Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm Xác định tỉ lệ và định danh vi khuẩn hiếu khí gây viêm phúc mạc (VPM) và tính kháng thuốc in-vitro của vi khuẩn được phân lập tại Bệnh viện Bình Dân. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1KHẢO SÁT VI KHUẨN HIẾU KHÍ GÂY VIÊM PHÚC MẠC
VÀ TÍNH KHÁNG THUỐC IN-VITRO
Nguyễn Trần Mỹ Phương*, Phan Thị Thu Hồng*, Lê Quang Nghĩa *
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Viêm phúc mạc là một trong những cấp cứu ngọai khoa thường gặp trong lâm sàng và có thể
dẫn đến tử vong, việc sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ dẫn đến tình trạng kháng thuốc kháng sinh Như vậy việc chọn lựa kháng sinh để điều trị và phòng ngừa trong viêm phúc mạc đóng vai trò rất quan trọng
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ và định danh vi khuẩn hiếu khí gây viêm phúc mạc (VPM) và tính
kháng thuốc IN-VITRO của vi khuẩn được phân lập tại Bệnh viện Bình Dân
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang các bệnh nhân được chẩn đoán
VPM tại bệnh viện Bình Dân từ 1 tháng 4 năm 2005 đến 1 tháng 4 năn 2006
Kết quả: Tổng số 234 bệnh nhân VPM, tỉ lệ cấy dương tính 62,82 %, nhiễm khuẩn 58,53 %, nhiễm nấm
4,27 % Trong đó vi khuẩn Escherich coli chiếm 51,02 %, Enterobacter 10,08 %, Pseudomonas aeruginosa 12,93% Kháng sinh có tỉ lệ đề kháng cao nhất Ampicilline + Sulbactam là 50,36 %, Gentamycin 46,72 %, Cephalexin 42,53 %, Ciprofloxacin 38,69 %, Cefuroxime 36,50 %, kháng sinh còn nhạy cao nhất là Imipenem 96,53 %, vi khuẩn tiết ra men betalactamase phổ rộng (ESBL) là 10,67 % đều là E coli
Kết luận: Tỉ lệ nhiễm khuẩn khuẩn chiếm 58,55 %, nhiễm nấm 4,27 %, trong VPM vi khuẩn tiết ra
ESBL đều là E.coli Kháng sinh Ampicilli + Sulbactam có tỉ lệ dề kháng cao trên 50%, các kháng sinh thuộc
họ Cephalosporine thế hệ (I , II), kháng sinh Ciprofloxacin có tỉ lệ đề kháng cần được báo động
ABSTRACT
INVESTIGATION OF ANTIBIOTIC RESISTANCEMICRO- ORGANISMS
CAUSING PERITONITIS IN- VITRO
Nguyen Tran My Phuong, Phan Thi Thu Hong, Le Quang Nghia
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 1 - 2008: 203- 213
Introduction: Peritonitis which is one of the common clinically surgical emergencies can cause death
Inapproprivate antibiotic precribing leads to antibiotic resistance Therefore, the choice of appropriate antibiotic for therapy and prevention of peritonitis are very important
Purpose: Is to identify the prevalence and the kind of aerobic micro-organisms that were isolate at Binh
Dan Hospital cause peritonitis and antibiotic resistance in – vitro
Objective and methods: Propective and cross – section study, from 1 th april 2005 to 1 th april 2006,
all of patients diagnosed with peritonitis were objectives of study result
Result: 234 peritonitis patients were detected and diagnosed, the prevalence of positive cultur was
62.82 % including 58.55 % and 4.27 % cause by bacteria and fungi, respectively In detail, the prevalence of Escherichia coli, Enterobacter and Pseudomonas aeruginosa was 51.02%, 10,08% and 12.93%, respectively The antibiotics which had the high antibiotic resistance rate were Ampicillin + Sulbactam 50.30%, Gentamycin 46.72 %, Cephalexin 42.53%, Ciprofloxacin 38.60% , Cefuroxim 36.50 %, the antibiotic that had the highest susceptvity was Imipenem, the prevalence of Extended Spectrum Beta lactamase (ESBL) producing E coli was 10.67 %
* Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM
Trang 2Conclusion: The prevalence of peritonitis which was caused by bacteria, fungi were 58.55% and 4.27%,
respectively The prevalence of ESBL producing E.coli was the highest in all of mico – organisms causing peritonitis The resistant rate of Ampicillin + Sulbactam was over 50 %, the first and second generation Cephalosporin, Ciprofloxacin, approached the alert resistant rate
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phúc mạc (VPM) là một trong những
cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa thường gặp trong
lâm sàng và có thể dẫn đến tử vong Ngày nay,
dù có nhiều tiến bộ trong phẫu thuật và hồi sức
cấp cứu, nhưng tỷ lệ tử vong và biến chứng do
VPM vẫn còn rất cao
VPM là tình trạng của lá phúc mạc bị mủ,
hóa chất, dịch tiêu hóa, nước tiểu, dịch mật lây
lan vào khoang phúc mạc gây viêm VPM có thể
là cấp tính hay mãn tính, thứ phát hay nguyên
phát, trong đó VPM cấp tính và VPM thứ phát là
loại thường gặp hơn cả Theo y văn, nhóm vi
khuẩn đường ruột là những tác nhân thường
gặp trong bệnh lý VPM và kháng sinh đóng vai
trò rất quan trọng trong điều trị VPM, nhưng
việc sử dụng có hiệu quả kháng sinh vẫn chưa
thống nhất và chưa được quan tâm đúng mức Ở
Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu về
bệnh lý viêm phúc mạc đặc biệt về lâm sàng và
điều trị, các công trình khảo sát tác nhân vi sinh
học trong VPM, sự đề kháng của chúng đối với
thuốc kháng sinh còn rất ít và chưa đại diện cho
bệnh lý VPM Tính kháng thuốc và tính phổ biến
của hiện tượng lây truyền kháng thuốc trong
quần thể vi khuẩn cư trú ở đường ruột là vấn đề
thời sự đối với các thầy thuốc nội, ngoại khoa
tiêu hóa và vi sinh lâm sàng Từ các lý do trên,
chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát vi khuẩn
hiếu khí gây viêm phúc mạc và tính kháng thuốc
In vitro” tại Bệnh viện Bình Dân từ 01/04/2005
đến 01/04/2006 nhằm mục đích làm cơ sở cho
việc sử dụng kháng sinh hợp lý và an toàn đối
với các bệnh lý nhiễm khuẩn
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Xác định tỉ lệ và định danh vi khuẩn hiếu khí
gây VPM và tính kháng thuốc In – Vitro của vi
khuẩn tại Bệnh viện Bình Dân từ 01/04/2005 đến
01/04/2006
Mục tiêu cụ thể
- Khảo sát đặc điểm mẫu: tuổi và giới tính của bệnh nhân VPM
- Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn hiếu khí trên các bệnh nhân VPM
- Định danh các vi khuẩn phân lập được trên bệnh phẩm VPM
- Xác định mức độ đề kháng kháng sinh của
vi khuẩn
TỔNG QUAN Viêm phúc mạc
Giới thiệu chung về viêm phúc mạc
Định nghĩa VPM: là một đáp ứng viêm gây mưng mủ khu trú hay toàn bộ lá phúc mạc dưới dạng cấp tính hay mạn tính do kích thích trực tiếp VPM có thể xãy ra sau khi dạ dày – ruột hoặc đường niệu sinh dục bị thủng, viêm nhiễm khuẩn hoặc thiếu máu do chấn thương
VPM thường được phân chia thành : VPM nhiễm khuẩn, VPM vô khuẩn và VPM hoá học trong đó nguyên nhân thường gặp nhất của VPM nhiễm khuẩn là do viêm ruột thừa, thủng hoặc loét ống tiêu hóa, hoại thư túi mật, tắc ruột non hoại thư … VPM hoá học do thoát men tụy, dịch vị hoặc mật sau chấn thương Tùy theo nguyên nhân mà VPM có tỉ
lệ tử vong khác nhau
Theo y văn tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt – Đức, trong 6 tháng đầu năm 1984, quan sát 71 trường hợp VPM tỷ lệ tử vong là 34%(13)
Nguyên nhân gây viêm phúc mạc thường gặp
Do ruột thừa vở
