Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá đặc điểm chia nhánh của động mạch (ĐM) chậu trong trên phim chụp mạch số hóa xóa nền (DSA), sử dụng phân loại Yamaki. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu là thống kê mô tả trên DSA của 125 bên khung chậu ở 63 bệnh nhân (BN) nam được nút mạch điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11 - 2015 đến 10 - 2016.
Trang 1PHÂN LOẠI VÀ ĐẶC ĐIỂM CÁC NHÁNH CHÍNH CỦA
ĐỘNG MẠCH CHẬU TRONG Ở BỆNH NHÂN TĂNG SINH
LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT TRÊN CHỤP MẠCH SỐ HÓA XÓA NỀN
Đỗ Huy Hoàng*; Nguyễn Xuân Hiền**; Phan Hoàng Giang**
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá đặc điểm chia nhánh của động mạch (ĐM) chậu trong trên phim chụp
mạch số hóa xóa nền (DSA), sử dụng phân loại Yamaki Đối tượng và phương pháp: nghiên
cứu thống kê mô tả trên DSA của 125 bên khung chậu ở 63 bệnh nhân (BN) nam được nút
mạch điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Bạch
Mai từ tháng 11 - 2015 đến 10 - 2016 Kết quả: tỷ lệ ĐM chậu trong theo các nhóm A, B, C, D
lần lượt là 72%, 22,4%, 4,8%, 0,8% ĐM bịt lạc chỗ xuất phát từ ĐM chậu ngoài gặp 6 trường
hợp ĐM sinh dục phụ quan sát được trên DSA ở 5 BN (4%) Kết luận: phân loại ĐM chậu trong
khá phức tạp và cần nắm vững giải phẫu ĐM chậu trong, đặc biệt trên DSA
* Từ khóa: Động mạch chậu trong; Chụp mạch số hoá xoá nền; Phân loại Yamaki
Classification and Features of Internal Iliac Artery in Patients
with Benign Prostatic Hyperplasia Symptoms on Digital Subtraction
Angiography
Summary
Objectives: To evaluate the characteristics of the branches of internal iliac artery (IIA) on the
digital subtraction angiography (DSA) by using Yamakis , classification Subjects and methods:
Descriptive statistic study We reviewed the DSA of 125 pelvic halves, which had a prostatic
artery embolization to reduce the benign prostatic hyperplasia symptoms at Bachmai Hospital
from 11 - 2015 to 10 - 2016 Results: Group A was found in 72% of cases, group B in 22.4%,
group C in 4.8%, group D in 0.8% The accessory obturator artery arose from the external iliac
artery in 6 pelvic halves The accessory pudendal artery was observed on DSA in 5 pelvic
halves (4%) Conclusion: Classification of the human IIA is complex and profound knowledge of
the vascular pelvis on DSA is necessary to interpret and correctly identify all IIA branches,
especially for interventional radiologist.
* Key words: Internal iliac artery; Digital substraction angiography; Yamaki’s classification
ĐẶT VẤN ĐỂ
Động mạch chậu trong cấp máu cho
các tạng vùng chậu hông, thành chậu hông
và vùng mông Các nhánh lớn nhất xuất phát từ ĐM chậu trong gồm: ĐM mông trên, ĐM mông dưới, ĐM thẹn trong, ĐM bịt
* Trường Đại học Y Hà Nội
** Bệnh viện Bạch Mai
Người phản hồi (Corresponding): Phan Hoàng Giang (phanhoanggiangcdha@gmail.com)
Ngày nhận bài: 16/11/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 09/01/2017
Ngày bài báo được đăng: 22/02/2017
Trang 2Tuy nhiên, việc chia nhánh của ĐM chậu
trong rất phức tạp và có nhiều biến thể
Do đó, đã có nhiều công trình nghiên cứu
cách phân loại ĐM chậu trong, trong đó
phân loại của Yamaki là đơn giản và dễ
áp dụng hơn cả [2]
Việc đánh giá giải phẫu ĐM bằng phẫu
