Bài giảng Ứng dụng một số dược chất phóng xạ mới trong chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến tiền liệt u thần kinh nội tiết - PGS.TS. Phạm Cẩm Hương

Bài giảng được Phó Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu BV Bạch Mai trình bày về: U thần kinh nội tiết (neuroendocrine tumours); các loại u có tăng biểu hiện SSTR, phân loại pNET, thụ thể somatostatin (somatostatin receptors), SSTR FDG có giá trị tiên lượng, thang điểm krenning, điều trị phóng xạ thụ thể PEPTID (peptide receptor radionuclide therapy), chỉ định và chống chỉ định của PRRT...

Bệnh viện Bạch Mai

hinhanhykhoa.com

U thần kinh nội tiết Neuroendocrine tumours (NETs)

 Tỉ lệ NET ở Mỹ là 5,25/100.000 người (2004).

 Tỉ lệ NET ở Việt nam: ít gặp, khó chẩn đoán

 Hay gặp: u carcinoid ở phổi, phế quản, ruột non, ruột thừa, trực tràng, tuyến ức và các u thần kinh nội tiết tuyến tụy

 Ít gặp hơn là các u thần kinh nội tiết ở tuyến giáp, tuyến cận giáp, tuyến thượng thận và tuyến tùng.

Somatostatin receptors (SSTRs), biểu hiện khác nhau tuỳ loại u.

Tỷ lệ mắc NET đang tăng

hinhanhykhoa.com

CÁC LOẠI U CÓ TĂNG BIỂU HIỆN SSTR

 Carcinoid: tuyến ức, phế quản, thực quản, dạ dày, ruộtnon, đại tràng, ruột thừa

Insulinoma, Glucagonoma, VIPoma, ACTHoma,Somatostinoma)

 Loại khác: ung thư tuyến giáp thể tuỷ, u nguyên bào

thần kinh, pheochromocytoma, paraganglionoma, utuyến tùng, u tế bào Merkel, u màng não

Phân loại pNET

Hội chứng Hormon gây

ra các hội chứng

Dấu hiệu, triệu chứng Tỷ lệ trong

pNET có tiết hormon

Insulinoma Insulin Hạ đường huyết 35-40%

Gastrinoma Gastrin Đau bụng, loét dạ dày

kháng trị, tiêu chảy mất nước

16-30%

Glucagonoma Glucagon ĐTĐ, Viêm da, huyết

khối TM sâu chi dưới

<10%

VIPoma VIP

(Vasoactive intestinal peptide)

Tiêu chảy phân nước, mất nước, hạ kali máu, giảm tiết dịch vị (hội

chứng WDHA)

<10%

Somatostatinoma Somatostatin ĐTĐ, sỏi mật, phân

mỡ, thiếu máu, sút cân

<5%

hinhanhykhoa.com

THỤ THỂ SOMATOSTATIN Somatostatin receptors (SSTR)

 Chức năng: điều hoà tiết

Endocrine và exocrine, phát triển

tế bào, quá trình tự chết tế bào

 Nhóm SSTR2: 90% ở GI-NETs,

80% ở pNETs

SSTR/FDG có giá trị tiên lượng

THANG ĐIỂM KRENNING

* Thang điểm đánh giá mức độ hấp thu dược chất phóng

xạ trên cả hai hình ảnh: Ga-68-DOTATATE PET/CT và Lu-177- DOTATATE chụp sau điều trị:

- Độ 1: mức độ hấp thu < nhu mô gan lành

- Độ 2: mức độ hấp thu = nhu mô gan lành

- Độ 3: mức độ hấp thu > nhu mô gan lành

- Độ 4: mức độ hấp thu > nhu mô lách

THANG ĐIỂM KRENNING

68Ga-DOTATATE PET/CT

Bệnh nhân nam, 55 tuổi: NET di căn gan chưa rõ nguyên phát.

Hình PET/CT cho thấy tổn thương đa ổ tăng biểu hiện SSTR (A), tổn thương u nguyên phát tại trực tràng (B), hạch cạnh trực tràng (C), gan (D), hạch trung thất (E) hinhanhykhoa.com

ĐIỀU TRỊ PHÓNG XẠ THỤ THỂ PEPTID

Peptide Receptor Radionuclide Therapy (PRRT)

 Là phương pháp sử dụng đồng vị phóng xạ gắn với peptid, phức hợp này thông qua thụ thể peptid trên bề mặt tế bào u đi vào trong tế bào khối u và tiêu diệt tế bào.

