): 1 tử vong do nhiễm trùng suy kiệt sau mổ.• 4 BN được chẩn đoán trễ trong tình trạng nặng, chỉ dẫn lưu ngực: 3 BN tử vong sau đó do nhiễm trùng nhiễm độc. Tỷ lệ tử vong là 47%.
Kết luận: Mặc dù HC Boerhaave’s ít gặp và phương thức xử lý thường không giống nhau, nhưng phát
hiện và mổ sớm sẽ làm giảm tối đa biến chứng mủ trung thất gây nhiễm trùng nhiễm độc nặng, suy đa phủ tạng
và giảm tỷ lệ tử vong. Do đó phải khai thác kỹ bệnh sử và luôn nghĩ đến hội chứng này. Về kinh điển, chẩn đoán sớm, phẫu thuật khâu phục hồi thì đầu sớm là tốt nhất. Gần đây các tác giả cho thấy can thiệp tối thiểu thì đầu nhưng phải lấy sạch thức ăn mô hoại tử, dẫn lưu hiệu quả và nuôi ăn thật tốt là các yếu tố giúp thành công.
Từ khóa: Hội chứng Boerhaave, vỡ thực quản.
ABSTRACT
BOERHAAVE’S SYNDROME OR SPONTANEOUS OESOPHAGEAL RUPTURE DUE TO VIOLENT VOMITING AT CHO RAY HOSPITAL AND TRUNG VUONG EMERGENCY HOSPITAL DURING 14
YEARS (1999‐2012)
Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 45 ‐ 53
Objective: Forceful vomitting oesophageal rupture or Boerhaave’s syndrome, is an uncommon condition. It
has a hight mortality due to the commonly delayed diagnosis, with a severe complication ‐ the purulent mediastinitis, severe sepsis, multiple organ dysfunction syndromes. The purpose of this research is designed the clinical presentations and oprative management over a period of 14 years at Cho Ray and Trung Vuong hospital,
as well as the recent opinions
Methods and results: Retrospective in 14 years, between 1999 to 2012, we are 19 violent vomitting
oesophageal perforation. All of them are men, who ages ranged from 36 to 64 years (median: 49 years) at presentation, the peak from 46 to 55 years old. All patients was confirmed by chest X‐ ray and computed
* Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương
Tác giả liên lạc: PGS.TS.Nguyễn Công Minh ĐT: 0903732399 Email: bscongminh@gmail.com
Trang 2tomography with contrast study swallow. The median postoperative stay was 36 days (range: 18‐60 days). •15 patients underwent thoracotomy: 6 died. ‐ Nine patients had primary closure thoracotomy with tissue renforcement: 5 died of multiorgan failure related to septic shock, 4 patients suture line leakage of the infectious condition, secondary reconstruction.‐ Six primary underwent thoracic drainage (five were repaired secondary with thoracotomy, one of them was thoracoscopic surgery): One died for empyemas and sepsis with thoracic drainage. • 4 patients late diagnosis with widespread inflammation from the perforation, only single thoracic drainage and three patients subsequently died of septic shock. Mortality rate was 47%.
Conclusion: Although Boerhaave’s syndrome is rare and its managenent is not uniform, the early
recognition and prompt operative treatment will reduce the severity of the mediastinitis, septic shock, multiple organs failure and the mortality. Therefore make full use of patient’s history and keep in mind to think of these syndrome. Classically, the best condition is the primary repair is appropriate for ruptures diagnosed. Recently, the studies show that minimize primary surgical management with Adequate surgical drainage, Remove all of food remaints, the necrotic tissue from the mediastinum and pleural cavity combined with Adequate nutrition are the best factors for success.
Keywords: Boerhaave’s syndrome, oesophageal rupture.
PHẦN MỞ ĐẦU
Vài dòng lịch sử, trước nửa khuya ngày
29/10/1723, Hermann Boerhaave, Giáo sư người
Đức, dạy tại Đại học Y khoa Leyden,
Netherlands được mời đến khám cho Baron Jan
van Wassenaer, một đại đô đốc hạm đội Hà Lan,
đang la hét, kêu đau dữ dội sau cơn ói mạnh từ
một bữa ăn thịnh soạn và uống nhiều bia.
