Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm tìm những đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận ở người Việt Nam để phát hiện những yếu tố liên quan chủ yếu đến sự hình thành, phát triển túi phình ở người Việt Nam, qua đó có kế hoạch theo dõi, điều trị thích hợp, tránh biến chứng.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ BỆNH PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI
ĐỘNG MẠCH THẬN Ở NGƯỜI VIỆT NAM
Văn Tần*, Trần Công Quyền* và CS
TÓM TẮT
Mục tiêu: tìm những đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh phình động mạch chủ (đmc)
bụng dưới động mạch (đm) thận ở người Việt Nam để phát hiện những yếu tố liên quan chủ yếu đến sự hình thành, phát triển túi phình ở người Việt Nam, qua đó có kế họach theo dõi, điều trị thích hợp, tránh biến chứng
Phương pháp: điều tra tiền cứu cắt ngang từ 1/10/2005 đến 15/7/2007 những bệnh nhân (bn) phát
hiện phình đmc bụng dưới đm thận nhập bệnh viện Bình Dân, có mổ hay không mổ, thu thập những dữ liệu
về tuổi, giới, nghề, nơi cư trú, tiền sử… các triệu chứng lâm sàng, các kết quả sinh hóa máu, X quang, siêu
âm, CT scan… Phân tích số liệu trên để tìm những yếu tố đặc biệt liên quan đến bệnh từ đó có những khuyến cáo thích hợp cho việc theo dõi, điều trị
Kết quả: có 141 bn, 81 bn điều trị không mổ (57,4%) và 60 bn được mổ sửa túi phình (42,6%) tỉ lệ
nam/nữ 4/1, tuổi trung bình 74,1( 42-92), hầu hết không mập (BMI trung bình 18) Cư trú tại thành thị gần bằng nông thôn (53,2%, 46,8%) Lao động chân tay gấp 4 lần lao động trí óc (77,9%, 18,43%) Cao huyết áp đm 68%, hút thuốc lá nhiều 56%, bệnh mạch vành 51% Khi khám 95% trường hợp (th) sờ được khối u bụng với dấu Debaky (+) chiếm 93%, 47,5% bn đau khối u bụng, 28,3% có tổn thương mạch máu hạ chi Xét nghiệm cho thấy 49,6% có rối lọan Lipid máu, 19,1 % rối lọan chức năng thận, 13,5% có tiểu đường Trên 90% bn có bất thường trên ECG, 79,3% bn có hình ảnh thiếu máu cơ tim trên siêu âm tim Siêu âm Doppler cho thấy 90% th túi phình hình thoi, 4,25% hình túi, vỡ 13,46%, 81,6% có xơ vữa thành mạch, 7,8% viêm dày thành mạch, tách vách 7,8% MSCTA cho kết quả khá khác biệt với siêu âm Dopper với 95,3% phình hình thoi, 4,7% hình túi, vỡ hay dọa vỡ 16,51%, phình viêm 14,96%, 3,93% có nhiều hơn
1 túi phình trên đmc
Kết luận: Phình đmc bụng dưới đm thận là bệnh lý của người cao tuổi, nam mắc bệnh nhiều hơn nữ
Điều kiện sống, lao động, thể trạng rất ít liên quan đến sự hình thành, phát triển túi phình Phần lớn bệnh nhân có cao huyết áp đm, thiếu máu cơ tim, hút thuốc lá nhiều Hầu hết sờ thấy khối phình Rối lọan Lipid máu, xơ vữa đm, có liên hệ mật thiết đến hình thành và phát triển túi phình MSCTA có tái tạo 3 chiều vẫn
là hình ảnh tốt nhất hiện tại để đánh giá trong bệnh lý phình đmc bụng dưới đm thận
ABSTRACT
PARTICULARITIES OF EPIDEMIC OF INFRARENAL ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM IN
VIETNAMESE
Van Tan, Tran Cong Quyen et al * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 1 - 2008: 116 - 126
Objective: to find clinical, para-clinical, epidemic particularities of infrarenal AAA of Vietnamese,
