Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả can thiệp động mạch vành (ĐMV) bằng siêu âm nội mạch (IVUS). Đối tượng và phương pháp: 60 bệnh nhân (BN) có bệnh tim thiếu máu cục bộ được can thiệp ĐMV qua da và siêu âm nội mạch đánh giá hiệu quả.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
QUA DA BẰNG SIÊU ÂM NỘI MẠCH
Nguyễn Minh Toàn*; Nguyễn Quang Tuấn*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả can thiệp động mạch vành (ĐMV) bằng siêu âm nội mạch
(IVUS) Đối tượng và phương pháp: 60 bệnh nhân (BN) có bệnh tim thiếu máu cục bộ được can thiệp ĐMV qua da và siêu âm nội mạch đánh giá hiệu quả Kết quả: diện tích lòng mạch nhỏ
nhất (MLA) đo sau can thiệp 8,12 ± 2,84 mm 2 so với trước can thiệp 4,06 ± 1,65 mm 2 , đường kính nhỏ nhất sau can thiệp 3,85 ± 0,63 mm so với trước can thiệp 2,06 ± 0,43 mm Chỉ số đối
xứng của stent từ 0,14 - 0,20 Kết luận: siêu âm nội mạch là phương pháp khảo sát tổn thương
ĐMV cho biết các thông số chi tiết cả trước và sau can thiệp, giúp đánh giá toàn diện hiệu quả của kỹ thuật
* Từ khóa: Động mạch vành; Siêu âm nội mạch
Intravascular Ultrasound
Summary
Objectives: To assess percutaneous coronary intervention by intravascular ultrasound (IVUS) Subjects and methods: Sixty patients with ischemic heart disease were performed percutaneous coronary intervention and the outcome was assessed by intravascular ultrasound Results: The Minimum Lumen Area (MLA) measured after intervention was 8.12 ± 2.84 mm 2 compared with 4.06 ± 1.65 mm 2 before intervention, the smallest diameter after intervention was 3.85 ± 0.63 mm vs 2.06 ± 0.43 mm before intervention The symmetry index of the stent is from 0.14 to 0.20 Conclusion: Intravascular ultrasound is a method to assess coronary injury that provides detailed parameters both before and after intervention to evaluate the effect of the technique comprehensively
* Keywords: Coronary artery; Intravascular ultrasound
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kỹ thuật can thiệp ĐMV qua da ngày
càng trở nên phổ biến ở các cơ sở y tế
Ưu điểm chính của can thiệp ĐMV qua da
là dễ thực hiện hơn, tránh phải gây mê
toàn thể, mở ngực, tuần hoàn ngoài cơ
thể, các biến chứng khác và hồi phục kéo dài Tái can thiệp ĐMV qua da cũng
dễ dàng hơn tái phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành rất nhiều, ngoài ra có thể thực hiện tái tạo mạch một cách nhanh chóng trong các trường hợp cấp cứu
* Viện Tim Hà Nội
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Minh Toàn (nguyenminhtoan.tm@gmail.com)
Ngày nhận bài: 14/04/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/06/2017
Ngày bài báo được đăng: 20/07/2017
Trang 2Nhược điểm của can thiệp ĐMV qua da là
tái hẹp sớm và không giải quyết được các
tổn thương tắc hoàn toàn mạn tính
và/hoặc mạch máu bị vữa xơ quá lan tỏa
Siêu âm nội mạch (IVUS: Intravascular
Ultrasound) là phương pháp đưa đầu dò
siêu âm vào trong lòng mạch máu bằng
cách gắn vào đầu xa của catheter, đầu
gần của catheter gắn vào máy siêu âm
Hệ thống máy siêu âm và đầu dò IVUS
cho thấy hình ảnh trong lòng và thành
ĐMV rõ nét và trung thực IVUS là
phương pháp mới có độ chính xác cao và
có thể tiến hành lại được nhiều lần trong
đánh giá cấu trúc thành ĐMV và các bệnh
lý liên quan, cũng như thay đổi trước và
sau can thiệp ĐMV Chính vì vậy, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: Đánh
giá kết quả can thiệp ĐMV qua da bằng
siêu âm nội mạch ở BN có bệnh tim thiếu
máu cục bộ mạn tính
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
60 BN điều trị nội trú tại Viện Tim
mạch, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9 -
2011 đến 12 - 2013, có chỉ định can thiệp
ĐMV qua da Sau can thiệp ĐMV, tiến
hành làm IVUS theo khuyến cáo của