Theo nghiên cứu của Bệnh Viện Hữu Nghị Việt – Đức trong 3 năm (1972-1974) có 3.390 trường hợp mổ cấp cứu có 1.486 trường hợp viêm ruột thừa, chiếm tỉ lệ 44%, trong đó có 109 trường hợp VPM và tỉ lệ chết do ruột thừa vở là 0,6% và riêng của VPM là 7%
Trang 3Tác nhân vi khuẩn cấy dịch xoang bụng lấy
trong lúc mổ phân lập được thường là
Escherichia coli, Bacteroides fragilis, ngoài ra còn
Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus spp,
Enterobacter spp và một số trực khuẩn đường
ruột khác và một số vi khuẩn kỵ khí Một số
tác giả nước ngoài cấy dịch trên mẫu viêm ruột
thừa thì Escherichia coli chiếm 88%
Đối với vi khuẩn hiếu khí dùng các loại
kháng sinh thường được sử dụng là: Cefoxitin,
Cefotaxim, Ceftriaxone, Piperacillin(1,3,5,8,11,15,16)
Nhiễm khuẩn đường mật
Viêm do vi khuẫn chiếm tỷ lệ 50 – 85%, vi
khuẩn từ đường ruột theo giun đũa lên đường
mật qua cơ vòng Oddi hoặc từ ruột vào máu
theo hệ cửa về hệ thống gan mật Những vi
khuẩn này chủ yếu là Escherichia coli, Klebsiella
spp, Pseudomonas spp, Enterococcus spp và Proteus
spp , đôi khi có cả Bacteroides spp và Clostridium
spp Những kháng sinh có hiệu quả là nhóm
Cephalosporin, Metronidazole, phối hợp với
nhóm Aminoglycoside(2,7)
Thủng dạ dày
Theo bệnh viện Việt Đức, lứa tuổi thường
gặp là 20 – 40 tuổi, phân lập vi khuẩn ngay sau
khi thủng, xoang phúc mạc tràn ngập dịch vị
gây ra VPM hóa học, nuôi cấy sớm thì chưa có vi
khuẩn mọc hoặc có một ít Streptococcus spp, sau
12 – 24 giờ diễn tiến tới VPM nhiễm khuẩn
Đáng lưu ý là có sự hiện diện của nấm
Candida spp trong dịch xoang bụng của những
bệnh nhân thủng dạ dày đến muộn (trên 12 giờ),
những bệnh nhân này dễ bị nhiễm khuẩn vết
mỗ, nằm viện lâu ngày và tỉ lệ tử vong cao
Tình hình nghiên cứu
Trong nước
Nhận xét về 719 bệnh nhân VPM trong 7
năm (1988 – 1994) tại khoa tổng hợp, bệnh viện
Xanh Pôn – Hà Nội, Lê Ngọc Quỳnh và Lê Minh
Sơn ghi nhận:
Bảng 1
B Ệ NH C Ả NH T ỷ l ệ % T ỷ l ệ % t ử vong
VPM ru ộ t th ừ a 59, 53% 11, 53%
VPM Th ủ ng d ạ dày 7, 92% 7, 60% VPM m ậ t 5, 70% 30, 76%
Võ Thị Chi Mai và Nguyễn Thanh Sơn tiến hành cấy dịch ổ bụng của 93 trường hợp VPM,
từ tháng 10 – 1997 đến tháng 10 - 1999 chiếm đa
số là Escherichia coli (41, 67%) ; Enterobacter spp (13,89%) ; Enterococci spp (0,93%) ; Candida albican
(2,78%)(19)
Đỗ Thị Mỹ Oanh khảo sát 100 bệnh nhân VPM ruột thừa khu trú từ tháng 12 năm 2002 đến tháng 5 năm 2004 tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương Kết quả cấy dương tính 82%, trong
đó Escherichia coli 49 chủng, Pseudomonas spp 10 chủng, Enterobacter spp 10 chủng, Staphylococcus
aureus 4 chủng, Klebsiella pneumoniae 8 chủng,
Proteus spp chủng(4)
Nước ngoài
- Theo tác giả Solomkin JS, E Coli chiếm (56,80%), Enterobacter (13,50%) và Pseudomonas
aeruginosa chiếm (14,80%)(17)
- Trong nghiên cứu của tác giả Mosdell DM,
E coli chiếm (68,40%), Enterobacter (6,10%) và
Pseudomonas aeruginosa chiếm (19,10%)(10)
Các kháng sinh thường dùng trong viêm phúc mạc
- Nhóm ức chế thành lập vách tế bào: bacitracin, penicillin, cephalosporin, cycloserine, vancomycin
- Nhóm ức chế nhiệm vụ của màng tế bào Gồm amphotericin B, colistin, polymixin, nystatin, imidazoles
- Nhóm ức chế sự tổng hợp protein: chloramphenicol, lincomycins, tetracylines, aminoglycosides (amikacin, neomycin, gentamycin, kanamycin, netilmicin, streptomycin, tobramycin)
Sự kháng thuốc
Nguồn gốc của việc kháng thuốc
Trang 4Nguồn gốc không do di truyền
- Vi khuẩn không nhân lên được: Sự nhân
