Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định tỉ lệ tử vong, các yếu tố liên quan đến tử vong và so sánh giá trị của bốn thang điểm: Child-pugh, meld, okuda và barcelona trong đánh giá tiên lượng sống ở bệnh nhân HCC. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Trang 1GIÁ TRỊ CỦA CÁC PHÂN LOẠI CHILD-PUGH, MELD, OKUDA
VÀ BARCELONA TRONG ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG SỐNG
Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
Vũ Thị Hạnh Như*, Bùi Hữu Hoàng
TÓM TẮT
Cơ sở và mục tiêu nghiên cứu: Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là một trong những ung thư phổ biến
nhất trên thế giới Có rất nhiều hệ thống phân loại ra đời để tiên lượng bệnh nhân HCC nhưng giá trị của các phân lọai này vẫn còn đang bàn cãi Mục tiêu của chúng tôi là xác định tỉ lệ tử vong, các yếu tố liên quan đến tử vong và so sánh giá trị của bốn thang điểm: Child-Pugh, Meld, Okuda, Bacelona trong đánh giá tiên lượng sống
ở bệnh nhân HCC
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu được thực hiện trên 397 bệnh nhân HCC tại
Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 01/02/2009 đến 30/09/2009 Thời gian theo dõi là 24 tuần Các yếu tố nguy cơ được xác định dựa trên phân tích đơn biến và đa biến Cox Chúng tôi dùng LRχ2, tiêu chuẩn thông tin Akaike, thống kê Harrell’s C và diện tích dưới đường cong ROC để so sánh giá trị của các thang điểm Child-Pugh, Meld, Okuda, và Bacelona
Kết quả: Thời gian sống trung bình của bệnh nhân là 18,2 ± 7,3 tuần Tỉ lệ tử vong chiếm 40,6% Có sáu
yếu tố liên quan độc lập đến tình trạng sống còn, bao gồm vàng da (Tỉ số nguy hại [HR] = 2,07, khoảng tin cậy (KTC) 95% 1,26-3,39); báng bụng (HR=2,19, KTC 95% 1,45-3,29); huyết khối tĩnh mạch cửa (HR = 2,34, KTC 95% 1,60-3,29); kích thước khối u ≥ 6.5 cm (HR=2,32, KTC 95% 1,67-3,22); nồng độ AFP huyết thanh ≥ 200ng/ml (HR=1,47, KTC 95% 1,06-2,04) và nồng độ Albumin huyết thanh ≤ 3.5 g/dl (HR=0,49, KTC 95% 0,32-0,77) Cả 4 thang điểm đều có giá trị trong đánh giá tiên lượng sống ở bệnh nhân HCC Thang điểm Barcelona có giá trị tiên lượng tốt nhất qua tất cả các phép tính thống kê, kế đến là thang điểm Okuda
Kết luận: Kết quả của chúng tôi cho thấy thang điểm Barcelona có giá trị tiên lượng tốt nhất trên mẫu
nghiên cứu bệnh nhân HCC Việt Nam, vì vậy, nên áp dụng rộng rãi thang điểm này
Từ khóa: Ung thư biểu mô tế bào gan, Child-Pugh, Meld, Okuda, Bacelona, tiên lượng sống
ABSTRACT
THE VALIDITY OF CHILD-PUGH, MELD, OKUDA, AND BARCELONA CLINIC LIVER CANCER STAGING SYSTEMS FOR THE SURVIVAL PROGNOSIS OF PATIENTS WITH HEPATOCELLULAR
CARCINOMA
Vu Thi Hanh Nhu, Bui Huu Hoang
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 276 - 283
Background and aim: Hepatocellular carcinoma (HCC) is one of the most common malignancies in the
world Many staging systems for the survival prognosis of patients with HCC have been proposed but the validity of these staging systems is still controversial Our objectives were to determine the mortality rate, to identify the risk factors and to compare the value of four different staging systems: Child-Pugh, Meld, Okuda, and Barcelona Clinic Liver Caner (BCLC) for predicting survival in patients with HCC
Patients and methods: A retrospective study was carried out on 397 patients with HCC in ChoRay
