Từ 01/2008 đến 12/2012, gồm các bệnh nhân điều trị tại khoa ngoại tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, có chẩn đoán ra viện là áp xe gan. Bài viết nhằm mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả các phương pháp điều trị áp xe gan.
Trang 1VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE GAN
Hồ Đặng Đăng Khoa*, Chung Hoàng Phương**, Nguyễn Văn Hải**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả các phương pháp điều trị áp xe gan.
Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu mô tả cắt ngang từ 01/2008 đến 12/2012, gồm các bệnh nhân điều
trị tại Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, có chẩn đoán ra viện là áp xe gan.
Kết quả: Có 105 bệnh nhân, trong đó 61 nam và 44 nữ, tuổi trung bình là 49,2 ± 18,4. Đặc điểm lâm sàng
gồm: sốt (61,9%), đau vùng gan (83,8%), dấu rung gan (39,0%), ấn kẽ sườn đau (34,3%), sờ thấy gan to (26,7%). Bạch cầu tăng trên 9000/mm3 (89,5%), bạch cầu đa nhân trung tính trên 70% (70,5%). Siêu âm bụng cho thấy áp xe gan 1 ổ ở 69,5% trường hợp, 60,6% áp xe ở gan phải, 70,5% có kích thước ổ áp xe > 40mm. MSCT bụng cho thấy áp xe gan 1 ổ ở 74,3% trường hợp, 66,7% ở gan phải, 79,1% kích thước ổ áp xe > 40mm. Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp cho kết quả dương tính với amip ở 30,8%, với sán lá gan ở 37,5%. Điều trị nội khoa đơn thuần được chỉ định cho 39% bệnh nhân, cần phối hợp chọc hút dưới hướng dẫn của siêu
âm ở 44,8% bệnh nhân, trong khi 16,2% bệnh nhân cần phải mổ. Thành công của điều trị đạt được ở 97,1%.
Kết luận: Tam chứng Fontan chỉ có ở khoảng 1/3 số bệnh nhân áp xe gan. Do vậy, siêu âm bụng và/hoặc
chụp CT bụng trở nên rất cần thiết để chẩn đoán áp xe gan. Trừ trường hợp có biến chứng vỡ, điều trị áp xe gan hiện nay chính yếu vẫn là nội khoa đơn thuần hay phối hợp chọc hút mủ.
Từ khoá: Áp xe gan, điều trị nội khoa, chọc hút mủ dưới siêu âm, phẫu thuật mở và nội soi.
ABSTRACT
CLINICAL, PARACLINICAL FEATURES AND RESULTS OF TREATMENT FOR LIVER ABSCESS
Ho Dang Dang Khoa, Chung Hoang Phuong, Nguyen Van Hai
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 172 ‐ 179
Objectives: To describe clinical, paraclinical features and results of treatment for liver abscess.
Subjects and methods: This is a cross‐sectional retrospective study from 01/2008 to 12/2012. All patients
treated at GI surgical department of Giadinh hospital with diagnosis at discharge as liver abscess.
Results: There were 105 patients, including 61 male and 44 female. The mean age was 49.2 ± 18.4. Clinical
features included fever (61.9%), pain in hepatic region (83.8%), pain with hepatic percussion (39.0%), pain with intercostal press (34.3%), hepatomegaly (26.7%). WBC ≥ 9000/mm3 (89.5%), neutrophiles ≥ 70% (70.5%). Ultrasound showed one abscess in 69.5% of patients, 60.6% in the right lobe, size of abscess > 40mm in 70.5%. Abdominal MSCT showed one abscess in 74.3% of patients, 66.7% in the right lobe, size of abscess > 40mm in 79.1%. Indirect immunofluorescence tests for Entamoeba was positive in 30.8%, for liver fluke was positive in 37.5%. Medical treatment was indicated in 39.0%, aspiration under ultrasound guidance in 44.7%, while surgery was indicated in 16.2%. Overall successful rate of treatment was 97.1%.
Conclusion: Fontan triad present only in one third of patients with liver abscess. Therefore, abdominal
ultrasonography and/or CT become essential in making diagnosis of liver abscess. With the exception of ruptured abscess, conservative treatment with or without pus aspiration has been still the main treatment for liver abscess.
* Khoa Ngoại Tiêu hóa ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Tác giả liên lạc: BS. Hồ Đặng Đăng Khoa ĐT : 0903.822.001 Email : hodangdangkhoa@yahoo.com
Trang 2Keywords: Liver abscess, medical treatment, pus aspiration under ultrasound, open surgery and
laparoscopy.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Áp xe gan là một bệnh phổ biển ở các nước
vùng nhiệt đới trong đó có Việt Nam(20,14,13,26).
Theo số liệu của WHO(17,30), tỷ lệ người trưởng
thành mang mầm bệnh amip không triệu chứng
trên thế giới khoảng 10%. Ở Việt nam, tỷ lệ
người lành mang kén amip khoảng 2,3‐15%(1).