tích tử thi gặp nhiều khó khăn, do các mô
liên kết vùng chậu, mỡ, mạch máu, thần
kinh nhiều khi không thể phân biệt với
nhau [1] Với sự ra đời của các phương
pháp chẩn đoán hình ảnh mới như DSA,
chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT), việc
đánh giá giải phẫu ĐM vùng chậu trở nên
dễ dàng hơn Nghiên cứu này sử dụng
phim chụp mạch số hóa xóa nền nhằm:
- Phân loại ĐM chậu trong theo
Yamaki
- Nghiên cứu một số biến đổi giải phẫu
của ĐM thẹn trong và ĐM bịt
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp tiến cứu trên
63 BN nam được chụp DSA và nút mạch
điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11 - 2015 đến
10 - 2016
2 Phương pháp nghiên cứu
Về phân loại ĐM chậu trong theo Yamaki dựa vào 3 nhánh chính: ĐM mông trên, mông dưới, thẹn trong [2]
Nhóm A: ĐM chậu trong chia làm hai nhánh: nhánh sau là ĐM mông trên, nhánh trước có thân chung của ĐM mông dưới và ĐM thẹn trong
Nhóm B: ĐM chậu trong chia làm hai nhánh, với nhánh trước là ĐM thẹn trong, nhánh sau bao gồm ĐM mông trên và ĐM mông dưới
Nhóm C: ĐM chậu trong chia làm 3 nhánh riêng biệt: ĐM mông trên, mông dưới, thẹn trong
Nhóm D: rất hiếm gặp, trong đó nhánh trước là thân chung của ĐM mông trên và
ĐM thẹn trong, nhánh sau là ĐM mông dưới ĐM bịt cũng là một nhánh lớn của
ĐM chậu trong, tuy nhiên không dùng để phân chia theo phân loại này
Hình 1: Phân chia ĐM chậu trong theo Yamaki (1998) [2] (S): ĐM mông trên
(I): ĐM mông dưới (P): ĐM thẹn trong
Trang 3* Về quy trình kỹ thuật: chúng tôi sử
dụng máy chụp DSA 1 bình diện (Hãng
Phillips; Allura HD) có phần mềm dẫn
đường (Road mapping) Sau khi đặt
đường vào ĐM đùi, thường là bên phải,
sử dụng catheter Cobra 5F hoặc Yashiro
5F để tiến hành chụp ĐM chậu trong từng
bên với tư thế chếch cùng bên 350, chếch
chân đầu 100 Đây là tư thế tốt nhất để
bộc lộ các nhánh chính của ĐM chậu
trong Trường hợp chưa nhìn rõ các gốc
xuất phát và liên quan của ĐM, chúng tôi
thay đổi vị trí chụp khác nhau Trường
hợp không quan sát thấy ĐM bịt xuất phát
từ ĐM chậu trong và không quan sát thấy
ĐM tuyến tiền liệt cùng bên, rút ống thông
ra ĐM chậu ngoài để chụp và tìm ĐM bịt
lạc chỗ và ĐM tuyến tiền liệt (nếu có)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Phân loại ĐM chậu trong theo
Yamaki
Nhóm
p = 0,1128
> 0,05
Không có khác biệt giữa nghiên cứu
của chúng tôi với Yamaki, p = 0,1128
* Phân loại ĐM chậu trong theo từng
bên khung chậu:
Bảng 2: Phân loại ĐM chậu trong theo
vị trí khung chậu
Nhóm
0,5767
Sự khác biệt về cách phân loại ĐM chậu trong giữa bên trái và bên phải không có ý nghĩa thống kê, p = 0,5767
* Tỷ lệ ĐM tuyến tiền liệt xuất phát từ
ĐM bịt lạc chỗ:
Nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ ĐM tuyến tiền liệt xuất phát từ ĐM bịt lạc chỗ: 2/125 BN (1,6%); của T Bilhim là 9/491
BN (1,83%) Sự khác biệt về tỷ lệ ĐM
tuyến tiền liệt xuất phát từ ĐM bịt lạc chỗ giữa nghiên cứu của chúng tôi và của
T Bilhim không có ý nghĩa thống kê
* Tỷ lệ xuất hiện ĐM thẹn phụ trên phim chụp mạch:
Biểu đồ 1: Minh họa tỷ lệ ĐM thẹn phụ
trên phim chụp mạch
BÀN LUẬN
1 Phân loại ĐM chậu trong theo Yamaki
Từ quan điểm về ứng dụng lâm sàng