therefore detected main factors relationship with creation & development Aneurysm, we can rely on this study to monitor, therapy as well as avoid complication
Method: This study is prospective, cross-sectional. We chose all patients with infrarenal AAA who were operated or not on admitted to Binh Dan Hospital from 01/10/2005 to 15/07/2007, collected data for
* Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM
Trang 2age, sex, occupation, place, history and clinical sign, para- clinical, X-ray, ultrasound, CT-scan To analyze data find concerned factors this disease from that point give the fit-recommendations for monitoring and AAA therapy
Result: Group study was 141 patients, 81 patients treated no surgery and 60 patients were operated
Rate of sex: male:female = 4:1, mid-age 74.1 (42-92), BMI is 18 Lived in urban the same rural (53.2%, 46.8%) Manual labor was 4 times more than intellectual work (77.9%, 18.43%) High blood pressure was 68%, smoking was 56%, and coronary disease was 51% 95% cases feeling tumor in abdomen with debaky (+) sign was 93% and 47.5% patients with pain 28.3% patients have lower limbs ischemia Blood test shown that 49.6% patients disordered lipid, 19.1% patients have renal insufficiency, 13,5% with diabetes Over 90% patients was abnormal ECG, 79.3% patients have myocardic ischemia on Doppler US The colour Doppler US detected 90% patients with fusi-form aneurysm, 4.25% patients with saccili-form, ruptured AAA 13.46%, etheromatous arteries 81,6%, and inflammatory arteries 7.8%, dissecting of aortic wall 7.8% The MSCTA detected quite different images: 95.3% fusi-form, 4.7% saccili-form, ruptured AAA 16.51%, inflammatory arteries 14.96%, 3.93% patients have more one aneurysm
Conclusion: Infrarenal AAA was older disease Rate male was sick more than female Living condition,
labor, and habitués were a little relation to create and develop aneurysm Most patients have arterial hypertension, myocardic ischemia, and smoking Almost patients have an abdominal pulsative mass Disordered lipidemia, atherosclerosis, have a relationship with creation and development of AAA MSCTA is the best present technique assess infrarenal AAA
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phình đmc bụng dưới đm thận thường
gặp ở người cao tuổi và có liên hệ với xơ vữa
thành mạch Diễn tiến tự nhiên là túi phình sẽ
lớn dần dẫn đến vỡ Vỡ túi phình đmc là biến
chứng (BC) trầm trọng, gây tử vong (TV) cao vì
sốc mất máu cấp tính Những bn này thường
không được quản lý, theo dõi và điều trị dự
phòng(5, 20, 22)
Tại bệnh viện Bình Dân, thành phố Hồ Chí
Minh, thống kê cho thấy tỉ lệ TV khi mổ cấp cứu
phình ĐMC bụng dưới ĐM thận vỡ hay dọa vỡ
cao trên 50%, chưa kể những BN TV ở nhà, trên
đường đến bệnh viện và ở phòng cấp cứu trước
mổ Ngược lại, những BN được mổ kế hoạch, TV
chỉ dưới 5%
Để có thể điều trị bệnh kịp thời cần tìm ra các
yếu tố liên quan tạo thuận lợi cho bệnh phình
ĐMC bụng dưới ĐM thận hình thành, phát triển
và vỡ để phòng ngừa Ở Việt Nam, có một vài
