Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm so sánh hiệu quả điều trị của phác đồ trình tự 14 ngày và phác đồ cổ điển có tetracyclin trên trẻ em mắc viêm dạ dày có nhiễm H. pylori.
Trang 1SO SÁNH HIỆU QUẢ DIỆT HELICOBACTER PYLORI CỦA PHÁC
ĐỒ TRÌNH TỰ VÀ PHÁC ĐỒ CỔ ĐIỂN CÓ TETRACYCLIN Ở TRẺ
TRÊN 8 TUỔI MẮC VIÊM DẠ DÀY
Lê Thị Hương 1 , Nguyễn Thị Việt Hà 2 , Nguyễn Văn Ngoan 1 , Lê Thanh Hải 1
1 Bệnh viện Nhi trung ương; 2 Trường Đại học Y Hà Nội
Tỷ lệ diệt trừ H pylori của các phác đồ 3 thuốc chuẩn trên trẻ em ngày càng thấp do tình trạng kháng metronidazol và clarithromycin ngày càng cao Nghiên cứu được thực hiện nhằm so sánh hiệu quả diệt H pylori của phác đồ trình tự và phác đồ cổ điển có tetracyclin (MTE) ở trẻ trên 8 tuổi mắc viêm dạ dày Kết quả cho thấy, hiệu quả diệt H pylori của phác đồ MTE cao hơn phác đồ trình tự, phân tích theo nhóm dự kiến nghiên cứu (80% so với 33%, p < 0,001) và trên nhóm thực hiện nghiên cứu (85% so với 35%, p < 0,001) Tỉ lệ cải thiện triệu chứng lâm sàng của phác đồ MTE là 88%, cao hơn so với phác đồ trình tự là 64,9% (p = 0,001) Tỉ lệ gặp các tác dụng phụ khi điều trị của phác đồ MTE và phác đồ trình
tự lần lượt là 25% và 31% Kết luận cho thấy phác đồ MTE có hiệu quả điều trị cao hơn so với phác đồ trình tự và thích hợp hơn để điều trị các trường hợp viêm dạ dày có nhiễm H pylori ở trẻ em trên 8 tuổi.
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ khóa: diệt trừ H pylori, phác đồ trình tự, phác đồ cổ điển có tetracycline.
Nhiễm Helicobacter pylori (H pylori) là
một trong những nhiễm trùng phổ biến nhất ở
người với hơn 50% dân số thế giới bị nhiễm
Nhiễm H pylori đã được chứng minh là có liên
quan đến viêm, loét và ung thư dạ dày tá tràng
[1; 2] Điều trị diệt trừ H pylori có vai trò quan
trọng trong phòng ngừa các biến chứng do H
pylori gây ra Hiệu quả của các phác đồ chuẩn
3 thuốc gồm hai kháng sinh kết hợp và thuốc
ức chế bơm proton trên trẻ em ngày càng thấp
do tỷ lệ kháng kháng sinh cao, sự dung nạp
thuốc và tuân thủ điều trị ở trẻ em kém hơn so
với người lớn Trong đó tình trạng kháng kháng
sinh là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất [3] Tỷ lệ
H pylori kháng metronidazol trong các nghiên
cứu trên trẻ em dao động từ 15,8 đến 72%,
tỷ lệ kháng thuốc cao nhất tại các quốc gia đang phát triển Tỷ lệ kháng clarithromycin là
2 - 27,6%; trong khi kháng amoxicillin gặp với
tỷ lệ rất thấp [4; 5] Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy phác đồ trình tự mang lại hiệu quả điều trị cao hơn so với phác đồ chuẩn (91% và 78%) [6] Kết quả tương tự cũng được công bố trong một nghiên cứu đa phân tích và phác đồ trình tự dường như rất hiệu quả ở những bệnh nhân mang chủng vi khuẩn kháng
clarithromycin [7; 8] Tỷ lệ diệt H pylori của các
phác đồ có tetracyclin dao động từ 83% đến 92%, cao hơn so với các phác đồ chuẩn được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu [9 - 11] Tại
Việt Nam, hiệu quả diệt H pylori của phác đồ
Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Thị Việt Hà, Bộ môn Nhi,
Trường Đại học Y Hà Nội
Email: vietha@hmu.edu.vn
Trang 2TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
III KẾT QUẢ
1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm tham gia nghiên cứu
1.1 Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu
các nghiên cứu trên trẻ em Việt Nam có thể do
tình trạng kháng kháng sinh cao, 50,9% kháng
clarithromycin, 65,3% kháng metronidazol
trong khi tỷ lệ kháng amoxicillin là 0,5% [13]
Xuất phát từ vấn đề này, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu nhằm so sánh hiệu quả điều trị của
phác đồ trình tự 14 ngày và phác đồ cổ điển
có tetracyclin trên trẻ em mắc viêm dạ dày có
nhiễm H pylori.