và chẩn đoán hình ảnh, phân loại ĐM chậu trong theo Yamaki là phương pháp đơn giản và dễ áp dụng [2] Cách phân loại này cung cấp tương đối đầy đủ thông tin về các nhánh bên của ĐM chậu trong Tuy nhiên, công trình nghiên cứu của Yamaki chỉ thực hiện trên tử thi, do đó
Trang 4thiếu mối tương quan với chẩn đoán
hình ảnh
Trong số 63 BN nghiên cứu, 125 bên
khung chậu có thể phân loại được theo
Yamaki 01 bên khung chậu không phân
loại được theo Yamaki trên DSA, do khi
chụp ĐM chậu trong không thấy hiện hình
ĐM thẹn do xơ vữa tắc tại gốc, nên không
xác định được vị trí xuất phát của ĐM
Tuy nhiên, khi chụp ĐM chậu ngoài, ĐM
thẹn lại hiện hình do bàng hệ qua các
nhánh với ĐM đùi
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
tương tự như Yamaki Nhóm A chiếm tỷ
lệ cao nhất với 72% số khung chậu, tiếp
theo là nhóm B (22,4%), nhóm C (4,8%)
Nhóm D hiếm gặp nhất với tỷ lệ 0,8%
Sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng
tôi với Yamaki không có ý nghĩa thống kê,
p = 0,1128
Chúng tôi so sánh mối tương quan
giữa phân loại ĐM chậu với bên khung
chậu: trái hay phải, không có sự khác biệt
về phân loại ĐM chậu trong giữa bên phải
và bên trái Kết quả này cũng tương
đương với nghiên cứu của Yamaki [2]
Hình 2: ĐM chậu trong nhóm A (hình A)
và nhóm B (hình B)
Hình ảnh chụp tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai Hình A:
BN 60 tuổi, chụp ngày 7 - 7 - 2016 Hình B: BN 55 tuổi, chụp ngày 10 - 12 - 2015
Hình 3: ĐM chậu trong nhóm C (hình C),
nhóm D (hình D)
Trang 5Hình ảnh chụp tại Khoa Chẩn đoán
Hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai Hình A:
BN 72 tuổi, chụp ngày 25 - 8 - 2016 Hình
B: BN 66 tuổi, chụp ngày 17 - 12 - 2015
Về việc nhận diện các nhánh ĐM
chính của ĐM chậu trong trên DSA ĐM
mông trên thường là nhánh lớn nhất, đi ra
ngoài, tạo góc cong lõm lên trên, chia ra
các nhánh nuôi cơ vùng mông ĐM mông
dưới là nhánh lớn thứ hai, đi ra ngoài và
xuống dưới, cũng cho các nhánh nuôi cho
cơ vùng mông ĐM thẹn trong là ĐM bé
nhất trong 3 nhánh trên, đặc biệt khi có
xơ vữa hay huyết khối gây tắc lòng mạch
Nó có vị trí xuất phát thay đổi tùy thuộc
nhóm ĐM chậu Đầu tiên, có hướng đi
xuống dưới và ra ngoài như ĐM mông
dưới, nên đôi khi khó phân biệt với ĐM
mông dưới, nhất là ở nhóm A Sau đó,
ĐM lại hướng vào trong, vào lại khung
chậu, cuối cùng chia ra các nhánh bên
cho vùng đáy chậu và các nhánh tận nuôi
dương vật
* Động mạch bịt:
Đây cũng là một trong các nhánh lớn
của ĐM chậu trong, nhưng không được
sử dụng trong phân loại Yamaki Trong
nghiên cứu này chúng tôi đề cập đến ĐM
bịt, vì đây cũng là một trong những vị trí
xuất phát hay gặp của ĐM tuyến tiền liệt
[3] ĐM bịt có đường kính hay thay đổi, có
trường hợp xấp xỉ đường kính ĐM mông
dưới Đường đi của ĐM bịt dễ dàng phát
hiện trên DSA: đi thẳng xuống dưới, ra
trước, dọc theo bờ khung chậu, thoát ra
ngoài khung chậu qua bờ trên của lỗ bịt,
rồi tận cùng bằng hai nhánh tạo với nhau
một góc 900 Tuy nhiên, vị trí xuất phát
của ĐM bịt hay thay đổi Theo Tiago
Bilhim, 2/3 số trường hợp xuất phát từ
ĐM chậu trong, có thể từ thân trước hay
thân sau Trong 1/3 số trường hợp còn
lại, ĐM bịt xuất phát từ ĐM thượng vị dưới của ĐM chậu ngoài, khi đó nó được gọi là ĐM bịt lạc chỗ [4] Một số ít trường hợp, ĐM tuyến tiền liệt lại xuất phát từ
ĐM bịt lạc chỗ, gây khó khăn cho việc tìm