lên của vi khuẩn là yếu tố cần thiết cho những
tác động của thuốc kháng sinh Khi vi khuẩn vì
lý do nào đó không nhân lên được có thể trở
thành kháng thuốc, nhưng những thế hệ sau vẫn
có thể nhạy cảm trở lại được
- Vi khuẩn mất thụ thể đặc biệt dành cho thuốc
Nguồn gốc di truyền:
Phần lớn các vi khuẩn kháng thuốc là do
thay đổi về mặt di truyền và là hậu quả của quá
trình chọn lọc bởi thuốc kháng sinh
- Đề kháng do nhiễm sắc thể: do đột biến
ngẫu nhiên của một đoạn gen kiểm soát tính
nhạy cảm đối với một loại kháng sinh Sự có mặt
của thuốc được xem là một cơ chế chọn lọc, ức
chế vi khuẩn nhạy cảm và tạo thuận lợi cho vi
khuẩn đột biến kháng thuốc phát triển Tần số
đột biến khoảng 107-1012 Đột biến nhiễm sắc thể
thông thường nhất là do thay đổi cấu trúc thụ
thể dành cho thuốc
- Đề kháng ngoài nhiễm sắc thể: yếu tố R là
một lớp của plasmid mang những gen kháng
một đến nhiều loại kháng sinh và những kim
loại nặng Các gen này kiểm soát việc sản xuất
những enzym phá hủy thuốc
Cơ chế đề kháng
- Vi khuẩn sản xuất enzym để phá hủy hoạt
tính của thuốc
- Vi khuẩn làm thay đổi khả năng thẩm thấu
của màng tế bào đối với thuốc
- Điểm gắn của thuốc có cấu trúc bị thay đổi
- Vi khuẩn thay đổi biến dưỡng làm mất tác
dụng của thuốc
- Enzym hoạt tính của vi khuẩn bị thay đổi
Sự kháng chéo
Vi khuẩn kháng một loại thuốc nào đó cũng
có thể kháng với một loại thuốc khác có cùng cơ
chế tác động Thường gặp ở những thuốc có
thành phần hóa học gần giống nhau, nhưng
cũng có thể tìm thấy ở những thuốc không có sự
liên hệ về cấu trúc hóa học
Các biện pháp giới hạn sự kháng thuốc
Vấn đề kháng thuốc trong nhiễm khuẩn có thể được giảm thiểu bởi:
- Duy trì liều lượng trong mô đủ cao để ức chế cả vi khuẩn ban đầu lẫn những vi khuẩn đột biến bước đầu
- Sử dụng đồng thời hai loại thuốc không có phản ứng chéo Mỗi loài sẽ làm giảm thiểu những chủng đột biến đối với loại kia
Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh
Ngày nay, nhiều vi khuẩn đã kháng với kháng sinh Kháng sinh không còn là liều thuốc vạn năng như khi mới tìm thấy Trước sự tấn công của vi khuẩn, các nhà khoa học ngày càng tìm ra nhiều loại kháng sinh hữu hiệu hơn, tiêu diệt được nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc Tuy nhiên một loại kháng sinh mới được sử dụng trong một thời gian ngắn, thì lại có một số vi khuẩn đề kháng Cephalosporin thế hệ thứ 3, thứ 4, aminoglycosides, quinolones các thế hệ mới đều đã bị kháng từ 25% đến 50%
Tổ Chức Y Tế Thế Giới (OMS) đã báo động
về nguy cơ vi khuẩn gây bệnh ngày càng kháng kháng sinh, tỷ lệ kháng kháng sinh có nơi lên đến 50% với các loại kháng sinh thế hệ mới Rất nhiều hội nghị quốc tế trong và ngoài nước đã bàn thảo về vấn đề trên và tìm cách khắc phục Nhiều biện pháp được đề ra như tránh sử dụng kháng sinh bừa bãi, tránh sử dụng kháng sinh không đúng liều lượng, nâng cao sức đề kháng của người bệnh, không để người bệnh nằm lâu trong bệnh viện, vệ sinh tốt môi trường bệnh viện, phòng mổ, thanh khuẩn dụng cụ y khoa
Đã có một số báo cáo chưa có hệ thống nhưng cũng nói lên được tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh ở nước ta khá cao Tại Bệnh viện Bình Dân, chỉ riêng những vi khuẩn thường gặp ở nhóm hiếu khí trong hai năm 2004 và 2005
đã có trên 15% đề kháng kháng sinh
Một thống kê tại Bệnh viện Bình Dân cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn như sau:
Trang 5Bảng 2: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện
Bình Dân (2004 - 2005)
Kháng sinh Cephalosporin
3 Aminoglycosides Quinolones
Vi khu ẩ n 2004 2005 2004 2005 2004 2005
E coli
23-39%
22-35% 15-50% 15-47% 46% 50%
Enterobacter
22-35%
32-38% 23-40% 19-37% 31% 35%
Proteus
29-43%
25-32% 23-52% 18-55% 38% 41%
Pseudomonas
40-60%
40-62% 34-68% 21-52% 47% 36%
NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiền cứu
Đối tượng nghiên cứu
Dân số mục tiêu
Dân số mục tiêu cũng là dân số nghiên cứu
là những mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân được
chẩn đoán VPM tại Bệnh viện Bình Dân
Cỡ mẫu
Tất cả các mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân được
chẩn đoán VPM tại bệnh viện Bình Dân từ ngày 01
tháng 4 năm 2005 đến 01 tháng 4 năm 2006
Thu thập dữ kiện
Phương pháp thu thập dữ kiện
Dựa theo phiếu điều tra đã soạn trước để thu
thập các thông tin cần thiết của bệnh nhân về bệnh
sử và các biến số về lâm sàng và cận lâm sàng
Lâm sàng
Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được
khám lâm sàng, được chẩn đoán và điều trị VPM
Cận lâm sàng
Ghi nhận các số liệu về sinh hóa và vi sinh
Phương pháp khảo sát chung
Khảo sát đặc điểm lâm sàng
- Thông tin về độ tuổi, giới tính của bệnh
nhân được ghi vào phiếu xét nghiệm
- Có sự liên hệ chặt chẽ giữa khoa điều trị và phòng vi sinh để ghi nhận thông tin này đủ và chính xác
Khảo sát đặc điểm cận lâm sàng
- Bệnh phẩm là mủ hoặc dịch ổ bụng, được lấy từ phòng phẫu thuật bởi các phẫu thuật viên
và được gởi ngay đến phòng xét nghiệm
- Thực hiện các kỹ thuật xét nghiệm vi sinh thường qui theo tiêu chuẩn của Trường Đại Học
Y Khoa TP HCM tại phòng thí nghiệm vi sinh của bệnh viện, xác định chủng vi khuẩn gây viêm phúc mạc
- Tiến hành làm kháng sinh đồ theo phương pháp Kirby – Bauer để xác định tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn
- Các thông tin dịch tễ học liên quan đến chủng phân lập cũng như các kết quả khảo sát, được ghi nhận trong bảng khảo sát trên mẫu bệnh phẩm
- Các kết quả sẽ được phân tích dựa trên các mục tiêu tổng quát và cụ thể đã trình bày ở trên
Các phương pháp khảo sát cụ thể
Phương pháp nhuộm gram
Nguyên tắc:
Do sự khác biệt về cấu trúc vách tế bào nên
vi khuẩn Gram (+) sẽ giữ được phức hợp tím Gentian - iode không bị tẩy màu bởi alcool, trong khi vi khuẩn Gram (-) không giữ được phức hợp màu này
Đọc kết quả:
- Vi khuẩn Gram (+) bắt màu tím
- Vi khuẩn Gram (-) bắt màu hồng
Phương pháp cấy phân lập
Cấy mẫu trên môi trường Blood Agar (BA)
và Mac Conkey (MC) Ủ 370C/ 18 - 24h
Trang 6Sơ đồ 1: Tóm tắt quy trình thực hiện
Phương pháp định danh các trực khuẩn Gram (-) với
BIS 14 GNE
Nguyên tắc: IDS 14 GNR là một hệ thống
phản ứng sinh hoá tẩm giấy thực hiện nhanh 14
phản ứng sinh hoá cơ bản: Oxidase, khử Nitrate,
ONPG, lên men Glucose, sinh Indol, Urease,
Esculin, Voges - Prokauer, sinh H2S,
Phenylalanin Deaminase, sử dụng Citrate, sử
dụng Malonate, Lysine Decarboxylase, Di động
Các đĩa giấy sinh hoá được gắn vào đáy giếng theo các thứ tự sau:
Bảng 3
STT Đĩ a gi ấ y cho ph ả n ứ ng sinh hoá
3 β - Galactosidase (v ớ i ONPG)
5 Phenylalanin Deaminase (PAD)
6 S ử d ụ ng Citrate
7 Th ủ y gi ả i Esculin
Ủ 37oC/Bình nến 5%CO2
(+)
Staphylococcus
(-)
Streptococcus
Coagulase
(+)
Stap aureus
Maãu
(-) Stap
Định danh
Kháng sinh đồ
Kết quả
Maãu
Catalase
…………
………
………
Trang 7STT Đĩ a gi ấ y cho ph ả n ứ ng sinh hoá
8 Sinh indol và sinh H 2 S
9 Voges - Proskauer (VP)
10 S ử d ụ ng malonate
Trên mỗi bảng nhựa có thể thực hiện được
