Nội dung nghiên cứu với mục tiêu nhằm giới thiệu các tiêu chuẩn đánh giá trước phẫu thuật trong tái tạo xương chũm. Đánh giá khả năng chấp nhận san hô sinh học trong xương thái dương. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ TRƯỚC PHẪU THUẬT
TRONG TÁI TẠO HỐ MỔ
Lê Hoàng Phong*, Phan Gia Duy Linh**, Phạm Ngọc Chất***
TÓM TẮT
Mục tiêu: Giới thiệu các tiêu chuẩn đánh giá trước phẫu thuật trong tái tạo xương chũm Đánh giá khả năng chấp nhận san hô sinh học trong xương thái dương
Phương pháp nghiên cứu: Thực nghiệm lâm sàng, mô tả hàng loạt ca
Kết quả: Qua 64 ca được phẫu thuật tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM từ 01/2010 đến 09/2012: Trong thời gian nghiên cứu chưa ghi nhận thải ghép Kết quả: Tốt 82,85%, Trung bình: 12,75%, Xấu: 4,40% Có
6 tiêu chuẩn đánh giá trước phẫu thuật: Tình trạng hố mổ, biểu bì lót hố mổ, thể tích hố mổ, tường dây VII,thính lực đường xương trước mổ và CT scan tai
Kết luận: Tiêu chuẩn đánh giá trước phẫu thuật với bảng thang điểm rất dễ áp dụng Sử dụng keo sinh học trong lấp hố mổ chũm bằng san hô sinh học có nhiều ưu điểm hơn
Từ khóa: Hố mổ chũm, lấp, keo sinh học, tái tạo
ABSTRACT
THE PRE-OPERATION EVALUATING STANDARDS OF THE MASTOID CAVITY
RECONSTRUCTION
Le Hoang Phong, Phan Gia Duy Linh, Pham Ngoc Chat
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No 1 - 2013: 177- 182
Objective: Introducing the pre-operation evaluating standards of the mastoid cavity obliteration Evaluating the acceptant capacity of biocoral in temporal bone
Study design: The randomized trial study and descriptive study as case series
Result: The study has been performing in HCMC E.N.T Hospital on 64 patients from 01/2010 to 09/2012:
No appearance of elimination in research-time Obliterated result: Good: 82.85 %, Average: 12.75 %, Bad 4.40
% There are 6 factors exert an influence on result: mastoid cavity condition, mastoid cavity epithilium, mastoid cavity volume, posterior bony canall wall, the bone conduction thresholds in audiometry result and the temporal bone CT scan result
Conclusion: The pre-operation evaluating standards with scale are applied very easily Using the fibrin glue
in the mastoid cavity obliteration has more advantages
Key words: Mastoid cavity, Obliteration, Fibrin glue, Reconstruction
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xu hướng trong phẫu thuật tai hiện nay đối
với bệnh lý cholesteatoma cần đáp ứng được 3
yêu cầu: (1) Giải quyết bệnh tích; (2) Tái tạo cấu
trúc; (3) Phục hồi chức năng
Chỉnh hình tai giữa là phẫu thuật có thể xử
lý được cả 3 yêu cầu trên, trong đó lấp hố mổ chũm được xem như một phần của phẫu thuật này(1,6)
* Khoa Tai ĐMC - BV.TMH TP.HCM ** Khoa TMH – BV Nhi Đồng I
*** Bộ môn TMH- ĐHYD TP.HCM
Trang 2Lấp hố mổ chũm có thể được tiến hành ngay
