Mục tiêu của nghiên cứu là xem xét những biến chứng phổi nào thường xảy ra sau phẫu thuật bụng, những yếu tố nguy cơ tiên lượng biến chứng phổi sau phẫu thuật bụng. Nghiên cứu tiến trên tất cả bệnh nhân phẫu thuật bụng, nhập săn sóc đặc biệt tại bệnh viện Bình Dân, trong thời gian từ 6/2009-5/2010.
Trang 1BIẾN CHỨNG PHỔI HẬU PHẪU Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT BỤNG
Lê Thị Hồng*, Phạm Thị Nga*, Nguyễn Cao Thúy Hằng*, Hồ Thị Hòa Bình*, Nguyễn Thanh Phương*,
Nguyễn Mạnh Tiến*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Biến chứng phổi sau phẫu thuật bụng là thường thấy và thường liên quan đến bệnh tật và tử
vong và kéo dài ngày nằm viện
Mục tiêu nghiên cứu: Mục tiêu của nghiên cứu là xem xét những biến chứng phổi nào thường xảy ra sau
phẫu thuật bụng, những yếu tố nguy cơ tiên lượng biến chứng phổi sau phẫu thuật bụng
Đối tượng – phương pháp: Tất cả bệnh nhân phẫu thuật bụng, nhập săn sóc đặc biệt tại bệnh viện Bình
Dân, trong thời gian từ 6/2009- 5/2010.Nghiên cứu tiền cứu
Kết quả/bàn luận: Trong thời gian một năm, có 170 bệnh nhân phẫu thuật bụng phải nằm lại săn sóc đặc
biệt, trong đó có 48 bệnh nhân có biến chứng phổi hậu phẫu chiếm tỉ lệ 28,24%, tử vong 52,8% Đa số biến chứng phổi gặp ở bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu Những biến chứng phổi thường gặp sau phẫu thuật bụng là suy hô hấp phải thở máy, viêm phổi suy hô hấp, viêm phổi, tổn thương phổi cấp, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, tỉ
lệ tử vong cao ở bệnh nhân tổn thương phổi cấp và suy hô hấp phải thở máy kéo dài Những yếu tố nguy cơ được xác định là tình trạng sức khỏe bệnh nhân, phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật kéo dài và phẫu thuật nhiều lần
Kết luận: Những yếu tố nguy cơ liên quan đến phẫu thuật và bệnh nhân đã được xác định, là yếu tố góp
phần tăng biến chứng phổi hậu phẫu, suy hô hấp sau phẫu thuật bụng là biến chứng phổi gây tử vong cao Để giảm tần xuất biến chứng phổi hậu phẫu cần điều chỉnh tích cực các yếu tố liên quan đến bệnh nhân trước, trong
và sau phẫu thuật cũng như cần bác sĩ gây mê và phẫu thuật có kinh nghiệm để phẫu thuật cho những bệnh nhân có nguy cơ cao biến chứng phổi sau phẫu thuật
Từ khóa: biến chứng phổi, phẫu thuật bụng, suy hô hấp, sau phẫu thuật
ABSTRACT
PULMONARY COMPLICATION AFTER ABDOMINAL SURGERY
Le Thi Hong, Pham Thi Nga, Nguyen Cao Thuy Hang, Ho Thi Hoa Binh, Nguyen Thanh Phuong, Nguyen Manh Tien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 310 – 319
Background: Pulmonary complications after abdominal surgery is common and often associated with
morbidity and mortality and prolonged hospital day
Objective: The objective of this study was to examine the pulmonary complications that occur after
abdominal surgery and the risk factors of lung complications after abdominal surgery
Method: Prospective study
Results: During the period 6/2009- 5 / 2010, at Binh Dan hospital has 170 patients have abdominal surgery
ICU stay, including 48 patients with postoperative pulmonary complications account for rate of 28.24%, mortality 52.8% Most pulmonary complications in patients having emergency surgery Common pulmonary complications after abdominal surgery is respiratory ventilation, pneumonia, respiratory failure, pneumonia,
Tác giả liên lạc: BS.Nguyễn Mạnh Tiến ĐT: 0909313168 Email: tien902003@yahoo.com
Trang 2pulmonary lesions, pleural effusion, atelectasis, high mortality in patients with respiratory failure and prolonged ventilation These risk factors were identified as the health status of patients, emergency surgery, prolonged surgery and reoperative
Conclusions: The risk factors related to surgery and patients were identified as factors contributing to
increase postoperative pulmonary complications, respiratory failure after abdominal surgery is pulmonary complications had fatal high To decrease postoperative pulmonary complications need to adjust the positive factors related to patients before, during and after surgery as well as the need anesthesiologist and surgical experience for surgical patients at high risk for pulmonary complications after abdominal surgery
Key words: Pulmonary complication, abdominal surgery, respiratory failure, postoperative
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự tiến bộ của phẫu thuật, gây mê và chăm
sóc chu phẫu cộng với tuổi thọ ngày càng tăng
của dân số làm gia tăng can thiệp phẫu thuật ở
những bệnh nhân có bệnh đi kèm Phẫu thuật
bụng và gây mê toàn thân có ảnh hưởng đến hệ
hô hấp do giảm hoạt động cơ hoành và giảm
đáp ứng thông khí làm gia tăng nguy cơ tương
đối biến chứng phổi sau phẫu thuật như viêm
phổi, suy hô hấp xẹp phổi… Những biến chứng
này làm tăng bệnh tật và tử vong liên quan đến
phẫu thuật làm kéo dài ngày nằm viện và tăng
chi phí điều trị Thực tế tại bệnh viện Bình Dân,
những biến chứng phổi nào thường xảy ra sau
phẫu thuật bụng, có những yếu tố thuận lợi và
những yếu tố nguy cơ nào làm tăng biến chứng
này hay không chưa có nghiên cứu nào về vấn
đề này nên mục đích của nghiên cứu là nhận xét
những biến chứng phổi nào thường xảy ra sau
phẫu thuật bụng làm kéo dài thời gian điều trị
và tử vong, có những yếu tố thuận lợi nào góp
phần và những yếu tố nguy cơ đó có thể điều
chỉnh được hay không để từ đó có tiếp cận điều
trị phù hợp nhằm mục đích giảm tỉ lệ bệnh tật
và tử vong liên quan đến biến chứng này
Tổng quan tài liệu
Những yếu tố liên quan đến biến chứng
phổi hậu phẫu bao gồm: những yếu tố liên
