Nội dung của bài viết so sánh gây tê tủy sống với gây tê thần kinh đùi – hông to dưới sự trợ giúp của máy kích thích thần kinh trong phẫu thuật vùng cẳng chân về hiệu quả vô cảm, sự ổn định huyết học trong phẫu thuật, thời gian giảm đau, tai biến, tác dụng phụ sau phẫu thuật.
Trang 1CÓ MÁY KÍCH THÍCH TRONG PHẪU THUẬT VÙNG CẲNG CHÂN
Vũ Minh Hùng*, Nguyễn Hồng Sơn**
TÓM TẮT
Mục tiêu: So sánh gây tê tủy sống với gây tê thần kinh đùi – hông to dưới sự trợ giúp của máy kích thích
thần kinh trong phẫu thuật vùng cẳng chân về hiệu quả vô cảm, sự ổn định huyết học trong phẫu thuật. Thời gian giảm đau, tai biến, tác dụng phụ sau phẫu thuật.
Phương pháp: Một trăm bốn mươi bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: 70 bệnh nhân
được gây tê tủy sống bằng 12 mg bupivacaine (đẳng trọng) và 20 mcg fentanyl ở tư thế ngồi; 70 bệnh nhân được gây tê thần kinh đùi ‐ hông to với 20 ml bupivacaine 0,5% và adrenaline 1/400000 cho dây thần kinh hông to ; 15 ml cho dây thần kinh đùi ở tư thế nằm. Dưới sự trợ giúp của máy kích thích thần kinh, hiệu quả
tê của hai nhóm được đánh giá sau ba mươi phút. Điểm đau VAS sau 24 giờ, tỉ lệ sử dụng thuốc giảm đau, tác dụng phụ được ghi nhận.
Kết quả: Phong bế cảm giác đạt được trong 100% ở nhóm tê tủy sống, 97,1% ở nhóm tê thần kinh đùi –
hông to. Nhịp tim chậm hoặc tụt huyết áp không quan sát thấy ở nhóm tê thần kinh đùi – hông to. Điểm đau VAS, tỉ lệ sử dụng thuốc giảm đau 24 giờ sau phẫu thuật nhóm tê thần kinh đùi – hông to thấp hơn nhóm TTS.
Kết luận: Gây tê tủy sống và tê thần kinh đùi – hông to hiệu quả tương tự nhau. Gây tê thần kinh đùi –
hông to giảm tỉ lệ tai biến, tác dụng phụ so với TTS.
Từ Khóa: Bupivacaine, adrenaline, gây tê tủy sống, gây tê thần kinh đùi – hông to, phẫu thuật chỉnh hình
ABSTRACT
EFFECTS OF BLOCK OF FEMORAL ‐ SCIATIC NERVE WITH NERVE STIMULATOR
IN CRUS SURGERY
Vu Minh Hung, Nguyen Hong Son
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 400 - 404
Background‐objectives: Comparison of spinal block with femoral ‐sciatic nerve block with nerve stimulator
in crus surgery about analgesic efficiency, hemodynamic stability during surgery, analgesic duration,
complications, side effects after surgery.
Method: One hundred and forty patients were randomized into two groups: 70 patients received spinal
block with bupivacaine 12 mg (bupivacaine plain) and 20 mcg fentanyl in a sitting position, 70 patients received femoral ‐ sciatic nerve block with the 20 ml of 0.5% bupivacaine and adrenaline 1/400.000 for the sciatic nerve and 15 ml for femoral nerve in lying position. Under the help of nerve stimulator, the analgesic effect of the two groups were evaluated after thirty minutes. VAS pain scores after 24 hours, the rate of use of analgesic
medications, side effects were noted.
Results: Block of sensation achived 100% in the spinal block group, and 97.1% in the femoral and
sciatic nerve block group. Bradycardia or hypotension was not observed in the femoral and sciatic nerve block group. VAS pain scores, the rate of analgesic medications were used 24 hours after surgery lower than the
spinal block group.