nghiên cúu bước đầu về dịch tể học và những
đặc điểm của bệnh phình ĐMC bụng nhưng
chưa đầy đủ(5, 22) Vì vậy chúng tôi thấy cần phải
nghiên cứu sâu vấn đề dịch tễ của bệnh phình ĐMC bụng dưới ĐM thận
Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của BN bị phình ĐMC bụng dưới
ĐM thận
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Điều tra tiền cứu cắt ngang từ ngày 1/10/2005 đến 15/7/2007 những bệnh nhân phát hiện bị bệnh phình ĐMC bụng dưới ĐM thận nhập bệnh viện Bình Dân, có mổ hay không mổ,
về dịch tễ học: tuổi, giới, nghề…; về xét nghiệm: sinh hóa máu: lipid, urê, creatinin…; về hình ảnh: SA Doppler màu ĐMC bụng và các nhánh,
ĐM cảnh, ĐM thận, ĐM vành, ĐM hạ chi; MSCT ĐMC bụng và các nhánh Từ các kết quả trên tìm các đặc điểm bệnh phình ĐMC bụng dưới ĐM thận, các yếu tố liên quan để có thể phần nào phòng ngừa, phát hiện bệnh, nhưng chủ yếu để theo dõi diễn tiến và chỉ định điều trị thích hợp
Trang 3TỔNG QUAN
Dịch tễ học
Trên thế giới, phình ĐMC bụng ở dưới ĐM
thận là phình ĐMC thường gặp nhất(8,10,12,13,19) Ở
nước ta cũng vậy(22)
Theo định nghĩa, phình ĐMC bụng là một
đoạn ĐMC bụng dãn lớn ít nhất 50% đường
kính ĐMC bình thường ngay trên túi phình của
người đó Vì đường kính (ĐK) ĐMC bụng lớn
dần theo tuổi và rất khác biệt giữa nam và nữ
nên trong thực tế, ở các nước phương Tây, khi
ĐK đoạn ĐMC dãn > 30mm thì gọi là phình
Thành mạch dãn rộng do sự thoái hóa mạn
tính thành mạch, thường do xơ vữa, làm cho
thành mạch giảm dần tính đàn hồi, không đáp
ứng nhịp nhàng với áp lực thay đổi trong lòng
mạch khi tim hoạt động dẫn tới nơi dãn ngày
càng rộng hơn Kích thước túi phình thường
tăng chậm trong nhiều năm rồi thình lình lớn
nhanh và vỡ ra(6,16)
Bệnh thường liên quan với tuổi, giới, gia
đình; nhiễm trùng, xơ vữa, tăng hoạt động men
protease trong thành mạch, rối loạn tổng hợp sợi
collagen và fibrillin(6,16)
Ở các nước công nghiệp, tỷ lệ phình ĐMC
bụng ở người cao tuổi là 2% Các nghiên cứu cho
thấy, tỷ lệ phình ĐMC bụng tăng rõ qua mỗi
thập kỷ, một phần là do tuổi thọ tăng và phần
khác là do phương tiện chẩn đoán hình ảnh
ngày càng tốt hơn(1,16)
Bệnh thường xảy ra ở nam giới, tỷ lệ nam/nữ
là từ 3/1 đến 8/1, nhưng từ 70 tuổi trở lên thì
nam nữ gần như nhau(21)
Yếu tố gia đình của bệnh phình ĐMC đã
được xác định rõ (21): di truyền và liên hệ với giới
tính Phình ĐMC bụng dưới ĐM thận ở giới nữ
hầu như luôn có tiền căn gia đình Nguy cơ của
những thành viên thế hệ sau gấp 11.6 lần hơn
thành viên thế hệ trước có cùng giới và tuổi Vì
vậy, nên tầm soát bằng SA cho những thành
viên nữ trong gia đình BN phình ĐMC bụng Ở
nữ giới, phình ĐMC gia đình có khuynh hướng
xảy ra ở độ tuổi trẻ hơn(21)
Xơ vữa thành mạch là nguyên nhân chính gây phình ĐMC bụng Xơ vữa thành mạch cũng
là bệnh chung cho cả hệ thống ĐM, thường gây hẹp các ĐM trung bình và nhỏ Vì thế khi phát hiện phình ĐMC bụng, có thể có nhiều tổn thương ở các ĐM khác, hoặc chưa hoặc đã gây ra triệu chứng như ĐM vành là từ 33% đến 68%,
ĐM các chi dưới là 25%, ĐM cảnh là 20%, ĐM thận là 15%(8)
Hình 1: Phình ĐMC hình thoi
Hình 2: Phình ĐMC lớn