quan đến đến tình trạng sức khỏe bệnh nhân
trước phẫu thuật, những yếu tố liên quan đến
phẫu thuật và gây mê sự chăm sóc sau phẫu
thuật, và sự cộng hưởng những yếu tố này
quyết định các nguy cơ
Tình trạng sức khỏe bệnh nhân ảnh hưởng
rất lớn trên sự phát triển các biến chứng phổi sau phẫu thuật, những yếu tố liên quan đến bệnh nhân bao gồm bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mãn tính, tuổi lớn, tình trạng khả năng chức năng, tình trạng dinh dưỡng, hút thuốc lá nhiều, điểm ASA cao,thời gian nằm viện trước
mỗ dài( 7,9,18 ) Những yếu tố liên quan đến phẫu thuật bao gồm phẫu thuật bụng trên, phẫu thuật ngực, phẫu thuật cấp cứu, truyền máu trong lúc phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, số lượng máu mất( 6,7,9,10,13 ) Đáp ứng miễn dịch sau phẫu thuật cực kỳ phức tạp và có tổn thương tiền đông máu và hậu quả ức chế miễn dịch Những cytokine tiền viêm đặc biệt là yếu tố hoại tử bướu TNF α, interleukin-6 đóng vai trò chính bởi vì vai trò của chúng trong hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và rối loạn chức năng đa cơ quan sau chấn thương, phẫu thuật Tất cả điều này có thể gia tăng nhiễm khuẩn phổi và các biến chứng khác sau phẫu thuật
Đa số biến chứng phổi hậu phẫu phát triển
do kết quả của thay đổi thể tích phổi mà xảy ra
do do đáp ứng tới rối loạn chức năng của cơ hô hấp và những thay đổi khác thuộc cơ học thành ngực liên quan đến gây mê và phẫu thuật( 6 ) Thuốc gây mê hít hay gây mê qua đường tĩnh mạch thường gây giảm trương lực cơ hô hấp và giảm thể tích cặn chức năng (giảm 20%) kết quả là xẹp phổi xảy ra cả 2 thở tự nhiên và thông khí cơ học Gây mê toàn thân
có những hậu quả sinh học lên hệ thống hô hấp, những hậu quả này tác động suốt quá trình dẫn mê và kéo dài đến thời kỳ hậu phẫu Gây mê toàn thân giảm thể tích cặn chức năng với xẹp phổi tùy thuộc vùng trên phổi thông
Trang 3qua 3 cơ chế: đè ép mô phổi, sự hấp thu của
khí phế nang, và suy chức năng surfactant,
kết quả là mất cân bằng sự tưới máu và thông
khí dẫn đến gia tăng shunt, thông khí khoảng
chết và giảm oxy máu Ngoài ra thuốc giảm
đau và các thuốc khác dùng quanh phẫu thuật
cũng ảnh hưởng đến trung khu điều hòa hô
hấp làm thay hoạt động đường thở trên và cơ
thành ngực, góp phần tăng biến chứng hô hấp
và sự truyền máu trong lúc phẫu thuật cũng
góp phần kết quả kém sau phẫu thuật
Phẫu thuật bụng và ngực gây giảm lớn
dung tích phổi và giảm ít nhưng quan trọng
thể tích cặn chức năng mang yếu tố nguy cơ
cao nhất cho biến chứng phổi hậu phẫu( 4,7 )
Tần suất biến chứng phổi sau phẫu thuật
bụng khoảng 2-40%( 7,13 ), biến chứng phổi xảy
ra khoảng 25-50% bệnh nhân sau cắt thực
quản, tần suất khác nhau rất nhiều tùy thuộc
vào loại phẫu thuật được hoàn tất và định
nghĩa những biến chứng phổi hậu phẫu Xẹp
phổi là biến chứng thường thấy nhưng nó
không bao gồm trong nhiều nghiên cứu
Phẫu thuật bụng là phẫu thuật gần cơ
hoành, phẫu thuật bụng trên liên quan đến rối
loạn chức năng cơ hoành hơn là bụng dưới( 18 )
đầu tiên là sự gián đoạn thuộc chức năng của cử
động cơ hô hấp gây ra bởi sự cắt,thứ hai là hậu
quả của đau sau phẫu thuật làm giới hạn cử
động hô hấp, thứ ba là sự ức chế phản xạ thần
kinh hoành và những sợi thần kinh khác mà cài
răng lược với cơ hô hấp, hậu quả là hoạt động
cơ hoành bị hạn chế Theo sau phẫu thuật bụng
dung tích sống giảm 25% và quay trở về bình
thường vào ngày hậu phẫu thứ 3(6) Áp lực
xuyên cơ hoành giảm gần 70% trong ngày đầu
hậu phẫu và quay trở về bình thường ít nhất 1
tuần sau phẫu thuật Giảm đau đủ sau phẫu
thuật không giảm sự suy giảm này( 4,7 )
Những định nghĩa: những biến chứng
phổi hậu phẫu được định nghĩa như: viêm
phế quản cấp, co thắt phế quản, xẹp phổi,
viêm phổi, suy hô hấp, tràn dịch màng phổi,
tràn khí màng phổi, thở máy kéo dài, tử vong
liên quan đến hô hấp( 2,11,14 ) Viêm phế quản cấp được xác định khi có sốt
> 38oC; ho khạc đàm; không có tổn thương trên x quang phổi ngoại trừ có ran phế quản hay gia tăng số lượng đàm và thay đổi màu sắc đàm đối với bệnh nhân có ho trước phẫu thuật
Co thắt phế quản được chần đoán khi có ran rít khi nghe phổi
Xẹp phổi được định nghĩa có tìm thấy hình ảnh trên X quang hay nghe giảm âm phế bào với nhiệt độ > 38oC
Suy hô hấp là biến chứng phổi thường thấy,đa số xảy ra gay sau phẫu thuật Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp phải thở máy trên 24h ngay sau phẫu thuật hay sự cần thiết phải đặt nội khí quản và thở và thở máy 01h sau phẫu thuật( 7,10 )
Viêm phổi: sự hiện diện của thâm nhiễm mới trên phim x quang, cộng với 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: sốt > 380 C, bạch cầu tăng,ho khạc đàm hay tìm thấy vi sinh vật trong đàm bằng nhuộm gram và cấy mà cần phải dùng kháng sinh tĩnh mạch( 2,11 )
Ức chế hô hấp bao gồm ngừng hô hấp, PaCO2 > 60mmHg và cần phải đặt nội khí quản( 11 )
Thiết kết nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật có biến chứng phổi hậu phẫu như: xẹp phổi, viêm phổi sau phẫu thuật, hội chứng nguy kịch hô hấp cấp, suy hô hấp sau phẫu thuật nhập săn sóc đặc biệt trong thời gian 1năm từ tháng năm từ tháng 6-2009 đến 5-2010.Tiêu chuẩn loại trừ khó thở do suy tim, khó thở do hội chứng khoang bụng
Những yếu tố được ghi nhận:
Tuổi
Giới Loại phẫu thuật (cấp cứu, chương trình, phương pháp phẫu thuật, PT nội soi, mổ mở) Thời gian phẫu thuật
Phương pháp vô cảm
Trang 4Bệnh đi kèm
Tiền sử hút thuốc lá
Sự hiện diện của ống thông mũi dạ dày
ngay sau gây mê
Biến chứng phổi xảy ra vào ngày hậu phẫu?