ACC/AHA/SCAI để đánh giá hiệu quả can
thiệp [3]
2 Phương pháp nghiên cứu
Tất cả BN được khám lâm sàng, làm
các xét nghiệm cận lâm sàng, chụp ĐMV
qua da và làm IVUS theo khuyến cáo của
ACC/AHA/SCAI Đánh giá kết quả chụp
mạch bằng phần mềm lượng hóa hình ảnh chụp ĐMV (QCA - Quantitative Coronary Angiography) Tất cả BN được can thiệp ĐMV qua da tại Viện Tim mạch Quốc gia
Kỹ thuật IVUS được thực hiện bằng máy Ilab Ultrasound Imaging System (Hãng Boston Scientifĩc) Đo, phân tích, đánh giá hình ảnh thu được bằng phần mềm iReview version 1.0
* Các tiêu chí đánh giá hiệu quả đặt stent:
- Tiêu chuẩn MUSIC (Multicenter Ultrasound - guided Stent Implantation in Coronaries) [8], đặt stent dưới hướng dẫn của IVUS cần đạt được các tiêu chí sau: + Toàn bộ chiều dài stent phải áp sát vào thành mạch
+ Diện tích nhỏ nhất trong stent phải
≥ 90% diện tích tham chiếu trung bình hoặc 100% diện tích tham chiếu nhỏ nhất + Stent phải nở đều với đường kính lòng mạch nhỏ nhất/đường kính lòng mạch lớn nhất ≥ 0,7
- Chỉ số đối xứng của stent = (đường kính stent lớn nhất - đường kính stent nhỏ nhất)/đường kính stent lớn nhất
* Xử lý số liệu nghiên cứu: bằng phần
mềm SPSS 16.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
* Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
Tuổi trung bình: 64,88 ± 9,2, thấp nhất
44 tuổi, cao nhất 83 tuổi; chiều cao: 160,88 ± 5,82 cm; cân nặng: 58,57 ± 8,74 kg; BMI: 22,57 ± 2,66
Trang 3Biểu đồ 1: Phân bố BN theo vị trí tổn thương và giới
Chia BN thành 2 nhóm: nhóm tổn thương ĐMV trái (nhóm Lm-) gồm 42 BN (70%)
và nhóm tổn thương ĐMV phải (RCA) gồm 18 BN (30%) BN nam 76,7%, BN nữ 23,3%
Bảng 1: Kết quả đặt stent ĐMV trên chụp mạch cản quang (n = 60)
Các chỉ số lòng mạch được cải thiện rõ rệt sau can thiệp
Bảng 2: Diện tích và đường kính lòng mạch lớn nhất, nhỏ nhất trước và sau can
thiệp trên IVUS (n = 60)
trung bình (ĐLC)
Sau can thiệp
Sau đặt stent, diện tích lòng mạch nhỏ nhất lớn hơn trước can thiệp, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Đường kính lòng mạch tương đương đường kính trong stent Như vậy, sau đặt stent, diện tích lòng mạch rộng ra có ý nghĩa so với trước đặt stent
Trang 4* Kết quả IVUS sau nong bóng áp lực cao (n = 60):
Stent nở đều: 58 BN (96,7%), stent áp sát hoàn toàn vào thành mạch: 60 BN (100%)
BN có stent chưa áp sát vào thành mạch được nong lại bằng bóng với áp lực cao hơn trước (14 - 18 atm) Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công theo tiêu chuẩn MUSIC cao hơn trước khi nong bóng 100% BN có stent áp sát vào thành mạch
Bảng 3: Chỉ số đối xứng của stent tại vị trí hẹp, đầu gần, đầu xa (n = 60)
Chỉ số đối xứng của stent giảm dần từ đầu gần đến đầu xa của Stent So với chỉ số đối xứng tại vị trí hẹp, sự khác biệt về chỉ số đối xứng tại đầu gần hay đầu xa có ý nghĩa thống kê
BÀN LUẬN
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của
chúng tôi khá cao (64,88 ± 9,2 tuổi) tương
đương nghiên cứu của Yamagishi và
CS (64 ± 11 tuổi) [4] và Nguyễn Phương
Anh nghiên cứu vai trò của siêu âm
trong lòng mạch trong đánh giá tổn
thương hẹp ĐMV mức độ vừa (64,25 ±
8,95 tuổi), nhưng lớn hơn độ tuổi trong
nghiên cứu của Hoàng Văn Sỹ (60,53 ±
9,71 tuổi) và Berry [5]trên 525 BN là 58 ±
10 tuổi
IVUS là phương pháp đưa trực tiếp
đầu dò siêu âm vào trong lòng mạch, do
vậy hình ảnh thu được phản ánh rõ ràng
và đo được chính xác đặc điểm của mạch
máu cắt ngang và các thành phần của nó,
bao gồm: thành mạch, lòng mạch và
mảng xơ vữa (nếu có) Đây chính là điểm
không thể đánh giá được hoặc đánh giá
không chính xác trên chụp mạch cản
quang, vì chụp mạch cản quang chỉ là