Mặc dù việc chẩn đoán áp xe gan đã có thay
đổi tích cực trong những năm qua nhờ những
tiến bộ về xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh
(siêu âm, chụp cắt lớp) nhưng một chiến lược
điều trị hiệu quả vẫn chưa hoàn chỉnh ở thời
điểm hiện tại(27). Tỷ lệ chẩn đoán nhầm vẫn còn
dao động từ 16 đến 60%(15,28) và tỷ lệ tử vong vẫn
còn đáng kể (4,4‐16,7%)(23,20,14,13).
Lựa chọn phương pháp điều trị áp xe gan
tuỳ thuộc vào giai đoạn của bệnh(4,14,13). Điều trị
nội khoa bằng kháng sinh (kể cả kháng sinh đặc
trị) thường là bước khởi đầu và xuyên suốt,
nhưng có khi, tiến triển tốt chỉ đạt được khi phối
hợp chọc hút dưới siêu âm hay thậm chí phải
phẫu thuật (7,3,9,10,6,14,13,11,12) .
Tài liệu trong nước gần đây ít đề cập đến
những lĩnh vực, trong khi đó những kinh
nghiệm trong chẩn đoán và đều trị áp xe gan
rất cần được tổng kết. Nghiên cứu này được
tiến hành với mục đích cập nhật đặc điểm lâm
sàng, cách tiếp cận chẩn đoán và kết quả điều
trị áp xe gan.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu.
Tất cả bệnh nhân (BN) được điều trị tại khoa
Ngoại Tiêu hóa, bệnh viện Nhân dân Gia định
từ 01/2008 đến 12/2012 với chẩn đoán ra viện là
áp xe gan.
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu cắt ngang, mô tả từ 01/2008 đến
12/2012.
Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án, các lưu ý
chính là: thời gian bệnh, các triệu chứng của tam
chứng Fontan, số lượng bạch cầu và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong máu, kết quả siêu
âm và CT bụng, kết quả chọc hút mủ làm kháng sinh đồ (nếu có), phương pháp điều trị và kết quả của từng phương pháp.
KẾT QUẢ Đặc điểm chung
Trong thời gian nghiên cứu, có 105 BN, trong đó 61 nam và 44 nữ. Tuổi trung bình là 49,2 ± 18,4. Tuổi thấp nhất là 16 tuổi, tuổi cao nhất là 87 tuổi.
Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng ở 105 BN gồm: sốt (61,9%); đau vùng gan (83,8%); dấu rung gan (39,0%), ấn kẽ sườn đau (34,3%); gan to (26,7%).
Cận lâm sàng
BN có bạch cầu/máu tăng cao trên 9000/mm3 chiếm 89,5%, đa nhân trung tính tăng trên 70%
chiếm 70,5%.
78 BN được xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán amip, tỷ lệ dương tính là 30,8%. Bên cạnh
đó, xét nghiệm tìm sán lá gan trên 64 bệnh nhân,
tỷ lệ dương tính là 37,5%.
Bảng 1. Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán
Huyết thanh chẩn đoán Số BN
Amip
Tổng 78/105 Sán lá gan
Tổng 64/105 Khác
Toxocara 2 Strongyloides 2 Echinococcus 2 Tất cả 105 BN đều được siêu âm và ghi nhận
1 ổ áp xe ở 69,5%, 2 ổ áp xe ở 1,9%, 3 ổ áp xe ở 2,9%, hơn 3 ổ áp xe ở 12,4%, và 14 BN (13,3%) trên siêu âm không phát hiện được ổ áp xe, nhưng MSCT phát hiện được.
Bên cạnh đó, chúng tôi ghi nhận 9 BN có đa
Trang 3gan phải, áp xe gặp nhiều nhất ở hạ phân thuỳ
VII–VIII, chiếm 25,7%; sau đó là ở hạ phân thuỳ
V–VI, chiếm 15,2%. Ở gan trái, áp xe gặp nhiều ở
hạ phân thuỳ II–III (11,4%). Tỷ lệ ổ áp xe gan
phải so với trái là: 63/19=3,3.
Bảng 2. Kích thước ổ áp xe trên siêu âm(mm)
Kích thước (mm) ≤ 40 41–70 71–100 > 100
16,2 70,5 Các ổ áp xe có kích thước > 40mm chiếm
74/105 (70,5%), 17 BN có kích thước ổ áp xe dưới
40 (16,2%). Ổ áp xe gan có kích thước nhỏ nhất
trên siêu âm phát hiện được là 20x20mm, lớn
nhất là 157x100 mm.
Chúng tôi thực hiện MSCT trên 105 BN và
ghi nhận có 1 ổ áp xe (74,3%), 2 ổ áp xe (5,7%),
3 ổ áp xe (2,9%), và hơn 3 ổ áp xe (17,1%). 17
BN có đa ổ áp xe ở cả gan trái và gan phải
(16,2%). Ở gan phải, áp xe gặp nhiều nhất ở hạ
phân thuỳ VII – VIII (25,7%); sau đó là ở hạ
phân thuỳ V – VI (18,1%) và VI – VII (18,1%).
