Nghiên cứu này nhằm định danh nấm bằng PCR ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị nấm ống tai ngoài. Nghiên cứu tiến hành trên 122 bệnh nhân nấm ống tai ngoài tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Sài Gòn từ 01-04-2011 đến 31-06-2012.
Trang 1ĐỊNH DANH NẤM BẰNG PCR ỨNG DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ NẤM ỐNG TAI NGOÀI
Võ Văn Nghị*, Nguyễn Hữu Dũng**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm định danh nấm bằng PCR ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị nấm ống tai ngoài.
Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca được tiến hành trên 122 bệnh nhân nấm ống tai ngoài tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Sài Gòn từ 01-04-2011 đến 31-06-2012 Các thông tin dịch tể học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị được thu thập Kết quả định danh nấm bằng PCR ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị nấm ống tai ngoài
Kết quả: Tuổi bệnh nhân thay đổi từ 14-82 tuổi, tập trung chủ yếu 16-30 tuổi, chiếm 50%, tỉ lệ nam:nữ là 2,12:1 76,23% ca có tiền sử bệnh về tai, trong đó, viêm ống tai ngoài chiếm 41,91%, 72,95% lấy ráy tai tại tiệm hớt tóc, 27,05% tự lấy, 7,38% trường hợp có bệnh đái tháo đường kèm theo Lâm sàng: ngứa tai chiếm 100%, cảm giác đầy tai (76,24%), đau tai (53,28%), giảm thính lực (27,87%), chảy mủ tai (34,94%), hình thái nấm bám trong ống tai: dạng mảng chiếm tỉ lệ cao nhất (72,13%), màu sắc nấm: màu trắng (45,08%), trắng có chấm đen(18,85%), trắng nâu(12,3%), tính chất nấm trong ống tai: Ẩm ướt chiếm 95,08%, da ống tai viêm đỏ (63,93%), màng nhĩ thủng (15,57%), 100% không có ráy tai Định danh nấm bằng phương pháp PCR: Aspergillus (80,33%): Aspergillus Terreus, Aspergillus Niger, Aspergillus Flavus, Aspergillus Tamarri ; Candida (19,67%): Candida albican và Candida parasilosis Xét về mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và chủng loại nấm cho kết quả như sau: lấy ráy tai thường xuyên dẫn đến nấm ống tai ngoài (p =0,046), hình dạng nấm trong ống tai: dạng cầu hay dạng sợi nấm do ba loại nấm gây ra là Aspergillus niger hoặc Candida albican hoặc Candida parasilosis (p=0,000), màu sắc nấm: màu trắng có chấm đen thì do Aspergillus niger (p=0,000) Điều trị: Điều trị tại chỗ là quan trọng bao gồm lấy sạch mảng bám, rửa tai và bôi thuốc kháng nấm tại chỗ, không có sự khác biệt trong việc điều trị từng loài nấm trong nghiên cứu của chúng tôi
Kết luận: Định danh nấm bằng PCR giúp chẩn đoán từng loại nấm gây bệnh nấm ống tai ngoài Tuy nhiên, không thấy có sự khác biệt trong việc điều trị từng loại nấm riêng biệt
Từ khóa: Nấm, ống tai ngoài
ABSTRACT
IDENTIFICATION OF FUNGI BY PCR, APPLICATIONS IN DIAGNOSIS AND TREATMENTS OF
FUNGAL DISEASES OF EXTERNAL EAR CANAL
Vo Van Nghi, Nguyen Huu Dung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No 1 - 2013: 157 - 163
Objective: This study aims to identify fungi by using PCR and its applications in diagnosis and treatment
of fungal disease of external ear
