Nội dung của bài viết trình bày về kết quả tái tạo hạ họng và da cổ mất chất trong phẫu thuật cắt ung thư hạ họng thanh quản bằng vạt da cơ ngực lớn. Kết quả nghiên cứu cho thấy, vạt da cơ ngực lớn là 1 phương pháp tái tạo 1 thì với tỉ lệ chết vạt thấp, hữu hiệu, an toàn cho việc tái tạo hạ họng 1 phần và tái tạo mất chất vùng da cổ.
Trang 1TÁI TẠO HẠ HỌNG VÀ DA CỔ MẤT CHẤT TRONG PHẪU THUẬT CẮT UNG THƯ HẠ HỌNG THANH QUẢN
BẰNG VẠT DA CƠ NGỰC LỚN
Nguyễn Thị Mộng Bình *, Trần Phan Chung Thủy *
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả tái tạo hạ họng và da cổ mất chất trong phẫu thuật cắt ung thư hạ họng thanh
quản bằng vạt da cơ ngực lớn
Đối tượng và Phương pháp: nghiên cứu trên 11 trường hợp ung thư vùng hạ họng thanh quản tại khoa
Tai Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy: 7 trường hợp ung thư hạ họng thanh quản xâm lấn hạ họng diện rộng, 4 trường hợp ung thư thanh quản xâm lấn da cổ.
Kết quả và Bàn luận: các vạt da cơ đều sống tốt, không ghi nhận trường hợp nào vạt da cơ bị hoại tử một
phần hay toàn phần, 1 trường hợp dò họng ra da tự lành sau 3 tuần, các bệnh nhân khi ra viện ăn uống được và không gặp rối loạn về chức năng nuốt.
Kết luận: Vạt da cơ ngực lớn là 1 phương pháp tái tạo 1 thì với tỉ lệ chết vạt thấp, hữu hiệu, an toàn cho
việc tái tạo hạ họng 1 phần và tái tạo mất chất vùng da cổ.
Từ khóa: Tái tạo, vạt da cơ ngực lớn, ung thư hạ họng
ABSTRACT
HYPOPHARYNX AND NECK SKIN DEFECT RECONSTRUCTION IN SUBTOTAL
PHARYNGO‐LARYNGECTOMY BY PECTORALIS MAJOR MYOCUTANEOUS PEDICLE FLAP
Nguyen Thi Mong Binh, Tran Phan Chung Thuy
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 211 ‐ 215
Objective: evaluate the results of hypopharynx and neck skin defect reconstruction in subtotal pharyngo‐
laryngectomy by pectoralis major myocutaneous pedicle flap.
Materials and Method: our clinical study was performed on 11 patients of laryngeal and hypopharyngeal
cancer at the ENT Department, Cho Ray Hospital: 7 cases of hypopharyngo‐laryngeal cancer invading wide hypopharynx, 4 cases of laryngeal cancer invading the anterior neck skin.
Result and Discussion: 100% pedicle flap has well transformed, total or partial necrosis did not occur in
any cases, one case has pharyngo‐ cutaneous fistula healed spontaneously after 3 weeks, patients have regular oral feeding and no trouble in swallowing.
Conclusion: the pectoralis major myocutaneous pedicle flap has initially gained some recognizable
achievements. It is a safe one step procedure with low morbidity. So that, we consider the possibility of utilization
of pectoralis major myocutaneous pedicle flap in partial hypopharynx and neck skin defect reconstruction, especially in large tumor resection with wide material defect.