Ở gan trái, áp xe gặp nhiều ở hạ phân thuỳ II –
III (9,5%). Tỷ lệ ổ áp xe gan phải so với trái là:
70 / 18 = 3,9. Chúng tôi ghi nhận có 1 BN có ổ
áp xe gan ở hạ phân thùy I.
Bảng 3. Kích thước ổ áp xe gan trên MSCT(mm)
≤40 41-70 71-100 > 100
20,9 79,1
Các ổ áp xe có kích thước > 40mm chiếm
83/105 (79,1%); 22 BN có kích thước ổ áp xe dưới
40mm, chiếm 20,9%. Ổ áp xe gan có kích thước
nhỏ nhất trên MSCT phát hiện là 10x10mm, lớn
nhất là 180x100mm.
Kết quả cấy mủ không mọc của chọc hút là
38/49 (77,5%), của phẫu thuật là 7/17 (41,2%).
Với chọc hút, đa số kết quả dương tính với
Klebsiella ESBL (‐) là 24%, với phẫu thuật kết quả
dương tính với Klebsiella ESBL (‐) là 35,3%. Có 1
BN chọc hút cấy mủ vừa có Proteus vừa có E.coli.
Bảng 4. Kết quả cấy mủ
Không mọc 38 7
Bảng 5. Các phương pháp phẫu thuật
Mở Nội soi
Số BN Số BN
Trong 17 BN được chỉ định phẫu thuật, có
14 BN được mổ mở và 3 BN được mổ nội soi.
Phương pháp mổ chủ yếu là dẫn lưu áp xe và dẫn lưu ổ bụng (82,3%). Chúng tôi cũng ghi nhận có 1 BN được cắt gan trái; 1 BN được cắt gan trái và mở ống mật chủ đặt dẫn lưu Kehr
do BN có kèm sỏi gan trái và sỏi OMC; 1 BN được cắt ổ áp xe và cắt đường rò, vì tiền căn
BN có chọc dẫn lưu ổ áp xe gan, sau đó dò ra
da dai dẳng.
Bảng 6. Kết quả điều trị
Phần lớn BN (102/105) đều khỏi bệnh (97,1%), không còn sốt, siêu âm trước khi xuất viện cho thấy ổ áp xe không còn dịch và đang tái tạo, bạch cầu đa phần trở về bình thường.
Có 3 BN đang điều trị nội khoa đơn thuần, thì xin về không đồng ý điều trị tiếp tục, nhưng xuất viện với tình trạng không sốt, không đau bụng. Có 1 BN đã được chọc hút, sau đó hết đau hết sốt, sau đó xin về. Có 1 BN sau chọc hút mủ
áp xe gan thì hết sốt hết đau bụng, thì xin về.
Có 1 BN đang đều trị nội khoa đơn thuần thì nặng hơn do lớn tuổi, suy kiệt, suy hô hấp, viêm phổi, tai biến mạch máu não cũ, áp xe gan bội nhiễm; 1 BN đang điều trị nội khoa đơn thuần nặng hơn do nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi,
Trang 4COPD, teo não, lao phỗi cũ, áp xe gan bội
nhiễm. Có 1 BN sau phẫu thuật áp xe gan thì
chuyển biến nặng hơn do choáng nhiễm khuẩn
nhiễm độc nặng, viêm phổi nặng, suy hô hấp
cấp. Cả 3 trường hợp đều tử vong.
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng.
Theo kinh điển, chẩn đoán áp xe gan thường
không khó khăn lắm khi dựa vào tam chứng
Fontan (đau vùng gan, sốt, gan to và đau). Đau
thường là ở hạ sườn phải nhưng đôi khi chỉ đau
ở vùng thượng vị làm nhầm với đau của hội
chứng loét dạ dày tá tràng. Sốt thường có trước
đau, đôi khi sốt cao kèm rét run, làm nhầm với
bệnh sốt rét hay sốt do nhiễm siêu vi, nhiều
trường hợp BN tự mua thuốc hạ sốt uống cho
đến khi nặng hơn mới đến bệnh viện. Triệu
chứng gan to và đau trong nghiên cứu của
chúng tôi chỉ ghi nhận ở 26,7% trường hợp, như
vậy, chỉ khoảng 1/3 số trường hợp có đủ tam
chứng Fontan. Theo Beyrouti(1), tam chứng
Fontan chỉ gặp ở 28% trường hợp áp xe gan.
Zibari(31) cũng nhận thấy triệu chứng lâm sàng
thường có ở BN áp xe gan là sốt và đau. Tuy
vậy, một số tác giả khác như Samaniego(20) và
P.V.Lình(14,13) ghi nhận tam chứng này có ở trên
82‐90% bệnh nhân áp xe gan. Khác biệt về tỉ lệ
có tam chứng Fontan có lẽ do giai đoạn diễn tiến
của áp xe gan và nguyên nhân áp xe gan trong
các nghiên cứu khác nhau.