Method: A descriptive study, based on the results of 122 patients with fungal disease of external ear in Tai Mui Hong Sai Gon Hospital from 01/04/2011 to 31/06/2012 All epidemiological, clinical and subclinical information (about identifying fungi by PCR) were collected From the results, conclusion about whether to use
* Bệnh viện Tai Mũi Họng Sài Gòn ** BM Tai Mũi Họng ĐH Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc: BS Võ Văn Nghị ĐT: 0983666573 Email: xuannghi06@gmail.com
Trang 2PCR in diagnosis and treatment of fungal disease of external ear is a probable method
Results: Age of patients ranged from 14 to 82 years old, mainly 16 to 30 years old, accounting for 50% Male:female ratio was 2.12:1 76.23% of the cases with a history of ear disease in which external otitis accounted for 41.91% 72.95% got earwax in barbershop, 27.05% self-removal, and 7.38% has diabetes Clinical features: itchy ears - prutitus (100%), aural fullness (76.24%), otalgia (53.28%), hearing loss (27.87%), ear pus (34.94%) Fungal morphorlogy in the external canal: Mat (highest percentage 72.13%) Colours of fungi: white (45.08%), white with black spots (18.85%), white and brown (12.3%) The features of fungi: moisture (95.08%) and redness and inflammation of external ear canal (63.93%), tympanic membrane perforation (15.57%), 100% no wax
Identification of fungi by PCR: Aspergillus (80.33%): Aspergillus Terreus, Aspergillus Niger, Aspergillus flavus, Aspergillus Tamarri; Candida (19.67%): Candida albican and Candida parasilosis In terms of the relationship between clinical features and types of fungi, the results as follows: usual wax removal leads to fungal disease in external ear canal (p = 0.046), funga; shapes in the ear canal: spherical or filamentous fungi caused by three species Aspergillus niger or Candida albican or Candida parasilosis (p = 0.000), fungal color: white with black spots caused by Aspergillus niger (p = 0.000) Treatment: on-site treatment is important which involves removing mat, clean the ear canal and apply antifungal agent There is no difference in the treatment of different fungal species in our study
Conclusions: Indetification of fungi by PCR helps in the diagnosis of each fungal type causing fungal disease
in the external ear cannal However, there is no difference in the treatment of different individual fungal species Keywords: Fungi, external ear canal
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nấm ống tai ngoài được mô tả đầu tiên bởi
Andral và Gavarret vào năm 1843 Bệnh chiếm
khoảng 9% bệnh nhân đến khám vì viêm ống tai
ngoài Bệnh gặp ở cả hai giới nam và nữ, thường
có liên quan đến yếu tố địa lý, tập trung nhiều ở
vùng khí hậu nhiệt đới và cận nhiệt đới Mặc dù
có nhiều chủng loài nấm gây bệnh, nhưng
thường gặp nhất là nấm Aspergillus Hiện nay,
trên thế giới việc điều trị nấm ống tai ngoài còn
nhiều bàn cải với nhiều quan điểm khác nhau,
đặc biệt là những trường hợp tái phát và đáp
ứng kém với điều trị(4,8,9) Tại Việt Nam, bệnh
nhân đến phòng khám tai mũi họng thường
than phiền về tai (ngứa tai, đau tai, cảm giác đầy
tai…), khám qua nội soi thấy hình thái nấm rất