Thời gian nằm viện trước phẫu thuật
Kết quả điều trị
KẾT QUẢ
Từ tháng 6-2009 đến tháng 5-2010, khoa săn
sóc đặc biệt bệnh viện Bình Dân nhận 170 bệnh
nhân phẫu thuật bụng phải nằm lại săn sóc đặc
biệt, trong đó có 48 bệnh nhân có biến chứng
phổi hậu, chiếm tỉ lệ 28,24%
Trong 48 ca phẫu thuật bụng có biến chứng
phổi nhậu phẫu bao gồm: phẫu thuật tiêu hóa
25 ca (tắc ruột, thủng dạ dày, viêm phúc mạc
hậu phẫu do dò tiêu hóa, thủng đại tràng), phẫu
thuật gan mật tụy 13ca (sạn đường mật, tắc mật,
viêm tụy hoại tử), phẫu thuật mạch máu 05
(phình động mạch chủ bụng), phẫu thuật niệu
có biến chứng liên quan đến phổi phải nằm lại
khoa 04 (chảy máu sau phẫu thuật:sạn san
hô,bướu thận) phẫu thuật do áp xe cơ thăng
01.Trong 48 bệnh nhân đó phẫu thuật chương
trình 11ca, phẫu thuật cấp cứu 37 ca, có tuổi
thấp nhất là 42 tuổi, cao nhất là 89 tuổi, nữ 21 ca
nam 27 ca, tử vong và nguy tử xin về 25/48
chiếm tỉ lệ 52,08%
Yếu tố liên quan đến bệnh nhân: trong 48
ca, có 08 ca có COPD trước phẫu thuật, có 3
trong số đó nặng xin về; tuổi < 60 chỉ có 09 ca,
nặng xin về 04.Tuổi 60-90 có 39 ca nặng xin về
21 ca Điểm ASA II 28 ca, ASA III 20 ca Xét
nghiệm máu lúc bệnh nhân có biến chứng
phổi nằm lại săn sóc đặc biệt có albumin máu
giảm <30g ở 38 bệnh nhân
Yếu tố liên quan đến phẫu thuật và gây mê,
đa số có thời gian phẫu thuật từ 1-2giờ, chỉ có 09
ca có thời gian phẫu thuật > 3 giờ Về số lần
phẫu thuật trong 48 ca, có 19 ca phẫu thuật 2 lần
(xin về 10), có 05 ca phẫu thuật > 2 lần (xin về
04) Về vị trí phẫu thuật có 16 ca phẫu thuật
bụng trên và dưới rốn, 02 ca phẫu thuật bụng
trên và phẫu thuật nội soi lồng ngực, 03 ca phẫu thuật nội soi ổ bụng, 01 ca đường mỗ dưới sườn phải, 22 ca phẫu thuật bụng trên Truyền máu trong lúc phẫu thuật có: 11 ca, 11 ca đều có suy
hô hấp sau phẫu thuật và phải thở máy, có 05 ca
có viêm phổi và suy hô hấp, xin về 05 ca Sốc trong lúc phẫu thuật 05 ca (xin về 04) Sốc sau phẫu thuật phải dùng thuốc vận mạch là 14 ca (xin về 09)
Những biến chứng phổi sau phẫu thuật của
48 ca gặp tại săn sóc đặc biệt là suy hô hấp phải thở máy: 43 ca, suy hô hấp và viêm phổi 17, viêm phổi không suy hô hấp 02 ca, tràn dịch màng phổi 05 ca (04 ca phẫu thuật tiêu hóa, 01
ca phẫu thuật gan mật, xin về 2), tổn thương phổi cấp 03 (01 ca bị trong lúc đang phẫu thuật,
01 có liên quan đến mất máu và truyền máu, 01
ca do viêm phúc mạc hậu phẫu, xin về 03), thuyên tắc mạch phổi 01, xẹp phổi 01, thở máy kéo dài phải khai khí đạo 04ca (xin về 02) Thời gian thở máy ngắn nhất 1 ngày (10 ca) dài nhất
45 ngày, hầu hết thở máy ngay sau phẫu thuật,
có 04 trường hợp thở máy ngày hậu phẫu 3 Ống thông mũi dạ dày: hầu hết được đặt lúc bệnh nhân nằm săn sóc đặc biệt vì bệnh nhân đang thở máy nên phải nuôi ăn bằng ống, ngay khi bệnh nhân được cai máy thường 24 h sau bệnh nhân ăn được bằng miệng thì ống thông mũi dạ dày được rút sớm
Thời gian nằm viện trước phẫu thuật (tính từ lúc nhập viện đến lúc phẫu thuật có biến chứng phổi), ngắn nhất 1giờ, cao nhất 43 ngày
Bảng 1: Tổng số ca phẫu thuật bụng có biến chứng
phổi và kết quả
Loại bệnh Phẫu thuật Cc xin về Ctrình xin về
Pt tiêu hóa 25 19 10 06 03
Pt gan mật tụy
Pt mạch máu
Bảng 2: Phân bố theo tuổi và giới tính
Trang 5Tuổi Tổng số
ca
xin về Tổng số
ca
xin về Xin về
chung
Bảng 3: Biến chứng phổi hậu phẫu
B.chứng phổi Số ca Xin về
Tổn thương phổi cấp, suy hô hấp 03 03
Viêm phổi, suy hô hấp 21 09
Viêm phổi kg thở máy 01 00
COPD, suy hô hấp khai khí đạo 03 02
Tràn dịch màng phổi, suy hô hấp 02 02
Tràn dịch màng phổi 03 00
NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN
Mặc dù sự tiến bộ của khoa học về phẫu
thuật, gây mê, hồi sức, biến chứng phổi sau
phẫu thuật bụng vẫn là vấn đề sức khỏe quan
trọng cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật bụng
tần suất 20-69% trong nhiều nghiên cứu Sự
khác nhau về tần suất này chủ yếu do định
nghĩa biến chứng phổi hậu phẫu được nghiên
cứu, tiêu chuẩn lâm sàng được dùng và dân số
phẫu thuật khác nhau( 1,9,12 ) Do đó gần đây, một
số nghiên cứu chỉ tính những biến chứng phổi
nào có nguy cơ tử vong hay kéo dài thời gian
nằm viện như: viêm phổi, suy hô hấp phải thở
máy, đợt cấp của bệnh phổi phế quản tắc nghẽn
Trong nghiên cứu của chúng tôi tần suất biến
chứng phổi nặng (phải nằm săn sóc đặc biệt) sau
phẫu thuật cho cả 2 cấp cứu và chương trình là
28,24%
Nghiên cứu của chúng tôi có nhiều giới hạn:
thứ nhất không xem xét toàn bộ bệnh nhân cho
riêng phẫu thuật chương trình và phẫu thuật
cấp cứu cho mỗi loại bệnh trong 01 năm,thí dụ
như bệnh phẫu thuật sạn túi mật, cắt dạ dày, cắt
đại tràng, viêm phúc mạc mật, viêm phúc mạc
do thủng tạng rổng, phẫu thuật phình động
mạch chủ mỗi một năm được thực hiện bao
nhiêu ca và có biến chứng phổi là bao nhiêu phần trăm; thứ hai là trong nghiên cứu này chỉ ghi nhận những bệnh nhân có biến chứng phổi nặng phải nhập và điều trị tại săn sóc đặc biệt
do đó không đánh giá được những biến chứng phổi có thể có như xẹp phổi, viêm phế quản, viêm phổi nhẹ điều trị tại khoa sở tại không cần nhập săn sóc đặc biệt
Tuy nhiên qua nghiên cứu trên có một số nhận xét như sau: tần suất biến chứng phổi khá cao so với biến chứng tim mạch, tần suất này gặp ở bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu nhiều hơn
ở bệnh nhân phẫu thuật chương trình, liên quan đến tử vong là do quá trình bệnh của bệnh nhân, không liên quan nhiều đến tuổi
Nhận xét về những yếu tố liên quan đến bệnh nhân:
Những yếu tố nguy cơ biến chứng phổi liên quan đến bệnh nhân:
- Thuốc lá: là yếu tố nguy cơ biến chứng phổi hậu phẫu, thuốc lá gia tăng nguy cơ ngay
cả không có bệnh phổi mạn, không may thay, nguy cơ này chỉ giảm khi dừng thuốc lá 8 tuần trước phẫu thuật, những người dừng ít hơn 8 tuần, nguy cơ cao như đang hút Điều này chúng ta không thể điều chỉnh được vì bệnh nhân cần phẫu thuật cấp cứu, nếu phẫu thuật chương trình thì không bệnh nhân nào nhập viện trước 2 tháng để cai thuốc trước phẫu thuật
- Tình trạng sức khỏe bệnh nhân: khả năng chức năng kém là yếu tố quan trọng biến chứng phổi, xếp loại ASA được thiết kế để ước lượng nguy cơ tử vong khi bệnh nhân trải qua phẫu thuật, nhưng một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng
nó cũng tiên lượng biến chứng phổi và tim mạch, bệnh nhân có ASA >II nguy cơ biến chứng phổi tăng 2-3 lần( 9 ) Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số có ASA >II, và khả năng chức năng kém, có 14 bệnh nhân phải phẫu thuật lại,
do phẫu thuật nhiều lần, nằm viện dinh dưỡng chưa đủ tất cả làm tăng nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật
- Tuổi: > 60t gia tăng biến chứng phổi hậu
Trang 6phẫu? Vai trò của tuổi như là yếu tố nguy cơ
biến chứng phổi hậu phẫu còn nhiều tranh cãi
Mặc dù tuổi lớn liên quan đến gia tăng nguy cơ
biến chứng này, hoặc là sự gia tăng nguy cơ này
do quá trình tích tuổi hay do những bệnh đi
kèm với tuổi không rõ( 9 ) Nhận xét về tử vong
liên quan đến tuổi trong nghiên cứu của chúng
tôi nhóm tuổi 40-59 tuổi chỉ có 09 ca chiếm tỉ lệ
18,75%, tử vong 03 ca (03 ca trong nhóm tuổi
này 01 ca bị suy hô hấp và ngưng hô hấp tuần
hoàn trong lúc đang phẫu thuật, 02 ca còn lại do
hậu quả của sốc nhiễm khuẩn suy đa cơ quan,
không do biến chứng riêng của phổi) chiếm tỉ lệ
33,33% cho nhóm tuổi này và 16% cho tử vong
chung; nhóm tuổi 60-89 chiếm tỉ lệ 81,25%, tỉ lệ
tử vong chung 84%, tử vong riêng cho nhóm
tuổi này là 56,41%, nhóm tuổi 80-89 có 13 bệnh
nhân, tử vong 5/13 so với nhóm tuổi 60-79 có 26
bệnh nhân có biến chứng phổi xin về 17/26, điều
đó nói lên do bệnh đi kèm và khả năng chức
năng của bệnh nhân hơn là một mình tuổi như
vậy nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật
thường liên quan đến những bệnh cùng tồn tại
hơn là tuổi vì vậy một mình tuổi lớn không là lý
do từ chối phẫu thuật
- Suyễn không phải là yếu tố nguy cơ biến
chứng phổi hậu phẫu và không làm không gia
tăng nguy cơ nếu suyễn điều trị ổn( 1,4,9 ) Trong
nghiên cứu của chúng tôi có 02 bệnh nhân
suyễn, không có tử vong
- Bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mãn tính:
gia tăng nguy cơ biến chứng phổi hậu phẫu
Tần xuất khác nhau theo định nghĩa và độ nặng
của bệnh Bệnh nhân có COPD nếu phẫu thuật
chương trình nên trì hoãn nếu đang có triệu
chứng hoặc đợt cấp,bệnh nhân phải được điều
trị với thuốc dãn phế quản, kháng sinh, vật lý trị
liệu, corticoid, dừng thuốc lá (nếu đang hút), sẽ
giảm nguy cơ biến chứng phổi Có sự liên quan
giữa hai phế dung ký trước phẫu thuật và biến
chứng phổi sau phẫu thuật bụng( 1,5,7 )? Phế dung
ký trước phẫu thuật không giúp xác định gia
tăng nguy cơ biến chứng phổi hậu phẫu,
Kroenke và cộng sự qua nghiên cứu bệnh nhân
COPD và bệnh nhân có chức năng phổi bình