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1 Đối tượng
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Các trẻ từ 8 đến 15 tuổi, có một hoặc
nhiều triệu chứng hướng tới bệnh lý dạ dày
như đau bụng, nôn, buồn nôn, ợ hơi - ợ chua,
chán ăn, thiếu máu, đi ngoài phân đen được
làm nội soi tiêu hóa
- Nội soi dạ dày có các biểu hiện tổn thương
viêm dạ dày tá tràng và mô bệnh học có kết
luận viêm dạ dày
- Có 2 xét nghiệm xác định tình trạng nhiễm
H Pylori là test urease nhanh và mô bệnh học/
test thở dương tính
- Trẻ và gia đình đồng ý tham gia nghiên
cứu, hợp tác, tuân thủ phác đồ điều trị, đến
khám định kỳ và làm test thở sau điều trị theo
hẹn
Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có các bệnh
phối hợp khác, hoặc đã từng điều trị diệt trừ
H pylori hoặc đã sử dụng các thuốc antacid,
kháng H2 hoặc PPI trong khoảng thời gian một
tháng trước khi đến khám
2 Phương pháp
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mở
160 trẻ đáp ứng tiêu chuẩn được chia thành
2 nhóm ngẫu nhiên: nhóm 1 được điều trị phác
đồ trình tự gồm có amoxicillin 50mg/kg/ngày
và esomeprazol 1mg/kg/ngày trong 7 ngày đầu, 7 ngày sau trẻ được dùng metronidazol
20 mg/kg/ngày, clarithromycin 15mg/kg/ ngày và esomeprazol 1mg/kg/ngày; nhóm 2 được điều trị phác đồ MTE gồm metronidazol 20mg/kg/ngày, tetracyclin 50mg/kg/ngày, và esomeprazol 1mg/kg/ngày trong 14 ngày Sau
6 tuần điều trị, có 149 trẻ tái khám và tuân thủ điều trị được thăm khám lâm sàng và làm test thở C13 kiểm tra
3 Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được thông qua hội đồng y đức Bệnh viện Nhi Trung Ương
- Cha mẹ hoặc người giám hộ của trẻ được cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh và các phương pháp phòng bệnh, điều trị cụ thể, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu, có quyền rút lui khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào
- Đối với trẻ đến khám và điều trị vẫn được khám bệnh toàn diện, điều trị đúng phác đồ quy định, mọi thông tin liên quan đến trẻ được giữ bí mật
- Nghiên cứu này chỉ nhằm phục vụ cho việc nâng cao khám chữa bệnh cho bệnh nhân, ngoài ra không có mục đích nào khác
- Các số liệu trong nghiên cứu trung thực, chính xác
Trang 3Bảng 1 So sánh đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu ở hai phác đồ
Giới
Nam n (%)
Nữ n (%) 85 (53,1)75 (46,9) 46 (57,5)34 (42,5) 39 (48,8)41 (51,2) 0,267
Tuổi trung bình (năm)
8-10 tuổi n (%)
10- 15 tuổi n (%)
10,1 ± 1,5
109 (68)
51 (32)
10,2 ± 1,5
51 (63,8)
29 (36,2)
10,0 ± 1,5
58 (72,5)
22 (27,5)
0,338
0,235
Địa dư
Thành thị
0,265
Tiền sử gia đình mắc bệnh lý dạ
dày tá tràng
Có
Không
Bố/ mẹ
101(63,1)
59 (36,9)
80 (50)
54 (67,5)
26 (32,5)
43 (53,8)
47 (58,8)
33 (41,2)
37 (46,2)
0,251 0,343