Conclusion: Spinal block and femoral ‐sciatic nerve block are similar analgesic effect. Femoral ‐sciatic nerve
Bệnh viện 7A – Cục Hậu cần – Quân khu 7 ** Bệnh viện 175
Trang 2Keywords: Bupivacaine, adrenaline, spinal block, Femoral ‐sciatic nerve block, orthopedic surgery.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương chi dưới thường gặp nhất
trong các chấn thương. Theo một khảo sát năm
2008 – 2009 của tác giả Cao Thỉ(2), trong 5231
trường hợp gãy xương chi dưới cần phẫu thuật
thì gãy xương cẳng chân có 4821 trường hợp
chiếm (40,22%).
Các phương pháp vô cảm cho phẫu thuật chi
dưới bao gồm: tê tủy sống (TTS), ngoài màng
cứng, mê nội khí quản TTS thường được lựa
chọn do hiệu quả vô cảm tốt, kĩ thuật đơn giãn,
dễ thực hiện, ít đòi hỏi sự hổ trợ phương tiện
máy móc đắt tiền. Tuy nhiên TTS cũng có những
mặt hạn chế trong và sau phẫu thuật như: tụt
huyết áp, rét run, nhức đầu, đau lưng, bí tiểu,
ngứa Ngoài ra, TTS còn có chống chỉ định trên
các bệnh nhân có bệnh lí đông máu, tăng áp lực
nội sọ và chưa phù hợp với các trường hợp chỉ
phẫu thuật một bên chi. Hơn nữa thời gian giảm
đau sau phẫu thuật ngắn, bệnh nhân phải sử
dụng nhiều loại thuốc giảm đau trong đó có
thuốc phiện, hậu quả là phải chịu nhiều tác
dụng phụ bất lợi của thuốc giảm đau(9,14).
Thần kinh đùi – hông to xuất phát từ đám
rối thắt lưng ‐ cùng chi phối cảm giác và vận
động cho chi dưới. Tê thần kinh đùi ‐ hông to
là phương pháp đưa thuốc tê vào đường đi
của dây thần kinh dưới sự trợ giúp của máy
kích thích thần kinh, là phương pháp hiệu quả,
an toàn trong phẫu thuật và để giảm đau sau
phẫu thuật. Tê thần kinh đùi – hông to được
Winnine thực hiện năm 1973 để giảm đau sau
phẫu thuật khớp gối ‐ háng và cho phẫu thuật
chi dưới. Từ đó tới nay có rất nhiều công trình
nghiên cứu thành công về kết hợp gây tê thần
kinh đùi – hông to dưới sự trợ giúp của máy
kích thích thần kinh áp dụng trong phẫu thuật
và giảm đau cho chi dưới nói chung và vùng
cẳng chân nói riêng(1,3,5).
Ở Việt Nam do hạn chế về vật chất và con
người kĩ thuật gây tê thần kinh đùi – hông to
cho phẫu thuật chi dưới mới được áp dụng trong thời gian gần đây đạt kết quả tốt. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện
để đánh giá hiệu quả của kĩ thuật này trong phẫu thuật vùng cẳng chân(11,12,13,14).
Câu hỏi nghiên cứu: gây tê thần kinh đùi ‐ hông to với sự trợ giúp của máy kích thích thần kinh hiệu quả vô cảm trong phẫu thuật, thời gian giảm đau sau phẫu thuật, tai biến, tác dụng phụ như thế nào so sánh với TTS trong phẫu thuật vùng cẳng chân.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Được sự chấp thuận của hội đồng khoa học Bệnh viện 7A – Cục Hậu cần – Quân khu 7 và đồng ý của các bệnh nhân có kí giấy cam kết. Trong thời gian từ tháng 5 – 2012 tới 5 – 2013;
140 bệnh nhân có ASA I – III, tuổi trung bình: 36,8 tuổi, cân nặng và chiều cao trung bình là 57,04 kg và 163,6 m ở cả hai nhóm phẫu thuật vùng cẳng chân được đưa vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ là các bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc tê, rối loạn đông máu, nhiễm trùng tại chổ hoặc toàn thân, tổn thương thần kinh chi phối chi dưới, chỉ số BMI > 25 kg/m2.