sau khi khoét rỗng đá chũm hoặc ở thì 2 của
phẫu thuật chỉnh hình tai giữa(1,3,6)
So với nhóm vật liệu tự thân, vật liệu sinh
học đang dần chiếm ưu thế trong các phẫu thuật
tái tạo ở tai đăc biệt là tái tạo hố mổ chũm Nhóm
ceramic trong đó HA là vật liệu đang được
dùng nhiều nhất (6,9)
Các chế phẩm ceramic thường được sử dụng
kết hợp với keo sinh học để tạo tính ổn định cho
vật liệu khi cấy ghép
Keo sinh học được làm từ huyết thanh
người có thành phần chủ yếu gồm fibrin và
thronbin - hai chất thường được dùng để thúc
đẩy sự đông máu(2) Tùy vào mục đích sử dụng tỉ
lệ fibrin và thrombin sẽ thay đổi trong chế phẩm
Để tránh nguy cơ lây nhiễm, keo sinh học tự
thân được làm từ chính huyết thanh của người
được cấy ghép ngày càng được ưa chuộng.(2,7)
Phòng Nghiên cứu vật liệu sinh học _ Bộ
môn Mô phôi - Di truyền thuộc Trường Đại học
Y Phạm Ngọc Thạch _ đã chế tạo thành công
một loại san hô sinh học _ Bioporites II(2,8) và chế
phẩm keo sinh học tự thân
Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM đã và
đang từng bước nghiên cứu ứng dụng các chế
phẩm nầy trong lấp hố mổ chũm Vấn đề cần
giải quyết là xác định các tiêu chuẩn trước
phẫu thuật để giúp phẫu thuật viên lượng giá
được những khó khăn trong khi mổ cũng như
chọn lựa bệnh nhằm đạt kết quả tốt nhất cho
người bệnh
Chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài
“ TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ TRƯỚC PHẪU THUẬT TRONG TÁI TẠO HỐ MỔ CHŨM ”
Mục tiêu
Giới thiệu các tiêu chuẩn và bảng thang điểm đánh giá trước phẫu thuật trong tái tạo hố mổ chũm
Đánh giá chấp nhận san hô sinh học trong xương thái dương
Đánh giá kết quả lấp hố chũm không và có
sử dụng keo sinh học
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân trong độ tuổi từ 18 đến 60, sức khỏe bình thường, đã được phẫu thuật KRĐC hay SBTNH trên 2 năm đến khám và chăm sóc
hố chũm tại phòng soi tai BV TMH Tai khô ,sạch trên 4 tuần
Phương pháp nghiên cứu Thực nghiệm lâm sàng, mô tả hàng loạt ca
Tiến hành nghiên cứu Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 01/2010 – 04/ 2011
Lô I: 34 ca lấp hố mổ chũm bằng san hô sinh học và máu tĩnh mạch của bệnh nhân
Từ tháng 05/2011 – 09/2012
Lô II: 30 ca lấp hố mổ chũm bằng san hô sinh học và keo sinh học tự thân
Vật liệu nghiên cứu:
Chế phẩm Bioporites II, dạng bột đường kính từ 107 – 500 μg, đóng trong hộp nhựa, 2 lớp nilon hút chân không, trọng lượng 1g
GIẢI
QUYẾT
BỆNH
TÍCH
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
TÁI TẠO CẤU TRÚC
Trang 3Chế phẩm keo sinh học được điều chế từ
máu bệnh nhân
KẾT QUẢ
Các tiêu chuẩn đánh giá trước phẫu thuật
Từ lô I trong nghiên cứu, chúng tôi đã xác
định được 5 tiêu chuẩn đánh giá trước phẫu
thuật trong tái tạo hố mổ chũm
Hố chũm
Trơn láng: ≤ 2 hốc thông bào chũm
Nhiều hốc: > 2 hốc thông bào chũm
Bảng 1: Hố chũm
Trơn láng Nhiều hốc T.số
