Nội dugn bài báo cáo này là trình bày kinh nghiệm và kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh hẹp phì đại môn vị. Nghiên cứu tiến hành bắt đầu từ tháng 12-2008 đến tháng 05-2010, 29 bệnh nhân (26 nam, 3 nữ) bị bệnh hẹp phì đại môn vị đã được phẫu thuật nội soi.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Chuyên Đề Ngoại Nhi 14
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP PHÌ ĐẠI MÔN VỊ
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
Bùi Đức Hậu*, Vũ Mạnh Hoàn*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Mục đích của báo cáo này là trình bày kinh nghiệm và kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật
nội soi trong điều trị bệnh hẹp phì đại môn vị.
Phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 12 ‐ 2008 đến tháng 05 ‐ 2010, 29 bệnh nhân (26 nam, 3 nữ) bị bệnh
hẹp phì đại môn vị đã được phẫu thuật nội soi. Tuổi nhỏ nhất 18 ngày, lớn nhất 130 ngày. Phẫu thuật được thực hiện qua 2 trocar 5 mm (1 qua rốn để camera, 1 đặt ở dưới sườn phải 2 cm, điểm giữa đường núm vú và đường nách trước) và vị trí thứ 3 dưới mũi ức khoảng 3 cm để đưa trực tiếp dụng cụ mở cơ qua thành bụng (thay trocar thứ 3 ở vị trí này). U cơ được đưa sát thành bụng vị trí mà dụng cụ mở cơ từ ngoài thành bụng vào. Rạch một đường trên u cơ được theo chiều dọc bằng dao mũi nhọn, tiếp theo đưa “panh” nhỏ mũi nhọn qua thành bụng vị trí mũi dao vừa chọc vào để tách cơ.
Kết quả: Trong nghiên cứu này có 29 bệnh nhân bị hẹp phì đại môn vị được phẫu thuật nội soi (18 trường
hợp đầu được mở hoàn bằng dụng cụ nội soi qua 3 trocar, 11 trường hợp sau mở theo kỹ thuật mô tả trên). Thời gian mổ trung bình 45 phút. Không có tử vong, có 1 biến chứng thủng niêm mạc phải chuyển mổ mở. 3 trường hợp đầu phải mổ mở cơ lại. Thời gian nằm viện trung bình 3,3 ngày. Tất cả bệnh nhân đều ổn định.
Kết luận: Kết quả bước đầu điều trị bệnh hẹp phì đại môn vị bằng phẫu thuật nội soi rất khả quan, an toàn,
biến chứng thấp, cần hoàn thiện kỹ thuật mở cơ nội soi.
Từ khoá: Hẹp phì đại môn vị, phẫu thuật nội soi.
ABSTRACT
THE EARLY OUTCOME OF LAPAROSCOPIC PYLOROMYOTOMY FOR HYPERTROPHIC
PYLORIC STENOSIS
Bui Duc Hau, Vu Manh Hoan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 13 ‐ 16 Objectives: To report our experience and early outcome of laparoscopic pyloromyotomy for hypertrophic
pyloric stenosis.
Methods: There were 29 patients (26 boys, 3 girls) operated from 12/2008 to 5/2010. Patient age ranged
from 18 days to 130 days. Two ports of 5 mm and one incision of 3 cm at epigastric area (for portless inserting of instruments) were used. The duodenum, was grasped by an instrument from the right side. An inexpensive disposable knife was inserted portlessly to incise the pyloric serosa and myotomy was started, which was completed by a laparoscopic spreader until the muscle was separated sufficiently to relieve the obstruction.
Results: For the group of 18 first patients, 3 ports were used. The last 11 patients were operated with the
technique described above. The mean operated time was 45 minutes. There was no death. One case required conversion due to mucosal perforation. 3 cases were reoperated due to insufficient myotomy. The mean postoperative hospital stay was 3.3 days (ranged from 1 day to 27 days). All patients were discharged in good health
Conclusion: Laparoscopic myotomy is feasible and safe procedure. However the technique for
* Bệnh viện Nhi Trung Ương.
Tác giả liên hệ: BS Bùi Đức Hậu ĐT: 0913522604 Email: hau_doctor@nhp.org.vn
Trang 2Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học
pyloromyotomy needs to be improved.
