Bài viết nghiên cứu tiến cứu mô tả 29 bệnh nhân (BN) chấn thương thận (CTT) độ IV được điều trị phẫu thuật nội soi ổ bụng (NSÔB) tại Bệnh viện Việt Đức từ 8 - 2009 đến 8 - 2013 nhằm đánh giá khả năng ứng dụng và hiệu quả của phẫu thuật NSÔB điều trị bảo tồn loại CTT này.
Trang 1KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
CHẤN THƯƠNG THẬN CÓ TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG BÀI TIẾT
Hoàng Long*; Chu Văn Lâm*; Đỗ Ngọc Sơn*
Đỗ Trường Thành*; Vũ Nguyễn Khải Ca*; Nguyễn Tiến Quyết*
TÓM TẮT
Nghiên cứu tiến cứu mô tả 29 bệnh nhân (BN) chấn thương thận (CTT) độ IV được điều trị phẫu thuật nội soi ổ bụng (NSÔB) tại Bệnh viện Việt Đức từ 8 - 2009 đến 8 - 2013 nhằm đánh giá khả năng ứng dụng và hiệu quả của phẫu thuật NSÔB điều trị bảo tồn loại CTT này
Kết quả: nam 68,9%, nữ 31,1%, tuổi trung bình 31,45 ± 14,86 (10 - 84 tuổi) Tai nạn giao thông là nguyên nhân chính (55,2%) Sốc ban đầu 48,3% Chấn thương bụng phối hợp gặp 41,4% Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) phát hiện thoát thuốc thì sớm 10,3% Thoát thuốc thì muộn 48,3% Phẫu thuật NSÔB 38,7%, chỉ định phẫu thuật chung với tỷ lệ bảo tồn thận thành công đạt 93,1%: Lấy máu tụ, cầm máu nhu mô 44,8%, khâu bảo tồn 17,2%, cắt một phần thận 6,9%, khâu vỡ bể thận-niệu quản 6,9% và cắt bao xơ quanh thận 24,1% 1 BN chảy máu trong mổ, chuyển mổ mở khâu thận vỡ Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ 13,8% 1 BN chỉ định mổ mở cắt thận do chảy máu ngày thứ 3 sau mổ
28 BN bảo tồn thận, theo dõi trung bình sau 12,42 ± 8,17 tháng (1 - 24 tháng), 96,4% chức năng thận phục hồi tốt, không gặp biến chứng
* Từ khóa: Chấn thương thận; Phẫu thuật nội soi
LAPAROSCOPIC CONSERVATIVE MANAGEMENT of
RENAL TRAUMA WITH THE EXCRETORY TRACT LESIONS
summary
Prospective study was conducted on 29 grade IV renal trauma cases treated by laparoscopic
surgical management at Vietduc Hospital from 8 - 2009 to 8 - 2013
Results: 20 males (68.9%) and 9 females (31.1%), average age was 31.45 ± 14.86 years (range from 10 to 84) Traffic accident is the main cause in 55.2% and shock was 48.3% 41.4% had associated abdominal injuries combination The finding of renal lesions on CT-Scan includes early extravasation (10.3%) and late extravasation (48.3%) Laparoscopic renal conservative surgery occupied 38.7% of total surgical indications The successful rate of renal conservative surgery was 93.1%, in which evacuation of haematoma andrenal parenchymahaemostasis occupied rate of 44.8%, conservation renorrhaphy occupied 17.2%, partial nephrectomy rate was 6.9%, reconstructive repair of pyelo-ureteral laceration was 6.9% and decortication and capsulectomy rate was 24.1% One patient had conservation renorrhaphy by open conversion lombotomy for per operative haemorrhage The rate of early complication after surgery was 13.8% One patient had nephrectomy by lombotomy for post operative haemorrhage At the long-term follow-up from 1 - 24 months (mean: 12.42 ± 8.17 months),
28 patients were observed without complication, in which 96.4% of cases well recover renal function
* Key words: Renal trauma; Laparoscopic management
* Bệnh viện Việt Đức
Người phản hồi: (Corresponding): Hoàng Long (hoanglong70@gmail.com)
Ngày nhận bài: 2/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/1/2014
Ngày bài báo được đăng: 23/1/2014