11 phản ứng sinh hóa Riêng thử nghiệm
Oxidase được thực hiện trên các mảnh giấy thử
được bảo quản trong lọ nắp chặt có chất hút ẩm,
thử nghiệm Lysine decarboxylase và di động
được thực hiện trong chai môi trường thạch
mềm Lysine decarboxylase - motility
Kỹ thuật làm kháng sinh đồ theo phương pháp
Kirby – Bauer
Nguyên tắc (Phương pháp khuếch tán trên thạch)
Kháng sinh tẩm vào đĩa giấy với nồng độ
thích hợp sẽ khuếch tán ra mặt thạch xung
quanh và ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn
Đường kính vòng vô khuẩn bị ức chế thể hiện
tính nhạy cảm của vi khuẩn đối với thuốc kháng
sinh Trường hợp không có vòng ức chế có nghĩa
là vi khuẩn kháng lại thuốc kháng sinh
Vật liệu
Đĩa kháng sinh là những đĩa giấy có đường
kính 6mm, được tẩm dung dịch thuốc kháng
sinh với nồng độ tiêu chuẩn
Kháng sinh lựa chọn để nghiên cứu dựa theo:
- Hướng dẫn của NCCLs (National Commite
for Clinical Laboratory standard)
- Kháng sinh thường phổ biến trong điều trị
bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Bình Dân
- Đĩa kháng sinh được cung cấp bởi công ty
Nam Khoa và công ty Bio-rad
Môi trường làm kháng sinh đồ cho các vi
khuẩn là Mueller Hinton Agar (MHA), BA (Đã
được chuẩn hóa)
Biện luận kết quả KSĐ
Đo đường kính kháng khuẩn để đánh giá độ
nhạy và kháng của kháng sinh đó dựa theo tiêu
chuẩn NCCLs
Bảng 4: Biện luận đường kính kháng sinh đồ
Đườ ng kính vòng vô khu ẩ n (mm)
Kháng sinh Ký
hi ệ u
Hàm
l ượ ng
Nhạy Trung
gian Kháng
Cephalexin Cp 30 µ g ≥ 18 15 - 17 ≤ 14 Cefuroxime Cu 30 µ g ≥ 18 15 - 17 ≤ 14 Ceftriaxone Cx 30 µ g ≥ 21 14 -20 ≤ 13 Ceftazidime Cz 30 µ g ≥ 18 15 - 17 ≤ 14 Cefotaxime Ct 30 µ g ≥ 23 15 - 22 ≤ 14 Cefoperazone Cf 75 µ g ≥ 21 16 - 20 ≤ 15 Amikacin Ak 30 µ g ≥ 17 15 - 16 ≤ 14 Tobramycin Tb 10 µ g ≥ 15 13 - 14 ≤ 12 Gentamycin Ge 10 µ g ≥ 15 13 - 14 ≤ 12 Ciprofloxacin Ci 5 µ g ≥ 21 16 - 20 ≤ 15 Tazocin Tzp 75/10 µ g ≥ 21 18 - 20 ≤ 17 Timentin Tc 75/10 µ g ≥ 20 15 - 19 ≤ 14 Imipenem IPM 10 µ g ≥ 16 14 - 15 ≤ 13 Cepoper +
Sulbac
CS 75/30 µ g ≥ 21 16 - 20 ≤ 14 Amox + A
Clavu
Ac 20/10 µ g ≥ 18 14 - 17 ≤ 13 Ampi + Sulbac SAM 10/10 µ g ≥ 15 12 - 14 ≤ 11 Ertapenem Etp 10 µ g ≥ 19 16 - 18 ≤ 15
KẾT QUẢ Kết quả nghiên cứu
Đặc điểm mẫu
Khảo sát 234 bệnh nhân VPM tại Bệnh viện Bình Dân từ 01/04/2005 đến 01/04/2006 Kết quả thu được về độ tuổi và giới tính như sau:
Bảng 5: Tỷ lệ theo độ tuổi và giới tính
16-30
tu ổ i
31-45
tu ổ i
46-60
tu ổ i
> 60 tu ổ i T ổ ng c ộ ng
Gi ớ i tính
n % n % n % n % n % Nam 41 17,52 39 16,66 21 8,97 22 9,40 123 52,,56
N ữ 32 13,67 32 13,67 20 8,54 27 11,53 111 47,44
Kết quả khảo sát vi sinh ban đầu
Kết quả khảo sát 234 bệnh nhân,bệnh phẩm gồm các chất mủ hay dịch ổ bụng của bệnh nhân VPM tại Bệnh viện Bình Dân, như sau:
Bảng 6: Kết quả khảo sát ban đầu
n T ỷ l ệ (%)
Nhi ễ m khu ẩ n 137 58,55 Nhi ễ m n ấ m 10 4,27
Trang 8Kết quả định danh vi khuẩn phân lập được
Khảo sát trên 147 mẫu bệnh phẩm nhiễm
khuẩn, kết quả định danh cho thấy có 09 loài vi
khuẩn và vi nấm men với tỷ lệ theo loài và theo
nhóm như sau:
Bảng 7: Tỷ lệ các vi khuẩn và vi nấm phân lập được
(n=147)
STT Vi SinhV ậ t n T ỷ l ệ %
2 Pseudomonas
aeruginosa
19 12,93
3 Enterobacter 16 10,88
4 Klebsiella 07 4,76
5 Edwardsiella 03 2,04
6 Proteus spp 03 2,04
7 Streptococci 09 6,12
8 Staphylococci 05 3,40
Kết quả phân bố theo bệnh cảnh
Bảng 8
B ệ nh C ả nh N = 234 T ỷ l ệ %
VPM ru ộ t th ừ a 149 63,67
VPM th ủ ng d ạ dày, h ổ ng tràng,
VPM ch ậ u,