*Bộ Môn Nội, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2Hospital from 01/02/2009 to 30/09/2009 The follow-up time was 24 weeks The risk factors were identified by univariate and multivariate Cox model analyses The value of Child-Pugh, Meld, Okuda, and BCLC scores was compared by using LRχ2, Akaike information criterion, Harrell’s C statistics and area under the ROC curve
Results: The median survival was 18.2 ± 7.3 weeks The mortality rate was 40.6% Six factors were
independently associated with survival, including jaundice (Hazard ratio [HR] = 2.07, 95% confidence interval
[CI] 1.26-3.39), ascites (HR = 2.19, 95% CI 1.45-3.29), portal vein thrombosis (HR = 2.34, 95% CI 1.60-3.29), tumor size ≥ 6.5 cm (HR=2.32, 95%CI 1.67-3.22), AFP level ≥ 200ng/ml (HR=1.47, 95% CI 1.06-2.04) and serum albumin level ≤ 3.5 g/dl (HR = 0.49, 95% CI 0.32-0.77) All four staging systems had the validity for prognosis of patients with HCC (p<0.001) For all statistics, BCLC staging system had a best prognostic ability, the next was the Okuda score
Conclusion: Our results indicate that BCLC staging system has the best prognostic stratification in a
Vietnamese study on HCC patients, and therefore, should be widely applied
Keywords: Hepatocellular carcinoma, Child-Pugh, Meld, Okuda, Barcelona Clinic Liver Caner (BCLC),
survival prognosis
ĐẶT VẤN ĐỀ
Carcinôm tế bào gan (HCC) là một trong
những ung thư khá phổ biến, đứng hàng thứ
năm và cũng là loại ung thư gây tử vong đứng
hàng thứ tư trên thế giới(1,17) Ở Việt Nam, theo
thống kê của Bộ Y Tế năm 2000 về tình hình bệnh
ung thư trong cả nước, HCC đứng hàng thứ ba ở
nam giới và đứng hàng thứ sáu ở nữ giới Riêng
tại Thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ HCC đứng hàng
đầu trong các loại ung thư ở nam(15)
Việc tiên lượng HCC có một ý nghĩa rất
quan trọng trong điều trị nhằm đánh giá mức độ
nặng của bệnh, khả năng sống của bệnh nhân và
chọn thời điểm thích hợp nhất để can thiệp điều
trị Hiện nay, có nhiều hệ thống phân loại ra đời
để tiên lượng khả năng sống của bệnh nhân
HCC(2,8,13,16,20) Tuy nhiên, vẫn chưa có sự thống
nhất là thang điểm nào có giá trị hơn trong đánh
giá tiên lượng sống của bệnh nhân
Bên cạnh sự ra đời của các hệ thống phân
loại này, đã có rất nhiều nghiên cứu khác nhau
trên thế giới so sánh giá trị và tính ứng dụng
thực tế của các hệ thống phân loại nêu trên
(7,8,12,14,5,21) Tuy nhiên, tại Việt Nam, chưa có
nghiên cứu nào khảo sát về vấn đề này Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu so sánh các
thang điểm Child-Pugh, MELD, Okuda,
Barcelona trong đánh giá tiên lượng sống của
bệnh nhân HCC
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng
Tiêu chuẩn chọn
Bệnh nhân được chẩn đoán HCC nhập khoa U gan Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian
từ 01/02/2009 – 30/09/2009 đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại
Bệnh nhân < 18 tuổi Ung thư gan thứ phát Tiền căn bệnh tim phổi nặng Suy thận do nguyên nhân tại thận
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu
Cỡ mẫu
Áp dụng công thức sau
n: cỡ mẫu
z (1-α/2) : hệ số tin cậy = 1,96
p : tỉ lệ mắc Chọn p = 27,8% (tỉ lệ sống còn sau
1 năm ở bệnh nhân HCC) theo một nghiên cứu tại Pháp (6)