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương thận có tổn thương đường
bài tiết là tổn thương nặng, bao gồm đường
vỡ nhu mô vào đài bể thận và vỡ bể thận -
niệu quản (BT - NQ) hoàn toàn hay không
hoàn toàn Hiện nay được đánh giá là độ IV
theo phân loại mới sửa đổi RISC năm 2011
của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Mỹ
(AAST) §iều trị bảo tồn CTT đã trở thành xu
hướng phổ biến trên thế giới CTT độ IV là
loại tổn thương được nghiên cứu nhiều nhất,
vì tỷ lệ điều trị bảo tồn CTT độ IV thành công
liên quan đến biến chứng của vỡ đường bài
tiết trong quá trình theo dõi, đây là đặc tính
riêng biệt của độ tổn thương này và cần bảo
tồn theo dõi đến phẫu thuật cấp cứu, căn cứ
không chỉ trên mức độ chấn thương đánh
giá ban đầu mà còn phụ thuộc vào diễn biến
trong quá trình điều trị bảo tồn [1, 2, 3, 10]
Thời gian gần đây, việc áp dụng các phương
pháp ít xâm hại trong điều trị chấn thương
tạng đặc như can thiệp nội mạch và phẫu
thuật NSÔB đã góp phần làm tăng tỷ lệ bảo
tồn tạng chấn thương, khắc phục được
nhược điểm của điều trị bảo tồn theo dõi,
đồng thời làm giảm chỉ định mổ mở Phẫu
thuật NSÔB được ứng dụng từ những năm
2000, nhưng chủ yếu là điều trị chấn thương
gan và lách Đối với CTT, cho tới nay chỉ có
một số báo cáo ngoài nước thực hiện lấy
máu tụ dưới bao và cắt bao xơ quanh thận
qua NSÔB để điều trị biến chứng sau chấn
thương còn ứng dụng can thiệp sớm trong
cấp cứu cho tới nay chưa có nghiên cứu nào
thực hiện trong và ngoài nước Từ thực tế
trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
nhằm: Đánh giá khả năng ứng dụng và hiệu
quả của phẫu thuật NSÔB trong điều trị bảo
tồn CTT có tổn thương đường bài tiết
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
BN chẩn đoán CTT kín điều trị bằng phẫu thuật NSÔB trong tổng số BN CTT điều trị tại Bệnh viện Việt Đức từ 8 - 2009 đến 8 - 2013 Những BN vết thương thận, CTT do can thiệp thủ thuật hoặc đã phẫu thuật ở tuyến trước không nằm trong nhóm nghiên cứu
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả
- BN CTT đơn thuần và phối hợp được đánh giá có tổn thương đường bài tiết trên chụp CLVT, biểu hiện có hoặc không thoát thuốc cản quang ở thì muộn và phân loại mức độ chấn thương thận độ IV theo phân
độ RISC (2011) của AAST [3, 10]
- Chỉ định phẫu thuật cấp cứu trước 24 giờ từ khi vào viện đối với CTT nặng có sốc hoặc bệnh cảnh đa chấn thương và chấn thương bụng có chỉ định mổ Chỉ định phẫu thuật trì hoãn sau 24 giờ khi diễn biến lâm sàng nặng lên: sốc, tụt huyết áp, đái máu tái phát, khối tụ dịch sau phúc mạc tăng hoặc nhiễm trùng
- BN gây mê nội khí quản (NKQ) và can thiệp NSÔB trong hoặc sau phúc mạc với 3 trocar Can thiệp qua NSÔB tùy theo mức
độ thương tổn, gồm lấy máu tụ quanh thận, cầm máu đường vỡ nhu mô, khâu thận vỡ, cắt thận bán phần và cắt bỏ bao xơ quanh thận Sau mổ, BN được đặt 2 dẫn lưu Đối với NSÔB sau phúc mạc, tiến hành rửa liên tục qua dẫn lưu bằng dung dịch NaCl 9‰
- Theo dõi diễn biến trong và sau mổ NSÔB về rối loạn huyết động, chảy máu, biến chứng, rò nước tiểu Ghi nhận lượng máu cần truyền và các can thiệp thêm
Trang 3- Theo dõi xa sau mổ từ 1 - 24 tháng để
xác định tỷ lệ biến chứng, can thiệp thêm và
đánh giá chức năng thận sau điều trị bảo
tồn qua phẫu thuật NSÔB bằng siêu âm
Doppler và chụp CLVT
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Đặc điểm chung
29 BN CTT độ IV được chỉ định mổ