 Các peptid như Octreotide, DOTATOC, DOTATATE, DOTANOC có ái lực cao với SSTR2.

ĐIỀU TRỊ PHÓNG XẠ THỤ THỂ PEPTID Peptide Receptor Radionuclide Therapy (PRRT)

Thuốc phóng xạ gắn vào thụ thể peptid trên bề mặt tế bào

Thuốc phóng xạ

đi vào trong nhân tế bào Bức xạ phát ra làm

gãy đoạn DNA

ĐIỀU TRỊ PHÓNG XẠ THỤ THỂ PEPTID Peptide Receptor Radionuclide Therapy (PRRT)

- Thời gian sống <12 tuần

- Suy thận (creatinine > 1,7mg/dl, mức thanh thải cầu thận

 Cơn bùng phát các triệu chứng có từ trước (“flare”) Có thể xảy ra trong 3 ngày đầu tiên sau điều trị Điều trị

các triệu chứng bằng thuốc nội khoa

TÁC DỤNG PHỤ

 Các tác dụng phụ hiếm xẩy ra hoặc kéo dài:

 Độc tính lên tuỷ xương đòi hỏi truyền máu hoặc các phương pháp điều trị khác

 Nhiễm khuẩn, cần điều trị kháng sinh

 Suy thận

NGHIÊN CỨU NETTER-1

 Nghiên cứu pha 3 NETTER-1: bệnh nhân khối u carcinoid

có biểu hiện thụ thể somatostatin dương tính, tiến triển nhanh, không thể phẫu thuật được điều trị PRRT (177Lu-DOTATATE) so với điều trị octreotide (Strosberg và cs, 2015)

 Thời gian sống không bệnh trung vị là 40 tháng ở nhóm

177Lu-DOTATATE và 8,4 tháng ở nhóm chứng

 Nhóm bệnh điều trị 177Lu-DOTATATE giảm 79% nguy cơ bệnh tiến triển và tử vong so với nhóm chứng Tỉ lệ đáp ứng về mặt hình ảnh học ở nhóm 177Lu-DOTATATE là

18% so với 3% ở nhóm chứng

THERA NOSTICS

 TARGETED THERAPEUTIC + DIAGNOSTIC COMPANION

PSMA PET

68GA-PET PSMA: ƯU ĐIỂM + CHỈ ĐỊNH

 Chụp PET với 68Ga-PSMA giúp phát hiện tổn thương của ung thư tuyến tiền liệt với độ tương phản cao và tỉ lệ phát hiện cao ngay cả khi chỉ điểm PSA thấp

 68Ga-PSMA có ưu thế trong phát hiện tái phát

 PSMA PET có thể sử dụng như một chỉ điểm để đánh giá đáp ứng điều trị thuốc anti-androgen

 Trên hình PSMA PET/CT thấy hạch di căn sau phúc mạc kích thước nhỏ ở bệnh nhân UT tuyến tiền liệt đã phẫu thuật và có PSA thấp.

68Ga-PSMA tốt hơn 18F-choline trong UT TLT

68 Ga-PSMA

18 F-fluoromethylcholine

Ung thư TLT tiến triển di căn xương, hạch sau điều trị 1 đợt

hoá chất và kháng điều trị nội tiết Điều trị 2 chu kỳ

177Lutetium PSMA Tổng liều 15,2 GBq

hinhanhykhoa.com

Ung thư TLT tiến triển di căn xương, hạch kháng điều trị nội

tiết, hóa trị Điều trị 3 chu kỳ 177Lutetium PSMA

Ung thư TLT kháng điều trị nội tiết di căn Điều trị 2 chu kỳ

177Lutetium-PSMA Tổng liều 16,5 GBq

Ung thư TLT tiến triển di căn hạch, phổi, xương sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt, 9 đợt hoá chất, kháng điều trị nội tiết Điều trị 4 chu kỳ 177Lutetium-PSMA Tổng liều 28,5 GBq

Kết luận

 NET là bệnh lý khó chẩn đoán, điều trị khó khăn

 68 Ga-DOTATATE PET/CT cùng với F18-FDG PET/CT là phương pháp giúp đánh giá tổn thương, định hướng điều trị.

 Điều trị phóng xạ thụ thể peptid (Peptide Receptor Radionuclide Therapy -PRRT) là phương pháp mới, với hiệu quả điều trị tốt trong NET ( 177 Lu-DOTATATE)

và ung thư tuyến tiền liệt (Lutetium-177 PSMA)

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!