Boerhaave kết luận là không phát hiện được gì ở
bụng. Bệnh nhân (BN) chết 18 giờ sau đó. Kết
quả tử thiết: Ông nhận thấy khí lép bép nơi
thành ngực bụng và vỡ thực quản ở thành sau‐
bên, trên cơ hoành 7,5 cm (3 inches), mà không
có dấu viêm ‐ loét gì cả. 70 trang biên bản tử
thiết được công bố năm 1724 và hội chứng được
mang tên ông từ đó(9,10,13,14). Tại Bệnh viện (BV)
Chợ Rẫy, thuở ban đầu, thương tổn trên vẫn bị
xử lý muộn do không chẩn đoán được. Trong
những năm sau này ở cả hai BV Chợ Rẫy và BV
Cấp cứu Trưng Vương đã có nhiều tiến bộ trong
chẩn đoán và xử lý sớm thương tổn trầm trọng
này. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục
đích tìm các đặc điểm lâm sàng giúp chẩn đoán
sớm và các phương thức điều trị cấp cứu kinh
điển và hiện đại trong các tình huống đặc biệt.
TỔNG QUAN SINH LÝ BỆNH ‐ GIẢI PHẪU BỆNH
Kết hợp với sự gia tăng áp lực đột ngột trong ổ bụng, cơ chế chấn thương khí áp (barotrauma) gây vỡ thực quản (TQ) với các triệu chứng lâm sàng (LS) tương tự, đều được gọi là HC Boerhaave hay “HC vỡ thực quản do nôn ói mạnh”(1,9).
Trên người bình thường, phản xạ ói là sự phối hợp đồng bộ giữa sự gia tăng áp lực trong ổ bụng (do cơ hoành nhanh chóng hạ xuống và thành bụng co thắt lại) kết hợp với
sự dãn các cơ thắt của thực quản. Trên người say rượu, người dùng thuốc an thần, BN đang
mê toàn thân hoặc trên người bị ói mửa liên tục, phản xạ này có tác dụng ngược lại: cơ thắt trên của thực quản không dãn ra, khiến áp lực trong lòng thực quản gia tăng và vỡ. Áp lực ấy
có thể lên đến 200 mm thủy ngân, gấp 5 lần áp lực bình thường. Trên thực tế áp lực thấp hơn vẫn có thể gây vỡ nếu có bệnh thực quản có sẵn như thoát vị hoành qua khe thực quản hoặc loét thực quản hoặc ung thư(1,2,9,13).
Chỗ vỡ thường gặp nhất: thành sau ‐ bên của 1/3 dưới thực quản, thức ăn sẽ thóat ra khoang màng phổi (T), chiếm 70% các trường hợp và nếu muộn hơn, sẽ mủ màng phổi 2
Trang 3thoát ra khoang màng phổi (P)(7).
Chỗ vỡ ngay dưới hoành dẫn đến các TC ở
bụng, điều này hiếm gặp(7,13).
90% thương tổn của HC Boerhaave thường
là 1 vết nứt dọc, bờ rõ, thay đổi từ 0,5‐20 cm,
thường ở thành sau ‐ bên trái của thực quản.
Cách cơ hoành 2‐3 cm. Vết nứt thành sau ‐ bên
phải, thường cao hơn và chỉ chiếm 8% các
trường hợp, hiếm thấy ở thành trước. Ít khi gặp
đường nứt ngang. Sở dĩ tổn thương thành sau –
bên trái là do yếu tố giải phẫu tại chỗ: thớ cơ
thưa, ít cơ dọc, ít được che chở và là nơi đi vào
của các TK và mạch máu, thực quản ở sâu, khó
tiếp cận, là ống tiêu hoá không có thanh mạc, có
hệ thống mạch máu nuôi bất thường và nằm sát
các cấu trúc quan trọng. Ngoài ra còn có yếu tố
giải phẫu: sự gập góc ra trước của thực quản tại
trụ (T) của cơ hoành.
Nhiều tác giả đã nghiên cứu và giả định vai
trò quan trọng của bố trí cấu trúc lớp cơ niêm
không đồng bộ của thành thực quản là nguyên
nhân gây nên hội chứng này, khi nôn mạnh(1,3).
Ngoài ra còn có một số bệnh lý là các yếu tố
nguy cơ như HC trào ngược dạ dày – thực quản.
Chính pH của dịch dạ dày trào ngược gây viêm
mạn tính kéo dài làm rối loạn chức năng của cơ
vòng và làm yếu thành TQ. Và có phải chăng
chính các yếu tố trên khiến cho chỗ khâu TQ dễ
bị bục trong thời kỳ hậu phẫu(1).
Cần phân biệt với hội chứng Mallory ‐ Weiss
gây xuất huyết tiêu hoá trên (ở đoạn dưới thực
quản) cũng do nôn ói, nhưng chỉ ảnh hưởng ở
lớp niêm mạc mà thôi, khác với HC Boerhaave(3).