Thời gian xuất hiện triệu chứng ban
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đặc điểm chung của trẻ trong hai phác đồ nghiên cứu về tuổi, giới, địa dư, thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên và tiền sử gia đình mắc bệnh lý dạ dày tá tràng, p > 0,05
1.2 Triệu chứng lâm sàng của 2 nhóm
93,8% trẻ trong 2 nhóm nghiên cứu có biểu hiện đau bụng Các triệu chứng khác gặp với tỷ lệ thấp hơn ở phác đồ MTE và TT lần lượt là: nôn, buồn nôn (48% và 48%), ợ hơi - ợ chua (48% và 39%), chán ăn (38% và 48%), đầy bụng (18% và 19%) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
về các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân trong hai phác đồ nghiên cứu, p > 0,05
1.3 Hình ảnh tổn thương trên nội soi
Tổn thương trên nội soi thường gặp nhất là phù nề, xung huyết (100%) và niêm mạc lần sần dạng hạt chiếm tỉ lệ 64% và 59% ở nhóm sử dụng phác đồ MTE và phác đồ TT Các tổn thương khác ít gặp hơn như tăng tiết dịch nhầy, trợt phẳng, trợt lồi và trào ngược dịch mật Các hình thái
Trang 4TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
1.4 Đặc điểm tổn thương mô bệnh học
Bảng 2 So sánh đặc điểm tổn thương trên mô bệnh học
giữa hai nhóm nghiên cứu ở hai phác đồ
n (%)
Trình tự
n (%)
Chung
Vị trí tổn thương
Thân vị
Hang vị
Toàn bộ dạ dày
2 (2,5)
2 (2,5)
76 (95)
2 (2,5) 0
78 (97,5)
4 (2,5)
2 (1,3)
154 (96,2)
0,36
Mức độ viêm
Viêm nhẹ
Viêm vừa
Viêm nặng
8 (10,0)
64 (80)
8 (10)
6 (7,5)
60 (75)
14 (17,5)
14 (8,8)
124 (77,5)
22 (13,7)
0,36
Mức độ hoạt động viêm
Hoạt động mạnh
Hoạt động vừa
Hoạt động nhẹ
17 (21,2)
44 (55)
19 (23,8)
20 (25)
48 (60)
12 (15)
37 (23,1)
92 (57,5)
31 (19,4)
0,37
Mức độ nhiễm H pylori
Hp (+)
Hp (++)
Hp (+++)
41 (51,2)
28 (35)
11 (13,8)
39 (48,8)
35 (43,7)
6 (7,5)
80 (50)
63 (39,4)
17 (10,6)
0,32
Vị trí tổn thương trên mô bệnh học chủ yếu là viêm toàn bộ dạ dày chiếm 96,2% Mức độ viêm nặng và vừa, mức độ hoạt động viêm vừa và mạnh chiếm đa số Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các đặc điểm của hình ảnh mô bệnh học giữa hai nhóm trẻ trong hai phác đồ nghiên cứu, p > 0,05
2 Kết quả điều trị
2.1 Hiệu quả diệt H pylori
Đánh giá kết quả điều trị bằng test thở C13 dựa trên hai phân tích là theo nhóm dự kiến nghiên cứu (intention-to-treat) gồm 160 trẻ ban đầu và nhóm tuân thủ nghiên cứu (per protocol) gồm 149 trẻ tuân thủ điều trị và tái khám đúng theo hẹn
Trang 580% 85%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Biểu đồ 1 So sánh kết quả diệt H pylori của hai phác đồ
Tỷ lệ diệt H pylori phân tích theo nhóm dự kiến nghiên cứu của phác đồ MTE là 80%, cao hơn phác đồ trình tự (33%), p < 0,001 Dựa trên phân tích ở nhóm thực hiện nghiên cứu, tỷ lệ diệt H pylori là 85% của phác đồ MTE cao hơn so với phác đồ điều trị theo trình tự (35%), p < 0,001