q : 1-p Ö q = 72,2%
2
2 ) 2 / 1 (
d
pq z
n= −α
Trang 3d : độ chính xác tương đối, d = 5%
Vậy cỡ mẫu tối thiểu là 308
Phương pháp thu thập số liệu
Chúng tôi ghi nhận hồ sơ bệnh án, phỏng
vấn trực tiếp và theo dõi bệnh nhân trong
khoảng 6 tháng
HCC được chẩn đoán dựa vào 1 trong 2 tiêu
chuẩn sau:
- AFP > 200 ng/ml và một kết quả hình ảnh
phù hợp ung thư gan dựa trên CT scan hoặc
MRI
- Nếu 1 trong 2 yếu tố AFP ≤ 200 ng/ml hoặc
kết quả hình ảnh chưa phù hợp với ung thư gan
dựa trên CT scan hoặc MRI, cần tiến hành sinh
thiết gan
Số lượng khối u, hình thái khối u được xác
định trên CT scan hoặc MRI bụng Huyết khối
tĩnh mạch cửa được xác định trên CT scan bụng
và/hoặc trên siêu âm Doppler mạch máu gan
Các thang điểm
Bảng 1: Các thang điểm Child-Pugh, Okuda, MELD
(10,16,18) :
Child-Pugh 1 2 3 Báng bụng Không Nhẹ Nhiều Bệnh não gan Không Độ 1-2 Độ 3-4 Bilirubin (mg%) < 2.0 2.0 – 3.0 > 3.0 Albumin (mg/L) > 3.5 2.8 – 3.5 < 2.8
TQ (%) hoặc INR
> 60
< 1.7
40 – 60 1.7 - 2.3
< 40
> 2.3 Okuda 0 1 Kích thước khối u > 50% ≤ 50%
Dịch báng Không Có Albumin ≤ 3 g/dL > 3 g/dL Bilirubin > 3 mg/dL ≤ 3 mg/dL MELD = 3,8 [Ln bilirubin huyết thanh (mg/dL)] + 11,2[Ln INR + 9,6[Ln creatinine huyết thanh (mg/dL)] + 6,4
Giai đoạn Child-Pugh: A = 5-6 điểm, B = 7-9 điểm, C = 10-15 điểm
Giai đoạn Okuda: I = 0 điểm, II = 1-2 điểm,
III = 3-4 điểm
Sơ đồ 1: Phân loại Barcelona: (13)
Định nghĩa tình trạng hoạt động thể lực (PS):
0: không hạn chế hoạt động thể lực
1: hạn chế hoạt động thể lực nhẹ, đi lại được
bình thường và có thể làm công việc nhẹ
2: có khả năng tự chăm sóc bản thân nhưng không thể hoạt động thể lực nặng
3: tự chăm sóc bản thân bị hạn chế, nằm tại giường > 50%
Trang 44: không thể tự chăm sóc bản thân, nằm tại
giường hoàn toàn
Phân tích số liệu
Chúng tôi xử lý số liệu bằng Excel 2007 và
Stata 10.0
Các đường biểu diễn thời gian sống được
xác định bằng phương pháp Kaplan-Meier và so
sánh bằng test log-rank
Để xác định các yếu tố liên quan, chúng tôi
phân tích đơn biến và đa biến, dùng kiểm định
Cox để ước tính tỉ số nguy hại
Các thang điểm được so sánh với nhau bằng
diện tích dưới đường cong ROC, LRχ2, thống kê
Harrell’s C, tiêu chuẩn thông tin Akaike (AIC)
Nếu LRχ2, thống kê Harrell’s C càng lớn và AIC
càng thấp thì thang điểm càng có giá trị tiên
lượng tốt
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi ghi
nhận 397 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn vào
nghiên cứu
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Bảng 2: Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu
Tỉ số nam/nữ 3,6/1
Triệu chứng lâm sàng
Đau hạ sườn phải 72,8%
Chán ăn 62,5%
Báng bụng 27,7%
Sốt nhẹ 7,8%
Không triệu chứng 4,1%
Đặc điểm liên quan HCC
Bảng 3: Đặc điểm liên quan HCC
Yếu tố bệnh sinh HCC:
Viêm gan virút B
Viêm gan virút C
Viêm gan virút B và C
Viêm gan mạn và xơ gan
Nghiện rượu
197
82
11
266
79
49,6%
20,7%
2,8%
67%
19,9%
Không rõ nguyên nhân 19 4,8%
Phương pháp điều trị Gây thuyên tắc bằng hóa chất qua động mạch Điều trị nâng đỡ Phẫu thuật Hủy u bằng sóng cao tần Hóa trị toàn thân
212
149
17
17
2
53,4% 37,5% 4,3% 4,3% 0,5%
Đặc điểm về thời gian sống và tử vong
Chúng tôi theo dõi bệnh nhân 24 tuần và ghi nhận thời gian sống trung bình là 18,2 ± 7,3 tuần Sau khi kết thúc nghiên cứu, tỉ lệ tử vong là 40,6%