Các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên bằng cách bốc thăm chia thành 2 nhóm, nhóm 1: gây
tê thần kinh đùi – hông to (tê TKNV) với hỗn hợp thuốc tê bupivacaine 0,5% và adrenaline 1/400000 với 20ml cho thần kinh hông to và 15
ml cho thần kinh đùi. Nhóm 2: gây TTS bằng bupivacaine 0,5% (đẳng trọng) và 20 mcg fentanyl.
Kĩ thuật tiến hành
Tất cả bệnh nhân đều được tiền mê 1 mg midazolame và 50 mcg fentanyl với nhóm tê TKNV và 1mg midazolame với nhóm TTS. Bệnh nhân TTS ở tư thế ngồi, đầu vai gập. Sát trùng da bằng dung dịch povidin, mốc chọc kim L4, 5, đường giữa với kim 25 G (B. Braun). Khi kim qua dây chằng vàng có cảm giác nhẹ tay, rút cây thông nòng thấy dịch não
Trang 3chậm 12 mg bupivacaine 0,5% (đẳng trọng) và
20 mcg fentanyl.
Gây tê thần kinh đùi với bệnh nhân tư thế
nằm ngữa, mốc chọc kim là dưới dây chằng bẹn
1 – 1,5 cm, ngoài động mạch đùi 1 – 1,5cm. Với
máy kích thích và kim dò thần kinh bọc cách
điện dài 10 cm, cường độ 1,5 mA, tần số phát
xung 1 Hz tiến hành xác định vị trí dây thần
kinh đùi. Khi có đấu hiệu co cơ tứ đầu đùi và di
chuyển xương bánh chè, hạ cường độ xuống 0,5
mA dấu co cơ vẫn còn. Tiến hành tiêm liều thử
sau đó tiêm hết 15ml thuốc gồm: bupivacaine
0,5% và adrenaline 1/400000, thử lại mỗi 5ml.
Gây tê thần kinh hông to với bệnh nhân tư thế
(SIM): gập hông, co gối. Mốc chọc kim là điểm
giữa mấu chuyển lớn xương đùi và ụ ngồi. Với
máy kích thích, xác định vị trí dây thần kinh
hông to, khi có dấu gấp bàn chân, ngón chân,
xoay ngược bàn chân vào trong, hạ cường độ
xuống còn 0,5 mA dấu co cơ vẫn còn đáp ứng,
bơm liều thử sau đó bơm hết 20ml thuốc tê gồm:
bupivacaine và adrenaline 1/400000.
Đánh giá mức phóng bế cảm giác và vận
động sau 30 phút gây tê bằng cảm giác nhiệt
lạnh và thang điểm Bromage.
Các thông số mạch, huyết áp, SpO2, điểm
đau VAS được đánh giá mỗi 5 phút sau 30 phút
gây tê cho tới khi kết thúc phẫu thuật. Hạ huyết
áp (huyết áp tâm thu giảm >20 % chỉ số lúc đầu),
xữ trí bằng ephedrine 6 mg tĩnh mạch. Nhịp
chậm khi < 50 lần/ phút, xử trí bằng atropine
0,5mg tĩnh mạch.
Chất lượng vô cảm được đánh giá theo
nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau tĩnh mạch
(tốt: không sử dụng; trung bình: 50 – 100 mcg
fentanyl, hoặc phối hợp thêm 50 – 100 mg
propofol tĩnh mạch liều duy nhất trong thì
rạch da; kém: phải chuyển phương pháp gây
mê toàn thân).
Sau phẫu thuật tại phòng hồi tỉnh bệnh nhân
được theo dõi: mạch, huyết áp, SpO2, nhịp thở,
điểm đau VAS tại các thời điểm 1, 3, 6, 12, 18, 24
giờ. Khi VAS > 3 cho paracetamol 1g tĩnh mạch,
nếu chưa hiệu quả cho morphine 0,04 mg /kg tĩnh mạch tới khi điểm đau VAS < 3. Lập lại sau
4 – 6 giờ hoặc khi bệnh nhân có nhu cầu bổ sung giảm đau.