66 28,20 VPM m ậ t - abses gan 16 6,84
Tỉ lệ cấy vi khuẩn dương tính phân loại theo
bệnh cảnh
Bảng 9
B ệ nh c ả nh n D ươ ng tính T ỉ l ệ %
VPM ru ộ t th ừ a 149 113 75,84
VPM th ủ ng d ạ dày,
th ủ ng h ổ ng tràng, VPM
ch ậ u
VPM m ậ t, Abces Gan 16 8 50
Kết quả kháng sinh
Kết quả kháng sinh của các vi khuẩn
Bảng 10: Tỷ lệ đề kháng và nhạy kháng sinh của các
vi khuẩn (n= 137)
STT KHÁNG
SINH n T ỷ L ệ % n T ỷ L ệ % n T ỷ L ệ %
1 Cp 71 51,82 8 5,83 58 42,35
2 Cu 73 53,28 14 10,22 50 36,50
3 Cx 100 72,99 06 4,38 31 22,63
4 Cz 105 76,64 02 1,46 30 21,90
5 Ct 98 71,53 06 4,39 33 24,08
6 Cf 97 70,80 18 13,14 22 16,06
7 Ak 112 81,75 08 5,84 17 12,41
STT KHÁNG SINH n T ỷ L ệ % n T ỷ L ệ % n T ỷ L ệ %
8 Nb 79 57,66 06 4,38 52 37,96
9 Ge 71 51,82 02 1,46 64 46,72
10 Ci 78 56,93 06 4,38 53 38,69
11 Tzp 113 82,48 14 10,22 10 7,30
12 Tc 124 90,51 04 2,92 09 6,57
13 IPM 132 96,35 00 00 05 3,65
14 Cs 112 81,75 10 7,30 15 10,95
15 Ac 80 58,39 11 8,03 46 33,58
16 SAM 59 43,07 09 6,57 69 50,36
17 ETP 111 81,02 05 3,65 21 15,33
Kết quả tỷ lệ đề kháng kháng sinh của E coli (n=75)
Trong tổng số 147 mẫu cấy dương tính, phân
lập được 75 chủng E coli Kết quả khảo sát
kháng sinh đồ cho thấy mức độ đề kháng kháng sinh như sau:
Bảng 11: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của E coli (n= 75)
Kháng sinh N=75 R T ỷ L ệ %
Kết quả tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Enterobacter (n=16)
Bảng 12 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Enterobacter
(n=16)
Kháng sinh N=16 R T ỷ L ệ %
Trang 9Kháng sinh N=16 R T ỷ L ệ %
Kết quả tỷ lệ đề kháng kháng sinh của
Pseudomonas aeruginosa (n=19
Bảng 13: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của
Pseudomonas aeruginosa (n=19)
Kháng sinh n =19 R T ỷ L ệ %
BÀN LUẬN
Đặc điểm mẫu
Kết quả nghiên cứu này cho thấy:
- Tỷ lệ xuất hiện bệnh của nam chiếm tỷ lệ
52,56% và nữ là 47,44%
- Độ tuổi từ 16 – 45 chiếm tỷ lệ cao nhất
61,54%
- Độ tuổi từ 46 - trên 60 chiếm tỷ lệ thấp nhất
38,46%
Theo kết quả của tác giả Nguyễn Thanh
Sơn(14), nghiên cứu 538 trường hợp viêm phúc
mạc, tại Bệnh viên Chợ Rẫy, từ tháng 01/1996 –
04/2000 cho thấy:
- Nữ chiếm tỷ lệ 2/3 (211 trường hợp)
- Độ tuổi 21- 40 chiếm tỷ lệ cao nhất, 205 trường hợp (38,1%) Trong khi đó độ tuổi trên
60, chiếm 161 trường hợp (29,93%) So sánh kết quả khảo sát được với kết quả nghiên cứu của bác sỹ Nguyễn Thanh Sơn, cho thấy đặc điểm mẫu bệnh viêm phúc mạc có sự khác nhau
Kết quả khảo sát vi sinh ban đầu
Kết quả khảo sát 234 bệnh nhân VPM cho thấy có 137 trường hợp nhiễm khuẩn (58,55%),
10 trường hợp nhiễm nấm (4,27%), 87 trường hợp nuôi cấy âm tính(37,18%)
Trong 75 chủng vi khuẩn E coli có 8 chủng
tiết men ß-lactamase phổ rộng ESBL (Extended Spectrum ß-lactamase), chiếm 10,67%
Theo nghiên cứu của một số tác giả:
- Tác giả Lê Quang Nghĩa, Hoàng Vĩnh Chúc, Lê Văn Nghĩa nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh trong VPM tại Bệnh viện Bình Dân
từ tháng 12/1998 đến tháng 11/1999, kết quả cấy dương tính là 55,65% (9)
- Tác giả Nguyễn Thanh Sơn khảo sát 372 trường hợp VPM, có 133 trường hợp nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ 40,67%(14)
Như vậy:
- So sánh kết quả trong nghiên cứu này với kết quả của các tác giả khác, đề tài chúng tôi không khác các nghiên cứu trên, nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao (58,55%) trong các trường hợp VPM