Yếu tố liên quan đến tỉ lệ tử vong
Chúng tôi tiến hành phân tích đơn biến và
đa biến các yếu tố liên quan đến tử vong
Bảng 4: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến
tử vong
Yếu tố liên quan vong Tử Không tử vong P
Nam 128 183 Giới tính
< 60 109 121 Tuổi
≥ 60 52 115 0,008
Vàng da
Lách to
Có 75 37 0,000
Huyết khối tĩnh mạch cửa Có 74 18 0,000
Báng bụng
Có 89 21 0,000
Viêm gan vi rút B
Có 89 102 0,009 Không 128 192
Viêm gan vi rút C
< 6,5 65 172 Kích thước khối u
< 200 78 151 AFP (ng/ml)
≥ 200 83 85 0,003
< 2 65 188 Bilirubin toàn
phần (mg/dl) ≥ 2 96 48 0,000
< 3,5 96 32 Albumin (g/dl)
≥ 3,5 65 204 0,000
< 1 84 74 Creatinin (mg/dl)
≥ 1 77 162 0,000
Trang 5Yếu tố liên quan vong Tử Khơng tử vong P
< 100 26 43 Tiểu cầu (x109/l))
≥ 100 135 193 0,6
Nhận xét: khi phân tích đơn biến, các yếu tố
tuổi, vàng da, lách to, huyết khối tĩnh mạch cửa,
báng bụng, kích thước khối u, AFP, Bilirubin
tồn phần, Albumin, Creatinin là các yếu tố liên
quan đến tình trạng sống cịn của bệnh nhân (sự
khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê)
Bảng 5: Phân tích đa biến Cox của các yếu tố liên
quan đến tử vong
Tuổi ≥ 60 0,84 (0,6-1,2) 0,319
Vàng da 2,07 (1,26-3,39) 0,04
Lách to 1,10 (0,75-1,60) 0,5
Huyết khối tĩnh mạch cửa 2,34 (1,6-3,3) <0,001
Báng bụng 2,19 (1,45-3,29) <0,001
Kích thước khối u ≥ 6,5cm 2,32 (1,67-3,22) <0,001
AFP ≥ 200 ng/ml 1,47 (1,06-2,04) 0,02
Bilirubin tồn phần ≥ 2 mg/dl 1,19 (0,68-2,08) 0,52
Albumin ≥ 3,5 g/dl 0,49 (0,32-0,77) 0.02
Creatinin ≥ 1 mg/dl 0,86 (0,62-1,2) 0,40
Nhận xét: Bệnh nhân cĩ vàng da, huyết khối
tĩnh mạch cửa, báng bụng, kích thước khối u ≥
6,5cm, AFP ≥ 200 ng/ml và Albumin < 3,5 g/dl là
các yếu tố liên quan độc lập đến tình trạng sống
của bệnh nhân
Các thang điểm trong đánh giá tiên lượng
sống
Bảng 6: Phân bố tỉ lệ bệnh nhân dựa trên các thang
điểm khác nhau
Thang điểm Mẫu nghiên cứu
Child-Pugh Child-Pugh A
Child-Pugh B
Child-Pugh C
62%
26%
12%
Okuda Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
48%
39%
13%
Barcelona Giai đoạn A
Giai đoạn B
Giai đoạn C
Giai đoạn D
34,3%
25,4%
24,7%
15,6%
Khi khảo sát độ nhạy và độ đặc hiệu của
thang điểm MELD, dựa vào đường cong ROC
(biểu đồ 2), chúng tơi chọn điểm cắt là 12, tương ứng với độ nhạy = 82,2%; độ đặc hiệu = 50,9%, giá trị tiên đốn dương = 71,1%, giá trị tiên đốn
âm = 61,1%
Mối liên quan của các thang điểm với tình trạng sống cịn
C
A
B
Thời gian sống (tuần)
Biểu đồ 1: Đường cong sống cịn theo giai đoạn
Child-Pugh
1 - độ đặc hiệu
Diện tích dưới đường cong ROC= 0.6887
Biểu đồ 2: Đường cong ROC của thang điểm MELD
< 12
> 12
Thời gian sống (tuần)
Biểu đồ 3: Đường cong sống cịn theo thang điểm
MELD
p<0,001 p<0,001
Trang 6Thời gian sống (tuần)
I
II
III
Biểu đồ 4: Đường cong sống cịn theo giai đoạn
Okuda
D
C
Thời gian sống (tuần)
Biểu đồ 5: Đường cong sống cịn theo giai đoạn
Barcelona
Nhận xét: Cả 4 thang điểm đều cĩ giá trị
trong đánh giá tiên lượng sống ở bệnh nhân
HCC (p<0,001)
So sánh giữa các thang điểm trong đánh
giá tình trạng sống
Bảng 7: So sánh các thang điểm trong đánh giá tình
trạng sống
Thang điểm AUR LRχ2 Harrell’sC AIC
Child-Pugh 0,774 153,5 0,747 1657
Okuda 0,864 247,1 0,815 1564
Barcelona 0,939 319,7 0,861 1491
AUR (Area under ROC curve): diện tích dưới đường
cong ROC