Đặc điểm cận lâm sàng
Đa số BN có số lượng bạch cầu tăng trên
9000/mm3 kèm tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung
tính tăng trên 70%. Theo P.V.Lình(15,16), trên
90% BN áp xe gan có bạch cầu tăng, đa số
trường hợp bạch cầu tăng từ 10000 đến
15000/mm3. Theo Đ.K.Sơn(23, bạch cầu cao
chiếm 93%. P.D.Hiển(8) nhận thấy trong áp xe
gan, bạch cầu thường tăng cao, có khi đến
18000‐25000/mm3, chủ yếu là tăng bạch cầu đa
nhân trung tính. Xét nghiệm bạch cầu và công
thức bạch cầu có giúp ích trong chẩn đoán áp
xe gan nhưng rõ ràng là không đặc hiệu vì
bạch cầu tăng và tỉ lệ đa nhân trung tính tăng cũng gặp trong nhiều bệnh nhiễm khuẩn khác.
Về hình ảnh, siêu âm là phương tiện không xâm lấn đầu tay có thể giúp chẩn đoán có áp xe gan hay không, số lượng ổ, mức độ hóa lỏng, tình trạng bệnh gan mật đi kèm, nhưng đôi khi
bỏ sót những ổ áp xe quá nhỏ. Về số lượng ổ áp
xe, kết quả siêu âm của chúng tôi cho thấy gần 70% trường hợp chỉ có 1 ổ áp xe đơn độc. Nghiên cứu của N.Đ.Hối(9,10), ghi nhận tỷ lệ áp xe gan chỉ có 1 ổ đến 92,6%. Đ.K.Sơn(23) cũng ghi nhận 74% chỉ có 1 ổ. Singh, Srivastara(21) nhận xét áp xe gan đa ổ hay gặp ở áp xe do vi khuẩn, còn áp xe gan amip thường là 1 ổ đơn độc. Siêu âm cũng giúp xác định vị trí các ổ áp
xe trên các hạ phân thuỳ của gan, đa số tập trung nhiều ở gan phải, nhất là ở HPT VII‐VIII; còn ở gan trái, áp xe gan trái chủ yếu ở HPT II‐ III. Ít khi phát hiện được áp xe ở hạ phân thuỳ
I. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với ghi nhận của nhiều tác giả khác. Theo Đ.K.Sơn(23),
áp xe gan phải chiếm 82%. Theo N.Đ.Hối(9,10)
áp xe gan phải chiếm 74,1%. Theo Samaniego(20), áp xe gan ở thuỳ phải chiếm 60‐ 84%. Vị trí ít gặp nhất là áp xe gan HPT I, chỉ chiếm 0,6 – 0,9%.
Siêu âm còn giúp đo kích thước các ổ áp xe gan. Chúng tôi có 70,5% kích thước lớn nhất của
ổ áp xe >40mm, 16,2% dưới 40mm. Theo P.V.Lình(14,13), tỉ lệ ổ áp xe >40mm là 86,6%. Theo T.Kiên(12), tỉ lệ ổ áp xe lớn >40mm là 77,2%. Singh(21) nhận xét áp xe gan đơn độc thường có kích thước trên 50mm, còn có áp xe gan đa ổ do
vi khuẩn thường có kích thước nhỏ hơn.
Tất cả BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều được chụp MSCT bụng có cản quang. Đây
là kỹ thuật hình ảnh mới giúp chẩn đoán áp xe gan cũng như theo dõi diễn tiến điều trị. Theo nhiều tác giả(31,1,7), MSCT tỏ ra ưu việt hơn siêu
âm, nó có độ nhạy hơn 95% và có thể xác định được ổ áp xe nhỏ khoảng 10mm. MSCT còn giúp phát hiện những bệnh trong ổ bụng có thể liên quan đến chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt như: di căn gan do ung thư tuỵ, ung thư đại trực
Trang 5tràng; áp xe do viêm túi thừa đại tràng, viêm
ruột thừa dưới gan,
Kết quả chụp MSCT trong lô nghiên cứu
của chúng tôi cũng gần giống với kết quả của
siêu âm về phân bố vị trí áp xe. Đáng lưu ý là
có 14 BN siêu âm không ghi nhận tổn thương,
nhưng trên MSCT lại phát hiện được những ổ
áp xe nhỏ rải rác trên gan. BN có ổ áp xe gan ở
hạ phân thùy I cũng chỉ được phát hiện nhờ
chụp MSCT bụng.
Nguyên nhân
Do hạn chế của phương pháp hồi cứu,
chúng tôi không có được đủ các thông tin về
khảo sát vi khuẩn và ký sinh trùng ở 105 BN.
Với BN được xét nghiệm huyết thanh chẩn
đoán amip, tỷ lệ dương tính là 31,8%. Đáng lưu
ý là xét nghiệm tìm sán lá gan cũng dương tính
ở 37,3% trong số bệnh nhân được chỉ định xét
nghiệm huyết thanh chẩn đoán sán lá gan.