NSÔB (8,5%) chiếm 38,7% trong 75 BN chỉ
định phẫu thuật chung (22%) trên tổng số
340 BN CTT được điều trị Gặp chủ yếu ở
nam giới (68,9%), nữ 31,1% Tuổi trung
bình 31,45 ± 14,86 (10 - 84 tuổi) Tuổi
thường gặp từ 16 - 35 (65,5%) Tai nạn
giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất (55,2%)
Chấn thương do cơ chế trực tiếp 27/29 BN
(93,1%), chỉ có 2 BN (6,9%) vỡ bể thận -
niệu quản Chấn thương gián tiếp do giảm
tốc CTT phối hợp 41,3%, chấn thương gan
27,6% và lách 3,4% 48,3% BN có sốc khi
vào viện, chủ yếu đi kèm chấn thương phối hợp 69% BN có đái máu, tụ máu thắt lưng 96,6% Thời gian từ sau tai nạn đến khi vào viện 2 - 24 giờ, trung bình 5,76 ± 1,11 giờ CTT phải 69%, CTT trái 31%
Mức độ CTT (theo RISC trên chụp CLVT):
độ IV với tổn thương vỡ thận sâu vào đài
bể thận, bao gồm: 9 BN vỡ cực trên, 9 BN đường vỡ giữa thận và 11 BN có đường vỡ cực dưới Tỷ lệ phát hiện thoát thuốc cản quang thì sớm do tổn thương động mạch (ĐM) 10,3%, 3 BN này đều được điều trị bằng nút chọn lọc nhánh mạch tổn thương trước Thoát thuốc thì muộn từ tổn thương đường bài tiết gặp 14/29 BN (48,3%) 9/29
BN (31%) được chụp CLVT 64 dãy trước khi chỉ định mổ, 1 BN CTT trái độ IV trên thận bệnh lý đa nang 2 bên 9/29 BN (31%) truyền máu trước mổ trung bình 3,78 ± 0,68 đơn vị (2 - 7 đơn vị)
2 Chỉ định điều trị và các phương pháp phẫu thuật
Bảng 1: Liên quan giữa phân độ CTT và phương pháp điều trị
CTT
Đ
NSÔB
Khâu phục hồi
Cắt
1 phần
Cắt toàn bộ
Ghép tự thân
Chỉ định phẫu thuật mở chủ yếu là CTT độ IV (31/46 BN = 67,4%) và CTT độ V (10/46
BN = 21,7%) 5 BN CTT độ III đều là chấn thương trên thận bệnh lý có sỏi Khả năng bảo tồn thận trong nhóm mổ mở đạt tỷ lệ 76,1% Tất cả BN chỉ định mổ NSÔB đều là CTT độ IV
Trang 4Bảng 2: Liờn quan giữa chỉ định và phương phỏp phẫu thuật
CTT
NSễB
Khõu phục hồi
Cắt 1 phần
Cắt toàn bộ
Ghộp tự thõn
Nhúm chỉ định mổ mở chủ yếu do chấn thương nặng cú sốc và chấn thương bụng phối hợp (28/46 BN = 60,9%) Trong nhúm NSễB, 3/29 BN (10,3%) mổ cấp cứu trước 24 giờ, trong đó, 2 BN CTT nặng và 1 BN chấn thương bụng phối hợp Mổ cấp cứu sau 24 giờ do diễn biến lõm sàng xấu đi chiếm đa số (24/29 BN = 82,7%), gồm 12 BN do bụng chướng,
tụ dịch tăng (41,4%), 3 BN tụt huyết ỏp mặc dự đó truyền mỏu (10,3%) và 9 BN biểu hiện sốt, nhiễm khuẩn khối mỏu tụ sau phỳc mạc (31%)
Bảng 3: Liờn quan chỉ định và phương phỏp phẫu thuật qua NSễB
CTT
NSễB
Lấy mỏu tụ cầm mỏu
Khõu nhu
mụ
Cắt cực dưới
Khõu vỡ BT-NQ
Cắt bao xơ quanh thận
5 BN được can thiệp NSễB qua phỳc
mạc gồm: 1 BN đó cú tiền sử mổ CTT
đường sườn thắt lưng trước đú 1 thỏng và
4 BN đi kốm chấn thương bụng phối hợp:
4 vỡ gan, 1 vỡ lỏch và 1 khõu thanh mạc
ruột Can thiệp qua NSễB: 13/29 BN được
lấy mỏu tụ, cầm mỏu nhu mụ thận (44,8),
khõu bảo tồn vỡ thận: 17,2%; cắt một phần
thận: 6,9%; khõu vỡ bể thận niệu quản:
6,9% và cắt bao xơ quanh thận 24,1%
Khụng gặp rối loạn huyết động trong mổ,
nhưng 1 BN chảy mỏu từ đường vỡ 1/3 giữa vào rốn thận, khụng thể can thiệp qua NSễB được, chuyển mổ mở, khõu phục hồi nhu
mụ 7 BN (24,1% truyền mỏu trong mổ) với lượng truyền trung bỡnh 1,76 ± 0,81 đơn vị (1 - 4) Thời gian mổ trung bỡnh 72,59 ± 20,64 phỳt (50 - 120)
3 Diễn biến sớm sau mổ
Biến chứng sớm sau mổ gặp 4 BN (13,8%):
1 chảy mỏu sau mổ được chỉ định mổ mở ngày thứ 3, tổn thương chảy mỏu từ đường
Trang 5vỡ 1/3 giữa độ IV vào cuống mạch có chỉ định