Mối tương quan có ý nghĩa thống kê qua
phép kiểm Chi quare (p = 0,021)
Hố mổ trơn láng phẫu thuật dễ dàng hơn
Biểu bì hố chũm
Nguyên vẹn khi bóc tách
Bị rách khi bóc tách
Bảng 2: Biểu bì hố chũm
Biểu bì nguyên vẹn phẫu thuật tốt hơn Mối
tương quan có ý nghĩa thống kê qua phép kiểm
Chi quare (p = 0,001)
Đối chiếu kết quả 6 ca không tốt qua nội soi
tai trước phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy do lớp
biểu bì hố mổ quá mỏng
Trong lô II, chúng tôi tiếp tục khảo sát mối
tương quan giữa biểu bì hố chũm khi bóc tách
và tình trạng thành sau ống tai ngoài sau
phẫu thuật
Bảng 3: biểu bì hố chũm khi bóc tách và tình trạng thành sau ống tai ngoài sau phẫu thuật
BB OTN
Không rách Rách nhỏ
Rách to (lót cơ) Tổng số
Phân tích mối tương quan giữa tình trạng biểu bì lúc bóc tách và tình trạng da lót ống tai ngoài sau phẫu thuật bằng kiểm định Chi Square (chi bình phương) thấy có ý nghĩa về thống kê với P = 0,013 < 0,05
Biểu bì bị rách khi bóc tách nếu xử lý tốt vẫn cho kết quã tốt Quan trọng hơn là độ dầy của lớp biểu bì ở hố mổ
Vì vậy chúng tôi quyết định đưa tiêu chuẩn này trong đánh giá trước mổ qua nội soi tai Biểu bì mỏng: trắng nhạt, có thể thấy xương
hố chũm bên dưới
Biểu bì dầy: trắng hồng, lót đều hố chũm, không thấy xương hố chũm bên dưới
Thể tích hố mổ chũm- ống tai ngoài Bảng 4: Thể tích hố mổ chũm- ống tai ngoài
≤ 2,5 ml > 2,5 ml Tổng số
Thể tích hố chũm ≤ 2,5 ml sẽ cho kết quả tốt hơn Mối tương quan có ý nghĩa thống kê qua phép kiểm Chi quare (p = 0,033)
Tường dây VII
Cao: > 25% chiều cao thành ống tai
Thấp: < 25% chiều cao thành ống tai
Bảng 5: Tường dây VII
Tường dây VII cao khi mổ dễ dàng hơn Mối tương quan có ý nghĩa thống kê qua phép kiểm Chi quare (p = 0,033)
Trang 4Thính lực đường xương
Bảng 6:
dB
TL đx
Thính lực đường xương trước mổ ≤ 20dB sẽ
cho mức cải thiện thính lực đường khí sau mổ
tốt hơn và khi mổ cũng dễ dàng hơn do bệnh
tích lần mổ trước ít hơn Mối tương quan có ý
nghĩa thống kê qua phép kiểm Independent T
test (p = ,000)
CT scan xương thái dương
Trong lô II chúng tôi khảo sát về CTscan tai
với các mốc như sau:
Gờ hố chũm
Cao : ≥ 5mm
Trung bình: 3 - < 5mm
Thấp: < 3mm
Thông bào hố chũm
Nhiều (còn từ 2 nhóm thông bào trở lên)
Ít (còn 1 nhóm thông bào)
Không còn
Sự hiện diện các ngách
Có Không
Bộc lộ cấu trúc lân cận
Màng não
Dây thần kinh VII
Xoang tĩnh mạch bên
Ống bán khuyên
Bảng 7: Bộc lộ cấu trúc lân cận
Trung bình Tương đối
Gờ hố chũm
Nhiều Rất khó
Thông bào hố chũm
Không còn Dễ dàng
Nông Tương đối Hốc hố chũm
Không có Dễ dàng Nhiều Rất khó
T thương cấu trúc lân cận
Không có Dễ dàng
Một số hình ảnh CT scan minh họa
Khả năng tương thích của san hô sinh học
trong xương thái dương
Qua thời gian theo dõi ngắn nhất 1 tháng và
dài nhất là 45 tháng, chúng tôi chưa ghi nhận
dấu hiệu thãi trừ