Key words: reconstruction, pectoralis major myocutaneous pedicle flap, hypopharynx cancer
ĐẶT VẤN ĐỀ
1955, Owens đã mô tả ứng dụng đầu tiên
của vạt da cơ có cuống mạch để tái tạo vùng cổ mặt bằng cách sử dụng vạt cơ lưng rộng. Mặc
dù có sự mô tả này, vạt da cơ vẫn không thông
* Khoa Tai Mũi Họng BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Thị Mộng Bình ĐT: 0913652248 Email: mongbinhdr@yahoo.com
Trang 2việc sử dụng vạt da có cuống mạch mới được
chấp nhận rộng rãi. Một loạt các ca phẫu thuật
được thực hiện bới Ariyan(1,2), và sau đó là một
loạt ca khác với số lượng lớn hơn được thực hiện
bởi Baek(3) đã giới thiệu việc sử dụng vạt da cơ
ngực lớn như một phẫu thuật trong tái tạo vùng
đầu cổ một cách thường quy.
Vạt cơ ngực lớn xuất phát từ cơ ngực lớn có
hoặc không có da đi kèm, đôi khi có kèm theo
xương sườn. Nó được nuôi bởi mạch máu trục,
chủ yếu là nhánh cùng vai ngực của động mạch
dưới đòn. Đây là vạt cơ chủ yếu trong tạo hình
cổ mặt, tái tạo mất chất mô mềm của miệng hầu,
khoang miệng, hạ họng và da vùng cổ mặt(5,8).
Vạt da cơ ngực lớn được sử dụng chủ yếu trong
tái tạo hạ họng sau cắt ung thư thanh quản mất
chất ống họng diện rộng, hoặc trên những bệnh
nhân ung thư thanh quản đã hóa trị và xạ trị
thất bại trước đó. Vạt này có thể đi kèm với
xương sườn để tái tạo mất chất xương hàm
dưới.(6,7)
Từ khi được giới thiệu, vạt da cơ ngực lớn đã được sử dụng một cách rộng rãi trong việc tái tạo mất chất khoang miệng, họng miệng, và vùng mặt (bao gồm cả hốc mắt), cũng như để chỉnh sửa dò họng miệng. Tại Việt Nam, vào năm 1997 đã có báo cáo của phó giáo sư tiến sĩ Trần Minh Trường và bác sĩ Phạm Thanh Sơn về việc dùng vạt da cơ ngực lớn để tái tạo thành họng và đáy lưỡi sau cắt bỏ ung thư.
Giải phẫu có liên quan
Cơ ngực lớn: thuộc thành trước của nhóm cơ
vùng nách. Cơ ngực lớn được chi phối bởi thần kinh ngực bên được xác định nằm ngay bên dưới xương đòn và được cung cấp máu chủ yếu bởi nhánh ngực của động mạch cùng vai ngực
thuộc động mạch dưới đòn. Hạ họng: gồm xoang
lê, vùng sau sụn nhẫn và thành sau họng
Hình 1: vạt da cơ ngực lớn Hình 2: CT Scan và Nội soi của hạ họng
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
11 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán ung thư
hạ họng thanh quản và ung thư thanh quản xâm
lấn da cổ được điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy
năm 2011‐2013.
Trong 11 trường hợp lâm sàng có 7 trường
hợp tái tạo hạ họng (ung thư hạ họng thanh
quản xâm lấn diện rộng), 4 trường hợp tái tạo
mất chất da vùng cổ trước (ung thư thanh
quản xâm lấn ra da cổ).
Tiêu chẩn chọn lựa: ung thư hạ họng thanh quản giai đoạn T4, ung thư thanh quản xâm lấn ra da cổ.
Tiêu chuẩn loại trừ: những trường hợp có bệnh lý nội khoa nặng đi kèm (đái tháo đường, suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy thận, suy gan ) và những trường hợp đã di căn xa (phổi, xương, ).
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp
Trang 3Soi hạ họng thanh quản quản đánh giá mức
độ lan rộng khối u, bấm sinh thiết để xác định
chẩn đoán.
Soi hạ họng thực quản ống mềm đánh giá
mức độ lan rộng khối u đến thực quản.