TƯ LIỆU, BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP
Trong 14 năm (từ tháng 1999 đến 2012)
chúng tôi có 19 trường hợp vỡ thực quản tự phát
sau nôn mạnh tại BV Chợ Rẫy và BV Cấp cứu
Trưng Vương.
Là công trình hồi cứu, chúng tôi vẫn xử lý
thực quản vỡ theo phương pháp kinh điển.
Tuổi
Trẻ nhất là 36 tuổi, cao tuổi nhất là 64 tuổi. Đỉnh cao là 46 ‐ 55 tuổi (79%). Tuổi trung bình là
49 tuổi.
Bảng 1: Nhóm tuổi
46 – 55 15 (79%) 6 40%
56 - 65 3 (16%) 3 100%
3 BN trên 60 tuổi đều tử vong (100%), so với 40% (6/15 BN). Sự khác biệt có ý nghĩa (P< 0,01). Hội chứng này thường nghiêng về người cao tuổi. Khác biệt có ý nghĩa với phép kiểm chính xác Fisher, P< 0,001.
Giới
Tất cả đều là nam. Không có BN nữ.
Tình huống lâm sàng phát hiện
Khảo sát hoặc hồi cứu bệnh sử trên 19 BN.
Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng
Lâm sàng N= 19 Tỉ lệ
Đau kiểu xé ngực 19 100% Tiêu phân đen hoặc ói ra máu 1 5% Khó thở-ho khan sau nôn 15 79%
Các BN khai là sau lần nôn mạnh thứ ba hoặc thứ tư thì bắt đầu có cảm giác khó thở. 30 phút sau BN cảm thấy đau xé ngực, tất cả BN tin rằng đau là do nôn ói.
Phương thức phẫu thuật
Đặt NKQ chọn lọc.
80% (12/15 BN) Mở ngực (T) đường sau‐bên, qua gian sườn 7.
20% (3/15 BN) Mở ngực (P) qua gian sườn 5. Sau khi vào ngực, chúng tôi mở trung thất sau, bơm rửa nhẹ và lấy triệt để các tổ chức hoại
tử, vật lạ và thức ăn.
Chúng tôi có 1 trường hợp (TH) được PTNS lồng ngực, 3 tuần sau khi dẫn lưu dịch mủ màng phổi thì đầu.
Trang 4trocars:
1 camera 30° LS 7‐8, đường nách giữa (ống
12mm).
1 dụng cụ kẹp kéo, LS 3‐4 (ống 12mm)
2 ống 5 mm: một vào LS 4 đường nách giữa.
Một lỗ dưới xương vai dùng để tưới rửa và hút
dịch.
KẾT QUẢ
Thời gian phát hiện bệnh đến khi được mổ
và tử vong
Bảng 3: Thời gian chờ mổ
Thời gian BN(%) Tử vong(%)
Khác biệt có ý nghĩa (P< 0,01)
5 BN phát hiện 24 ‐ 48 giờ: qua bất thường
của X quang và được chụp CT scan (quá trình
chẩn đoán hình ảnh).
4 chẩn đoán được nên mở ngực, khâu thực
quản, dẫn lưu: tất cả đều tốt. 1 BN chết do
nhiễm trùng nhiễm độc do bục chỗ khâu.
1 BN chẩn đoán là mủ màng phổi, dẫn lưu
màng phổi (T). Dò mủ kéo dài, cho BN uống
xanh Methylen và nội soi thực quản mới chẩn
đoán được là do vỡ thực quản của HC
Boerhaave. Mở thông dạ dày và hổng tràng nuôi
ăn. Mở ngực khâu thực quản thì hai, kết quả tốt.
14 BN phát hiện trễ sau 48 giờ.
10 BN vẫn được mở ngực khâu thực quản
vỡ: (5 BN bị nhiễm trùng nhiễm độc, suy đa phủ
tạng, tử vong hậu phẫu. 2 BN không thể khâu
TQ thì đầu do hoại tử TQ rộng, buộc phải đưa
TQ ra da và xử lý sau).
4 trong tình trạng nặng, dẫn lưu tối thiểu: 3
BN do nhiễm trùng suy kiệt dần và tử vong.
Chẩn đoán
Tất cả đều nhập viện trong tình trạng đau
kiểu xé ngực kèm theo tình trạng sốc, nhưng sau
đó dịu đi, do đó bị bỏ quên, không nghĩ đến tổn
thương này cho đến khi có CT scan nghi ngờ,
nghĩ đến HC Boerhaave và khai thác kỹ bệnh sử.