Các yếu tố thuận lợi làm cho phình ĐMC bụng phát triển nhanh và vỡ là cao HA, đặc biệt
là cao HA tâm trương hút nhiều thuốc lá và bệnh phổi tắc nghẽn Điều này được chứng minh trong các nghiên cứu giải phẫu tử thi ở người cao HA và hút thuốc lá, tỷ lệ phình ĐMC bụng chưa vỡ là từ 38% đến 60% và vỡ là 75%(8) Phình ĐMC đoạn dưới ĐM thận thường gặp nhất, chiếm hơn 80% các TH phình ĐMC Nhiều nghiên cứu về sự hình thành và phát triển túi
Trang 4phình ĐMC đoạn dưới ĐM thận cho thấy: 1-
Đoạn ĐMC này có ít lớp mô-tế bào đàn hồi
(elastic lamellae) so với các đoạn ĐMC phía trên,
2- Thành mạch đoạn nầy ít máu nuôi (vasa
vasorum) lại thường bị xơ vữa nên đàn hồi kém,
3- Huyết động học tác động lên thành mạch
mạnh hơn ở các đoạn trên, vì đoạn ĐMC này
không có mạch nhánh lớn và dòng chảy dội lại
khi vấp phải chỗ chia đôi ĐM chậu, 4- Đoạn
ĐMC này di động nhiều hơn so với đoạn trên
Dạng phình ĐMC bụng dưới ĐM thận điển
hình là hình thoi, thường phát triển ngay dưới
ĐM thận kéo dài đến chỗ chia đôi của ĐMC-
chậu (hình Hình 1, Hình 2)
Diễn tiến túi phình
Trong quá trình phát triển, qua nhiều năm,
túi phình không gây ra triệu chứng cho đến khi
đủ lớn mới có triệu chứng Đau là triệu chứng
thường gặp Đau nhiều, liên tục ở vùng túi
phình là triệu chứng báo hiệu túi phình sắp vỡ
Hai BC quan trọng khác của túi phình là tắc lòng
túi phình do huyết khối và tắc xa do cục huyết
khối trên thành túi phình tách ra, trôi theo dòng
máu đến các ĐM chi dưới gây hoại tử chi, nếu
không cứu chữa kịp thời
Hình 3: Phình ĐMC vỡ (cắt ngang)
Nguy cơ vỡ phụ thuộc trực tiếp vào kích
thước của túi phình (Hình 3) Ở các nước
phương Tây, vỡ túi phình là diễn tiến tự nhiên
của những túi phình có ĐK >60mm(8,10,19) Khi
đường kính túi phình > 50mm, nguy cơ vỡ hàng
năm là từ 20 đến 40% Ở Mỹ tử vong do vỡ
phình ĐMC bụng hàng năm là 15.000 người(14)
Nguy cơ vỡ phình ĐMC bụng dưới ĐM thận / ĐK túi phình (7, 9, 10)
Kích th ướ c túi phình Nguy c ơ v ỡ trong 5 n ă m
Túi phình ĐMC dưới ĐM thận lớn dần theo thời gian Trung bình mỗi năm, túi phình ĐMC dưới ĐM thận lớn thêm 5mm ĐK(4,11), túi phình càng lớn thì tốc độ lớn càng nhanh Phình có thể lớn nhanh bất thường phụ thuộc vào nhiều yếu
tố khác như HA tâm trương cao, hút thuốc lá, bệnh phổi tắc nghẽn, suy tim nặng và lớn tuổi
Vì vậy, nếu túi phình lớn nhanh (> 5mm/ năm), đau bụng (sắp vỡ), gây BC tại chỗ (hẹp, nghẹt, rò) hay gây BC xa (tắc mạch hạ chi) thì nên chuẩn bị PT
Lâm sàng và định bệnh
Ở nhóm BN được khám bệnh định kỳ, đa số phình ĐMC dưới ĐM thận (75%) được phát hiện khi chưa có triệu chứng như thấy hay sờ được một khối u bụng đập theo nhịp tim không đau,
SA thấy được túi phình
Khám lâm sàng cẩn thận vẫn là phương pháp chẩn đoán chính trong phần lớn TH phình ĐMC bụng dưới ĐM thận Túi phình ĐMC bụng dưới ĐM thận thường sờ thấy quanh rốn Theo De Bakey, nếu bờ trên túi phình sờ được ở dưới bờ sườn, túi phình ĐMC chắc hẳn nằm dưới ĐM thận Ở những BN ốm, đặc biệt ở những người cột sống ưỡn, có thể sờ thấy ĐMC,
