Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét về lâm sàng, hình ảnh CT sọ não bệnh nhân (BN) co cứng cơ (CCC) sau đột quỵ (ĐQ), kết quả điều trị CCC chi trên sau ĐQ não bằng botulinum nhóm A. Mời các bạn cùng tham khảo nội chung chi tiết của tài liệu.
Trang 1NHẬN XÉT VỀ LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CT SỌ NÃO BỆNH NHÂN
CO CỨNG CƠ SAU ĐỘT QUỲ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CO CỨNG
CƠ CHI TRÊN BẰNG TIÊM BOTULINUM NHÓM A
Ở KHOA ĐỘT QUỲ, BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Đỗ Đức Thuần*; Nguyễn Minh Hiện*; Phạm Đình Đài*
TÓM TẮT
Mục tiêu: nhận xét về lâm sàng, hình ảnh CT sọ não bệnh nhân (BN) co cứng cơ (CCC) sau
đột quỵ (ĐQ), kết quả điều trị CCC chi trên sau ĐQ não bằng botulinum nhóm A Đối tượng và
phương pháp: nghiên cứu tiến cứu 37 BN CCC sau đột quỵ, theo dõi dọc 30 BN được tiêm
botulinum nhóm A K ết quả và kết luận: tuổi trung bình 55,1; nam 56,7%; nữ 43,3%; CCC chi
trên 45,9%, chi dưới 18,9%, cả chi trên và chi dưới 35,2%; khớp khuỷu 70,0%; khớp cổ tay 62,1%, khớp gối 51,3%; nhồi máu 56,7%; chảy máu 43,3%; tổn thương vùng bao trong nhân xám 51,3%; vỏ não vùng vận động 29,8%; thân não 18,9%; kết quả điều trị ở thời điểm 1 tháng,
3 tháng: điểm MAS giảm hơn khi vào viện có ý nghĩa thống kê, 6 tháng điểm MAS về gần điểm MAS khi vào viện; 86,4% người chăm sóc cho rằng nên điều trị nhắc lại, ít gặp các tác dụng không mong muốn
* Từ khóa: Co cứng cơ; Đột quỵ; Botulinum; Hình ảnh CT sọ não
Remark on Clinical Characteristics, Image of poststroke Spasticity and Results from Treated Poststroke Upper Limb Spasticity with Botulinum Toxin Type A in Stroke Department, 103 Hospital
Summary
Objectives: To review clinical characteristics, image of brain trauma in patients with spasticity and results treatment of poststroke upper limb spasticity with botulinum toxin type
A Subjects and methods: A prospective study was carried out on 37 patients diagnosed as poststroke spasticity and longitudinal study on 30 patients treated with botulinum type A Results and conclusion: Mean age: 55.1 years old Male 56.7%; female 43.3% Uppe r extremity only 45.9%; lower extremity 18.9%; spastic in both upper and lower extremity 35.2% Spasticity primarily affects the elbow 70.0%; the wrist 62.1% and the knee 51.3% Infarct 56.7%, haemorrhage 43.3% The lesion in internal capsule and lentiform nucleus 51.3%; cortex in motor area 29.8%; brainstem 18.9% After 1 and 3 months treatment, MAS score was significant smaller than before administration In the 6 months, MAS score is the same with initial MAS score 84.6% of attendant want to retreat with botulinum, the reserved effect is rare
* Key words: Spasticity; Stroke; Bolulium; CT brain
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Đức Thuần (dothuanvien103@gmail.com)
Ngày nhận bài: 18/09/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/12/2015
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là bệnh có tỷ lệ tàn phế
cao đứng hàng đầu ở người cao tuổi
CCC là biến chứng chiếm 17 - 43% ở BN
ĐQ còn sống [6] CCC gây giảm và mất
các chức năng chi thể, khó khăn trong
việc chăm sóc, sinh hoạt, tăng nguy cơ
loét điểm tỳ, gây đau đớn ở BN ĐQ não
Hiện nay, có nhiều phương pháp điều