2.2 Hiệu quả cải thiện triệu chứng lâm sàng
82,5%
60%
88%
64,9%
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
Dự kiến nghiên cứu Thực hiện nghiên cứu
Biểu đồ 2 So sánh sự thay đổi triệu chứng lâm sàng sau điều trị diệt H pylori
Nhóm sử dụng phác đồ MTE có tỉ lệ cải thiện triệu chứng lâm sàng cao hơn hẳn nhóm sử dụng phác đồ trình tự: 82,5% so với 60%, p = 0.001 (phân tích theo nhóm dự kiến nghiên cứu); 88% so với 64,9%, p = 0,001 (phân tích theo nhóm thực hiện nghiên cứu)
2.3 Các tác dụng phụ khi điều trị
Tác dụng phụ hay gặp nhất khi điều trị là đau bụng, nôn và mệt mỏi Không có sự khác biệt có
Trang 6TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ diệt H
pylori của phác đồ MTE, phân tích theo nhóm
dự kiến nghiên cứu và nhóm thực hiện nghiên
cứu đều cao hơn một cách có ý nghĩa thống
kê so với phác đồ trình tự Tỷ lệ diệt H pylori
của các phác đồ có tetracyclin cao hơn so với
các phác đồ chuẩn được ghi nhận trong nhiều
nghiên cứu Trong một nghiên cứu cho thấy tỉ
lệ diệt trừ H pylori thành công của phác đồ 3
thuốc gồm PPI, metronidazol và tetracyclin là
82,8% (dự kiến nghiên cứu) và 92,3% (tuân
thủ nghiên cứu), trong khi tỉ lệ này ở phác đồ
gồm có PPI, amoxicilin và metronidazol lần
lượt là 74,3% và 89,7% [9] Một nghiên cứu
khác trên 464 bệnh nhân cho kết quả tỷ lệ diệt
trừ thành công của phác đồ LMT (lansoprazol,
metronidazol, tetracyclin) là 60%, cao hơn một
cách có ý nghĩa thống kê so với tỉ lệ 35,6% của
phác đồ chuẩn LAC (Lansoprazol, amoxicillin
và clarithromycin) [10] Tỷ lệ diệt H pylori trong
nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như
các tác giả trên thế giới Hiệu quả diệt H pylori
cao của phác đồ MTE có thể được giải thích
do tetracyclin là một kháng sinh được sử dụng
rất hạn chế ở trẻ do chỉ được chỉ định cho trẻ
trên 8 tuổi, tỉ lệ kháng tiên phát của H pylori
với tetracyclin cũng rất thấp, chỉ 5,8% [18] Đây
là một kết quả đáng mừng trong điều kiện ở
Việt Nam, nơi có tỷ lệ kháng clarithromycin và
metronidazol ngày càng cao
Phác đồ điều trị theo trình tự trong 10 ngày
rất có hiệu quả trong các nghiên cứu trên người
lớn và trẻ em [15] Tại Việt Nam, một nghiên
cứu sử dụng phác đồ trình tự điều trị cho trẻ
em mắc viêm dạ dày có nhiễm H pylori cho tỷ
lệ diệt khuẩn là 56,8% [16] Tỷ lệ diệt H pylori
trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên
cứu trên mặc dù thời gian điều trị của chúng tôi
kéo dài hơn Kết quả diệt H pylori của phác đồ
trình tự trong nghiên cứu của chúng tôi thấp
hơn rất nhiều so với tỷ lệ thành công trên 89
- 98% trong các nghiên cứu tại châu Âu Điều này có thể giải thích do tình trạng kháng kháng
sinh của vi khuẩn H pylori ngày càng gia tăng