dễ nhầm với ĐMC bị phình, ĐMC ngoằn ngoèo lệch trái, di động được là những tính chất giúp phân biệt với túi phình ĐMC Túi phình ĐMC cũng có thể nằm lệch sang phải hay trái đường giữa bụng Sờ túi phình sẽ có cảm giác một khối
u co dãn theo chiều ngang đập theo nhịp tim (đập mạch) Kích thước túi phình có thể ước lượng được khi sờ, ở những BN ốm Ở những
BN mập khi túi phình sờ được thì thường lớn hơn 60mm
Túi phình đau thường gặp do có máu đông chen vào thành mạch và 1 mảng của lớp trong
Trang 5thành mạch (intima) hay cả lớp giữa (media)
tách ra, lớp ngoài (adventice) bung lớn, khiến
cho khối phình có hình ảnh không đều (hình
MSCT tái tạo 3 chiều cho thấy túi phình hình
thoi vách không đều), sẽ là nguy cơ sắp vỡ
Túi phình lớn có thể chèn ép hỗng tràng hay tá
tràng gây nghẹt ruột cao Định bệnh nhờ chụp
hình bụng đứng không sửa soạn và siêu âm bụng
Túi phình viêm thường gây đau bụng và
đau lưng âm ỉ, mơ hồ ở 2/3 trường hợp BN còn
có các triệu chứng mệt mỏi, mất ký, chán ăn, tốc
độ máu lắng cao trong ¾ BN Chèn ép các tạng
do mô xơ viêm quanh túi phình có thể xảy ra với
tá tràng, tĩnh mạch chủ dưới và niệu quản
Hình 4: Siêu âm phình ĐMC
Hình 5: Siêu âm phình ĐMC vỡ
SA, đặc biệt là SA Doppler, là phương tiện
chẩn đoán hình ảnh (Hình 4, Hình 5) đơn giản,
an toàn, rẻ tiền, được xử dụng trước tiên để chẩn
đoán và để theo dõi túi phình ĐMC dưới ĐM
thận SA tốt còn được dùng để đánh giá dòng
chảy các ĐM thận, ĐM các tạng và ĐM
chậu-đùi Tuy nhiên SA không cho thầy đầy đủ thông tin về đoạn ĐMC cạnh thận và trên thận, cũng như túi phình ĐMC dưới ĐM thận ở những BN mập hay ở những BN có nhiều hơi trong ruột non
Hình 6: Hình MSCT thẳng
Hình 7: Hình MSCT chếch
Trang 6CT có cản quang có thể cung cấp chính xác
những đặc điểm của toàn bộ ĐMC Những phần
mềm CT xoắn và nhất là MSCT (Hình 6, Hình 7)
giúp tái tạo hình ảnh 3 chiều của túi phình và
của ĐMC Độ chính xác của CT không bị ảnh
hưởng bởi hơi trong ruột, tình trạng béo phì CT
cung cấp thông tin chính xác về đặc điểm, độ
dày của thành mạch, vị trí của các ĐM thận và
ĐM chậu để dự kiến vị trí cắt - ghép CT đặc biệt
hữu ích khi khảo sát tình trạng vỡ, tách vách,
lòng mạch, mô chung quanh (viêm, máu nằm
ngoài lòng ĐMC) CT còn được dùng trong giai
đoạn hậu phẫu để phát hiện, đánh giá các BC
nghi ngờ của mạch ghép Chống chỉ định CT có
cản quang ở người bị suy thận và người bị dị
ứng với thuốc cản quang có iodine
MRI (Hình 8) cung cấp hình ảnh chi tiết hơn
SA và CT Hình ảnh 3 chiều cho phép quan sát
lòng túi phình, các cấu trúc giải phẫu bên ngoài
theo 4 hướng nhìn khác nhau, cho phép bác sĩ
PT thấy được chỗ hẹp, ĐM thận và mối liên hệ
với cấu trúc quanh ĐM Tuy nhiên khảo sát
ĐMC bằng MRI cũng có những hạn chế như khi
chưa có phần mềm hỗ trợ thích hợp, tốn kém,
hạn chế kỹ thuật ở BN mập hay ở BN có đặt máy
tạo nhịp tim Cho nên, MRI chỉ nên sử dụng thay
cho CT có cản quang hay chụp hình ĐMC xóa
nền (DSA) ở những BN bị dị ứng thuốc cản
quang hay BN bị suy thận nặng
Chụp hình ĐM, nhất là DSA (Hình 9) tuy
không cho biết chính xác kích thước cũng như có
phình ĐMC hay không nhưng khá hữu ích khi
khảo sát đặc điểm giải phẫu của ĐMC, đặc biệt
là các ĐM thận, ĐM tạng và ĐM tuỷ sống Trước