đa dạng (dạng cầu, dạng mảng, dạng sợi,), về
màu sắc thường thấy có màu trắng, đen, vàng,
nâu, xanh Để giải quyết có nhiều cách (rữa cồn
boric, rửa dấm, betadin,.) tỉ lệ thành công của
điều trị thì không rõ Tuy nhiên, bệnh nhân
thường đi lại nhiều lần, thậm chí đi nhiều cơ sở ngay cả được dùng thuốc kháng nấm toàn thân
mà vẫn không hết, đây chỉ là những cảm tính về mặt lâm sàng Để nhìn nhận và phân loại chính xác nấm ống tai ngoài cũng như phương pháp điều trị tại chỗ và toàn thân, chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu này nhằm “Định danh nấm bằng PCR ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị nấm ống tai ngoài”
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân đến khám tai mũi họng bằng nội soi tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng Sài Gòn
từ 01-04-2011 đến 31-06-2012
Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca
Xử lý dữ liệu
Xử lý bằng phần mềm thống kê Stata/SE 10.0, thống kê tỉ lệ, thống kê phân tích: T test, kiểm định hai tỉ lệ, 2
Trang 3KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
Có tất cả 122 ca được đưa vào lô nghiên cứu
Đặc điểm lâm sàng nấm ống tai ngoài của
mẫu nghiên cứu
Tuổi
Tuổi bệnh nhân thay đổi từ 14-82 tuổi, tập
trung chủ yếu 16-30 tuổi, chiếm 50% Kết quả
này tương đồng tác giả Lê Chí Thông & cs,
Kaur(7,5)
Giới tính
Nam: nữ là 2,12:1 Kết quả này tương tự với
nghiên cứu của Paulose & cs, CP baveja Dhingra
PL(1,3,5,10)
Địa dư
Thành thị nhiều hơn nông thôn Kết quả này tương tự tác giả Lê Chí Thông & cs(1)
Nghề nghiệp
Công nhân viên chiếm tỉ lệ cao nhất (53,27%) Kết quả này cũng tương tự tác giả Lê Chí Thông & cs(7)
Tiền sử
76,23% ca có tiền sử bệnh về tai, trong đó, viêm ống tai ngoài chiếm 41,91%, 72,95% trường hợp có thói quen lấy ráy tai tại tiệm hớt tóc, 27,05% tự lấy và 7,38% ca có bệnh đái tháo đường kèm theo
Bảng 1: Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng N/c chúng tôi Lê Chí Thông & cs Jawad ah & cs Paulose & cs Yehia & cs
Trong nghiên cứu chúng tôi, ngứa tai chiếm
tỉ lệ cao nhất, kế đến là cảm giác đầy tai, đau tai,
giảm thính lực và chảy mũ tai Kết quả này
tương tự kết quả của tác giả trong và ngoài nước
đã trình bày bảng trên
Triệu chứng thực thể nấm ống tai ngoài
Hình dạng tổn thương (7,11)
Bảng 2: Hình dạng tổn thương
Hình dạng tổn thương n Tỉ lệ (%)
Dạng mảng 88 72,13
Dạng sợi nấm 9 7,38
Dạng mảng + sợi 1 0,82
Dạng cầu + sợi 1 0,82
Trong nghiên cứu chúng tôi, dạng mảng
thường gặp nhất (chiếm 72,13%) Kết quả này
khác với các nghiên cứu của Lê Chí Thông & cs,
Youseff & cs, P Kurnatowwski & cs
Màu sắc tổn thương (1) Bảng 3: Màu sắc tổn thương
Màu sắc tổn thương n Tỉ lệ (%)
Trắng chấm đen 23 18,85
Trắng, nâu 15 12,30
Trong nghiên cứu chúng tôi đa số nấm tai có màu trắng, trắng đơn thuần hoặc hoặc dạng phối hợp Kết quả này cũng tương tự kết quả của tác giả Lê Chí Thông và cs
Tính chất tổn thương (2,11) Bảng 4: Tính chất tổn thương
Tính chất tổn thương n Tỉ lệ (%)
Trang 4Nghiên cứu chúng tôi, đa số nấm tai đều ẩm
ướt chiếm 95,08% Kết quả nghiên cứu này khác
với tác giả Jawad ahmed, dạng mảng sợi ướt