Chụp CT Scan và MRI vùng cổ cắt mỏng có
cản quang đánh giá mức độ xâm lấn của khối u,
kích thước khối u và tình trạng di căn hạch cổ
Giải thích bệnh nhân
Phẫu thuật cắt bỏ khối u để lại mất chất diện
rộng, các rìa của mô cần tái tạo được bấm sinh
thiết tức thì kết quả không tế bào ung thư và tái
tạo vùng mất chất bằng vạt da cơ ngực lớn.
Đánh giá tính liên tục, độ rộng và toàn vẹn
của ống họng mới tái tạo bằng chụp thực quản
có uống cản quang và nội soi hạ họng thực
quản.
Các tiêu chí đánh giá
Tuổi và giới, vị trí tổn thương.
Biến chứng sau mổ (trong thời gian nằm viện): nhiễm trùng, chảy máu sau mổ, dò họng
ra da, hẹp hạ họng thực quản, hoại tử vạt da
cơ, viêm phổi hít, trào ngược dạ dày thực quản
(GERD).
Ngày rút ống nuôi ăn mũi – dạ dày.
Di chứng sau mổ (sau thời gian theo dõi trên
6 tháng, bệnh nhân đã được hóa xạ trị): hẹp hạ họng thực quản, hẹp lỗ mở khí quản ra da, hoại
tử vạt da cơ, sẹo lồi.
Xử lý số liệu theo chương trình SPSS 16.0
KẾT QUẢ Tuổi và giới
Tuổi nhỏ nhất của bệnh nhân là 46 tuổi, tuổi lớn nhất là 76 tuổi.
Các bệnh nhân đều là nam giới (100%).
Phân độ TNM
Bảng 1: phân độ TNM
Biến chứng sau mổ
Bảng 2: biến chứng sau mổ
cơ
Ngày rút ống nuôi ăn mũi – dạ dày
Bảng 3: ngày rút ống nuôi ăn mũi – dạ dày
Di chứng sau mổ
Bảng 4: Di chứng sau mổ
thực quản
Hẹp lỗ mở khí quản
Hoại tử vạt da cơ
BÀN LUẬN
Tuổi và giới
Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 46 tuổi, điều này cho thấy ung thư giai đoạn tiến triển xâm lấn rộng các cơ quan lân cận cũng có thể gặp ở người trung niên. Bệnh nhân lớn tuổi nhất trong nhóm nghiên cứu là 76 tuổi, điều này cho thấy việc sử dụng vạt da cơ ngực lớn trong việc tái tạo mất chất mô sau phẫu thuật có thể được áp dụng ở bệnh nhân lớn tuổi.
Trang 4Tất cả các BN trong mẫu được chọn đều ở
giai đoạn T4, vì đây là những trường hợp ung
thư xâm lấn rộng mô lân cận nên sau phẫu thuật
cắt ung thư tận gốc sẽ để lại mất chất diện rộng
cần thiết phải tái tạo.
Đa số các trường hợp đều có di căn hạch
(N1: 36,36%, N2: 54,55%), 1 trường hợp ở nhóm
ung thư thanh quản xâm lấn ra da cổ (9,09%).
Biến chứng sau mổ
Tất cả 11 trường hợp, vạt da cơ sống tốt
không ghi nhận hoại tử 1 phần hay toàn phần
(100%). (hình 3, hình 4)
Đối với 7 trường hợp tái tạo ống họng, đường kính ống họng mới không có hiện tượng chit hẹp, đủ rộng để nuốt thức ăn từ lỏng đến đặc.
Không ghi nhận trường hợp nào bệnh nhân
bị viêm phổi hít, trào ngược dạ dày thực quản.
Có 1 trường hợp tái tạo hạ họng bằng vạt da
cơ ngực lớn có hiện tượng rỉ dịch ở vết mổ vào ngày hậu phẫu thứ 12, cảm nghĩ là dò họng ra
da, BN được lưu ống nuôi ăn – mũi dạ dày 3 tuần, chụp họng thực quản có uống cản quang không thấy xì dò miệng nối, nội soi họng thực quản không thấy lỗ dò, không có hoại tử vạt da
cơ, vết mổ khô.