thường trải qua phẫu thuật nhận thấy độ nặng của bệnh không ảnh hưởng đến tần suất biến chứng phổi và phế dung ký chính nó không là yếu tố nguy cơ độc lập( 9 ) vì vậy những bằng chứng lâm sàng như ASA, tuổi lớn, bất thường
X quang phổi, và dùng thuốc dãn phế quản chính nó liên quan đến nguy cơ( 8,9 ) Ho khạc nhiều đàm trước phẫu thuật là yếu tố liên quan đến biến chứng phổi hậu phẫu để giảm biến chứng này cần điều trị tích cực trước phẫu thuật trừ trường hợp cấp cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi có 08 ca có COPD, khai khí đạo 03 ca,
3 ca xin về trong đó có 2 ca suy hô hấp, thở máy kéo dài phải khai khí đạo, 01 ca do không nhận biết suy hô hấp do tăng PaCO2)
- Albumin máu thấp: bệnh nhân phẫu thuật với albumin máu thấp trước mỗ có suy quan trọng chức năng phổi, và suy dinh dưỡng liên quan đến giảm hoạt động cơ hoành, giảm độ dài cơ hô hấp và giảm thông khi phút, cộng thêm tác dụng của thuốc gây
mê hít và phẫu thuật làm gia tăng nguy cơ biến chứng viêm phổi sau phẫu thuật bụng không phải xẹp phổi( 5 ), can thiệp về dinh dưỡng giảm tần suất viêm phổi sau phẫu thuật ở bệnh nhân nguy cơ cao vì cải thiện protein trong máu làm cải thiện chức năng cơ
hô hấp và cơ hoành( 12 ) Trong nghiên cứu của chúng tôi không có làm thường qui albumin máu trước phẫu thuật, sau phẫu thuật lúc bị biến chứng phổi nằm lại ICU có 38 ca có albumin máu giảm < 30g
Những yếu tố liên quan đến phương pháp phẫu thuật là chỉ định phẫu thuật, vị trí phẫu thuật, thời gian phẫu thuật và loại gây mê( 2 ): vị trí phẫu thuật là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất cho tiên lượng biến chứng phổi hậu phẫu,với phẫu thuật động mạch chủ, phẫu thuật ngực mang nguy cơ cao nhất, kế đến phẫu thuật bụng mang nguy cơ cao biến chứng phổi hậu phẫu 0-40%( 12,15 ), một số nghiên cứu tìm tần suất biến chứng hậu phẫu cho từng loại phẫu thuật bụng nhận thấy rằng phẫu thuật bụng trên cho đường tiêu hóa và phẫu thuật gan mật tụy gia tăng biến chứng gấp đôi so với phẫu thuật khác, yếu tố
Trang 7nào giải thích cho biến chứng này? Có thể có
nhiều yếu tố nhưng trong đó có thề do rối loạn
chức năng cơ hoành( 8 ) Phẫu thuật thực quản
liên quan đến biến chứng phổi sau phẫu thuật:
nghiên cứu 1777 bn trải qua phẫu thuật thực
quản, có 21% viêm phổi và 16% suy hô hấp( 1 )
trong nghiên cứu 193 ca phẫu thuật thực quản,
thấy biến chứng hô hấp 44%, trong đó tràn dịch
màng phổi chiếm 15%( 16 ), trong nghiên cứu của
chúng tôi có 2ca bị tràn dịch màng phổi sau
phẫu thuật thực quản, 01 ca tràn dịch màng phổi
2 bên, được rút dịch sau đó bệnh nhân ổn, 01 ca
tràn dịch do dò chỗ nối thực quản ngực và bệnh
nhân xin về do suy đa cơ quan
- Phẫu thuật cấp cứu, khả năng chức năng
kém, suy tim, rối loạn tri giác trước phẫu thuật
là yếu tố nguy cơ 4
- Cả hai: thời gian gây mê và loại phẫu thuật
có thể ảnh hưởng đến chức năng phổi.Theo y
văn thời gian gây mê phản ảnh tiến trình bệnh
nền của bệnh nhân hơn là một yếu tố nguy cơ
độc lập
- Gây mê và đau góp phần gia tăng biến
chứng phổi hậu phẫu do giảm trương lực cơ hô
hấp và tăng đóng đường thở gây ra xẹp phổi
Nghiên cứu so sánh gây mê toàn thân và gây tê
ngoài màng cứng và gây tê tủy sống nhận thấy
giảm tần suất ức chế hô hấp sau phẫu thuật ở
bệnh nhân gây tê ngoài màng cứng, nhưng tỉ lệ
biến chứng phổi không khác nhau 10 Trong
nghiên cứu của chúng tôi, tất cả đều được gây
mê toàn thân
- Những nghiên cứu gần đây cho thấy nguy
cơ cao của biến chứng phổi trong số bn dùng
thuốc ức chế thần kinh cơ có tác dụng kéo dài
như pancuronium hơn loại tác dụng ngắn (do
tác dụng giảm thông khí hậu phẫu) 10, tại bệnh
viện Bình Dân không dùng thuốc dãn cơ này
- Thời gian phẫu thuật kéo dài > 3h liên
quan đến nguy cơ cao biến chứng (điều này
liên quan đến bệnh nền của chính bệnh nhân),
do đó bất cứ khi nào có thể nên rút ngắn thời
gian phẫu thuật ở bệnh nhân có yếu tố nguy
cơ cao 12 (nghĩa là cần phẫu thuật viên và gây
mê có kinh nghiệm)
- Bệnh nhân sau phẫu thuật nhập săn sóc đặc biệt được tìm thấy là yếu tố nguy cơ quan trọng cho biến chứng phổi sau phẫu thuật( 2 ), trong số 171 bệnh nhân phẫu thuật bụng cần nằm lại săn sóc đặc biệt chúng tôi có 48 ca có biến chứng liên quan đến phổi
- Nhiễm khuẩn và suy cơ quan khác là yếu
tố quan trọng góp tăng tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi trong
số 25 ca xin về có 13 ca có sốc nhiễm khuẩn và suy đa cơ quan
- Suy hô hấp sau phẫu thuật, Johnson và cộng sự so sánh kết quả bệnh nhân có và không