Kết quả lấp hố mổ chũm
Qua 64 ca trong nghiên cứu được chia thành
2 lô:
Lô I: sử dụng máu tĩnh mạch
Lô II: sử dụng keo sinh học tự thân
Chúng tôi thu được kết quả như sau:
Kết quả lấp hố chũm lô I:
28 ca cho kết quả tốt (82,4 %)
3 ca cho kết quả trung bình (8,8%)
3 ca cho kết quả xấu (8,8%)
Trang 5Bảng 8: Kết quả lấp hố chũm lô I
Kết quả lấp hố chũm lô II
25 ca cho kết quả tốt (83,33 %)
5 ca cho kết quả trung bình (16,67%)
0 ca cho kết quả xấu (0%)
Bảng 9: Kết quả lấp hố chũm lô II
Kết quả chung
82,85% cho kết quả tốt
12,75% cho kết quả trung bình
4,40% cho kết quả xấu
Bảng 10: Kết quả chung
BÀN LUẬN
Các tiêu chuẩn đánh giá trước phẫu thuật
Trong 6 tiêu chuẩn đã khảo sát ở trên, chúng
tôi nhận thấy CT scan tai trước phẫu thuật phải
được xem như CLS thường quy đối với bệnh
nhân tái tạo hố mổ chũm Hình ảnh CT scan hổ
trợ rất nhiều cho nội soi tai
Từ các tiêu chuẩn đã nêu, nhóm nghiên cứu
của chúng tôi đã xây dựng hoàn chỉnh bảng
thang điểm đánh giá trước phẫu thuật Bảng
thang điểm này giúp phẫu thuật viên thuận lợi
hơn khi phẫu thuật vì có thể tiên lượng được các
tình huống khó khăn của cuộc mổ
Bảng 11: Thang điểm đánh giá kết quả
ĐG CLS
Tiêu chuẩn
Trơn láng 1
T trạng hố mổ
Nhiều hốc 0
Tường
Thề tích
Biểu bì
≤ 20 Db
1 THÍNH LỰC Thính lực
đ Xương
> 20 dB 0
Gờ
hố chũm
Th Bào hố chũm
Hốc
hố chũm
cấu trúc lân
0 → 4 : rất khó khi phẫu thuật; 5 → 8 : tương đối khó khi phẫu thuật; 9 → 13 : thuận lợi khi phẫu thuật
Về khả năng tương thích của san hô sinh học trong xương thái dương
Với 64 ca trong thời gian theo dõi từ 1 đến 44 tháng chưa thấy hiện tượng thãi trừ Tuy nhiên,
để có kết luận khách quan và chính xác cần khảo sát thêm về GPB
Kết quả lấp hố mổ chũm
Sử dụng keo sinh học trong lấp hố mổ chũm giúp định hình khối san hô bột tốt hơn đưa đến kết quả tốt hơn
KẾT LUẬN Qua những kết quả đạt được từ nghiên cứu, chúng tôi đưa ra một số kết luận sau:
Bảng thang điểm với 6 tiêu chuẩn đánh giá trước phẫu thuật qua nôi soi, thính lực và CT scan tai đơn giản, cụ thể và dể áp dụng
Chưa ghi nhận hiên tượng thãi trừ của san
hô sinh học trong xương thái dương
Trang 6Nên sử dụng keo sinh học trong tái tạo hố
chũm
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bailey BJ (1998) “Head and Neck surgery- Otolarynology” ,
vol.2, Ed 2 nd , pp 2035-2064
3 Cumming CW ( 1998) “Otolaryngology Head and Neck
4 Edelstein DR, Magnan J, Parisier SC (1994) Microfiberoptic
5 Kerr AG, Byrne JE, Smyth GD (1973) Cartilage homografts in
87(12): 1193
6 Mirko Tos (1995) Obliteration with biocompatible materials,
pp 346-413
and Implants in Otology III, pp 125-146
8 Trần Công Toại (2003) “Nghiên cứu sử dụng san hô Việt Nam làm vật liệu sinh học thay xương trong y học” Luận văn Tiến sĩ Y học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, 50-69
9 Vuola J (2001) “Natural coral and HA as bone