kia, khi chưa có CT xoắn hay MSCT, chụp hình
ĐMC để biết những chi tiết cần thiết của ĐMC
và các nhánh trước khi PT là cần thiết Vì chụp
hình ĐMC có thể gây BC như tách vách, thuyên
tắc ĐM ở chỗ luồn kim nên không có chỉ định
đại trà Ngày nay MSCT 64 có phần mềm, tái tạo
3 chiều có thể cho thấy gần toàn bộ các mạch
nhánh lớn nhỏ, kể cá các tuần hoàn bàng hệ và
các chỗ rò trong các khối u mạch máu Do đó, có
thể chỉ dùng MSCT có cản quang là đủ để định
bệnh và đủ để chỉ định điều trị và PT (trừ TH suy thận thì phải dùng MRI)
Hình 8: Hình ảnh MRI
Hình 9: Hình chụp DSA
ECG thường qui không đủ để đánh giá bệnh tim tiềm ẩn Chụp ĐM vành tốn kém và có thể gây BC, không phải là phương pháp tầm soát thích hợp cho những BN không triệu chứng SA tim lúc nghỉ bỏ sót nhiều BN bị bệnh mạch vành tiềm ẩn và không phát hiện được đa số TH mất khả năng bù trừ của tim SA tim kích thích bằng dobutamine hay xạ hình cơ tim bằng dipyridamole-thallium giúp phát hiện bệnh mạch vành tốt hơn SA tim kích thích bằng dobutamine có thể khảo sát những thay đổi cử động thành cơ tim bằng cách tăng liều dobutamine, xạ hình tim bằng dipyridamole-thallium thường được sử dụng trước mổ rộng rãi hơn để đánh giá nguy cơ bệnh cơ tim Kết
Trang 7quả xạ hình dựa trên vùng bắt đồng vị phóng xạ
chọn lọc Bình thường, đồng vị phóng xạ được
hấp thu đều khắp cơ tim, vùng nhồi máu cũ
(sẹo) không bắt đồng vị phóng xạ, kể cả ở thời
điểm chậm, vùng cơ tim thiếu máu còn khả
năng sống, bắt đồng vị phóng xạ chậm do có sự
phân phối lại máu
Mới đây Eagles và CS đưa ra 5 yếu tố nguy
cơ tim sau mổ: (1) BN > 70 tuổi; (2) BN có tiền sử
nhồi máu cơ tim với sóng Q rõ trên ECG; (3) BN
bị tiểu đường; (4) BN bị CHF, (5) BN có cơn đau
thắt ngực Các yếu tố trên cho biết hẹp-nghẹt
mạch vành ở những bệnh nhân này cao và phải
chụp hình mạch vành để điều trị mạch vành
cùng lúc hay trước khi mổ cắt-ghép ĐMC bụng
Bệnh suy tim ứ máu, bệnh van tim, nếu EF >
60% thì có thể mổ ghép phình ĐMC bụng an
toàn, nhưng nếu EF thấp hơn thì cần điều trị
bệnh tim trước hay thay đổi kỹ thuật mổ và kỷ
thuật vô cảm
Có thể tiên lượng nguy cơ tim sau mổ qua
hoạt động hằng ngày của BN, được đánh giá
theo DAI (Duke Activity Index): đơn vị tính là
MET 1 MET = Oxy tiêu thụ ở 1 người nam 40
tuổi, 70 kg khi nghỉ Nếu BN tiêu thụ oxy < 4
MET thì nguy cơ tim sau mổ rất cao
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Tổng cộng có 141 bệnh nhân (Trích ngang
81 BN chưa mổ và 60 BN đã mổ):
Bảng 1
Ch ỉ đị nh đ i ề u tr ị BN T ỉ l %
Phái
Bảng 2
Tuổi
Bảng 3
Tuổi trung bình: 74,1, đa số tập trung trong
độ tuổi 60-80 Nam bị phình ĐMC bụng nhiều hơn nữ 4 lần (Nam= 79,4%, nữ = 20,6%) Hầu hết không mập (Cân nặng trung bình 56kg, BMI trung bình: 18)
Cư trú
Bảng 4
C ư trú BN T ỉ l %
Cư trú TP Hồ Chí Minh: 53,2%, các tỉnh: 46,8%
Nghề
Bảng 5
Đa số là nam lao động chân tay, mức sống thấp đã nghỉ do tuổi cao, sức yếu Số lao động trí
óc đa số ở thành thị, hầu hết đã nghỉ hưu
Tiền căn
Bảng 6
Ti ề n c ă n BN T ỉ l %
Đa số bị cao HA nhưng chỉ hơn 50% được điều trị và theo dõi Hút thuốc lá nhiều chiếm