Nhận xét: Khi so sánh 4 thang điểm với
nhau thì thang điểm Barclona cĩ LRχ2 cao nhất,
AIC thấp nhất và Harrell’s C cao nhất Điều này
chứng tỏ đây là thang điểm cĩ giá trị tốt nhất
trong tiên lượng tình trạng sống cịn của bệnh nhân Kế đến lần lượt là thang điểm Okuda và Child-Pugh Thang điểm MELD cĩ giá trị tiên
lượng thấp nhất
BÀN LUẬN
Thời gian theo dõi bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi là 24 tuần Do cĩ những hạn chế về thời gian nghiên cứu nên thời gian theo dõi bệnh nhân của chúng tơi tương đối ngắn hơn so với các nghiên cứu khác
Trong nghiên cứu của chúng tơi, thời gian
sống trung bình là 18,2 ± 7,3 tuần Kết quả này
cũng tương tự với một nghiên cứu tại Mexicơ (17,4 tuần)(11) Tuy nhiên, kết quả của chúng tơi thấp hơn so với các nghiên cứu khác tại Châu
Âu Tại Ý, thời gian sống trung bình là 32 tháng(9) Tại Pháp, theo Collet S thì thời gian sống trung bình là 5,3 tháng(6) Do trong các nghiên cứu này, bệnh nhân HCC được phát hiện
ở giai đoạn sớm hơn nghiên cứu chúng tơi Phân loại Barcelona bao gồm các thơng số đánh giá chức năng gan, giai đoạn khối u, tình trạng thể chất của bệnh nhân và bao gồm phân loại Child-Pugh, Okuda Phân loại Barcelona đã được nghiên cứu nhiều tại Châu Âu và Mỹ và đều chứng tỏ đây là phân loại cĩ giá trị tốt trong tiên lượng sống ở bệnh nhân HCC phẫu thuật
và khơng phẫu thuật, bệnh nhân giai đoạn sớm
và giai đoạn muộn(9,14,19) Mục tiêu của phân loại này khơng chỉ để tiên lượng mà cịn đề ra chiến lược điều trị Vì vậy rất thích hợp để áp dụng cho bệnh nhân Tuy nhiên, phân loại hơi phức tạp về phương diện áp dụng nên cĩ một số nơi chưa sử dụng một cách thường qui Nghiên cứu của chúng tơi cũng nhận thấy phân loại Barcelona cĩ giá trị tốt nhất trong tiên lượng tình trạng sống cịn ở bệnh nhân HCC Do vậy, chúng tơi hy vọng phân loại này sẽ được các nhà lâm sàng sớm áp dụng để đánh giá chính xác bệnh nhân hơn
Phân loại Okuda là phân loại đầu tiên cĩ kết hợp những thơng số về chức năng gan và đặc điểm khối u để tiên lượng bệnh nhân HCC p<0,001
p<0,001
Trang 7Nhiều nghiên cứu ở các nước Phương Tây đã
chứng minh đây là thang điểm có giá trị tốt
trong tiên lượng bệnh nhân HCC giai đoạn tiến
triển với thời gian sống trung bình là 4,1 tháng(3)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phân loại
Okuda có giá trị tiên lượng tốt thứ hai sau phân
loại Barcelona Phân loại Okuda có ưu điểm là
dễ nhớ, đơn giản và dễ áp dụng trên lâm sàng
Vì vậy, trong một số trường hợp không thể áp
dụng phân loại Barcelona một cách nhanh
chóng trên lâm sàng, có thể tạm thời sử dụng
phân loại Okuda để tiên lượng cho bệnh nhân
Phân loại Child-Pugh thường được sử dụng
nhất trên lâm sàng do ra đời từ rất lâu, dễ nhớ,
ngắn gọn Tuy nhiên, các thông số trong phân
loại Child-Pugh chỉ dùng để đánh giá chức năng
gan, không đánh giá tình trạng khối u Kết quả
của chúng tôi cho thấy, phân loại Child-Pugh
vẫn có giá trị trong đánh giá tiên lượng sống cho
bệnh nhân nhưng kém hơn so với phân loại
Barcelona và Okuda
Thang điểm MELD đã khắc phục những
khuyết điểm của phân loại Child-Pugh là đánh
giá khách quan Tuy nhiên, thang điểm MELD
cũng chỉ đánh giá chức năng gan mà không xét
đến tình trạng khối u Nghiên cứu của chúng tôi
cho thấy thang điểm MELD có giá trị kém nhất