Tại Việt Nam, tỉ lệ kháng kháng sinh tiên phát của clarithromycin và metrondazol lần lượt là 1% và 76% [17] Một nghiên cứu khác cũng cho thấy tỉ lệ kháng kháng sinh tiên phát rất
cao của H pylori, 33% kháng clarithromycin,
69,9% kháng metronidazol và 24,3% kháng cả hai loại kháng sinh này [18] Theo nghiên cứu trên 232 bệnh nhi, tỉ lệ kháng với clarithromycin
là 50,9% và đối với metronidazol là 65,3%, kháng cả hai thuốc là 28,8% [13] Các nghiên cứu này cho thấy sự gia tăng nhanh tình trạng kháng kháng sinh clarithromycin, trong khi đó
sự kháng kháng sinh metronidazol có sự ổn định hơn, tỷ lệ kháng kép 2 thuốc kháng sinh clarithromycin và metronidazol ở trẻ em Việt Nam cũng tương đối cao Từ những kết quả nghiên cứu có giá trị trên có thể lí giải cho hiệu
quả diệt H pylori rất thấp trong nghiên cứu của
chúng tôi
V KẾT LUẬN
Phác đồ điều trị viêm dạ dày mạn tính do
nhiễm H pylori sử dụng tetracyclin cho hiệu
quả điều trị, tỷ lệ cải thiện triệu chứng cao và tác dụng không mong muốn thấp hơn so với phác đồ trình tự kéo dài cho thấy tetracyclin là một lựa chọn tốt để phối hợp trong các phác
đồ điều trị diệt H pylori cho trẻ trên 8 tuổi ở
các nước có tỷ lệ kháng metronidazol và clarithromycin
Lời cảm ơn
Chúng tôi xin chân thành cảm ơn bệnh nhi
và gia đình trẻ đã tham gia và hợp tác tốt trong quá trình nghiên cứu Xin cảm ơn Khoa Tiêu hóa, Khoa Nội soi Bệnh viện Nhi Trung Ương
IV BÀN LUẬN
Trang 7tạo điều kiện thuận lợi để nhóm nghiên cứu có
thể thu thập số liệu và hoàn thành nghiên cứu
Chúng tôi cam kết nghiên cứu này chỉ nhằm
phục vụ cho việc nâng cao khám chữa bệnh
cho bệnh nhân, ngoài ra không có mục đích
nào khác
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Torres J, Perez G, Goodman K J, et
al (2000) A comprehensive review of the
natural history of Helicobacter Pylori infection
in children Arch Med Res, 31(5), 431 - 469.
2. Kusters J.G, van Vliet A.H, Kuipers E.J
(2006) Pathogenesis of Helicobacter pylori
infection Clin Microbiol Rev, 19(3), 449 - 490.
3 Fuccio L., Laterza L, Zagari RM, et
al (2008) Treatment of Helicobacter Pylori
infection Bmj, 337, a1454.
4 Khurana R, Fischbach L, Chiba N, et al
(2005) An update on anti-Helicobacter pylori
treatment in children Can J Gastroenterol,
19(7), 441 - 445.
5 Megraud F, Lehours P (2004) H pylori
antibiotic resistance: prevalence, importance,
and advances in testing Gut, 53(9), 1374 -
1384
6 Vaira D, Zullo A, Vakil N, et al (2007)
Sequential therapy versus standard triple-drug
therapy for Helicobacter pylori eradicatiion: a
randomized trial Ann Intern Med, 146(8), 556
- 563
7 Francavilla R, Lionetti E, Castellaneta
S.P, et al (2005) Improved Efficacy of 10- Day
Sequential Treatment for Helicobacter Pylori
eradication in Children: A Randomized Trial
Gastroenterology, 129(5), 1414 - 1419.