Key words: Hypertrophic stenosis, laparoscopic pyloromyotomy.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật mở cơ môn vị ngoài niêm mạc để
điều trị bệnh Hẹp phì đại môn vị (HPĐMV) theo
kỹ thuật fredet‐ Ramsted được áp dụng vào
những năm 1907 và 1912(4). Cho đến nay kỹ
thuật này vẫn được sử dụng với những đường
mổ mở khác nhau như đường trắng giữa, đường
trắng bên, đường ngang dưới sườn phải, đường
vòng tròn sát trên rốn(2,4,7). Bắt đầu từ năm 1987,
một số tác giả trên thế giới đã áp dụng phẫu
thuật nội soi (PTNS) để điều trị HPDMV. Cho
đến nay đã có nhiều báo cáo cho thấy PTNS
trong điều trị bệnh HPĐMV là một phương
pháp điều trị hiệu quả và an toàn(1,3,5). Ở Việt
Nam, trước đây và hiện nay kỹ thuật mổ mở
fredet‐ Ramstedt vẫn đang được sử dụng ở một
số trung tâm phẫu thuật nhi(6). Từ năm 2008
PTNS để điều trị bệnh HPĐMV đó được áp
dụng tại Bênh viện Nhi Trung Ương và kết quả
bước đầu đã có những thành công đáng khích
lệ. Vì vậy, báo cáo này với mục đích trình bày
kinh nghiệm và những kết quả bước đầu ứng
dụng PTNS trong điều trị bệnh HPĐMV tại
bệnh viện Nhi Trung Ương.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục đích của báo cáo này là trình bày kinh
nghiệm và kết quả bước đầu ứng dụng phẫu
thuật nội soi trong điều trị bệnh hẹp phì đại
môn vị.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân bị HPĐMV được mổ
bằng phương pháp PTNS trong giai đoạn từ
tháng 12‐2008 đến tháng 5‐2010, tại Bệnh viện
Nhi Trung Ương.
Phương pháp nghiên cứu
Là phương pháp mô tả loạt ca bệnh, tất cả
bệnh nhân được nghiên cứu theo một mẫu bệnh
án thống nhất. Các thông tin nghiên cứu bao
gồm; Tuổi, giới, biểu hiện lâm sàng là nôn ra sữa
và cặn sữa từ sau đẻ khoảng từ 1 ‐ 2 tuần (có
khoảng trống thời gian không nôn ngay sau đẻ), siêu âm có u cơ môn vị. Phương pháp phẫu thuật: Kỹ thuật nội soi mở cơ môn vị, thời gian
mổ, biến chứng và tử vong sau mổ.
Kỹ thuật mổ
Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hướng về màn hình nội soi. Phẫu thuật được thực hiện hai troca (1 đặt qua rốn để camera, 1 đặt dưới sườn phải 2
cm trên đường giữa cạnh giữa phải). Vị trí thứ 3 dưới mũi ức 3 cm để đưa dụng cụ mở cơ môn vị trực tiếp qua thành bụng mà không dùng trocar.
U cơ môn vị được đưa sát thành bụng sát mũi
ức, vị trí sẽ đưa dụng cụ mở cơ từ ngoài thành bụng vào. U cơ được rạch một đường nông theo chiều dọc bằng mũi dao nhọn qua thành bụng, tiếp theo đưa “panh” nhỏ mũi hơi nhọn qua vị trí của mũi dao vừa chọc qua thành bụng để tách cơ. Kết thúc phẫu thuật, 12 giờ sau mở cơ có thể cho trẻ uống nước, sau mổ một ngày cho ăn
sữa. Xuất viện vào ngày thứ 3 ‐ 4 sau mổ. Khám
lại định kỳ sau một tháng.
KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 12 ‐
2008 đến tháng 5 ‐ 2010, 29 bệnh nhân (26 nam
89,7%. 3 nữ, 10,3%) bị bệnh HPDMV đã được
mở cơ môn vị bằng PTNS. Tuổi từ 18 ngày đến
180 ngày (bảng 1). Bảng 2 trình bày các biểu hiện lâm sàng: 100% có nôn sữa hoặc cặn sữa. Có khoảng trống thời gian không nôn sau đẻ, thời gian trống dưới 1 tuần có 2 bệnh nhân, 27 bệnh nhân có thời gian trống dài trên 1 tuần. 25 bệnh nhân có biểu hiện sút cân chiếm 93,1%. 100% bệnh nhân khám sờ thấy u cơ môn vị sau khi gây mê. Trên siêu âm cho thấy chiều dày u cơ môn vị mỏng nhất là 3,6 mm, dầy nhất là 10
mm. trung bình 5,8 mm. Chiều dài u cơ : Ngắn nhất 10 mm, dài nhất 26 mm, trung bình dài 18,8
mm (bảng 2). Thời gian mổ ngắn nhất 30 phút, dài nhất 120 phút, trung bình 45 phút. Không có
tử vong trong và sau mổ, không mất máu trong
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Chuyên Đề Ngoại Nhi 16
và sau mổ, không phải truyền máu trong và sau
mổ. Có một trường hợp biến chứng thủng niêm
mạc dạ dày phải chuyển mổ mở khâu lại lỗ
thủng và được mở lại cơ môn vị ở vị trí khác vì
đang phẫu thuật bị mất khí ổ bụng. Có 3 trường
hợp phải mổ lại sau mổ vì không mở hết cơ môn
vị bằng dụng cụ nội soi qua trocar (chủ yếu rơi
vào những trường hợp đầu tiên). Thời gian nằm
viện sau mổ ngắn nhất 1 ngày, dài nhất 27 ngày
chủ yếu là những trường hợp bị biến chứng,
trung bình 3,3 ngày. Theo dõi sau mổ 1 tháng
được 80% trong số theo dõi được thì tất cả các
bệnh nhân đều không còn nôn sữa, tăng cân tốt
sinh hoạt bình thường.