- Tỉ lệ nuôi cấy vi khuẩn không mọc 37,18% trong suốt quá trình nghiên cứu có thể là do: + Lấy bệnh phẩm không đúng vị trí nhiễm khuẩn
+ Bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện
+ Nhiễm khuẩn không do vi khuẩn hiếu khí
Kết quả định danh vi khuẩn
Theo kết quả định danh, cho thấy 03 loại vi
khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất là Escherichia coli (51,02%), Pseudomonas aeruginosa (12,93%) và
Enterobacter (10,88%)
Theo các nghiên cứu khác :
Trang 10- Tác giả Nguyễn Thanh Sơn, trong 133
chủng vi khuẩn nhận diện được, hai loài vi
khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất là E coli (48,87%) và
Enterobacter (14,28%)(14)
- Nghiên cứu 105 ca viêm phúc mạc thứ phát
của tác giả Nguyễn An về kết quả sử dụng
kháng sinh trong viêm phúc mạc thứ cấp tại
Bệnh viện Bình Dân từ tháng 10/1997 đến tháng
10/1998 cho thấy E coli và Enterobacter cũng
chiếm tỷ lệ nhiều nhất(12)
- Theo tác giả Solomkin JS E coli chiếm
(56,80%), Enterobacter (13,50%) và Pseudomonas
aeruginosa chiếm (14,80%)(17)
- Nghiên cứu của tác giả Mosdell DM cho
thấy E Coli chiếm 68,40%, Enterobacter 6,10% và
Pseudomonas aeruginosa 19,10%(10)
Như vậy kết quả nghiên cứu về vi khuẩn
gây VPM tại Bệnh viện Bình Dân không khác với
kết quả của các tác giả trên Các loại vi khuẩn E
Coli, Pseudomonas aeruginosa và Enterobacter
chiếm tỷ lệ cao nhất trong VPM nhiễm khuẩn
- Kết quả này cũng phù hợp với cơ chế bệnh
sinh vì VPM thường là biến chứng của các bệnh
lý như: viêm ruột thừa, thủng dạ dày – tá tràng,
thủng ruột thương hàn, thủng đại tràng do ung
thư, hơn nữa E Coli và Enterobacter cũng chính là
các loại vi khuẩn có trong đường tiêu hóa
Chúng tôi nhận thấy có 12,93% trường hợp
phân lập là Pseudomonas aeruginosa, là một loài vi
khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện
và tỷ lệ nhiễm nấm men là 6,81% Các trường
hợp này thường gặp ở các bệnh nhân nằm viện
quá lâu, bệnh nhân bị mổ nhiều lần
Kháng sinh đồ
Kết quả kháng sinh đồ của nghiên cứu này
cho thấy
Bảng 14
Lo ạ i kháng sinh T ỷ l ệ kháng (%)
Ticarcillin / Clavulanic acid 6,57
Piperacillin / Tazobactam 7,30
Lo ạ i kháng sinh T ỷ l ệ kháng (%)
Cefoperazone / Sulbactam 10,95
Amoxicillin + A Clavuclinic 33,58 Ampicillin + Sulbactam 50,36 Ciprofloxacin 38,69 Theo các tài liệu nghiên cứu khác, chúng tôi nhận thấy:
- Nghiên cứu 538 trường hợp VPM từ tháng 1/1996 đến 4/2000 tại Bệnh viện Chợ Rẫy của tác giả Nguyễn Thanh Sơn cho thấy tỷ lệ đề kháng kháng sinh là Cephalexin (68,4%), Cefuroxime (59,2%), Ampicillin + Sulbac (57,9%)(14)
- Theo phác đồ thực hành của Reese (1996) dành cho VPM, cho thấy kháng sinh tốt nhất là Imipenem
- Theo tác giả Võ Thị Chi Mai, nhận xét về tính kháng thuốc invitro ở Bệnh viện Chợ Rẫy năm 1997, cho thấy: các trực khuẩn kháng Cephalexin, Ampicillin, Cefuroxime tỷ lệ
>50%(19)
So sánh với các công trình nghiên cứu trên, chúng tôi nhận thấy kết quả chúng tôi không khác với các nghiên cứu trên Tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao nhất ở các kháng sinh: Ampicillin + Sulbactam, Amoxicillin + A Clavuclinic, cephalexin, cefuroxim
KẾT LUẬN
Qua khảo sát 234 bệnh nhân VPM từ tháng 01/04/2005 đến tháng 01/04/2006 tại Bệnh Viện Bình Dân chúng tôi nhân thấy rằng:
- Tỷ lệ cấy vi khuẩn dương tính là 58,55%
- Vi khuẩn thường gặp nhất là Escherichia coli (51,02%)và Enterobacter (10,08%) và Pseudomonas
aeruginos (12,93%)
- Kháng sinh có tỷ lệ bị đề kháng cao nhất là: Ampi + Sulbac (50,36%), Gentamycin (46,72%),