‐ 6 ca được chẩn đoán ban đầu là viêm tuỵ cấp. Sau đó, qua X quang, phát hiện tràn dịch màng phổi bên (trái) không giải thích được và sau cùng với CT scan: nghĩ đến HC Boerhaave.
‐ 5 ca chẩn đoán là tràn khí‐ tràn dịch màng phổi, chỉ định dẫn lưu màng phổi có dấu hiệu
dò thực quản, chụp CT scan và hỏi lại bệnh sử. Sau đó mới xác định vỡ thực quản bằng các phương pháp kết hợp khác (uống xanh methylen, chất cản quang).
‐ Chỉ có 8 ca (trong những năm sau này) chẩn đoán được là HC vỡ thực quản do nôn ói (qua bệnh sử và chẩn đoán hình ảnh). Tất cả đều được xử lý khâu thực quản kỳ đầu.
12 BN được chụp dạ dày có uống thuốc cản quang: 8(+), 4 ca không phát hiện, phải nhờ đến phương pháp chẩn đoán khác.
Điều trị
Có 15 BN được mở ngực: 6 tử vong.
‐ 9 BN mở ngực khâu thực quản lần đầu: 5
chết do nhiễm trùng nhiễm độc, suy đa phủ tạng, 4 nhiễm trùng bục xì chỗ khâu, phải khâu lại lần hai.
‐ 6 BN được dẫn lưu mủ từ ngực (5 ca được
mở ngực khâu thì hai sau đó, 1 phẫu thuật nội soi lồng ngực): 1 tử vong do nhiễm trùng suy kiệt sau mổ.
4 BN được chẩn đoán trễ trong tình trạng nặng, chỉ dẫn lưu ngực: 3 BN tử vong sau đó do nhiễm trùng nhiễm độc.
Bệnh nặng và tử vong
Trong số 9 BN dò mủ kéo dài nhiễm độc và
tử vong, có 4 BN tiểu đường, chiếm tỷ lệ 44% (4/9 BN).
Tử vong 9 BN, chiếm tỷ lệ là 47% (9/19 BN).
Thời gian nằm viện trung bình là 36 ngày
(ngắn nhất là 18 ngày và lâu nhất là 60 ngày).
Trang 5Xuất độ và nguyên nhân
Ochiai(10) trong 10 năm, có 4 BN.
A G Hill, ở New Zealand trong 9 năm chỉ có
8 BN, tương đương với 1/53.000 BN nhập bệnh
viện Middlemore.
Benoit D’Journo(1) trong 16 năm (1989‐2004)
ở BV St. Marguerite, Marseille, nước Pháp: có
18 BN.
Haveman(5) trong 23 năm có 24 BN.
Veno, trên khắp đất nước Đan Mạch, với 5
triệu 300 nghìn dân, trong 9 năm (1997‐2005) có
89 BN(14).
Trong 14 năm (1999‐2012) ở cả hai BV.Chợ
Rẫy và BV.Cấp cứu Trưng Vương, chúng tôi có
được 19 BN.
Theo Ochiai(10) ngoài nguyên nhân nôn ói
mạnh, tác giả còn kể đến cơn nôn mạnh do loét
dạ dày tá tràng.
Giới tính và tuổi tác
HC này thường xảy ra ở tuổi trung niên,
85% các trường hợp xảy ra ở nam giới, trong lứa
tuổi 40‐70 tuổi(7,9).
Công trình của A G Hill, 7 nam, 2 nữ. tuổi
trung bình là 64 (nhỏ nhất là 37 tuổi và cao nhất
là 80 tuổi).
Benoit(1) 13 nam và 5 nữ. Tuổi trung bình là
64.
Tất cả BN của chúng tôi đều là nam, tuổi
trung bình là 49.
Hội chứng này thường nghiêng về người
cao tuổi và tuổi càng cao, tử vong càng nhiều(8,9).
Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán
• Tất cả BN của chúng tôi đều được nhập
viện trong tình trạng đau khủng khiếp kèm theo
tình trạng sốc, 79% (15/19) có kèm theo khó thở,
nhưng sau đó lại dịu đi, do đó không nghĩ đến
tổn thương này cho đến khi có CT scan nghi
ngờ, khai thác kỹ bệnh sử mới nghĩ đến.
‐ 6 ca được chẩn đoán ban đầu là viêm tuỵ
cấp. 5 ca chẩn đoán là tràn khí‐ máu màng phổi.
Sau đó nhờ các phương tiện chẩn đoán hình ảnh… mới nghĩ đến HC Boerhaave.