Bảng 1. Phân bố tỷ lệ tuổi phẫu thuật.
Tuổi phẫu thuật Số lượng %
* Nhận xét: Thấy phẫu thuật ở 1‐2 tháng tuổi chiếm
55,2%, tiếp ở dưới 1 tháng là 34,5% và trên 2 tháng là
10,3%.
Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng và kết quả siêu âm ổ
bụng.
Triệu chứng Số lượng %
* Nhận xét: Bảng 2 thấy 100% bệnh nhân có các triệu
chứng: Có nôn sữa hoặc cặn sữa. Có khoảng trống thời
gian không nôn sau đẻ. 100% bệnh nhân khám sờ thấy u
cơ môn vị sau khi gây mê và có hình ảnh u cơ trên siêu âm.
86,2% bệnh nhân đến viện trong tình trạng sút cân.
BÀN LUẬN
Hẹp phì đại môn vị là một cấp cứu khá
thường gặp ở trẻ em. Trong 10 năm từ 1981
đến 1990 tại Viện Nhi đã có 93 bệnh nhi được
phẫu thuật vì hẹp môn vị phì đại(6). Bệnh
chiếm tỷ lệ khoảng 1/1000 trẻ mới sinh và chủ
yếu gặp ở con trai(2,4) nghiên cứu của chúng tôi
tỷ lệ nam/nữ là 8,7/1.
Kết quả 29 bệnh nhân bị HPĐMV được điều trị bằng PTNS của chúng tôi không có tử vong, biến chứng thấp: 1 (3,4%) trường hợp bị thủng niêm mạc vì khí trong ổ bụng bị xẹp do khi dùng “panh” mở cơ làm lỗ chân “panh” ở thành bụng bị hở rộng, sau rút kinh nghiệm chúng tôi đặt vị trí khớp nối của “panh” đúng vào thành bụng để khi mở “panh” không làm lỗ chân bị
hở. 3 (10,3%) trường hợp đầu phải mổ lại vì chưa mở hết cơ, đây là những trường hợp mở cơ bằng “panh” nội soi trong ổ bụng, không mở bằng “panh” trực tiếp qua thành bụng, tuy nhiên cũng do chưa có nhiều kinh nghiệm trong những ca mổ đầu. Tỷ lệ biến chứng của chúng tôi thấp hơn so với một số tác giả cũng áp dụng PTNS(1,3,5), tương đương với tỷ lệ của một số tác giả mổ mở(6,2,4,7). Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi là 45 phút còn cao hơn của một số tác giả khác là 22,5 phút(1,3,5). Thời gian nằm viện trung bình của chúng tôi là 3,3 ngày, tuy ngắn hơn so với mổ mở của chúng tôi trước đây là 6 ngày(6), song vẫn nằm viện lâu hơn so với các tác giả khác mổ nội soi là 2 ngày(1,3,5). Kết quả là 100% bệnh nhân khi xuất viện đều hết nôn, bú tốt tương đương tỷ lệ của các tác giả khác(1,3,5). 80% bệnh nhân được kiểm tra sau một tháng đã tăng cân, bú tốt và hết nôn hoàn toàn. Qua kết quả này, chúng tôi có nhận xét như sau: PTNS
để điều trị bệnh HPĐMV an toàn, biến chứng thấp, không có tử vong và thẩm mỹ cao.
KẾT LUẬN
PTNS để điều trị bệnh HPĐMV an toàn, biến chứng thấp, không có tử vong và thẩm mỹ cao. Kỹ thuật không phức tạp, có thể thực hiện ở những cơ sở phẫu thuật nhi và những phẫu thuật viên nhi có kỹ năng về nội soi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
pylorotomy by laparoscopy. J Pediatr Surg, 26, pp 1191‐1192.
cases at Louisville children’s hospital. Surgery, 64 : pp 983‐
989.
for laparoscopic repair of hypertrophic pyloric stenosis. J Pediatr Surg, 30, pp 1294 – 1296.
Trang 4Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học
A 13 year experience in operative management. Am Surg, 42,
pp 551‐553.
Laparoscopic pylorotomy for infantile hypertrophic pyloric
stenosis: report of 11 case. J Pediatr Surg, 30, pp 1571.
năm hoạt động của khoa phẫu thuật nhi Viện Bảo vệ sức
khoẻ trẻ em. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 10 năm
(1981‐1990). Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em, Hà Nội, tr 111‐124.
the newborn. J Pediatr Surg, 12, pp 1577 – 1578.
Ngày nhận bài 05/07/2013. Ngày phản biện nhận xét bài báo 20/07/2013. Ngày bài báo được đăng: 15–09‐2013