có suy hô hấp sau phẫu thuật, 26% bệnh nhân chết trong vòng 30 ngày, 6% có nhồi máu cơ tim, 35% phát triển viêm phổi, 10% suy thận cấp, 3% tắc tĩnh mạch sâu, trái lại chỉ có 2% bn
bị những biến chứng này nếu không có suy hô hấp( 10 ) Trong nghiên cứu của chúng tôi,những bệnh nhân nằm lại săn sóc đặc biệt thường bị suy hô hấp sau phẫu thuật,có 41/48 ca phải thở máy, đa số thở máy ngay sau phẫu thuật, có 04
ca thở máy ngày hậu phẫu 4, thời gian thở máy ngắn nhất 01 ngày, dài nhất 2 tháng,đa số tử vong có liên quan đến suy đa cơ quan hơn là do suy hô hấp đơn thuần Suy hô hấp không do: COPD,tràn dịch, viêm phổi, thuyên tắc phổi thường liên quan đến sốc nhiễm khuẩn và suy
đa cơ quan
- Nguy cơ thuyên tắc phổi gia tăng tùy loại phẫu thuật, những yếu tố nguy cơ là béo phì, bất động, bệnh ác tính Triệu chứng lâm sàng khó thở, thở nhanh, nhịp tim nhanh là không chuyên biệt đặc biệt là bệnh nhân sau phẫu thuật( 8 ), trong nghiên cứu của chúng tôi
có 01 ca nghi thuyên tắc phổi sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi, xảy ra vào ngày hậu phẫu
4, BN có khó thở, SpO2 giảm, được chuyển ssđb, chụp x ray nghi ngờ thuyên tắc phổi và xét nghiệm loại trừ suy tim, có D dimer tăng, bệnh nhân được dùng thuốc heparin trọng lượng phân tử thấp sau đó triệu chứng khó
Trang 8thở cải thiện dần và bệnh nhân được chuyển
trại, trên bệnh nhân này không có bệnh ác
tính, nhưng bệnh nhân có yếu tố nguy cơ là
bất động lâu do gãy cổ xương đùi điều trị
bằng bó bột cánh máy bay và có thể bệnh
nhân được phẫu thuật nội soi nên ít ảnh
hưởng chức năng phổi hơn
Qua nghiên cứu trên, chiến lược nào để
giảm yếu tố nguy cơ? Chiến lược đó nên bắt đầu
trước trong và sau phẫu thuật
Điều trị trước phẫu thuật
Đối với bệnh nhân phẫu thuật chương trình
có bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mãn tính có
cần làm phế dung ký trước phẫu thuật hay
không? Nhiều nghiên cứu có kiểm chứng thất
bại để chứng minh mối liên hệ giữa hai giá trị
phế dung ký trước phẫu thuật và biến chứng
phổi sau phẫu thuật( 5,6,18 ) Như vậy không cần
làm phế dung ký cho bệnh nhân phẫu thuật
bụng chương trình, và COPD không chống chỉ
định tuyệt đối cho phẫu thuật cả chương
trình(1) và cấp cứu, vấn đề là đối với phẫu thuật
chương trình cần xác định độ nặng của COPD
để điều trĩ tích cực với kháng sinh, thuốc dãn
phế quản, corticoid và tập thở sâu trước phẫu
thuật để sau phẫu thuật bệnh nhân tập luyện
tiếp tục, đối với phẫu thuật cấp cứu điều trị tích
cực ngay sau phẫu thuật với các thuốc
trên.Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số là
phẫu thuật cấp cứu nên bệnh nhân có COPD
không làm phế dung ký trước phẫu thuật
Điều trị vật lý trị liệu phổi trước phẫu thuật:
không có bằng chứng lâm sàng nào hồ trợ dùng
thường xuyên vật lý trị liệu trước phẫu thuật
tuy nhiên điều trị có thể được khuyên dùng cho
các trường hợp đặc biệt để giảm những chất tiết
từ phế quản và tập thở mà có thể dùng sau phẫu
thuật( 1,4,6,10,15,17 )
Dinh dưỡng: nồng độ albumin thấp trước
phẫu thuật được xem là yếu tố nguy cơ biến
chứng phổi sau phẫu thuật, điều này lưu ý bệnh
nhân cần dinh dưỡng tốt trước phẫu thuật tuy
nhiên không có bằng chứng chứng minh dinh
dưỡng bằng đường toàn thân tốt hơn dinh
dưỡng qua đường ruột( 4,7 )
Điều trị trong lúc phẫu thuật
Kỹ thuật gây mê: không có bằng chứng nào
hỗ trợ kỹ thuật này hơn kỹ thuật khác để giảm biến chứng phổi hậu phẫu, chú ý trong gây mê toàn thân, tránh dùng thuốc dãn cơ có tác dụng kéo dài như panocurium( 5,6,13 )
Điều trị dịch: quá tải dịch quanh phẫu thuật
có thể tăng biến chứng phổi hậu phẫu nhưng không có bằng chứng chứng minh, tuy nhiên có
sự liên hệ giữa truyền máu và biến chứng phổi hậu phẫu, nên tránh nếu có thể( 6 )
Phẫu thuật: những yếu tố nguy cơ liên quan đến phẫu thuật đóng vai trò lớn trong thúc đẩy biến chứng phổi hậu phẫu: nên áp dụng xâm lấn tối thiểu, tránh phẫu thuật cấp cứu bất cứ khi nào nào thể, giảm tối đa thời gian phẫu thuật Phẫu thuật nội soi liên quan đến ít đau hơn mà tạo điều kiện dễ dàng cho thở sâu để tăng thể tích phổi sau phẫu thuật( 6,10 )
Điều trị sau phẫu thuật
Một vấn đề cần quan tâm là liệu gây tê tủy sống hay gây tê ngoài màng cứng liệu có giảm biến chứng phổi hậu phẫu? Gây tê ngoài màng cứng để giảm bệnh tật và tử vong chu phẫu đã được thực nghiệm trong nhiều nghiên cứu Đối với bệnh nhân nguy cơ cao cần phẫu thuật bụng, có nên dùng giảm đau sau phẫu thuật bằng gây tê ngoài màng cứng?