cắt thận; 3 BN (10,3%) rò nước tiểu kéo dài
> 7 ngày sau mổ đều gặp ở BN vỡ thận độ
IV 1/3 giữa và được đặt ống thông JJ NQ
qua nội soi ngược dòng (10,3%); 5 BN (17,2%)
truyền máu sau mổ với lượng trung bình 2,6
± 0,4 đơn vị (2 - 4 đơn vị) Thời gian nằm
viện trung bình 11,62 ± 0,87 ngày (6 - 21
ngày), thời gian nằm viện tăng ở 3 BN có rò
nước tiểu (18 - 21 ngày) Tỷ lệ bảo tồn thận
thành công đạt 93,1% Siêu âm Doppler
thực hiện cho 28 BN bảo tồn thận Kết quả
tốt 92,9% 2/28 thận (7,1%) bảo tồn có giảm
tưới máu nhu mô vùng vỡ 1/3 giữa
4 Theo dõi xa sau mổ
28 BN bảo tồn thận sau phẫu tthuật
NSÔB được theo dõi trung bình 12,42 ±
8,17 tháng (1 - 24 tháng) Về lâm sàng, BN
không đau, không sốt Siêu âm Doppler
phát hiện 1 thận bảo tồn giảm tưới máu nhu
mô vùng chấn thương Chụp CLVT 64 dãy
ở 10/28 BN (35,7%) đều thu được kết quả
thận bảo tồn phục hồi chức năng tốt, không
BN nào có tụ dịch quanh thận, rò nước tiểu
tái phát hoặc di chứng mạch máu sau chấn
thương Nghiên cứu thu được kết quả tốt ở
27/28 BN, theo dõi xa sau mổ NSÔB đạt tỷ
lệ 96,4%, thận bảo tồn phục hồi chức năng
BÀN LUẬN
1 Chỉ định phẫu thuật CTT có tổn
thương đường bài tiết
Điều trị bảo tồn không mổ đạt kết quả tốt
nhờ theo dõi sát diễn biến tổn thương bằng
các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện
đại cùng với khả năng áp dụng rộng rãi biện
pháp can thiệp ít xâm lấn Nghiên cứu của
chúng tôi trên 167 BN CTT trong giai đoạn
2006 - 2008 cho thấy: tỷ lệ điều trị bảo tồn
không mổ 74,3%, tỷ lệ thành công 91,1%
[2] Tỷ lệ điều trị phẫu thuật trong nghiên
cứu này đã giảm còn 22%, trong đó, phẫu thuật NSÔB đạt 8,5% và chiếm 38,7% chỉ định phẫu thuật chung Phân độ CTT theo AAST đã cụ thể hoá chỉ định phẫu thuật cần thiết CTT nặng độ IV gặp 44,4% trong tổng
số 340 BN CTT điều trị trong giai đoạn 2009 -
2013 với tỷ lệ chỉ định phẫu thuật 39,7% Nghiên cứu của Santucci trên 113 BN CTT
độ IV, chỉ định phẫu thuật 78%, với 69% khâu thận và 9% cắt thận [10]
Trong nhóm chỉ định mổ mở, can thiệp phẫu thuật trước 24 giờ chiếm 58,7% (27/46 BN), chủ yếu ở BN có sốc kèm tổn thương phối hợp đa chấn thương Trong tình huống cấp cứu, chỉ định mổ mở được đặt ra hàng đầu để vừa cứu sống BN, vừa xử trí triệt
để tổn thương tạng Trái lại, ở nhóm phẫu thuật NSÔB can thiệp trước 24 giờ chỉ gặp
ở 3/29 BN (10,3%) do 2 BN CTT nặng có sốc tụt huyết áp và 1 BN chấn thương bụng phối hợp Nhóm mổ cấp cứu trước 24 giờ liên quan trực tiếp đến tỷ lệ sốc, chấn thương phối hợp và điểm chấn thương nặng đều cao hơn nhóm mổ sau 24 giờ, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 [1]
Can thiệp phẫu thuật sau 24 giờ được chỉ định cho 41,3% (19/46 BN) nhóm mổ
mở, chủ yếu do CTT bệnh lý (32,6%), khi
có diễn biến lâm sàng xấu gặp 3 BN (6,5%)
do biến chứng của khối máu tụ - nước tiểu sau phúc mạc, ảnh hưởng đến khả năng bảo tồn thận và đe dọa tính mạng Tuy nhiên, đây lại là chỉ định chủ yếu của nhóm NSÔB, khi BN có huyết động ổn định, được điều trị bảo tồn, nhưng diễn biến lâm sàng xấu do tổn thương thận tiến triển Can thiệp phẫu thuật sau 24 giờ gặp 26/29 BN ở nhóm NSÔB (89,7%) Trong số này, 3 BN được phát hiện thoát thuốc sớm thì động mạch trên chụp CLVT, được chỉ định nút mạch thận chọn lọc Kỹ thuật cầm máu này hiệu quả, bảo tồn tối đa nhu mô thận, giảm nguy cơ cắt thận tiềm tàng Tuy nhiên, chỉ định phẫu
Trang 6thuật sẽ đặt ra khi can thiệp mạch thất bại