‐ Chỉ có 8 ca sau này, với bệnh sử kết hợp với X quang và CT scan, nghĩ đến HC vỡ thực quản do nôn ói.
• Lâm sàng rất nghèo nàn. Gần 1/3 các
trường hợp HC Boerhaave có biểu hiện LS không điển hình, do đó dễ bỏ sót(7).
‐ BN kêu đau xé ngực sau cơn nôn ói mạnh
từ bữa tiệc uống nhiều bia rượu(9). Nếu chỉ dựa vào lâm sàng ban đầu, dễ chẩn đoán nhầm là thủng dạ dày, viêm tụy cấp, nhồi máu cơ tim, thoát vị cạnh thực quản nghẹt…cho đến khi được xác định trên X quang và CT scan.
‐ Hiếm khi có TC tiêu phân đen(8,9).
• Biến chứng đáng sợ nhất của vỡ thực quản
do nôn ói mạnh là viêm mủ trung thất, với hiện tượng hoại tử xuất huyết. Thường màng phổi trung thất bị tổn thương sớm với tràn dịch màng phổi lượng nhiều, gây khó thở và sốc(9).
‐Trong vài trường hợp, màng phổi trung
thất còn nguyên vẹn, tình trạng viêm tấy sẽ lan lên trên và xuống dưới trung thất. Những trường hợp này thường phát hiện trễ, BN kêu đau âm ỉ, có khi nhiều ngày sau thậm chí cả tuần sau mới vỡ vào khoang màng phổi.
‐ 65% các trường hợp có tràn khí dưới da
vùng cổ, nhưng thường xuất hiện muộn(9).
Vai trò của các xét nghiệm sinh hóa
Chúng tôi có 6 trường hợp được tiến hành
XN sinh hoá dịch màng phổi. Nhưng không được tiến hành đồng bộ (như định lượng: đường, đạm, LDH, Amylase, pH, cấy và tìm tế bào học).
Theo nhiều tác giả, đánh giá nồng độ pH của dịch màng phổi rất quan trọng. Trong giai đoạn sớm, nếu pH của dịch màng phổi < 6: phải nghĩ nhiều đến nguyên nhân vỡ TQ. Ngay cả các trường hợp mạn tính, với mủ màng phổi khu trú, pH vẫn < 6(12).
Trang 6Chẩn đoán vỡ thực quản do nôn ói của HC
Boerhaave là một thách thức lớn đối với các BS
lâm sàng. Nhiều trường hợp chỉ phát hiện được
khi mổ xác(2,13).
‐ X quang là phương tiện phổ thông và định
hướng chẩn đoán: khí bất thường trong trung
thất; tràn khí dưới da vùng cổ; tràn dịch hoặc
tràn khí màng phổi‐tràn dịch màng phổi một
bện hoặc hai bên. Chụp X quang có uống chất
cản quang gastrografin được thực hiện từ lâu.
Tuy nhiên X quang và các phương pháp soi hiện
nay vẫn có thể âm tính giả, nhất là các sang
thương đơn giản. Không phải lúc nào kết quả
cũng rõ ràng(2,3,9,13).
‐ Nội soi thực quản thường không thực hiện,
vì khi bơm hơi sẽ dễ làm tét rộng đẩy khí vào
trung thất và màng phổi(12,13).
Bệnh án điển hình phát hiện sớm
Một BN ở tuổi trung niên, sau khi uống rượu
bia, nôn ói mạnh: đột ngột đau như xé ngực,
kèm theo khó thở, sốt, mạch nhanh, huyết áp hạ,
lại thêm đau bụng. Sờ thấy có dấu tràn khí dưới
da tại chỗ. X quang gợi ý viêm mủ trung thất.
Chụp X quang, CT scan có uống cản quang xác
định HC Boerhaave, giúp xử trí sớm(7).
Bệnh án điển hình phát hiện muộn (9)
Một BN uống rượu, sau cơn ói nhiều. Nhập
viện và chẩn đoán nhầm là viêm phổi. Sử dụng
kháng sinh đường tĩnh mạch. Sau đó BN bị mủ
màng phổi, phải bóc vỏ phổi… Phổi nở nhưng
mủ vẫn ra nhiều (600‐800 ml) không thể rút ống
dẫn lưu được.… Nghi ngờ trong dịch dẫn lưu
mủ có thức ăn. Kiểm tra với dung dịch xanh
Methylen qua đường uống. Khi đó mới nghĩ
đến dò thực quản. Mở ngực khâu TQ, kèm theo
bóc vỏ phổi lần hai, tưới rửa… Sau mổ kiểm tra
sự lành chỗ vỡ bằng cách chụp X quang BN
uống Gastrograffin 10 ngày sau mổ.