vì gây tê này sẽ cung cấp giảm đau tốt hơn, rút ngắn thời gian đặt nội khí quản, và rút ngắn thời gian nằm săn sóc đặc biệt( 6,10,12 ) Nghiệm pháp dãn nỡ phổi: dãn phổi được khuyến cáo giảm nguy cơ biến chứng phổi hậu phẫu vì phản ứng phụ của phẫu thuật lên phổi
và cơ học của thành ngực thúc đẩy bệnh nhân
dễ xẹp phổi và ứ đọng các chất tiết Những biện pháp bao gồm thở sâu, vật lý trị liệu phổi (Sự trao đổi khí bị suy trong lúc phẫu thuật do mất tương hợp giữa thông khí và tưới máu mà tồn tại lâu dài sau phẫu thuật, điều đó chứng minh bằng có giảm oxy nhưng không do giảm thông khí vì vậy vật lý trị liệu rất quan trọng để lấy bõ
Trang 9các chất tiết và tái dãn nỡ các phế nang xẹp), dẫn
lưu tư thế và thông khí áp lực dương liên tục, có
bằng chứng bệnh nhân phẫu thuật bụng bất kỳ
nghiệm pháp dãn nỡ phổi nào cũng có lợi hơn
là không làm, tuy nhiên không có kiểu nào là tốt
hơn kiểu khác Tốt nhất, với đối tượng nguy cơ
cao, vị trí nằm, cung cấp đủ nước, không bất
động, kích thích ho là phương pháp tốt nhất để
giảm nguy cơ Phân tích 14 thử nghiệm nghiên
cứu có kiểm chứng, nghiệm pháp dãn nở phổi
làm giảm giảm thể tích phổi đặc biệt sau phẫu
thuật bụng trên hoặc thở sâu làm giảm nguy cơ
biến chứng phổi hậu phẫu đến 50%, không có
lợi ích nào tìm thấy nếu kết hợp 2 biện pháp
trên Thông khí áp lực dương liên tục không
hiệu quả nhưng có nhược điểm là mắc và liên
quan đến nguy cơ nhỏ là hít và chấn thương khí
áp( 14 )
Ống thông mũi dạ dày vẫn được đặt sau
phẫu thuật có là yếu tố nguy cơ biến chứng phổi
hậu phẫu? Ống thông mũi dạ dày thường được
đặt thường quy cho bệnh nhân phẫu thuật bụng
và vẫn duy trì đến sau phẫu thuật và chỉ được
rút khi có nhu động ruột Nhiều cơ chế có thể
giải thích cho nguy cơ liên quan đến ống thông
mũi dạ dày: ống thông này có thể giao thoa với
sự đóng không kín của tiểu thiệt, làm ho không
hiệu quả điều này làm tích tụ các chất tiết mà
gia tăng nguy cơ xẹp phổi và nhiễm khuẩn Vi
khuẩn cũng dễ dàng xâm nhập phổi qua hầu
họng vào phổi dể dàng hơn khi có ống thông
mũi dạ dày làm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
hô hấp Sự kích thích của ống thông mũi dạ dày
cũng có thể làm rối loạn chức năng cơ hoành
thông qua cơ chế phản xạ, bất cứ cơ chế nào của
những hậu quả trên đều gia tăng nguy cơ biến
chứng phổi hậu phẫu Biến chứng phổi không
xảy ra ở bất cứ bn nào trải qua phẫu thuật bụng
trên có ống thông mũi dạ dày mà tỉnh táo hoàn
toàn sau gây mê Cheale và cộng sự tìm thấy
rằng đặt ống thông mũi dạ dày thường qui để
giải áp sau phẫu thuật bụng liên quan đến gia
tăng bệnh tật, làm chậm sự quay trở lại của chức
năng đường tiêu hóa và tăng số ngày hậu
phẫu( 12 ) Có nghiên cứu dùng ống thông mũi dạ
dày chọn lọc so với thường qui sau phẫu thuật nội soi, nghĩa là chỉ lưu ống thông mũi dạ dày khi có triệu chứng như bụng căng, ói hay nôn và nhận thấy có tỉ lệ thấp biến chứng phổi hậu phẫu Nelson và cộng sự đã dẫn ra trong 24 nghiên cứu so sánh đặt ống thông mũi dạ dày thường qui và đặt chọn lọc ở bn phẫu thuật bụng họ tìm thấy rằng đặt thường quy ống thông dạ dày tăng nguy cơ biến chứng phổi hậu phẫu( 6,10,18 ) Đặt ống thông mũi dạ dày chọn lọc cho bệnh nhân phẫu thuật bụng được định nghĩa là: hoặc không đặt, hoặc rút sớm trong thời kỳ hậu phẫu, hay rút bỏ trong vòng 24h ngay sau phẫu thuật( 15 ), hoặc chỉ đặt sau phẫu thuật khi bệnh nhân có triệu chứng như nôn, ói, bụng chướng( 18 ) Có một số bằng chứng cho rằng đặt thường qui để giải áp sau phẫu thuật bụng làm gia tăng nguy cơ biến chứng phổi thêm vào
đó đặt thường qui ống thông mũi dạ dày dường như không làm tăng mức độ nhu động ruột quay về bình thường sớm mà còn gây thêm khó chịu cho bệnh nhân( 18 )
Giảm oxy sớm sau phẫu thuật là rất thường thấy, đặc biệt là ở những bệnh nhân phẫu thuật nguy cơ cao cho biến chứng xẹp phổi, dùng thường qui thở oxy không nên dùng, tuy nhiên dùng thường quy oxymeter suốt những giờ đầu sau phẫu thuật duy trì mức SpO2 ≥ 92% và bất
cứ biện pháp nào làm giảm giảm oxy đều hiệu quả làm giảm biến chứng phổi hậu phẫu
Giảm oxy trễ sau phẫu thuật là kết quả của xẹp phổi tồn tại và sự phát triển của nhiễm khuẩn hô hấp và suy hô hấp ở bn nguy cơ cao: nên áp dụng thông áp lực dương dương liên tục, tránh đặt lại nội khí quản mà nên áp dụng thông khí không xâm nhập, nhưng nếu có tổn thương phổi cấp thông khí xâm nhập nên chọn lựa
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ
Biến chứng phổi sau phẫu thuật bụng là yếu
tố làm gia tăng tỉ lệ bệnh tật và tử vong chu phẫu, điều này làm tăng số ngày nằm viện và tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân Phòng ngừa những biến chứng phổi hậu phẫu là nhiệm vụ