hình ảnh gián tiếp của lòng mạch chứa đầy thuốc cản quang, còn thành mạch không chứa thuốc cản quang nên không thể đánh giá chính xác Bình thường, ĐMV nhỏ dần lại từ phía gần đến phía xa ĐMV nhỏ dần lại phụ thuộc vào sự nhỏ dần của diện tích mặt cắt ngang (EEM) và thể tích mảng xơ vữa ở đoạn xa so với đoạn gần Như vậy, theo giải phẫu bình thường, diện tích mặt cắt ngang ở đoạn gần phải lớn hơn đoạn xa [6] Trong nghiên cứu của chúng tôi, những trường hợp can thiệp đặt stent mạch vành không đạt đủ 3 tiêu chuẩn theo nghiên cứu MUSIC được nong thêm trong stent bằng bóng với áp lực cao hơn, từ 14 - 18 atm Kết quả cho thấy, tỷ lệ can thiệp thành công theo tiêu chuẩn MUSIC tăng thêm 100% stent đều
nở đều và bám sát thành mạch
IVUS có vai trò quan trọng trong đánh giá biến dạng của stent, chỉ số lệch tâm của stent tại vị trí hẹp nhỏ hơn so với chỉ
Trang 5số lệch tâm của stent tại đầu gần và đầu
xa có ý nghĩa về thống kê, lần lượt là 0,83
± 0,09 so với 0,88 ± 0,05; p = 0,0001 và
0,83 ± 0,09 so với 0,89 ± 0,05; p < 0,0001
Điều này cho thấy, tại các vị trí khác nhau
trên suốt chiều dài tổn thương được phủ
stent, mức độ nở stent không như nhau
và stent nở không đều nhau dù được
bơm với cùng một áp lực bóng như nhau
Stent khi được bơm bóng ngoài cơ thể sẽ
nở đều và có hình trụ Tuy nhiên, khi đưa
vào cơ thể, stent nở phụ thuộc vào đặc
tính mảng xơ vữa Mảng xơ vữa vôi hóa
hay lệch tâm sẽ ảnh hưởng đến mức độ
và hình dạng stent trong mạch vành khi
được bơm bóng IVUS cho thấy trên in
vivo đặc tính mảng xơ vữa, thực sự hình
thái mảng xơ vữa không như nhau trên
toàn bộ chiều dài tổn thương Như vậy,
IVUS là phương pháp đánh giá tổn
thương ĐMV khá ưu việt, cung cấp thông
tin chi tiết về tình trạng ĐMV, giúp cho
việc can thiệp đạt hiệu quả tốt nhất
KẾT LUẬN
Siêu âm nội mạch cho phép đánh giá
chi tiết đặc điểm, hình thái tổn thương
ĐMV trước can thiệp cũng như đánh giá
chính xác hiệu quả sau can thiệp bằng
các chỉ số như đường lòng mạch, diện
tích lòng mạch nhỏ nhất, độ áp sát của
stent cũng như chỉ số lệch tâm của stent
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Lân Việt, Phạm Việt Tuân Tìm
hiểu đặc điểm mô hình bệnh tật ở BN điều trị
nội trí tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời
gian 5 năm (2003 - 2007) Luận văn Thạc sỹ
2008
2 Trần Đỗ Trinh và CS Một số nhận xét
về bệnh nhồi máu cơ tim tại Khoa Tim mạch,
Bệnh viện Bạch Mai 1980 - 1990 Kỷ yếu Công trình nghiên cứu khoa học 89 - 90
Bệnh viện Bạch Mai 1990, tr.82-86
3 Gleen N Levine, Eric R Bates, James C Blankenship et al ACC/AHA/SCAI, Guideline
for percutaneous coronary interventionn: Executive summary A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions 2011
4 Yamagishi M, Hosokawa H, Saito S, Kanemitsu S et al Coronary disease
morphology and distribution determined by quantitative angiography and intravascular ultrasound-re-evaluation in a cooperative multicenter intravascular ultrasound study (COMIUS) Circ J 2002, 66 (8), pp.735-740
5 Berry C, L'Allier PL, Gregoire et al
Comparison of intravascular ultrasound and quantitative coronary angiography for the assessment of coronary artery disease progression Circulation 2007, 115 (14), pp.1851-1857
6 Caussin C, Larchez C, Ghostine S, Pesenti-Rossi D, Daoud B, Habis M
Comparison of coronary minimal lumen area quantification by 64 slice computed tomography versus intravascular untrasound
for intermediate stenosis Am J Cardiol 2006,
98 (7), pp.871-876
7 Briguori C, AnZuini A Intravascular
ultrasound criteria for the assessment of the functional significance of intermediate coronary artery stenoses and comparison with fraction flow reserve Am J Cardiol 2001, 87 (2),
pp.136-141
8 De Jaegere P, Mudra H et al Intravascular
ultrasound-guided optimized stent deployment Immediate and 6 months clinical and angiographic results from the Multicenter Ultrasound Stenting in Coronaries Study (MUSIC Study) Eur Heart J 1998, 19, pp.1214-1223