Làm sao chẩn đoán được sớm
• Trước hết là phải khai thác kỹ bệnh sử và
phải nghĩ đến tổn thương này.
• Soreide(12) có gợi ý một phương thức chẩn đoán sớm là:
Chụp X quang ngực đứng thẳng nghiêng có thể phát hiện những bất thường như: tràn dịch màng phổi, khí bất thường trung thất, tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi. Nếu nghi ngờ, X quang ngực có uống chất cản quang tan trong nước (gastrgraffin tốt nhất). Mặc dù barium dễ phát hiện hơn với lỗ thủng nhỏ, nhưng dễ bị biến chứng xơ hóa, gây khó khăn cho cuộc mổ sau này(12,13).
• Khabuss(7) đề xuất phân tích sinh hoá và tế bào học dịch màng phổi lấy ra (nhiều tế bào vẫy,
mô hoại tử, khúm vi khuẩn, khúm nấm Candida
qua nhuộm Papanicolaou). Làm thêm cell block dịch màng phổi rồi nhuộm H & E… để chẩn đoán là có dò thức ăn.
Vỡ thực quản trong HC Boerhaave thường nặng và tử vong cao hơn các loại vỡ TQ khác
• Nhiều yếu tố nguy cơ khiến vỡ TQ do nôn
ói mạnh có biến chứng nặng, tử vong cao:
Tần suất bệnh ít gặp và biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu, do đó can thiệp muộn, bệnh rơi vào nhiễm trùng nhiễm độc, suy đa phủ tạng, tử vong.
Đa số là BN tuổi trung và cao niên. Tuổi tác
là yếu tố quan trọng trong chức năng thần kinh
và cũng làm tăng tỷ lệ tử vong(13).
X quang ngực giai đoạn sớm thường không đặc hiệu. Nếu chỗ vỡ rách nhỏ, nội soi thực quản có thể bình thường, kể cả khi chụp với thuốc cản quang uống(3).
Hầu hết các BN sống được nhờ mức độ tổn thương được khu trú (không lan toả) (4)
Với đường vỡ rách TQ nhỏ, tiên lượng thường tốt, nhưng với HC nôn mạnh, tiên lượng hoàn toàn khác(6).
• Có một điều tiên lượng rất xấu trong loại
vỡ thực quản này: thức ăn mới, chứa đầy dịch
dạ dày đổ mạnh vào trung thất và khoang màng phổi gây nên các tác động(5,9).
Trang 7các mô, khiến nhiễm trùng nặng, sớm và nhanh
chóng dẫn đến xơ hóa các tổ chức.
Vật lý ‐ mô học: chỗ vỡ thành TQ thiếu máu,
có khả năng tiếp tục hoại tử thứ phát…do đó
khâu có thể khó lành, dễ bục.
Sinh học: với pH ở dạ dày, vi trùng bị khống
chế, nhưng khi đổ ra màng phổi và trung thất,
với pH trung hòa sẽ giúp vi trùng phát triển
nhanh mạnh.
Miễn dịch học: cũng pH acid ấy kết hợp với
sang chấn mạnh nơi thành TQ vỡ ra nhiều mảnh
mô hoại tử và thức ăn… là vật lạ tạo thuận lợi
cho nhiễm trùng phát triển.
Đường vào ngưc
Tùy theo chỗ vỡ (bên tụ dịch) mà chúng tôi
chọn đường vào ngực bên phải hoặc bên trái
(80% vào gực bên trái). Bởi vì chỗ vỡ thường là
đoạn cuối thực quản.
Các tác giả khác cũng tương tự, đa số vào
đường ngực (T)(4,6,10,11,13).
Tử vong
Nghiên cứu của chúng tôi: 20% tử vong số
BN phát hiện từ 24 ‐ 48 giờ và 57% tử vong số
BN được phát hiện trễ sau 48 giờ.
Theo hầu hết các tác giả, tử vong từ 20‐25%
mổ sớm trong vòng 24 giờ đầu.
40‐60% nếu mổ trễ, sau 48 giờ. Và 100% nếu
không điều trị(3,6,7,12,13,14).
Các phương thức điều trị và tiên lượng
Với thương tổn TQ trong HC Boerhaave
thì không thể điều trị bảo tồn được bởi vì bệnh
tiến triển rất nhanh, dẫn đến viêm tấy trung
thất, sốc nhiễm trùng nhiễm độc, suy đa phủ
tạng và nhanh chóng tử vong (khác với thủng
do nội soi TQ)(12).