Ghi nhận các tai biến, tác dụng phụ: chạm mạch, nhức đầu, đau lưng, bí tiểu, tổn thương thần kinh
Số liệu được xử lí bằng phần mềm SPSS 16.0. Các biến định tính được tính bằng tần số và tỉ lệ phần trăm, các biến định lượng được tính bằng trung bình, độ lệch chuẩn với p < 0,05 thì có ý nghĩa thống kê.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm Nhóm tê TKNV Nhóm TTS p
Tuổi 33,5(24 -47) 32,5(23 – 47) 0,93 Cân nặng 56,5(8,6) 57,5(9,2) 0,50 Chiều cao 163,9 (6,8) 163,2(6,4) 0,50 BMI 20,9(2,3) 21,5(2,8) 0,17 Nam 51(72,9) 49(70) 0,78
Nữ 19(27,1) 21(30)
Không có sự khác biệt về tuổi, cân nặng, chiều cao, chỉ số BMI giữa hai nhóm. Đa số ở lứa tuổi lao động, tỉ lệ nam nhiều hơn nữ ở cả
hai nhóm.
Bảng 2: Hiệu quả tê giữa hai nhóm
Hiệu quả Nhóm tê TKNV Nhóm TTS P
Tê tốt 68(97,1) 70(100) Không hoàn toàn 2(2,8) 0 0,49 Thất bại 0 0 Tổng cộng 70 70
Hiệu quả tê giữa hai nhóm là tương tự nhau,
với p = 0,49.
Biểu đồ 1: Điểm đau VAS tại các thời điểm
Điểm đau VAS trước và sau 30 phút gây tê ở
cả hai nhóm thay đổi có ý nghĩa thống kê.
Trang 4Thuốc sử dụng Nhóm tê TKNV Nhóm TTS
Thuốc co mạch 0 13(18,6)
Thuốc tiền mê 70(100) 70(100)
Propofol liều duy nhất 5(7,1) 1(1,4)
Thêm 1mg hypnovel 12(17,1) 0
Thêm 2mg hypnovel 5(7,1) 0
Thêm 50 mcg fentanyl 811,4) 0
Thêm 100 mcg fentanyl 2(2,8) 0
Tỉ lệ sử dụng thuốc thêm trong phẫu thuật giữa
hai nhóm thay đổi không ý nghĩa thống kê.
Biểu đồ 2: Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật
Nhóm tê TKNV điểm đau VAS < 3 từ 9 tới
12 giờ. Nhóm TTS điểm đau VAS > 3 điểm từ 3
tới 6 giờ, giảm khi dùng thuốc. Điểm đau VAS
sau 24 giờ của cả hai nhóm giảm dần theo thời
gian. Sự thay đổi điểm đau VAS 24 giờ sau
phẫu thuật giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê.
Bảng 4: Tỉ lệ dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật
giữa hai nhóm
Số lần yêu cầu
Thuốc
Nhóm tê TKNV Paracetamol 1g Morphine
Nhóm TTS Paracetamol 1g Morphine
Lần 1 5(16,7) 2(3,4) 25(35,7) 57(81,4)
Lần 2 0 0 45(64,3) 13(18,6)
Tỉ lệ sử dụng thuốc giảm đau sau 24 giờ ở
nhóm tê TKNV thấp hơn nhóm TTS.
Tai biến và tác dụng phụ
Ở nhóm tê TKNV không ghi nhận trường
hợp nào chạm mạch, tổn thương TK cũng như
nhức đầu, đau lưng, bí tiểu, ở nhóm TTS nhức
đầu: 8,5%, đau lưng: 10%, bí tiểu: 7%. Sự khác
biệt này có ý nghĩa thống kê.
KẾT LUẬN
Gây tê TK đùi – hông to dưới sự trợ giúp
của máy kích thích TK với liều thuốc tê 20 ml
bupivacaine 0,5% và adrenaline 1/400000 cho
TK hông to và 15 ml cho TK đùi là phương
pháp hiệu quả, an toàn, kĩ thuật dễ thực hiện. Hiệu quả tương tự như TTS cho phẫu thuật
vùng cẳng chân.