chiếm tỉ lệ 20%, dạng mảng khô chiếm 16%
Tình trạng ống tai (5)
Bảng 5: Tình trạng ống tai
Tình trạng ống tai n Tỉ lệ (%)
Viêm đỏ, sưng phù 10 8,20
Trong nghiên cứu chúng tôi, ống tai khi soi
có tới 63,93% ca viêm đỏ, 27,87% ca sưng phù,
còn lại 8,2% ca vừa viêm đỏ vừa sưng phù Kết
quả này tương đồng với Jawad ahmed
Tình trạng màng nhĩ (7,4)
Bảng 6: Tình trạng màng nhĩ
Tình trạng màng nhĩ n Tỉ lệ (%)
Không thủng 103 84,43
Nghiên cứu của chúng tôi có 15,57% nấm tai
kèm thủng màng nhĩ Nghiên cứu chúng tôi
khác với Lê Chí Thông & cs (tỉ lệ thủng màng
nhĩ là 43,7%) (7), Hueso (23,5%)
Tình trạng ráy tai (5,6,11)
Bảng 7: Tình trạng ráy tai
Tình trạng ráy tai n Tỉ lệ (%)
Tất cả trường hợp nấm tai trong nghiên cứu
chúng tôi khi nội soi vào không còn thấy ráy tai
Kết quả này cũng tương tự với một số tác giả
Jawad Ahmed, Youseff và cs, P.Kurnatowwski
và cs
Đặc điểm cận lâm sàng nấm ống tai ngoài –
định danh nấm bằng PCR
Kết quả định danh nấm
Bảng 8: Kết quả định danh nấm
Kết quả định danh nấm n Tỉ lệ (%)
Nghiên cứu chúng tôi có hai loài là nấm
Aspergillus và Candida Trong đó, nấm Aspergillus
chiếm 80,33%, còn lại Candida chiếm 19,67% Kết
quả này cũng tương đồng với Lê Chí Thông &
cs, Aspergillus chiếm cao nhất 82,4% Theo Jawad Ahmed: Aspergillus chiếm 88%
Các loài nấm trong mẫu nghiên cứu
Bảng 9: Các loại nấm
Chủng nấm n Tỉ lệ (%)
Nghiên cứu chúng tôi, loài Aspergillus gặp nhiều nhất là Aspergillus Terreus Loài Candida bao gồm hai loại, 9,84% Candida Albican và 9,84%
Candida Parapsilosis Kết quả này khác với kết
quả của Jawad Ahmed(7), đối với loài Aspergillus gặp nhiều nhất là Aspergillus Niger 58%, loài
Candida thì albican chiếm 6% Sự khác biệt này có
thể do phân bố địa lý khác nhau
Mối liên quan giữa loài nấm và một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Liên quan giữa đái tháo đường và chủng loại nấm
Bảng 10: Mối liên quan giữa đái tháo đường và chủng nấm
Đái tháo đường Chủng loại
nấm Không Có Tổng
Phép kiểm
(χ 2 , p)
(5,74%)
98 ca (80,33%)
(1,63%)
24 ca (19,67%) Tổng 113ca(92,62%) 9 ca
(7,38%)
122 ca (100%)
χ 2
=0,040
p
=0,842
Trong nghiên cứu chúng tôi, 98 ca nhiễm
nấm Aspergillus có 7 ca có đái tháo đường chiếm
tỉ lệ 5,74%, 24 ca nhiễm nấm Candida thì có 2 ca
có đái tháo đường chiếm 1,63% Tuy nhiên, trong nghiên cứu chúng tôi chỉ ghi nhận có 7,37% trường hợp nhiễm nấm ở cơ địa đái tháo đường
Trang 5và không chứng minh được có mối liên quan
giữa cơ địa đái tháo đường và nhiễm nấm ống
tai ngoài, cũng như không có sự liên quan giữa
cơ địa đái tháo đường và từng loại nấm
Liên quan giữa hình dạng nấm và chủng loại nấm
Bảng 11: Liên quan giữa hình dạng nấm và chủng loại nấm
Hình dạng nấm Chủng nấm
Mảng Cầu Sợi nấm Mảng sợi Cầu sợi Tổng (χ
2 , p)
Tổng 88 ca (72,13%) 23 ca (18,8%) 9 ca (7,38%) 1 ca (0,8%) 1 ca (0,82%) 122 ca (100%)
χ 2 = 86,95 p=0,000
Như vậy, khi soi vào gặp dạng mảng thì có thể do một trong sáu loại nấm gây ra Dạng cầu hoặc
dạng sợi nấm thì có thể một trong 3 loại nấm gây ra là Aspergillus niger, Candida parasilosis và Candida
albican, còn khi gặp dạng phối hợp mảng sợi hoặc cầu sợi thì chỉ do Aspergillus niger Từ đây cho thấy