[1, 2, 9] Thời gian điều trị theo dõi từ 30 giờ
đến 60 ngày Tổn thương được chỉ định mổ
chủ yếu do diễn biến lâm sàng xấu đi khi
theo dõi (24/29 BN = 82,7%), bao gồm: 12 BN
(41,4%) do khối máu sau phúc mạc tăng,
3 BN (10,3%) tụt huyết áp do chảy máu tái
diễn sau truyền máu và 9 BN (31%) có sốt,
nhiễm khuẩn khối máu tụ sau phúc mạc
2 Phương pháp phẫu thuật CTT có
tổn thương đường bài tiết qua NSÔB
CTT có tổn thương đường bài tiết là thể
riêng biệt, chiếm tỷ lệ cao trong CTT nặng
và nằm ở ranh giới giữa điều trị bảo tồn của
CTT độ I, II, III và CTT nặng độ V, cần chỉ
định mổ cấp cứu Hiện nay, còn tồn tại
nhiều tranh luận trong điều trị CTT độ IV có
tổn thương đường bài tiết, từ điều trị bảo
tồn theo dõi đến chỉ định mổ cấp cứu Gần
đây nhất là áp dụng kỹ thuật can thiệp
mạch và phẫu thuật qua NSÔB đề lấy máu
tụ, cầm máu tổn thương và dẫn lưu khối tụ
dịch Phẫu thuật NSÔB được áp dụng bước
đầu đã đóng góp tích cực Tuy nhiên,
những hạn chế can thiệp qua NSÔB là vấn
đề quyết định đến việc lựa chọn BN CTT để
thực hiện phương pháp này Các nghiên
cứu trên thế giới mới đề cập đến khả năng
lấy bỏ tụ dịch dưới bao thận, cắt tổ chức xơ
quanh thận và cắt thận qua NSÔB xa sau
thời điểm chấn thương và chưa có nghiên
cứu nào đề xuất can thiệp sớm trong thời
gian cấp cứu [4, 7, 8] Thực tế điều trị cho
thấy, khả năng điều trị bảo tồn không mổ
CTT có thể thực hiện đối với CTT nặng độ
IV và V, với tỷ lệ thành công đạt 56 - 64%,
có nghĩa khả năng tự cầm máu của tổn
thương thận rất tốt [2] Qua ứng dụng phẫu
thuật NSÔB đầu tiên trong nước để điều trị
cấp cứu CTT, chúng tôi nhận thấy: việc
đánh giá và xử trí tổn thương thận chấn
thương khó khăn hơn so với mổ mở, nhưng
ưu điểm nhất của phẫu thuật NSÔB là có
thể thực hiện một số can thiệp thuận lợi qua nội soi và không tác động nhiều đến tổn thương thận nặng đã cầm máu tạm thời CTT nặng như vỡ nát nhu mô nhiều đường, tổn thương mạch phân thùy hay mạch cuống thận gây chảy máu nhiều, cần phải
xử lý qua mổ mở Nghiên cứu của chúng tôi gặp 2 BN có chảy máu nhiều từ tổn thương thận vỡ rộng 1/3 giữa, không thể can thiệp qua nội soi, được chuyển mổ mở khâu phục hồi nhu mô và cắt thận muộn sau mổ
* Lấy máu tụ, cầm máu tổn thương nhu
mô thận vỡ và dẫn lưu khối tụ dịch:
Kỹ thuật này được thực hiện thường xuyên nhất và đạt hiệu quả cao nhất khi xử trí CTT qua NSÔB Thực tế điều trị cho thấy, phần lớn CTT không tiến triển khi khối máu tụ quanh thận bắt đầu tổ chức hóa, áp lực sau phúc mạc sẽ hạn chế chảy máu tiếp tục, những trường hợp này có thể điều trị nội khoa bảo tồn Tuy nhiên, nếu tình trạng chảy máu tiến triển đi kèm với thoát nước tiểu ra khối máu tụ tăng dần hoặc có nguy
cơ nhiễm khuẩn, chỉ định lấy máu tụ quanh thận, cầm máu chảy từ đường vỡ nhu mô thận và dẫn lưu sau phúc mạc là cần thiết
để bảo tồn thận, hạn chế tối đa nguy cơ biến chứng sớm và di chứng về sau Đây chính là chỉ định phù hợp nhất để thực hiện phẫu thuật NSOB nhằm tránh cho BN mổ
mở và đạt hiệu quả triệt để hơn phương pháp dẫn lưu dịch qua da đơn thuần Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ can thiệp này chiếm 44,8% BN, thành công 11/13 BN (84,6%) Trong mổ, 1 BN chảy máu nhiều qua vùng dập vỡ nhu mô giữa thận vào cuống, không thể xử lý được qua NSÔB, được chuyển sang mổ mở khâu cầm máu phục hồi nhu mô
* Khâu bảo tồn thận vỡ:
Khâu bảo tồn thận là kỹ thuật phục hồi được áp dụng nhiều nhất trong chấn thương lớn vùng giữa thận Đường vỡ độ IV tách