Ngoài ra, chúng tôi có một số BN mang những
chủng ký sinh trùng ít gặp khác như: Tocaxara,
Strongyloides, Echinococcus, Gnathostoma…
Theo Đ.K.Sơn(23), xét nghiệm huyết thanh
chẩn đoán amip dương tính ở 100% (9/9 BN) áp
xe gan amip. Michel(17) cho rằng, kết hợp đặc
điểm lâm sàng, siêu âm có ổ áp xe và xét nghiệm
huyết thanh xác nhận amip dương tính là đủ các
yếu tố để chẩn đoán áp xe gan amip và tiến
hành ngay việc điều trị. Xét nghiệm miễn dịch
huỳnh quang là một xét nghiệm có giá trị để
chẩn đoán xác định áp xe gan amip với tỷ lệ
chính xác cao.
Theo chúng tôi, hiện nay, sán lá gan cũng
như một số ký sinh trùng ít gặp khác cũng nên
được quan tâm tầm soát trước 1 bệnh nhân áp
xe gan để có hướng điều trị phù hợp.
Trong 64 BN áp xe gan được can thiệp
ngoại khoa (chọc hút và/hoặc phẫu thuật),
chúng tôi ghi nhận kết quả cấy mủ không mọc
đến 67,2%. Trong số các trường hợp cấy có kết
quả dương tính, Klebsiella ESBL (‐) chiếm 15
BN (23,4%); trong đó có 3 BN vừa chọc hút
vừa phẫu thuật, 3 BN được phẫu thuật, 11 BN
được chọc hút. Đồng thời chúng tôi cũng ghi
nhận các vi khuẩn khác như Acinobacter (1 BN được cấy lúc phẫu thuật), Proteus (1 BN được cấy lúc chọc hút mủ), E. coli (1 BN chọc hút và
1 BN phẫu thuật), và Streptococcus (2 BN phẫu
thuật). Tỉ lệ cấy mủ không mọc vi khuẩn cao
có thể do phần lớn bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh trước khi lấy mẫu.
Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa ở BN áp xe gan đã được đề cập trong nhiều nghiên cứu. Với các áp xe gan
do ký sinh trùng, có thể dùng thuốc đặc hiệu diệt amip, hoặc sán lá, có hay không dùng kháng sinh phối hợp. Chúng tôi có 11 BN được
sử dụng thuốc đơn trị, đều cho kết quả tốt với các ổ áp xe nhỏ, chủ yếu là sử dụng thuốc đặc hiệu trị giun sán (Albendazole, Mekozentel, Triclendazole) và thuốc trị vi khuẩn kỵ khí và amip (Metronidazole). Reed cũng cho thuốc được lựa chọn điều trị hàng đầu đối với áp xe gan amip là Metronidazole, lợi ích là thời gian điều trị ngắn. Các thuốc hàng thứ hai như Emetine và Cloroquine càng tránh dùng càng tốt
vì Emetine có thể có tác dụng phụ về tim mạch
và dạ dày, ruột, còn Cloroquine thì có tỷ lệ tái phát cao. Không có bằng chứng nào cho thấy phối hợp hai thuốc thì công hiệu hơn dùng một thuốc đơn độc. Nhiều tác giả nghiên cứu điều trị
áp xe gan amip, đều có chung nhận xét Metronidazole hiện nay là thuốc được ưa chuộng vì tác dụng tốt. Tuy nhiên, Metronidazole cũng có vài tác dụng phụ như buồn nôn, nôn vì thuốc có vị tanh của kim loại, đôi khi có co giật hay bệnh thần kinh ngoại vi. Trong điều trị bệnh do amip nói chung và áp
xe gan do amip nói riêng thì việc sử dụng phối hợp kháng sinh hay không còn có nhiều ý kiến khác nhau. Có tác giả cho rằng chỉ cần dùng thuốc diệt amip còn dùng kháng sinh là vô ích, hay không cần sử dụng thêm kháng sinh nếu không có nhiễm khuẩn kết hợp ngay cả khi BN được điều trị bằng thủ thuật chọc dò hay mổ dẫn lưu ổ mủ. Chúng tôi sử dụng kháng sinh phối hợp ở 89,5% trường hợp, chủ yếu là sử
Trang 6Có tác giả(7,5,9,10,6,11) cho rằng nên phối hợp với
kháng sinh phổ rộng đặc biệt là tác dụng trên vi
khuẩn gram (‐) khi nghi ngờ bội nhiễm. Do mối
quan hệ về độc lực giữa vi khuẩn đường ruột và
amip đang hoạt động nên ngoài việc dùng thuốc
diệt amip thì việc sử dụng thêm kháng sinh có
tác dụng diệt các tạp khuẩn ở ruột. Trên thực tế,
tỷ lệ cấy mủ áp xe gan amip có vi khuẩn mọc rất
thấp, nhưng nhiều tác giả vẫn sử dụng kháng
sinh với mục đích dự phòng bội nhiễm.
Chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm
Chọc hút mủ áp xe gan dưới hướng dẫn của
siêu âm là một phương pháp hiện đại để điều trị
áp xe gan. Ở Việt Nam, nhiều tác giả
(Đ.K.Sơn(23), N.Đ.Hối(9,10), T.Kiên(12),
P.V.Lình(14,13)…) cũng đã áp dụng phương pháp
này để đều trị áp xe gan amip và đều đạt kết
quả tốt.
Trong 47 BN được điều trị bằng phương
pháp chọc hút, chúng tôi chọc hút sớm vào ngày
đầu tiên nhập viện cho 12 BN (23,1%), ngày thứ
2 cho 14 BN (26,9%). Chúng tôi có 1 BN từ khi
nhập viện đến khi chọc hút là 13 ngày, do ổ áp
xe chưa hoá lỏng, nên được đều trị nội khoa
trước. Trong giai đoạn sớm, dù kích thước ổ áp
xe bao nhiêu cũng chỉ nên điều trị nội khoa. Có
tác giả vẫn điều trị nội khoa cho áp xe > 10cm
nếu ổ áp xe đang giai đoạn sớm chưa hoá mủ
hoàn toàn. P.V.Lình(14,13) đã chọc hút thử cho 6
BN áp xe gan giai đoạn sớm, đến viện sau khi
khởi phát bệnh khoảng 5 ngày; tác giả đã nhận
xét rằng chọc hút ở giai đoạn này BN rất đau,
mủ đặc lẫn máu và tổ chức hoại tử đễ làm tắc
kim, hút rất khó, lượng mủ hút được rất ít so với
kích thước trên siêu âm. Reed(19) cũng chủ
trương điều trị nội khoa áp xe gan amip ở giai
đoạn sớm, việc chọc hút mủ chỉ đặt ra khi điều
trị nội khoa thất bại. Matthew(16) thì chủ trương
chọc hút bằng kim cho BN áp xe gan không đáp
ứng với điều trị đặc hiệu sau 3‐5 ngày.
Các phương pháp phẫu thuật
Trong 17 BN được chỉ định phẫu thuật,
phương pháp mổ chủ yếu là dẫn lưu mủ (80%),
trong đó 14 BN được mổ mở và 3 BN được phẫu thuật nội soi. Đa phần chỉ định mổ là do áp xe gan vỡ (9 BN), chọc hút dẫn lưu không hiệu quả (5 BN). Chúng tôi có 1 BN được cắt gan trái do
áp xe gan trái vỡ; 1 BN được cắt gan trái và mở ống mật chủ đặt dẫn lưu Kehr do BN có kèm sỏi gan trái và sỏi OMC; 1 BN được cắt ổ áp xe và cắt đường rò, vì tiền căn BN có chọc dẫn lưu ổ
áp xe gan, sau đó dò ra da kéo dài. 3 BN được chỉ định mổ nội soi do áp xe gan nghi vỡ. Phẫu thuật mở bụng để dẫn lưu ổ mủ được
áp dụng từ thời kỳ chưa có Emetine, nhưng kết quả thời đó có nhiều hạn chế do tính chất phẫu thuật lớn, nhiều ống dẫn lưu nên dễ bị bội nhiễm, tỷ lệ tai biến và biến chứng cao; hơn nữa,
có những ổ mủ nằm sâu trong nhu mô gan dễ bị
bỏ sót và khó giải quyết do phải rạch qua nhiều nhu mô gan lành gây chảy máu, thời gian điều trị thường kéo dài.
Hiện nay, phẫu thuật cũng chỉ được chỉ định trong trường hợp ổ áp xe gan có biến chứng vỡ vào ổ phúc mạc(25,14,13,19), hoặc khi các phương pháp khác thất bại. Chỉ định mổ cũng gần như
là bắt buộc đối với các áp xe gan do sỏi mật (áp
xe gan đường mật). Với nghiên cứu của Tan và cộng sự(24), 80% áp xe đa ổ ≥ 50mm và 24% có nguyên nhân từ đường mật, tác giả thấy phẫu thuật dẫn lưu là tốt hơn so với chọc hút. Điều trị bằng phẫu thuật ít thất bại, tổng thời gian nằm viện ngắn hơn, nhưng rõ ràng đây là phương pháp điều trị xâm lấn, có thể có biến chứng liên quan đến phẫu thuật. Một số tác giả cho kích thước và số ổ áp xe là yếu tố tiên đoán sự thất bại của phương pháp chọc hút để chuyển qua
mổ.
Chỉ định cắt gan trong áp xe gan rất hạn chế. Theo N.D.Quang(21), thường là cắt gan không điển hình khi ổ áp xe quá to, chứa nhiều mủ, đẩy nhu mô gan lành sang đối diện. Singh(21) cho rằng chỉ nên đề cập đến cắt gan một phần khi có
sự phá huỷ gan nghiêm trọng do áp xe gan, hay khi có biến chứng vỡ ổ áp xe gan gây chảy máu lớn khó cầm. Tỷ lệ tử vong của cắt gan thường cao hơn phương pháp khác.