Trang 10quan trọng của các bác sĩ lâm sàng, cố gắng
giảm biến chứng phổi hậu phẫu sẽ giảm số ngày
nằm viện đồng thời với giảm chi phí điều trị
Những phẫu thuật nguy cơ cao cho biến chứng
phổi quan trọng hơn yếu tố liên quan đến bệnh
nhân cho tiên lượng biến chứng phổi hậu phẫu,
nhà lâm sàng nên đánh giá cả hai yếu tố Test
chức năng phổi có vai trò giới hạn không phải là
cơ bản để xác định yếu tố nguy cơ, chiến lược để
giảm nguy cơ bao gồm điều trị tối ưu bệnh phế
quản mãn trước phẫu thuật, nghiệm pháp dãn
nở phổi và giảm đau tốt sau phẫu thuật và đặt
ống thông mũi dạ dày chọn lọc Đối với phẫu
thuật chương trình nếu bệnh nhân có ho khạc
nhiều đàm trước phẫu thuật bụng thì nên trì
hoãn phẫu thuật điều trị tích cực phổi trước,
không nên lưu ống thông mũi dạ dày một cách
thường qui sau phẫu thuật bụng, bên cạnh đó
dinh dưỡng là vấn đề quan trọng để cơ hô hấp
hoạt động tốt, chú ý dinh dưỡng tốt tránh giảm
albumin sau phẫu thuật để phòng nguy cơ viêm
phổi hậu phẫu
Mặc dù còn nhiều hạn chế, nhưng qua
nghiên cứu trên chúng tôi nhận thấy tại bệnh
viện Bình Dân, phẫu thuật cấp cứu bụng
chiếm tỉ lệ cao cho biến chứng phổi hậu phẫu,
và chúng tôi đã áp dụng những biện pháp
trên trong chăm sóc bệnh nhân sau phẫu
thuật bụng, bước đầu thấy có cải thiện biến
chứng này, nên chăng? Khoa phẫu thuật dùng
phương pháp gây tê ngoài màng cứng cho
những bệnh nhân phẫu thuật bụng có nguy
cơ cao biến chứng phổi hậu phẫu?
Hướng sắp tới: chúng tối cố gắng kết hợp
với các các khoa nghiên cứu biến chứng phổi
cho từng loại phẫu thuật thí dụ biến chứng phổi
phẫu thuật thực quản, phẫu thuật gan mật tụy,
phẫu thuật phình động mạch chủ, sự liên quan
giữa chỉ số phân tích đa biến suy hô hấp và
viêm phổi sau phẫu thuật…
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bapoje SR , Whitaker JF , Schulz T , Chu ES , Albert RK (2007)
Preoperative evaluation of the patient with pulmonary disease CHEST; 132: 1637-1645
2 Brooks-Brunn JA (1997) Predictor of postoperative pulmonary complications following abdominal surgery CHEST, 111:
564-571
3 Conde # M and Lawrence V (2008) Posoperative pulmonary infections Clinical Evidence, 9: 1-7
4 Ferguson MK (1999) Preoperative assessement of pulmonary risk CHEST, 115: 58-63
5 Fikret K, Ayse, G, Turgut T (2007) Risk factor for posoerative pulmonary complications in upper abdominal surgery Royal Australisian College of Surgerons, 77: 135-141
6 Finlay M A,Kimberly B, Jeremy M (2005) Incidence of and risk factor for pulmonary complications after nonthoracic surgery
Am J Respir Crit Care Med, 171: 514-517
7 Grippi M.A (2002) Acute respiratory failure in the surgical patients Pulmonary diseases and disorders Third edition:
1034-1043
8 Kroenke K , Lawrence VA , Theroux JF , Tuley MR , Hilsenbeck S (1993) Postoperative complications after thoracic and major abdominal surgery in patients with and without obstructive lung disease CHEST, 104: 1445-1451
9 Lawrence VA , Dhanda R , Hilsenbeck SG , Page CP (1996) Risk of pulmonary copmplications after elective abdominal surgery CHEST, 110: 744-750
10 Metana S.(2009) Postoperative pulmonary complications: An update on risk assessment and reduction Cleveland and clinic journal of medicine.; 76: 60-66
11 Mitchell CK, Smoger SH, Pfeifer MP, Vogel RL, Pandit MK, Donnelly PJ, Garrison RN, Rothschild MA (1998): Multivariate analysis of factors associated with postoperative pulmonary complications following general elective surgery Arch Surg; 133:194–198
12 Richardson J, Sabaratnam S (1996) Prevention of respiratory complications after abdominal surgery BMJ, 312: 148-153
13 Scholes RL , Browning L , Sztendur EM , Denehy L (2009) Duration of anesthesia, type of surgery, respiratoy co morbidity, predicted VO2 max and smoking predict postoperative pulmonary complications after upper abdominal surgery: an observational study Australian Journal of Physiotrerapy, 55:
191-198
14 Smetana GW (2006) Preoperative pulmonary evaluation Cleveland and clinic journal of medicine 73: 36-40
15 Smetana GW, Lawrence VA, and Cornell JE (2006) Preoerative pulmonary risk stratification for noncardiotharacic surgery: systematic review for the American College of Physicians Ann Intern Med, 144: 581-595
16 Tandon S, Bachelo Ar., Bullock R (2001) Peri-operative risk factor for acute lung injury after elective oesophagectomy Br J Anesth, 86: 633- 638
17 Thompson JS , Baxter BT , Allison JG , Johnson FE , Lee KK , Park
WY (2003) Temporal patterns of postoperative complications Arch Surch, 138: 596-603
18 Windsor JA and Hill GL (1988) Risk factor for postoperative pneumonia Ann Surg, 208: 209-213