vị trí xuất phát của ĐM tuyến tiền liệt Cũng theo Tiago Bilhim, 9/491 BN có ĐM tuyến tiền liệt xuất phát từ ĐM bịt lạc chỗ [5] Nghiên cứu của chúng tôi, 6 BN quan sát thấy ĐM bịt lạc chỗ từ ĐM chậu ngoài, trong đó 2 BN có nhánh nuôi cho tuyến tiền liệt Như vậy, khuyến cáo đưa ra trong quy trình nút ĐM tuyến tiền liệt là cần chụp ĐM chậu ngoài trong trường hợp không quan sát thấy ĐM bịt cũng như ĐM tuyến tiền liệt
Hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi là không chụp một cách hệ thống ĐM chậu ngoài, nên không thể đánh giá chính xác tỷ lệ ĐM bịt lạc chỗ Sơ bộ, chúng tôi quan sát thấy thêm 13 trường hợp khác không thấy ĐM bịt xuất phát từ ĐM chậu trong (có thể do huyết khối hay tắc mạch…)
Hình 4: ĐM bịt lạc chỗ từ ĐM thượng vị
dưới, cho nhánh nuôi cho tuyến tiền liệt Hình ảnh chụp BN nam 65 tuổi, ngày 9 - 6 - 2016 tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai
Trang 6* Động mạch thẹn phụ (sinh dục phụ):
Một biến đổi giải phẫu khác của ĐM
thẹn trong là xuất hiện ĐM sinh dục phụ
Nó nằm ở phía trên hoành chậu, có phần
đi ở phía sau xương mu, tận cùng tại gốc
dương vật, cấp máu cho một hay hai bên
vật hang [5] Do có chức năng làm cương
dương vật, nên các nhà ngoại khoa cũng
như bác sỹ can thiệp cần chú ý đến bảo
tồn ĐM này [6] Theo Tiago Bilhim, tỷ lệ
xuất hiện ĐM sinh dục phụ cấp máu cho
thể hang trên DSA chỉ là 3,2% [7] Nghiên
cứu của chúng tôi, trong 125 bên khung
chậu, 5 BN (4%) quan sát được ĐM sinh
dục phụ trên DSA (biểu đồ 1), trong đó 01
BN có ĐM tuyến tiền liệt xuất phát từ ĐM
sinh dục phụ
Hình 5: ĐM sinh dục phụ tách ra nhánh
nuôi dương vật và ĐM tuyến tiền liệt
ĐM thẹn trong không thấy nhánh nuôi cho
dương vật trong trường hợp này
Hình minh họa từ Khoa Chẩn đoán hình
ảnh, Bệnh viện Bạch Mai, BN 69 tuổi,
chụp ngày 8 - 9 - 2016
KẾT LUẬN
Sự phân chia ĐM chậu khá phức tạp, khác nhau ở từng BN và mỗi bên khung chậu Vài năm gần đây, việc sử dụng DSA trong chẩn đoán và điều trị vùng tiểu khung đang phát triển, nhất là với sự ra đời của can thiệp nút ĐM tuyến tiền liệt
Do giải phẫu của ĐM chậu trong tương đối phức tạp, các nhà ngoại khoa và bác
sỹ can thiệp chẩn đoán hình ảnh cần nắm vững giải phẫu và tên nhánh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Venuti J.M, Imielinska C, Molholt P New
views of male pelvic anatomy: role of computer-generated 3D images Clin Anat
2004, 17, pp.261-271
2 Koh-Ichi Yamaki et al A statistical study
of the branching of the human internal Iliac artery Kurume Medical Journal 1998, 45, pp.333-340
3 Andre´ Moreira de Assis, Airton Mota Moreira et al Pelvic arterial anatomy relevant
to prostatic artery embolisation and proposal for angiographic classification Cardiovasc Intervent Radiol 2015
4 Tiago Bilhim, Lúcia Fernandes The role
of accessory obturator arteries in prostatic arterial embolization JVIR 2014
5 Walz J, Burnett A.L, Costello A.J et al A
critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy related to optimization of cancer control and preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy Eur Urol 2010, 57, pp.179-192.
6 Mulhall J.P, Secin F.P, Guillonneau B
Artery sparing radical prostatectomy: myth or reality? J Urol 2008, 179, pp.827-831.
7 Tiago Bilhim, Pisco J.M et al Angiographic
anatomy of the male pelvic arteries AJR 2014