Trang 8hơn 50% các trường hợp Ngoài ra bệnh mạch
vành và bệnh phổi chiếm một tỉ lệ rất đáng kể
trong tiền căn
Lý do nhập viện
Bảng 7
Lý do nh ậ p vi ệ n chính BN T ỉ l %
47,5% bệnh nhân nhập viện là do khối u
bụng đau, 14% là do phát hiện tình cờ khi khám
những bệnh khác cho thấy bệnh phình ĐMC
bụng dưới ĐM thận chưa được phát hiện và
quản lý tốt, bệnh nhân đến bệnh viện điều trị khi
đã có biến chứng
Lâm sàng
Khối u bụng
Bảng 8
U b ụ ng BN T ỉ l %
Hầu hết BN có khối u bụng sờ được với dấu
hiệu De Bakey (+)
Bệnh mạch máu phụ thuộc
Bảng 9
D ấ u hi ệ u BN T ỉ l %
Có 28,3% có tổn thương mạch máu hạ chi đi
kèm nên trước mổ cần khám kỹ mạch bẹn, mạch
nhượng và mạch cổ, bàn chân Nếu mạch không
rõ nên cho chụp MSCTA hay DSA các ĐM từ chậu xuống bàn chân để có chỉ định mổ sớm với các phương pháp phẫu thuật thích hợp
Bệnh kết hợp
Bảng 10
B ệ nh k ế t h ợ p hi ệ n m ắ c BN T ỉ l %
th ư )
lao, túi ngách)
Các bệnh nền quan trọng như tim, đặc biệt là suy tin ứ máu, bệnh phổi, đặc biệt là COPD, suy thận, tiểu đường chiếm một tỉ lệ quan trọng, cần điều trị trước khi mổ ghép ĐMC bụng kế hoạch hầu giảm tỉ lệ BC và TV sau mổ
Đặc điểm xét nghiệm
Sinh hoá máu
Bảng 11
Sinh hoá máu S ố BN %
RL lipid máu (Cholesterol, Triglycerid,
HDL, LDL)
Rối loạn chuyển hoá các thành phần lipid máu
Bảng 12
Các thành ph ầ n lipid máu b ấ
th ườ ng
S ố BN %
Trang 9Xét nghiệm cho thấy, đa số có rối loạn
chuyển hoá lipid, trên 50%, đặc biệt là rối lọan
các thành phần lipid chính gây xơ vữa ĐM,
nguyên nhân dẫn đến cao huyết áp và các bệnh
mạch vành, mạch thận, mạch cảnh Ngoài ra suy
thận và tiểu đường cũng chiếm một tỉ lệ đáng
kể Thiếu máu và bạch cầu cao, đa số là do một
số túi phình bị vỡ, đang chảy máu
Đặc điểm hình ảnh
ECG
Hơn 90% BN có bất thường trên các chuyển
đạo của điện tâm đồ
Bảng 13
ECG (n=141) BN T ỉ l %
SA tim
Gần 80% có hình ảnh thiếu máu cơ tim
nhưng hầu hết EF > 60%
Bảng 14
Hình ả nh SA tim (n=121) BN T ỉ l %
Tuy trên các chuyển đạo và hình ảnh, ECG
và SA tim ghi nhận nhiều bất thường về cơ tim
và van tim nhưng hầu hết chức năng tống máu
tim được bảo tồn Tuy nhiên, vấn đề quan trọng
là thiếu máu cơ tim do thiểu năng vành, cần phải
chú trọng điều trị trước, hầu giảm tỉ lệ nhồi máu
cơ tim, một BC gây TV dẫn đầu sau mổ ghép
phình ĐMC bụng
SA Doppler ĐM
Bảng 15
Hình ả nh SA Doppler Đ MC b ụ ng BN T ỉ l %
Hình ả nh SA Doppler Đ MC b ụ ng BN T ỉ l %
SA Doppler cho biết đặc điểm của túi phình, các tình huống bất thường của vách và dòng chảy trong lòng túi phình Đa số là hình thoi, vỡ
và doạ vỡ chiếm 14%, huyết khối trong túi phình chiếm 75%
Bảng 16
Hình ả nh SA Doppler Đ M khác BN T ỉ l %
SA Doppler các ĐM ngoại biên cho thấy phình
ĐM chậu kết hợp khá cao nhưng hẹp, tắc các ĐM cảnh, ĐM thận, ĐM hạ chi không cao nhưng những tổn thương hẹp hay tắc như thế làm tăng nguy cơ phẫu thuật cắt ghép ĐMC bụng
MSCTA (n=127), MRA (n=1):
Bảng 17
T n th ươ ng
Sau/Ngang/Dài)
Tr ạ ng thái túi phình
hoá, huy ế t kh ố i
T n th ươ ng kèm ở Đ M khác
ch ậ u
ngang & trên th ậ n
Trang 10T n th ươ ng
t ạ ng
ch ậ u- đ ùi
So sánh về kết quả hình ảnh ĐMC bụng và