Hình 3: Chụp họng thực quản có cản quang Hình 4: Soi họng thực quản sau mổ 2 tuần
Ngày rút ống nuôi ăn mũi‐ dạ dày
Tất cả các trường hợp tái tạo vùng da cổ mất
chất (4 trường hợp), ống nuôi ăn mũi‐ dạ dày
được rút sau 7‐10 ngày.
Đa số các trường hợp tái tạo hạ họng bằng
vạt da cơ ngực lớn được rút sau 2 tuần. Có 1
trường hợp cần lưu ống nuôi ăn‐ mũi dạ dày 3
tuần đã trình bày như trên.
Di chứng sau mổ
Tất cả các bệnh nhân sau thời gian hóa, xạ
trị, không có trường hợp nào bị hoại tử vạt 1
phần hay toàn phần, cũng như hẹp ống họng. Hầu hết, lỗ mở khí quản ra da vĩnh viễn đủ rộng. Có 1 trường hợp sau 1 năm xạ trị, bệnh nhân có dấu hiệu khó thở kèm ho khạc đàm nhiều, lỗ mở khí quản hẹp. BN được chụp XQ Phổi thấy hình ảnh thâm nhiễm 2 đỉnh phổi, soi khí phế quản ghi nhận hiện tượng xơ sẹo khí quản + bấm sinh thiết, BK đàm ++, nghĩ sẹo hẹp này có liên quan đến lao khí quản – phổi. Kết quả giải phẫu bệnh mẩu rìa mép lỗ hẹp nghĩ nhiều do lao.
Trang 5
Hình 5: Tái tạo hạ họng sau 6 tháng Hình 6: Tái tạo da cổ sau 1 tháng
KẾT LUẬN
Vạt da cơ ngực lớn là 1 phương pháp tái tạo
1 thì với tỉ lệ chết vạt thấp, hữu hiệu, an toàn cho
việc tái tạo hạ họng 1 phần và tái tạo mất chất
vùng da cổ, đặc biệt là trong những trường hợp
ung thư hạ họng thanh quản xâm lấn họng diện
rộng và ung thư thanh quản xâm lấn da cổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ariyan S (1979). Further experiences with the pectoralis major
myocutaneous flap for the immediate repair of defects from
excisions of head and neck cancers. Plast Reconstr Surg. 64:
605‐612.
2 Ariyan S (1979). The pectoralis major myocutaneous flap. A
versatile flap for reconstruction in the head and neck. Plast
Reconstr Surg. 63: 73‐81.
3 Dedivitis RA, Guimaraes AV (2002). Pectoralis major
musculocutaneous flap in head and neck cancer
reconstruction. World J Surg. 2002; 26: 67‐71.
4 El‐Marakby HH (2006). The reliability of pectoralis major
myocutaneous flap in head and neck reconstruction. J Egypt
Natl Canc Inst. 18: 41‐50.
5 Ethier JL, Trites J, Taylor SM (2009). Pectoralis major myofascial flap in head and neck reconstruction: indications
and outcomes. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 38: 632‐641.
6 IJsselstein CB, Hovius SE, ten Have BL, Wijthoff SJ, Sonneveld
GJ, Meeuwis CA, Knegt PP (1996): Is the pectoralis myocutaneous flap in intraoral and oropharyngeal
reconstruction outdated? Am J Surg. 172: 259‐262.
7 Kroll SS, Goepfert H, Jones M, Guillamondegui O, Schusterman M (1990). Analysis of complications in 168 pectoralis major myocutaneous flaps used for head and neck
reconstruction. Ann Plast Surg. 25: 93‐97.
8 Liu R, Gullane P, Brown D, Irish J (2001). Pectoralis major myocutaneous pedicled flap in head and neck reconstruction: retrospective review of indications and results in 244
consecutive cases at the Toronto General Hospital. J
Otolaryngol. 30: 34‐40.
Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014