trị CCC sau ĐQ như: vận động liệu pháp,
các thuốc điều trị toàn thân, phong bế
thần kinh bằng cồn hoặc phenol, phẫu
thuật… Tuy nhiên, những phương pháp
này còn nhiều hạn chế Độc tố botulinum
nhóm A đang được ứng dụng vào điều trị
CCC sau ĐQ ở nhiều nước trên thế giới
và Việt Nam do hiệu quả, an toàn và dễ
sử dụng Vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này nhằm:
- Nhận xét về lâm sàng, hình ảnh CT
sọ não ở BN CCC do ĐQ não
- Đánh giá kết quả điều trị CCC chi
nhóm A
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
37 BN CCC sau ĐQ điều trị nội trú tại
Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ
tháng 05 - 2014 đến 04 - 2015 được tiêm
botulinum nhóm A theo liều của Huber M
và Heck G (2002) được Bộ Y tế Việt Nam
chấp thuận
2 Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc ở
BN được tiêm botulinum nhóm A vào các
thời điểm: lúc vào viện, 1 tháng, 3 tháng,
6 tháng
- Đánh giá mức độ CCC theo thang điểm Ashwoth cải biên (MAS)
- Xử lý số liệu theo phương pháp thống
kê y học bằng phần mềm SPSS 15.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
VÀ BÀN LUẬN
Qua nhiên cứu 37 BN CCC sau ĐQ,
30 BN điều trị CCC chi trên bằng botulinum nhóm A, chúng tôi có kết quả
và bàn luận sau
1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
- Tuổi trung bình 55,1; thấp nhất 41 tuổi, cao nhất 89 tuổi Đây là lứa tuổi có nguy cơ mắc ĐQ cao [1] Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Lynne
và CS (2013)[8] trên 468 BN CCC sau ĐQ thấy: tuổi trung bình 56,7; thấp nhất 18; cao nhất 88 tuổi, tác giả cho rằng tuổi trẻ
là yếu tố nguy cơ gây CCC sau ĐQ Trong nghiên cứu chúng tôi chưa nhận thấy tuổi liên quan đến mức độ CCC sau ĐQ
- Giới: nam 56,7% (21/37 BN); nữ 43,3% (16/37 BN) Theo Nguyễn Minh Hiện (2013) [1], trong ĐQ não, nam 60%, nữ 40% Như vậy, tỷ lệ giới trong nghiên cứu này tương đồng với các nghiên cứu chung về ĐQ não
2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CT
sọ não
* Đặc điểm lâm sàng:
- Phân bố nhóm cơ bị co cứng
Cơ khép cánh tay: 20 BN (54,1%); cơ gấp cẳng tay: 26 BN (70,0%); cơ gấp bàn tay: 23 BN (62,1%); cơ gấp ngón tay: 16
BN (43,2%); cơ khép đùi: 15 BN (40,5%);
cơ duỗi gối: 19 BN (51,3%); cơ gấp bàn chân về gan chân: 20 BN (54,1%); chi
Trang 3trên: 17 BN (45,9%); chi dưới: 7 BN
(18,9%); cả chi trên chi dưới: 13 BN
(35,2%) Wissel và CS gặp CCC ở 6 tuần
sau đột quỵ: khớp khuỷu 79%; khớp cổ
tay 66%, khớp cổ chân 66% [3] Các
nghiên cứu đều nhận thấy sau đột quỵ,
dạng CCC chi trên là khép, xoay trong
khớp vai, sấp và gấp khớp khuỷu, cổ tay,
ngón tay Chi dưới khép, duỗi và gấp bàn
chân về gan chân [3, 5] Lynne
Turner-Stokes [8] gặp chi trên nhiều hơn Trong
nghiên cứu của chúng tôi, CCC chi trên
nhiều hơn chi dưới, các khớp có biên độ vận động lớn, có khối cơ lớn và co cứng gặp chủ yếu ở chức năng ưu thế của khớp Về tỷ lệ, mức độ, vị trí co cứng khác nhau ở các thời điểm sau ĐQ, tác giả cho rằng ở thời điểm ban đầu do tổn thương, phù nề, chèn ép, rối loạn tuần hoàn gây tổn thương tế bào vận động trên gây co cứng, giai đoạn sau ngoài tổn thương đường tháp còn do biến đổi nội tại trong cung phản xạ, tủy sống và tổ chức cơ gây co cứng [5]
Bảng 1: Phân bố CCC theo thể ĐQ não
Nguyên nhân
p > 0,05
Thời gian điều trị co cứng sau ĐQ