Quan điểm kinh điển
Nếu phát hiện vỡ thực quản trong vòng 24
giờ đầu: khâu TQ và khâu tăng cường là lý
tưởng nhất và đặc biệt là nên dẫn lưu ngực bằng
ống có khẩu kính to(3,6,10,13,14).
Trong các trường hợp trễ (sau 24 giờ), các phương thức điều trị vẫn còn nhiều bàn cãi(6). Griffin(4), Tamatey(13)cho rằng khâu trong giai đoạn trễ, dễ bục và khuyên nên khâu trên ống chữ T đặt vào trong lòng TQ và bao quanh tăng cường bằng mạc nối và rút ống vào khoảng ngày thứ 45, kết quả tốt(13) Hoặc nội soi thức quản cấp cứu để đặt khung nong (stent) kim loại(10) Vogel(15) thì chỉ cần dẫn lưu ngực là đủ. Ngược lại, Kiev và một số tác giả khác: bằng mọi giá phải khâu TQ dù cho BN được phát hiện sớm hoặc muộn(1,9,10). Tương tự, Siddique không đồng thuận với các phương thức điều trị bảo tồn, kể cả đặt stent thực quản(11).
Trong lô hồi cứu này, nếu tổng trạng cho phép, chúng tôi mở ngực đẻ khâu thực quản tăng cường bằng mạc nối có mạch nuôi ở thì đầu hoặc thì hai.
Theo các tác giả kinh điển, nên tăng cường bằng các mô có mạch máu nuôi như mảnh mạc nối, cơ gian sườn có cuống, cơ hoành, màng phổi hoặc mỡ quanh tim(6,7).
Nếu thành thực quản bị hoại tử rộng, mở thực quản ra da. Tạo hình thực quản bằng cuộng
mổ sau bằng đoạn dạ dày hoặc đại tràng sau 6 tuần(13) Chúng tôi cũng có 2 ca phải đưa thực quản ra da. Thực ra, phương pháp này chỉ định cho các trường hợp nặng(7).
Kết quả của chúng tôi: tử vong còn cao do nhiễm độc và nhiễm trùng suy kiệt.
Quan điểm điều trị hiện nay
Bởi vì HC Boerhaave thường phát hiện trễ khi chẩn đoán được, BN thường ở trong tình trạng biến chứng nhiễm trùng nhiễm độc nặng
dễ dẫn đến tử vong(5). Nếu phải mở ngực, khâu thực quản thì đầu, lợi hay hại?
Mở ngực, khâu thực quản là phẫu thuật nặng, làm tăng yếu tố sốc nặng. Hơn nữa chỗ thực quản bị chấn thương khí áp, bầm dập đập
vỡ mô tại chỗ, khiến cho hiện tượng thiếu máu nuôi do phản ứng co mạch, do đó khâu sớm khó
Trang 8lành, dễ bục. Cho nên một vài tác giả gần đây
cho rằng mở ngực hoặc nội soi khâu thực quản
thì đầu chưa phải là phương thức lý tưởng để hạ
tử vong(5).
Nên làm tối thiểu thì đầu: phải lấy triệt để
các thức ăn, vật lạ, mô hoại tử, dẫn lưu hiệu
quả trung thất và khoang màng phổi bằng ống
cỡ lớn, kèm theo tưới rửa, nuôi ăn qua ống
thông hổng tràng và giải áp dạ dày, kết hợp
với kháng sinh đường tĩnh mạch thích hợp
liên tục trong 7‐10 ngày(12). Nên chú ý phẫu
thuật dẫn lưu đơn thuần mà không lấy sạch
các mô chết, thức ăn vừa vỡ ra thì đều thất bại,
tử vong cao như một hình thức điều trị bảo tồn
không can thiệp(5). Bởi vì hậu quả của HC
Boerhaave thường khủng khiếp hơn các
trường hợp vỡ thực quản tự phát khác.
Ưu thế của PTNS lồng ngực, nói riêng, PTNS
nói chung đã được chứng minh qua hầu hết các
công trình gần đây(5,7).
Sử dụng ống T để kiểm soát chỗ dò thực
quản(12) hoặc nội soi thực quản đặt khung nong
(stent) mang lại kết quả khả quan theo một số
báo cáo, nhưng phải theo dõi thật sát và nuôi ăn
qua đường truyền trong nhiều tuần lễ. Chụp
kiểm tra uống cản quang sau 1 tháng và lấy ra
sau 6 tuần(3,11). Điều này có phù hợp với điều
kiện chúng ta hiện nay không.