8 Gatta L, Vakil N, Leandro G, et al
(2009) Sequential therapy or triple therapy for
Helicobacter pyori infection: systematic review
Journal of Gastroenterology, 3069 - 3079.
9 Matsushima M, Suzuki T, Kurumada
T, et al (2006) Tetracycline, metronidazole
and amoxicillin-metronidazole combinations
in proton pump inhibitor-based triple therapies are equally effective as alternative therapies
against Helicobacter pylori infection Journal
of Gastroenterology and Hepatology, 21, 232
- 236
10 Songür Y, Senol A, Balkarli A, et al (2009) Triple or quadruple tetracycline based
therapies versus standard triple treatment for
Helicobacter pylori treatment Am J Med Scri,
338(1), 50 - 53.
11 Rodrigo S.M, da Silva M.R, Viriato
A (2008) Furazolidone, tetracycline and
omeprazole: a low-cost alternative for Helicobacter pylori eradication in children
Jorna de Pediatria, 84(2), 160 - 164.
12 Nguyen T.V.H, Bengtsson C, Nguyen G.K, et al (2008) Evaluation of two triple
therapy regimens with metronidazole or clarithromycin for eradication of H pylori infection in Vietnamese children: a randomized,
double-blind clinical trial Helicobacter pylori,
13, 550 - 556.
13 Nguyen T.V.H, Bengtsson C, Yin L,
et al (2012) Eradication of Helicobacter pylori
in Children in Vietnam in Relation to Antibiotic
Resistance Helicobacter, 17(4), 319 - 325.
14 Nguyễn Gia Khánh (2010) Nhiễm
Helicobacter pylori ở trẻ em, đặc điểm lâm
sàng và điều trị Tạp chí nhi khoa, 3(3,4), 21
- 28
15 Selgrad M và Malfertheiner P (2008) New strategies for Helicobacter pylori
eradication Curr Opin Pharmacol, 8(5), 593 -
597
16 Tống Quang Hưng, Nguyễn Gia
Trang 8TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
viêm dạ dày mạn tính ở trẻ em Tạp chí nhi
khoa, 4(1), 23 - 26.
17 Wheeldon T.U, Hoang TT, Granstrom
M, et al (2004) The importance of the level
of metronidazole resistance for the success
of Helicobacter pylori eradication Aliment
Pharmacol Ther; 19, 1315 – 1321.
18 Tran T B, Shiota S, Nguyen L T, et
al (2013) The incidence of primary antibiotic
resistance of Helicobacter pylori in Vietnam J Clin Gastroenterol, 47(3), 233 - 238.
Summary
EFFICACY ON HELICOBACTER PYLORI ERADICATION
OF SEQUENTIAL THERAPY VERSUS TRIPLE
TETRACYCLINE-BASED THERAPY AMONG
VIETNAMESE CHILDREN
Increasing rates of antimicrobial resistance to clarithromycin and metronidazole present challenges in maintaining optimal eradication rates The study was conducted to compare the
efficacy on H pylori eradication of sequential therapy for 14 days and triple tetracycline-based
therapy (MTE) in children of 8 years of age or older with gastritis Results showed that the eradication rate of MTE regimen was significantly higher than the sequential treatment in both intention - to - treat analysis (80% vs 33%; p < 0.001), and per-protocol analysis (85% vs 35%; p < 0.001) The rate of clinical improvement for MTE regimen was significantly higher than sequential regimen (88% vs 64.9%; p = 0.001) No significant differences for side effects were found in two regimens (25.3% vs 31.1%; p > 0.05) In conclusion, MTE treatment group achieved
a significantly higher eradication rate than the sequential treatment group Side effects are similar with both treatment regimens The MTE therapy is more effective than the sequential therapy
and it is more suitable for treatment of H pylori infection in children of 8 years of age or older.