Trang 7rời thận thành hai nửa sẽ gây rách nát
đài giữa và bể thận cả mặt trước và sau
Cần phải phục hồi cấu trúc đài bể thận để
đảm bảo chức năng bài xuất và tránh nguy
cơ rò nước tiểu Những tổn thương thận
nặng dập nát nhu mô rộng và sâu (độ IV - V)
còn đang chảy máu hoặc vỡ BT - NQ, cần
phải mổ mở và kiểm soát cuống thận tạm
thời mới đánh giá chính xác tổn thương, lúc
đó mới khâu phục hồi nhu mô bảo tồn thận
vỡ Kiểm soát cuống thận làm tăng tỷ lệ bảo
tồn thận, khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p = 0.001 [1, 9] Khả năng thực hiện khâu
bảo tồn thận vỡ qua NSÔB với đường vỡ
nhu mô không dập nát nặng và chảy máu
quá nhiều do thao tác qua nội soi bị hạn
chế hơn nhiều so với mổ mở Nghiên cứu
của chúng tôi khâu đường vỡ nhu mô giữa
và cực dưới thận qua nội soi cho 5 BN
(17,2%) đạt kết quả tốt Cho đến nay, chưa
có thông báo nào về kỹ thuật này
* Cắt một phần thận:
Nhiều nghiên cứu về cắt một phần thận
trong chấn thương đã chứng minh phần
thận được bảo tồn còn lại sẽ cải thiện chức
năng và độ thanh thải creatinin Chỉ định cắt
thận bán phần trong chấn thương cực thận
lan rộng phải lấy bỏ nhiều tổ chức mất nuôi
dưỡng [9, 10] Trong nghiên cứu gần đây,
tỷ lệ mổ mở cắt một phần thận chiếm
khoảng 22,3% và đều là tổn thương độ IV
[1] Can thiệp này có thể thực hiện được
tốt qua NSÔB Tuy nhiên, khâu phục hồi
diện cắt nhu mô là thao tác khó qua NSÔB,
có nguy cơ chảy máu và rò nước tiểu cao
sau mổ Nghiên cứu của chúng tôi có 2 BN
(6,9%) được cắt cực dưới thận vỡ do chấn
thương qua NSÔB sau phúc mạc đạt kết
quả tốt và không có biến chứng sau mổ
* Khâu phục hồi vỡ BT - NQ:
Chấn thương BT - NQ là thể tổn thương
đường bài tiết riêng biệt của CTT độ IV NQ
có cấu trúc hình ống với đặc điểm nhỏ, mềm mại và nằm di động sau phúc mạc nên tổn thương NQ do chấn thương kín rất hiếm gặp với tỷ lệ khoảng 1% chấn thương đường tiết niệu Cho tới nay, rất ít nghiên cứu thông báo về kinh nghiệm chẩn đoán
và điều trị chấn thương NQ ở cả trong và ngoài nước Nghiên cứu của Dobrowolski (2002) với số lượng lớn nhất 452 chấn thương NQ của 61 khoa tiết niệu từ 1995 -
1999 cho thấy: chỉ có 18% chấn thương NQ
là do chấn thương kín, 75% do can thiệp phẫu thuật và 7% do vết thương xuyên [6] Nghiên cứu của chúng tôi năm 2012 trên
536 CTT, điều trị từ 2004 - 2011, chỉ gặp
8 chấn thương BT - NQ (1,49%) được điều trị PT mở phục hồi [1] Chẩn đoán chấn thương NQ thường muộn và dễ bị bỏ sót do đặc điểm lâm sàng không rõ ràng, không đặc hiệu và có tới 70% chấn thương NQ không đái máu Trong nghiên cứu này, 2 BN (6,9%) sau tai nạn giảm tốc đột ngột, không
có đái máu và được chẩn đoán chấn thương
NQ trên chụp CLVT với biểu hiện thoát thuốc thì muộn quanh BT - NQ và thuốc cản quang không xuống NQ phía dưới Theo khuyến cáo của Hội Tiết niệu châu Âu, chụp CLVT
là phương tiện rất hiệu quả để chẩn đoán sớm chấn thương NQ [5]
2 BN này được đặt sonde JJ NQ bên chấn thương qua nội soi ngược dòng và được chỉ định NSÔB sau phúc mạc để lấy khối máu tụ nước tiểu Đánh giá trong mổ,
1 BN rách NQ sát BT không hoàn toàn dài
1 cm (độ II) thấy sonde JJ trong lòng NQ và
1 BN đứt rời BT - NQ mất đoạn 2 cm với sonde JJ nằm ngoài NQ đầu trên là chấn thương NQ độ V theo phân loại của AAST (1992) [5] Chúng tôi đã thực hiện qua NSÔB khâu phục hồi NQ và tạo hình BT -