• Một số tác giả hiện nay đề xuất nên tiến
hành khâu thực quản thì hai tăng cường bằng
các tổ chức có cuống mạch, sau khi BN tạm ổn
định. Bởi vì không khâu lại đồng nghĩa với sự
chấp nhận dò mủ kéo dài, BN suy kiệt, không
hiệu quả(1,8,9).
KẾT LUẬN
Mặc dù trải qua hơn 280 năm kinh nghiệm
cùng với những tiến bộ không ngừng của y học,
HC Boerhaave hay vỡ thực quản do nôn mạnh
vẫn còn là thử thách lớn cho các BS ngoại khoa, bởi vì tổn thương ít được nghĩ đến, do đó thường can thiệp muộn, dẫn đến viêm trung thất cấp gây nên nhiễm trùng nhiễm độc nặng,
tử vong cao. Trong xử trí kinh điển, tốt nhất là chẩn đoán và khâu thực quản sớm, khâu tăng cường với các tổ chức có mạch nuôi là “điều kiện vàng”. Gần đây, các tác giả chủ trương: nếu được, nên can thiệp tối thiểu qua nội soi lồng ngực lấy sạch thức ăn‐vật lạ và các mô hoại tử, dẫn lưu hiệu quả trung thất là khoang màng phổi bằng ống cỡ to kèm theo tưới rửa và kháng sinh quang phổ rộng qua đường tĩnh mạch (mà không cần phải khâu thực quản thì đầu) phù hợp với sinh bệnh học và mang lại hiệu quả, giảm tỷ lệ tử vong trên hội chứng đặc biệt này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 D’Journo BX, Doddoli C. et al.(2006): “Long‐Term observation and Functional State of the Esophageal Rupture”. Ann Thorac Surg.81: 1858‐62.
2 Corns RA and Edwards JL.(2004), “Boerhaave’s syndrome:
CT diagnosis”. Ann Royal College of Surg. Engl.: 85‐86.
3 Ferdinand E, Adjepong S. et al.(2013): “A rare but important cause of chest pain”. J of the Royal Society of Medicine Short Reports.4: 25.
4 Griffi SM, Lamb PJ. et al.(2008): “Spotaneous rupture of the oesophagus”. Br J Surg. 95: 1115‐1120.
5 Haveman JW, Nieuwenhuijs B et al.(2011): “Adequate debridement and drainage of the mediastinum using open thoracotomy or video‐assisted thoracoscopic surgery for Boerhaave’s syndrome”. Surg Endosc.25: 2492‐2497.
6 Karman L, Iqbal J, Kundil B and Kochhar R. (2010):
“Management of Esophageal Perforation in Adults”. Gastoenterology Research. 3 (6): 235‐44.
7 Khalbuss WE, Hooda S and Auger M (2012):
“Cytomorphology of Boerhaave’s syndrome: a critical value
in cytology”. Chest. 102: 976‐978.
8 Lyman D (2011): “Spontaneous Esophageal Perforation in a Patient with Mixed Connective Tissue Disease”. The Open Rhumatology J. 5: 138‐143.
9 Nguyễn Công Minh (2005): “Hội chứng Boerhaave ‐ Chấn thương thực quản”. Chấn thương ngực. NXB Y học. TP HCM: 150‐151.
10 Ochiai T, Hiranuma S. et al (2004): “Treatment strategy for Boerhaave’s syndrome”. Diseases of Esophagus. 17: 98‐103.
11 Siddique K and Harinath G (2010): “Surgical management of Boerhaave’s syndrome in a tertiary oesophasogastric center”. Ann Royal College of Surg. Engl. 92.: 173‐74.
12 Soreide JA and Viste A (2011): “Esophageal perforation: diagnosis work up and clinical decision‐making in the first 24
Trang 9hours”. Scandinavian J of trauma ‐ Resuscitation and
Emergecy Medicine.19: 66.
13 Tamatey MN, Sereboe LA et al. (2013): “Boerhaave’s
syndrome: Diagnosis and successful primary repair one
month after the oesophageal perforation”. Ghana Medical J.
47: 53‐55.
14 Veno S and Eckardt J (2013): “Boerhaave’s syndrome and
tention pneumothorax secondary to Norovirus induced
forceful emesis”. J Thorac Dis. 5 (2): 38‐40.
15 Vogel SB, Rout WR et al.(2005): “Esophageal perforation in adults: aggressive, conservative treatment lowers morbidity and mortality”. Ann Surg. 241: 1016‐21.
Ngày nhận bài 20/08/2013. Ngày phản biện nhận xét bài báo 29/08/2013.
Ngày bài báo được đăng: 10/10/2013