Trang 7Chúng tôi tìm trên PUBMED được một
nghiên cứu tổng kết 53 BN áp xe gan được điều
trị bằng phẫu thuật nội soi(29,22). Tỷ lệ thành công
là 90,5% và cho thấy có ưu thế hơn mổ mở và
chọc hút, thời gian hồi phục nhanh, thời gian
nằm hậu phẫu ngắn hơn, ít bị nhiễm khuẩn vết
mổ và ít tốn kém hơn. Với tính chất ”đơn giản”
của phẫu thuật dẫn lưu áp xe gan và ổ bụng (khi
áp xe gan vỡ) thì hiện nay, dẫn lưu áp xe gan
qua nội soi có thể được chỉ định nếu thất bại với
điều trị nội khoa hay chọc hút.
Kết quả điều trị
Tỷ lệ khỏi bệnh của những BN được điều trị
nội khoa đơn thuần là 95,1%. Tỷ lệ khỏi bệnh
của những BN được chọc hút mủ dưới hướng
dẫn siêu âm là 100%. Có 3 BN chọc hút dẫn lưu
áp xe gan không hiệu quả, nhưng sau đó được
phẫu thuật và đều khỏi bệnh. Tỷ lệ khỏi bệnh
của nhóm BN được phẫu thuật là 16/17 (94,1%).
Một BN chuyển biến nặng hơn do choáng nhiễm
khuẩn nhiễm độc nặng, viêm phổi nặng, suy hô
hấp cấp.
Tỷ lệ tử vong chung của chúng tôi là 3/105
(2,9%). Điều này cũng phù hợp với số liệu của
nhiều tác giả như: Tarcoveanu(25) (2,8%), Cosme(5)
(4,4%). So sánh giữa các phương pháp điều trị,
điều trị chọc hút mủ dưới hướng dẫn của siêu
âm cho kết quả tốt 100%, không có tử vong;
trong khi điều trị phẫu thuật có tỷ lệ tử vong là
5,9%, điều trị nội khoa đơn thuần có tỷ lệ tử
vong là 4,9%. P.Dương(6) cũng nhận thấy điều trị
nội khoa và chọc hút cho kết quả tốt 100%, còn
phẫu thuật có tỷ lệ tử vong là 4%.
Như vậy, phương pháp chọc hút mủ qua da
dưới hướng dẫn của siêu âm kết hợp điều trị nội
khoa hiện vẫn đóng vai trò quan trọng trong
điều trị áp xe gan, phẫu thuật chỉ được chỉ định
khi điều trị nội khoa hay chọc hút thất bại hoặc
khi áp xe gan đã có biến chứng.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 105 BN được chẩn đoán và
điều trị áp xe gan, tại khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh
viện Nhân dân Gia Định từ 01/01/2008 đến
31/12/2012, chúng tôi nhận thấy:
Về lâm sàng: đau vùng gan và sốt gặp ở đa
số bệnh nhân (62‐84%) nhưng gan to, ấn kẽ sườn đau, rung gan đau chỉ gặp ở khoảng 1/3 số trường hợp (26,7‐39%).
Về cận lâm sàng: siêu âm bụng là phương pháp hình ảnh đơn giản, không xâm hại, giúp phát hiện ổ áp xe, xác định số lượng, vị trí, kích thước ổ áp xe cũng như hướng dẫn chọc hút khi cần. Tuy nhiên, chụp MSCT mới có thể giúp phát hiện các ổ áp xe nhỏ cũng như định vị áp
xe tốt hơn. 30,8% BN được thử xét nghiệm miễn dịch chẩn đoán amip cho kết quả dương tính, 37,5% BN được thử xét nghiệm miễn dịch chẩn đoán sán lá gan dương tính.
Điều trị áp xe gan thành công 97,1%, tử vong 2,9%. Trong số các trường hợp điều trị thành công: 39,0% chỉ điều trị nội, 44,8% phải phối hợp chọc hút và 16,2% phải phẫu thuật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Beyrouti MI et al (2006). Pyogenic liver abscesses: a study of 25 cases. Tunis Med, May, 84(5), pp.282‐285.
2 Blessmann J, Linh PV., Phuong Anh TN, Hao DT (2002). Epidemiology of amebiasis in a region of high incidence of amebic liver abscess in central Viet nam. Am. J. Trop. Med. Hyg, 66, pp. 578‐583.
3 Chí NH (2001). Áp xe gan amip. Các bệnh nhiễm trùng thường đường tiêu hoá thường gặp. NXB TP.Hồ Chí Minh, tr. 297‐315.
4 Cornet L, Richard M (1988). Indications chirurgicales actuelles dans les abces amibiens du foie. A propos d’une serie DE 270 CAS. Anales de chirurgie, 41, pp. 519‐524.