NQ tận-tận trên sonde JJ đặt trước mổ Điểm lại y văn trên thế giới cho thấy chấn
Trang 8thương BT - NQ đều được xử trí qua mổ
mở và chưa có thông báo nào thực hiện
can thiệp phục hồi qua NSÔB Qua 2 BN
này, việc đặt sonde NQ trước mổ là thao
tác rất cần thiết để chẩn đoán và chuẩn bị
cho phẫu thuật, tạo thuận lợi để tìm và phục
hồi NQ trong khoang sau phúc mạc chứa
đầy máu tụ và nước tiểu 2 BN sau mổ đều
ổn định và ra viện sau 5 ngày
* Cắt bỏ bao xơ quanh thận:
Bao xơ quanh thận được hình thành do
khối máu tụ lớn dưới bao thận hoặc từ khối
tụ máu - nước tiểu sau phúc mạc tổ chức
hóa quanh thận khi BN được điều trị bảo
tồn theo dõi Khối tụ máu sau phúc mạc
không tiêu và thuyên giảm dẫn đến nhiễm
trùng, áp xe quanh thận hoặc chèn ép đè
đẩy nhu mô thận lành, làm giảm chức năng
thận, hình thành xơ hóa sau phúc mạc, gây
ứ nước thận và di chứng cao huyết áp về
sau Đây là nhược điểm chính của điều trị
bảo tồn không mổ CTT Trường hợp cao
huyết áp do tụ máu dưới bao sau CTT
được thông báo đầu tiên năm 1955, cho tới
nay, có > 100 trường hợp được báo cáo
trên thế giới với phương pháp điều trị chủ
yếu là mổ mở cắt bao xơ quanh thận [11]
Điều trị chọc hút và dẫn lưu khối tụ dịch qua
da dưới siêu âm không đem lại kết quả triệt
để, vì không thể lấy được khối máu tụ đã tổ
chức hóa và vẫn còn lại bao xơ quanh thận
Ứng dụng can thiệp qua NSÔB sẽ thay thế
cho mổ mở với khả năng giải quyết triệt để
khối tụ dịch và cắt bỏ hết bao xơ quanh
thận, nhờ đó sẽ tránh được biến chứng và
di chứng về sau Can thiệp này đã được
một số tác giả trên thế giới thực hiện như
Graham (1998) và Castle (2001) Ở trong
nước, chúng tôi thực hiện phẫu thuật này từ
năm 2006 cho 1 BN tụ dịch dưới bao chèn
ép nhu mô thận, phát hiện sau chấn thương
1 năm Tuy nhiên, ứng dụng này còn chưa thực sự phổ biến cả trong và ngoài nước Cho tới nay, trong y văn mới chỉ có 4 thông báo
về ứng dụng loại phẫu thuật này [4, 7, 8, 11] Trong nghiên cứu này, 7 BN (24,1%) được chẩn đoán tụ dịch và xơ hóa quanh thận sau chấn thương 20 - 60 ngày, thực hiện cắt bao xơ quanh thận, dẫn lưu ổ tụ dịch sau phúc mạc qua NSÔB 1 BN thực hiện nội soi qua phúc mạc, vì đã phẫu thuật
mở CTT cùng bên qua đường sườn thắt lưng trước đó 1 tháng, nhưng vẫn còn khối tụ dịch lớn gây chèn ép nhu mô thận Kết quả phẫu thuật đạt tốt, kiểm tra sau mổ 3 tháng nhu mô thận chấn thương được giải phóng
và phục hồi tốt về chức năng và hình thái
3 Diễn biến sau mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả
mổ mở bảo tồn CTT đạt 76,1%, đã có cải thiện rõ rệt so với nghiên cứu trong nước trước đây và tương đương nghiên cứu trên thế giới với khả năng mổ bảo tồn đạt 72,7 - 88,1% [9, 10] Tỷ lệ bảo tồn thận chấn thương thành công qua phẫu thuật NSÔB đạt 93,1%, cao hơn so với mổ mở, với nhiều
ưu điểm nổi trội như thời gian mổ, lượng máu truyền trong và sau mổ cũng như thời gian nằm viện đều được rút ngắn và thấp hơn Đây là một lựa chọn mới trong điều trị bảo tồn CTT độ IV
Theo dõi sớm sau phẫu thuật NSÔB bảo tồn thận phát hiện biến chứng ở 13,% BN
1 BN chảy máu sau mổ nội soi cầm máu vỡ 1/3 giữa thận phải, chỉ định mổ mở cắt thận vào ngày thứ 3
Biến chứng tiết niệu sau mổ biểu hiện rò nước tiểu kéo dài > 1 tuần gặp 3 BN đều là
vỡ 1/3 giữa thận và được chỉ định đặt ống thông JJ NQ qua nội soi ngược dòng Kết quả theo dõi tốt, hết rò và rút JJ sau 1
Trang 9tháng Tỷ lệ này tương đương với phẫu
thuật mở gặp ở BN CTT độ IV sau khâu vỡ