trung bình 31 tháng, thấp nhất 1 tháng,
cao nhất 58 tháng Lynne Turner [8] gặp
trung bình 61,4 tháng, thấp nhất 1 tháng,
cao nhất 447 tháng Thời gian càng lâu
mức độ co cứng càng nặng
Trong nghiên cứu này gặp co cứng
sau NMN, sau ĐQ CMN, khác biệt không
có ý nghĩa thống kê (56,7% so với 43,3%)
(p > 0,05) Lynne Turner-Stokes [8] gặp
CCC sau NMN 70,2%; CMN 30,5%; cả
hai dạng 0,7% Theo Nguyễn Minh Hiện
(2012) [1], ĐQ NMN 80%, CMN 20%
Như vậy, tỷ lệ co cứng sau ĐQ CMN tăng
hơn so với ĐQ CMN ban đầu Theo
Gerard E (2012) [6], ĐQ CMN có nguy cơ
CCC cao hơn ĐQ nhồi máu
* Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên
CT sọ não:
Tỷ lệ CCC sau ĐQ vùng bao trong bao trong, nhân xám 51,3% (19 BN); vỏ não vùng vận động 29,8% (11 BN); thân não 18,9% (7 BN) Theo Nguyễn Minh Hiện [1], đây là những vùng ĐQ dễ xảy ra nhất Aurore Thibaut thấy 3 vị trí thường xuyên gây CCC sau ĐQ: thân não, trong đó cuống não chiếm tỷ lệ cao, võ não vùng vận động, cánh tay sau bao trong [3] là vị trí đi qua của đường tháp Co cứng là một triệu chứng của tổn thương tế bào vận động trên, trong đó tổn thương đường tháp là chủ yếu [6]
Trang 43 Kết quả điều trị CCC chi trên bằng tiêm botulinum nhóm A
Bảng 2: Kết quả điều trị theo thang điểm Ashworth cải biên
p (vv-1)
3 tháng
p (vv-3)
6 tháng
p (vv-6)
Nhóm cơ khép khớp vai (n = 20 ) 1,81 ± 0,32 0,80 ± 0,12
(p < 0,05)
0,104 ± 0,36 (p < 0,05)
1,82 ± 0,27 (p > 0,05)
Nhóm cơ gấp khớp khuỷu (n = 26) 2,45 ± 0,41 1,11 ± 0,54
(p < 0,05)
1,25 ± 0,42 (p < 0,05)
2,31 ± 0,40 (p > 0,05)
Nhóm cơ gấp khớp cổ tay (n = 23 ) 2,22 ± 0,13 1,09 ± 0,25
(p < 0,05)
1,12 ± 0,31 (p < 0,05)
2,18 ± 0,11 (p > 0,05)
Nhóm cơ gấp ngón tay (n = 16) 1,91 ± 0,41 0,89 ± 0,37
(p < 0,05)
1,09 ± 0,48 (p < 0,05)
1,89 ± 0,33 (p > 0,05)
Trong nghiên cứu này, ở thời điểm 1
tháng, 3 tháng, điểm MAS giảm hơn
trước khi vào viện có ý nghĩa thống kê
(p < 0,05) ở tất cả các nhóm cơ
Rousseaux [10] thấy điều trị CCC bằng
botulinum nhóm A đạt hiệu quả cao ở các
cơ gấp khuỷu và cổ tay Chúng tôi thấy
thời điểm 6 tháng, điểm MAS về gần điểm
MAS khi vào viện, không khác biệt có ý
nghĩa thống kê Theo Pierson [6] (ở thời
điểm 4 - 5 tháng) và Bakheit [4] (ở thời
điểm 16 tuần) đây là thời gian botulinum
nhóm A có hiệu lực trên BN co cứng sau
ĐQ Trong nghiên cứu này điểm MAS
giảm trung bình trên 1 điểm ở 1 tháng và
3 tháng tương đương với nghiên cứucủa Lương Tuấn Khanh [2] Simpson [6] thấy
ở tuần thứ 6, điểm MAS khớp cổ tay giảm 1,2 ± 1,2 (p = 0,026), khớp khuỷu giảm 1,1 ± 0,9 (p = 0,199)
Rousseaux [10] cho rằng hiệu quả của thuốc còn do mức độ đề kháng với độc tố botulinum Để giảm đề kháng, Suheda Ozcakir[11] cho rằng nên thay đổi các týp botulinum ở lần tiêm tiếp theo, đảm bảo khoảng thời gian tối thiểu tiêm lại, BN đề kháng phải tăng liều Bakheit và CS [4] cho rằng có thể tiêm nhắc lại 3 lần mà không tạo nên kháng độc tố với botulinum nhóm A
Bảng 3: Nhận xét của người chăm sóc BN với biện pháp điều trị
76,7% người chăm sóc đánh giá biện
pháp điều trị tốt và rất tốt ở thời điểm
1 tháng; 3 tháng: 63,3% và 6 tháng là
60,0%, cao nhất ở thời điểm 1 tháng -
thời điểm thuốc có hiệu lực điều trị nhất
Ở thời điểm 6 tháng, 86,4% người chăm sóc cho rằng vẫn nên tiếp tục điều trị lại bằng tiêm botulinum nhóm A, mặc dù thời