để tiên lượng tình trạng sống của bệnh nhân
HCC Do đó, chúng tôi không khuyến khích sử
dụng thang điểm này để đánh giá tiên lượng
sống trên bệnh nhân HCC người Việt Nam
KẾT LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thang
điểm Barcelona có giá trị tiên lượng tốt nhất
trong đánh giá tiên lượng sống ở bệnh nhân
HCC người Việt Nam, kế đến lần lượt là thang
điểm Okuda, Child-Pugh và MELD Do đó,
chúng tôi khuyến khích nên áp dụng phân loại
Barcelona trong đánh giá tiên lượng sống cho tất
cả bệnh nhân HCC ngay thời điểm phát hiện
bệnh và trong suốt quá trình theo dõi và điều trị
bằng phương pháp khác nhau
TÀI LIỆU THAM KHẢO
trends Gastroenterology, 2004 127(5 Suppl 1): p S5-S16
classification for predicting survival in patients with hepatocellular carcinoma Groupe d'Etude et de Traitement du Carcinome
Hepatocellulaire J Hepatol, 1999 31: p 133
systems for patients with hepatocellular carcinoma undergoing
transarterial chemoembolization Cancer 2008 112: p 352
hepatocellular carcinoma prognostic classification: Which is the best
tool available? J Hepatol 2004 40: p 124-131
Barcelona Clinic Liver Cancer staging system J Hepatol, 2006 44:
p 723-731
carcinoma: comparison of three staging systems in two French
clinical trials Annals of Oncology, 2008 19: p 1117-1126
prédiction de survie du carcinome hépatocellulaire Gastroenterol
Clin Biol, 2004 28: p 359-366
patients with hepatocellular carcinoma be staged? Validation of a
new prognostic system Cancer, 2000 89: p 2266-2273
in patients with early intermediate hepatocellular carcinoma undergoing nonsurgical therapy: comparison of Okuda, CLIP, and
BCLC staging systems in a single Italian centre Gut, 2005 54: p
411-418
Therneau TM, Kosberg CL, et al , A model to predict survival in
patients with end-stage liver disease Hepatology, 2001 33: p
464-470
Rossano-Garcia A, , Hepatocellular carcinoma: Epidemiological
profile from a cohort of federal employees in Mexico Ann Hepatol,
2009 8(3): p 212-219
University Prognostic Index for hepatocellular carcinoma and comparison with the TNM staging system, the Okuda staging system, and the Cancer of the Liver Italian Program staging system:
a study based on 926 patients Cancer 1985, 2002 94: p
1760-1769
the BCLC staging classification Semin Liver Dis 1999 19: p
329-38
hepatocellular carcinoma: comparison of 7 staging systems in an
American cohort Hepatology, 2005 41: p 707-716
lược quốc gia phòng chống ung thư" Tạp chí y học TP.Hồ Chí
Minh, số đặc biệt chuyên đề ung thư, tr.1-10
hepatocellular carcinoma and prognosis in relation to treatment
Study of 850 patients Cancer 1985 56
17 Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P, Estimating the world
cancer burden Globocan 2000 Int J Cancer, 2001 94: p
153-156
Trang 818 Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC,
Williams R, Transection of the oesophagus for bleeding
oesophageal varices Br J Surg, 1973 60: p 646-649
patients with hepatocellular carcinoma Semin Liver Dis,
2005 25: p 171-180
Prospective validation of the CLIP score: a new prognostic
system for patients with cirrhosis and hepatocellular
carcinoma Hepatology, 2000 31: p 840-845
evaluation of the different staging systems for hepatocellular
carcinoma Br J Surg, 2004 91: p 400-408