5 Cosme A et al (2010). Pyogenic versus amoebic liver abscesses.
A comparative clinical study in a series of 58 patients. Rev Esp Enferm Dif. Feb, 102(2), pp. 90‐99.
6 Dương P, Chí PHC, Anh NM (1991). Phác đồ điều trị áp xe gan
do amip. Báo cáo khoa học. Hội thảo ngoại khoa Cần thơ – Hậu giang, tr. 89‐98.
7 Graw‐Hill M (2000). Hepatic abscess. Principlesof Surg, 7, pp. 1398‐1401.
8 Hiển PD (1993). Áp xe gan. Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học. Học viện Quân y, 2, tr. 68‐82.
9 Hối NĐ (1986). Điều trị áp xe gan. Bài giảng điều trị học ngoại khoa. NXB Y học, 1, tr. 329‐339.
10 Hối NĐ, Diệp NT (1991). Áp xe gan amip: chẩn đoán và điều trị. Báo cáo khoa học. Hội thảo ngoại khoa Cần thơ – Hậu giang,
tr. 62‐70.
11 Kayalabi S, Yilmaz et Gurel M (1975). Abces du foie, pyogenes
et amibiens. Etudes stastique de 86 cas operes. Lyon chirurgie,
71, pp. 295‐296.
12 Kiên T, Dũng NV (1991). Điều trị áp xe gan amip bằng phương pháp chọc hút mủ qua hướng dẫn của siêu âm. Báo cáo khoa học. Hội nghị ngoại khoa Cần thơ – Hậu giang, tr. 35‐39.
13 Lình PV (1992). Góp phần nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong
Trang 8mô và theo dõi kết quả sau điều trị. Luận án PTS khoa học Y
dược, HVQY.
14 Lình PV, Ha NM, Hung NK (1992). Nhận xét biến chứng áp xe
gan. Tập san NCKH. Đại học Y Huế, 1, tr. 37‐43.
15 Maltz G, Knaner M (1991). Amebic liver abscess: a 15 year
experience. A. J. Gastroenteol, 86, pp. 704‐709.
16 Matthew J, Hyer MD, Scott JMD (1992). Liver abscess. Surgical
Therapy, pp. 266‐269.
17 Michel R (1997). Hepatic infection and acute hepatice failure.
Surg scientific principles and practice, pp. 95‐960.
18 Quang ND (1991). Áp xe gan amip. Bách khoa toàn thư bệnh
học, 1, tr. 7‐14.
19 Reed SL (1984). Amebiasis and infection with free living
amebas. Harrison’s principles of internal Medicine, pp. 883‐887.
20 Samaniego L, Calderon J (1992). Amebic liver abscess in
Tarapoto Peru. Rev. Gastroenterol Peru, 12, pp. 135‐145.
21 Singh VP, Srivastava SN, Vaish SK, Soman PN (1973). Amoebic
liver abscess in Eastern Uttar Pradesh India. Trop. Dis. Bull, 71,
pp. 258.
22 Siu WT, Chan WC, Hou SM, Li MK (1997). Laparoscopic
manage‐ ment of ruptured pyogenic liver abscess. Surg
Laparosc Endosc. 1997;7, pp. 426–428.
23 Sơn ĐK, Khánh TG, Quyết NT (1985). Kết quả điều trị áp xe gan
amip nhân 334 trường hợp từ 1978 – 1983. Tạp chí ngoại khoa,
3, tr. 10‐19.
24 Tan YM, Chung YFA, Chow PKH, et al (2005). An apparaisal of
surgical and percutaneous drainage for pyogenic liver abscess larger than 5cm. Ann Surg 2005, 241,pp. 485‐490.
25 Tarcoveanu E et al (2008). Pyogenic liver abscesses. Chirugia (bucur), Jul‐Aug, 103(4), pp.417‐427
26 Thanh VD, Thang N.D. (1973). 50 trường hợp chẩn đoán áp xe gan to trong 18 năm ở bệnh viện 108. Công trình NCKH, Bệnh viện TWQĐ 108.
27 Tùng BS (1995). Nhận xét chẩn đoán và điều trị áp xe gan nhu
mô qua 145 trường hợp, kết quả nghiên cứu ứng dụng siêu âm. Luận văn Chuyên khoa cấp II, HVQY.
28 Vinh NX (1991). Áp xe gan amip: chẩn đoán và điều trị. Báo cáo khoa học. Hội thảo ngoại khoa Cần thơ – Hậu giang, tr. 41‐45.
29 Wang LT (1974). Pleuropulmonary complication of amebiasis in Taiwan. Trop. Dis. Bull, 71, pp. 1028.
30 World Health Organization (1997). Amoebiasis. WHO Wkly Epidemio Rec, 72, pp. 97‐100.
31 Zibari GB et al (2000). Pyogenic liver abscesses. Surg Infect (Larchmt), 1(1), pp. 15‐21
Ngày nhận bài báo 15/8/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo 23/9/2013
10/12/2013