Trang 5điểm 6 tháng, điểm MAS về gần điểm
MAS khi vào viện Việc tư vấn kỹ về thời
điểm tác dụng, thời gian duy trì hiệu lực
điều trị, tránh BN mong chờ quá mức vào
phương pháp điều trị là một phần quan
trọng trước khi tiến hành điều trị cho BN
* Tác dụng không mong muốn:
Chúng tôi gặp hội chứng giả cúm 6,6%
(2 BN); khô miệng 3,3% (1 BN), các biểu
hiện này mất đi sau 10 ngày, không gặp
đau rát vùng da được tiêm và rối loạn
nuốt Theo Geoffrey Sheean [7], với tổng
liều 1.500 UI, các tác dụng không mong
muốn rất ít gặp ở nhiều nghiên cứu và
khác biệt với nhóm placebo không có ý
nghĩa thống kê
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 37 BN CCC sau ĐQ ở
Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 05 - 2014
đến 05 - 2015 Tuổi trung bình 55,1 tuổi; thấp
nhất 41 tuổi; cao nhất 89; giới: nam 56,7%,
nữ 43,3% Chúng tôi có một số kết luận:
* Lâm sàng và hình ảnh CT sọ não ở
BN CCC sau ĐQ:
Co cứng ở chi trên 45,9%; co cứng chi
dưới 18,9%; co cứng cả chi trên và chi
dưới 35,2%, trong đó: khớp khuỷu 70,0%;
khớp cổ tay 62,1%; khớp gối 51,3%;
khớp cổ chân 54,1%
Thời gian điều trị co cứng sau ĐQ
trung bình 31 tháng, thấp nhất 1 tháng,
cao nhất 58 tháng Co cứng sau ĐQ NMN
56,7%; sau chảy máu 43,3% Trên CT sọ
não thấy hình ảnh tổn thương vùng bao
trong, nhân xám 51,3%; vỏ não vùng vận
động 29,8%; thân não 18,9%
* Kết quả điều trị CCC chi trên bằng
botulinum nhóm A:
Ở thời điểm 1 tháng và 3 tháng, điểm
MAS giảm hơn so với lúc vào viện trên
1 điểm ở tất cả các nhóm cơ được tiêm,
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Ở thời điểm 6 tháng, điểm MAS về gần với điểm MAS khi vào viện, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
76,7% người chăm sóc đánh giá biện pháp điều trị tốt và rất tốt ở thời điểm
1 tháng, 3 tháng 63,3% và 6 tháng là 60,0%; 86,4% cho rằng nên tiếp tục điều trị lại bằng tiêm botulinum nhóm A
Tác dụng không mong muốn ít gặp: hội chứng giả cúm 5,6%, khô miệng 3,3% Các tác dụng không mong muốn hết sau 10 ngày tiêm
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Minh Hiện Đột quỵ não Nhà
xuất bản Y học 2013
2 Lương Tuấn Khanh Nghiên cứu hiệu quả
của độc tố botulinum nhóm A phối hợp với vận động trị liệu trong phục hồi chức năng chi trên ở BN tai biến mạch máu não Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2010
3 Aurore Thibaut et al Spasticity after
stroke: Physiology, assessment and treatment
http://informahealthcare.com/bij 2013
4 Bakheit AM et al The beneficial
antispasticity effect of botulinum toxin type A
in maintianed after repeated treatment cycles
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004
5 Disa K et al Spasticity after stroke its
occurrence and association with motor impairments and activity limitations
http://www.strokeaha.org 2004
6 Gerard EF et al Poststroke spasticity
management .http://stroke.ahajournals.org 2012
7 Geoffrey S Botulinum toxin treatment of
adult spasticity Drug Safety 2006, 29 (1), pp.31-48
8 Lynne TS et al Upper limb international
spasticity study BMJ Open 2013
9 Rousseaux M et al Effcacy of botulinum
toxin in upper limb function of hemiplegic
patient J Neurol 2002, 249 (1), pp.76-84
10 Suheda O Botulinum toxin in
poststroke spasticity Clinical Medicine & Research 2007, Vol 5, No 2, pp.132-138.