2 mặt 1/3 giữa thận hoặc vỡ bể thận Thoát
nước tiểu sau phẫu thuật bảo tồn thường
giảm dần mà không cần can thiệp, nếu
không có tắc nghẽn NQ và nhiễm khuẩn
Rò nước tiểu có thể gặp khi có vỡ vào đài
bể thận hoặc do hoại tử tổ chức thận mất
nuôi dưỡng Điều trị bảo tồn cả 2 loại rò
nước tiểu tự nhiên và do điều trị bằng cách
giải quyết tắc nghẽn đường bài xuất và
sử dụng kỹ thuật ít xâm lấn Phần lớn các
trường hợp liền tự nhiên, nhưng một số cần
phải can thiệp dẫn lưu qua da hoặc đặt ống
thông NQ qua nội soi ngược dòng, có tác
dụng tốt trong giai đoạn này, thận liền tốt
[1, 2, 9, 10]
Tất cả 28 BN bảo tồn thận qua NSÔB
đều được theo dõi sau mổ từ 1 - 24 tháng
về lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh Kết
quả đạt tốt, 96,4% thận bảo tồn phục hồi
chức năng, hình thái và không xuất hiện
biến chứng 1 thận bảo tồn giảm chức năng
liên quan đến tổn thương vỡ rộng 1/3 giữa
thận 3 BN có rò nước tiểu sớm sau mổ,
diễn biến tốt, không có tụ dịch tái phát Tuy
nhiên, cần phải theo dõi lâu dài để đánh giá
kết quả chính xác hơn
KẾT LUẬN
Chấn thương thận có tổn thương đường
bài tiết là nguyên nhân chính gây biến
chứng khi điều trị bảo tồn Phẫu thuật
NSÔB ứng dụng trong điều trị CTT được
chỉ định đúng thời điểm và can thiệp đúng
theo mức độ tổn thương đã đem lại kết quả
tốt với tỷ lệ bảo tồn thận thành công đạt
93,1%, cao hơn so với mổ mở với nhiều ưu
điểm nổi trội Theo dõi xa sau mổ, 96,4%
thận bảo tồn phục hồi tốt về chức năng và
hình thái Đây là một phương pháp điều trị
mới được lựa chọn hàng đầu để làm giảm
biến chứng và tăng khả năng bảo tồn thận chấn thương
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long Kết quả
điều trị phẫu thuật CTT nặng có tổn thương đường bài tiết Tạp chí Y Dược lâm sàng 108
2012, tập 7, tr.62-67
2 Hoàng Long Điều trị bảo tồn không mổ
CTT Tạp chí Nghiên cứu Y học 2012, tập 80,
số 3, tr.27-35
3 Buckley JC, McAninch JW Revision of
current American association for the surgery of trauma renal injury grading system The Journal
of Trauma 2011, 70 (1), pp.35-37
4 Castle E.P, Herrell S.D Laparoscopic
management of page kidney The Journal of Urology 2002, 168, pp.673-674
5 Djakovic N, Plas E, Martinez-Pineiro L, Lynch TH, Mor Y, Santucci RA, Serafetinidis E,
L Turkeri LN, Hohenfellner M Ureteral trauma
EAU guidelines on Urological Trauma 2012, pp.30-34
6 Dobrowolski Z, Kusionowicz J, Drewniak
T, Habrat W, Lipczynski W, Jakubik P, Weglarz
W Renal and ureteric trauma: diagnosis and
management in Poland The Bristish Journal of Urology 2002, 89 (7), pp.748-751
7 Duchene DA, Williams RD, Winfield HN
Laparoscopic management of bilateral page kidneys Urology 2007, 69, p.1208
8 Graham CW, Lynch SC, Muskat PC, Mokulis JA Laparoscopic evaluation of a subcapsular
renal hematoma causing symptomatic hypertension
J Endourol 1998, 12, pp.551-553
9 Kuo L.R, Eachempati S.R, Makhuli M.J, Reed II R.L Factor affecting management and
outcome in blunt renal injury World Journal of Surgery 2002, 26, pp.416-419
10 Santucci R.A, Bartsch G, Descotes J
Evaluation and management of renal injuries: consensus statement of the renal trauma subcommittee The Bristish Journal of Urology
2004, 93, pp.937-954
11 Seyfettin Ciftci, J Stuart Wolf, Jr
Laparoscopic treatment of page kidney: a report
of two cases and review of the literature Turkish Journal of Urology 2013, 39 (2), pp.126-130