túi phình qua SA Doppler và MSCT cho thấy có
những khác biệt quan trọng sau:
- Đường kính ĐMC và túi phình trên SA
luôn nhỏ hơn MSCT khoảng 10%
- SA Doppler cho biết túi phình ngang thận
thường cao hơn MSCT
- SA Doppler cho biết túi phình các ĐM chậu
< 50% so với MSCT
- Các loại phình vỡ, doạ vỡ, tách vách, phình
giả đều khó thấy trên SA Doppler Các số liệu sai
biệt cụ thể của SA Doppler, MSCT và phẫu thuật
phình ĐMC bụng được ghi nhận như sau:
Bảng 1
T n th ươ ng Phình ch ư a
BC
Tách vách
D ọ a v ỡ V ỡ
SA Doppler
(n=60)
M ổ tìm th ấ y
(n=60)
Kiểm chứng lại khi mổ, MSCT cho hình ảnh
chính xác hơn SA Doppler màu, Tuy nhiên, SA
Doppler màu làm tốt có thể cho biết các chỉ số
cần thiết khá chính xác cho hơn 90% trường hợp
phình ĐMC chưa bị vỡ
Nhận xét và bàn luận về các đặc điểm dịch
tể học, lâm sàng, cận lâm sàng:
Về phái, tuổi trung bình, độ tuổi mắc phải,
nguyên nhân, môi trường cư trú và địa lý, tổn
thương, tình huống phát hiện, tỉ lệ vỡ không có
gì khác biệt so với kết quả nghiên cứu ở các nước
Á châu đang phát triển (3, 17, 18) nhưng đối với các
nước đã phát triển ở Âu-Mỹ thì trong 1 số lĩnh
vực có khác biệt rõ: ở các nước Âu-Mỹ (1, 2, 15, 16),
nam bị phình ĐMC bụng nhiều hơn nữ từ 5 đến
8 lần, tỉ lệ xơ vữa thành mạch cao hơn nhưng
viêm thành mạch thì thấp hơn, khối u bụng ít
thấy hơn và đường kính ngang túi phình khi phát hiện lớn hơn
Về thói quen và tiền căn, BN chúng ta hút thuốc lá nhiều hơn và tiền căn gia đình thì không rõ, nhất là ở nữ
Điều kiện sống và chế độ ăn ít ảnh hưởng đến việc phát sinh phình ĐMC bụng dưới ĐM thận
Về tình huống phát hiện thì đa số nhập viện cấp cứu vì đau ở khối u bụng, số TH phát hiện tình cờ rất ít và số BN được định bệnh trước và theo dõi cũng chưa nhiều, bằng chứng là trong nghiên cứu nầy chỉ có 2 trong 40 BN mổ kế hoạch có đến khám, được định bệnh và được theo dõi vì túi phình nhỏ khi khám lần đầu Rối lọan mỡ trong máu và xơ vữa động mạch chiếm tỉ lệ khá cao cho thấy nó có liên hệ mật thiết đến sự hình thành, phát triển của phình ĐMC bụng dưới ĐM thận Điều trị nội khoa rối lọan mỡ trong máu có thể là chậm lại sự phát triển của túi phình Mặt khác, ở những bệnh nhân có rối lọan mỡ máu kéo dài cần SA động mạch chủ để phát hiện sớm túi phình có thể có Đáng lưu ý là số BN bị rối loạn chuyển hoá lipid , đa số có cao HA chưa được điều trị và theo dõi
Về định bệnh và chỉ định điều trị, ngoài khối
u bụng đau, hầu hết được xác định qua SA bụng, một số trường hợp vì sinh hiệu không ổn
đã mổ cấp cứu hay bán cấp cứu an toàn mà không cần chụp hình ĐMC (MSCT, MRA hay DSA)
Điều bất toàn của SA bụng là khó phát hiện phình ĐM chậu cũng như xác định vị trí đầu trên túi phình và phình ở các đoạn ĐMC trên ĐM thận
Vì vậy để có chỉ định điều trị và phương pháp phẫu thuật, trừ TH cấp cứu, cần chụp hình MSCT hay MRI (TH suy thận nặng) ĐMC, ĐM chậu-đùi
và túi phình Đặc biệt có một trường hợp phát hiện phình ĐMC bụng dưới ĐM thận khi mổ bụng thám sát do bệnh lý đại tràng, mặc dù trước mổ có làm SA và CT scanner ổ bụng, cho thấy cần nghĩ đến bệnh lý phình ĐM để truy tìm khi làm chẩn đoán hình ảnh