có mối liên quan giữa hình dạng nấm và loại nấm (p=0,0000)
Liên quan giữa tính chất nấm và chủng loại nấm
Bảng 12: Liên quan giữa tính chất nấm và chủng loại nấm
Tính chất nấm Chủng nấm
2 , p)
Tổng 6 ca (4,92%) 116 ca (95,08%) 122 ca (100%)
χ
2 =4,970 p=0,893
Vậy, từ kết quả trên cho thấy, khi nấm có tính chất khô thì hai loài nấm có thể gặp là Aspergillus
flavus, Aspergillus terreus Khi nấm có tính chất ẩm ướt thì gặp ở tất cả các loài Tuy nhiên, khi chúng tôi
thực hiện phép kiểm thì thấy mối liên hệ giữa tính chất nấm và loài nấm không có ý nghĩa về mặt thống kê
Liên quan giữa màu sắc nấm và chủng loại nấm
Bảng 13: Liên quan giữa màu sắc nấm và chủng loại nấm
Màu sắc nấm Chủng nấm
Nâu Trắng Trắng chấm
đen Trắng nâu Trắng xanh Trắng vàng Nâu xanh
Tổng
(0,82%) 12 ca (9,83%) 0 ca (0%) 0 ca (0%) 7 ca (5,73%) 0 ca (0%) 0 ca (0%) 20 ca (16,39%)
(1,64%) 0 ca (0%) 0 ca(0%) 8 ca (6,56%) 1 ca (0,82%) 0 ca (0%) 1 ca (0,82%) 12 ca (9,83%)
(2,45%) 1 ca (0,82%) 0 ca (0%) 1 ca (0,82%) 2 ca (1,64%) 2 ca (1,64%) 3 ca (2,45%) 12 ca (9,83%)
(4,92%) 0 ca (0%) 0 ca (0%) 5 ca (4,10%) 1 ca (0,82%) 0 ca (0%) 0 ca (0%) 12 ca (9,83%)
Trang 6Màu sắc nấm Chủng nấm
Nâu Trắng Trắng chấm
đen Trắng nâu Trắng xanh Trắng vàng Nâu xanh
Tổng
Tổng 12 ca
(9,83%) 55 ca (45,1%) 23 ca (18,8%) 15 ca (12,3%) 11 ca (9,02%) 2 ca (1,64%) 4 ca (3,28%) 122 ca (100%)
Như vậy, khi nấm có màu trắng chấm đen
chỉ do một loài duy nhất gây ra là Aspergillus
niger Từ kết quả này cho thấy giữa màu sắc tổn
thương nấm và từng loài nấm có mối liên quan
Kết quả điều trị
Kết quả điều trị tại chỗ của mẫu nghiên cứu
Bảng 14: Kết quả điều trị tại chỗ
Phương pháp điều trị n Tỉ lệ (%)
Điều trị tại chỗ
Làm sạch nấm bám trong ống tai
Rửa Povidine
Nhỏ cồn boric
Ketoconazole kem
122
116
103
19
100 95,08 84,43 15,57 Nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các ca nấm
tai đều được làm sạch lấy các mảng bám trong
ống tai, 116 ca (95,08%) nấm tai có tính chất ẩm
ướt, sau khi làm sạch ống tai ngoài, 103 ca
(84,43%) nấm tai được nhỏ cồn boric, còn 19 ca
(15,57%) có viêm ống tai ngoài được thoa bằng
ketoconazole, trong đó có 3 ca thoa ketoconazole
thất bại và uống thuốc Itraconazole kèm theo
Tỉ lệ thành công, thất bại, tái phát của các
phương pháp điều trị của mẫu nghiên cứu
Bảng 15: Tỉ lệ thành công, thất bại, tái phát của các
phương pháp điều trị
Phương pháp
điều trị
Bệnh nhân (n= số ca)
Thành công (%)
Thất bại (%)
Tái phát (%) Nhỏ cồn boric
103 81,55% (84 ca) 18,45% (19 ca) 14,56% (15 ca) Ketoconazole
kem 19
84,21%
(16 ca)
15,79%
(3 ca)
10,52%
(2 ca) Itraconazole
uống +
Ketoconazole
kem
3 33,33% (1
ca)
66,66%
(2 ca) 0% (0 ca)
Kết quả nghiên cứu chúng tôi cũng khá
tương đồng với tác gia Tang Ho và cộng sự(10),
theo kết quả nghiên cứu của tác giả này, tỉ lệ
thành công khi nhỏ tai tại chỗ bằng cresylate
hoặc ketoconazole là >80% Tỉ lệ thất bại của
phương pháp này là 13%, tỉ lệ tái phát là 18% KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 122 trường hợp nấm ống tai ngoài tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng Sài Gòn, chúng tôi rút ra những kết luận sau:
Tuổi bệnh nhân thay đổi từ 14-82 tuổi, tập trung chủ yếu 16-30 tuổi, chiếm 50%, tỉ lệ nam:nữ là 2.12:1
76,23% ca có tiền sử bệnh về tai, trong đó, viêm ống tai ngoài chiếm 41,91%
72,95% lấy ráy tai tại tiệm hớt tóc, 27,05% tự lấy
7,38% trường hợp có bệnh đái tháo đường kèm theo
Lâm sàng: Ngứa tai chiếm 100%, cảm giác đầy tai (76,24%), đau tai (53,28%), giảm thính lực (27,87%), chảy mủ tai (34,94%)
Hình thái nấm bám trong ống tai: Dạng mảng chiếm tỉ lệ cao nhất (72,13%)
Màu sắc nấm: Màu trắng (45,08%), trắng có chấm đen(18,85%), trắng nâu(12,3%)
Tính chất nấm trong ống tai: Ẩm ướt chiếm 95,08%
Da ống tai viêm đỏ (63,93%), màng nhĩ thủng (15,57%)
100% không có ráy tai
Định danh nấm bằng phương pháp PCR:
Aspergillus (80,33%): Aspergillus terreus, Aspergillus niger, Aspergillus flavus, Aspergillus tamarri
Candida (19,67%): Candida albican và Candida parasilosis
Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và chủng loại nấm
Lấy ráy tai thường xuyên dẫn đến nấm ống
Trang 7tai ngoài (p =0,046)
Hình dạng nấm trong ống tai: dạng cầu hay
dạng sợi nấm do ba loại nấm gây ra là Aspergillus
niger hoặc Candida albican hoặc parasilosis
(p=0,000)
Màu sắc nấm: màu trắng có chấm đen thì do
Aspergillus niger (p=0,000)
Điều trị
Điều trị tại chỗ là quan trọng gồm lấy sạch
mảng bám, rửa tai, bôi thuốc kháng nấm tại chỗ
Không có sự khác biệt trong việc điều trị từng
loài nấm trong nghiên cứu của chúng tôi
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Baveja CP, Dhingra P.L., Natarajan R (1993), Mycological
profile in otomycosis and its respose to an antifungal agent, J
Otolarylgol Head and Neck Surg, 2(4), pp.224-225
2 Buchman CA, Levine JD, Balkany TJ (2003), Infectins of th ear,
3 Ho T, Vrabee J T, YooD, Coker N J (2006), Otomycosis: Clinical
features and treatment implication Otolaryngology, Head and
neck Surgery, 135(5), pp.787-791
4 Hueso G.P, Jimezez AS, Gil-Carcedo SE, et al (2005) Presumed diagnosis: Otomycosis: a study of 451 patients, Acta Otolaryngology Esp, 56(5), pp.181-186
5 Javvad Ahmed N.A (2006), A Clinicopathological study of otomycosis, Master of surgery in otorhinolaryngoloy in JJM Medical College DavanGree 557 004, pp.1-90
6 Kurnatowski & cs (2001), Otomycosis: Prevalence, Clinical
symstoms, therapeutic, Mycoses, 44, pp.472-479
7 Lê Chí Thông & cs (2011), Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng
bệnh nấm tai và đặc điểm một số loại nấm hay gặp ở Huế, Nội
san hội nghị khoa học toàn quốc, đại hội hội tai mũi họng Việt Nam lần XII, Tr.112-120
8 Paulose KO, Al Khalifa S, Shenoy P, Sharma RK (1989),
Mycotic infection of the ear (0tomycosis): a prospective study, J
Larylgol otol (105), pp.30-35
9 Tang Ho, Jeffrey T.Vrabec, et al (2006), Otomycosis: Clinical features and treatment implications, Otolaryngology- Head and Neck Surgery 135, pp.787-791
10 Yehia MM & et al (1990), Otomycosis: A Common problem in
north Iraq J Laryngol Otol, 104, pp.380-389
11 Youssef YA & et al (1997), Studies of fungus infection of the
external ear, J Laryngol và Otol, 81, pp.401-412