Hiệu quả vô cảm trong phẫu thuật: tốt 97,1%, trung bình 2,8 %, không có trường hợp nào thất bại phải chuyển phương pháp vô cảm khác. Ổn định M, HA, SpO2, nhịp thở trong phẫu thuật.
Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật: điểm đau VAS 24 giờ sau phẫu thuật thấp hơn so với nhóm TTS. Giảm tỉ lệ sử dụng thuốc giảm đau, hạn chế tác dụng phụ của thuốc. Ít liệt vận động giúp bệnh nhân tập vận động sớm, phòng chống thuyên tắc, nhiễm trùng, rút ngắn ngày nằm viện, giảm chi phí điều trị, giảm tỉ lệ tai biến, tác dụng phụ so với nhóm TTS.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Allen JG, Denny NM (1989), “ Postoperative analgesia following total knee arthroplaty: a study comparing spinal
anesthesia and combined sciatic – femoral 3 in 1 block”, Red Anesth Pain Med, vol (23): 143 ‐146
2 Cao Thỉ (2010), “Khảo sát các gãy xương lớn tại bệnh viện
Chợ Rẫy trong 2 năm 2008 – 2009”, Y Học Thực Hành, số 8
(729), tr. 39 – 40.
3 Cappelliri G, Casiti A, Fanelli G, et al (2000): “Unitateral spinal anesthesia or combinated sciatics femoral nerve block for day case knee arthroscopy,prospective radomized
comparison Minena”, Anestesiol; 66 (3): 131‐ 136.
4 Casiti A, Cappelliri G, Breti M et al (2002),“Radonined comparison of remifentanyl – propofol with a Sciatic –
Femoral Nerve Block out – Patient knee arthroscopy”, EUR. J Anaesthesiol; Vol 29 (2): 109‐ 114.
5 Disirre P (2003), “Lower extremity blocks”Anaesthesia core program. 1‐25.
6 Hook P, Stevens J, Gawdron C(2003),“Comparing the effects
of femoral nerver block versus femoral andsciatic nerve block
on pain and consumption after total knee arthroplasty”, J Arthroplasty; 18 (5): 583‐ 586.
7 Huey ping Ng MD (2001), “Intraoperative single – shot 3 in 1 femoral nerve block with ropivacaine 0.25%, ropivacaine 0.5% or bupivacaine 0,25% provides comparable 48h
analgesia after unilataeral total knee replacement”, Regional anesthesia and pain, 48: 1102 – 1108
8 Jankowski CJ, Herbl JR, Stuart MJ (2003), “A comparision of psoap compartment block and spinal and general anesthesia
for outpatient knee Arthroscopy”, Anesth – Analgesia, International Anesthesia Society, Vol 97, pp.1003 – 1009.
9 Lê Đức Dũng (2002), “Gây tê tủy sống: Những tai biến, biến
chứng thường gặp và cách xử trí”, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại
Học Y Dược Tp. HCM.
10 Neal JM, Bernards CM, Hadzic A, et al (2008), “Practice advisory on neurologic complications in regional ASRA”,
Anesthesia and Pain, Medicine. Reg Anesth Pain Med pp: 33: 404 ‐
415.
Trang 511 Nguyễn Quang Huệ (2008), “Nghiên cứu giảm đau sau mổ
đùi và khớp gối bằng gây tê thần kinh đùi 3 trong 1 dùng các
thể tích khác nhau của hỗn hợp bupivacaine với adrenaline”,
Luận văn Thạc sĩ, Trường Đại Học Y Hà Nội.
12 Phạm Thị Vân Anh (2006), “Nghiên cứu phối hợp
bupivacaine với các liều clonidine khác nhau trong gây tê
thần kinh đùi 3 trong 1 và thần kinh hông to để phẫu thuật
chi dưới”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú Bệnh viện, Đại Học
Y Hà Nội.
13 Phạm Tiến Quân, Nguyễn Hữu Tú (2005), “Nghiên cứu phối
hợp gây tê thần kinh đùi 3 trong 1 và thần kinh hông to
đường trước có sử dụng máy dò thần kinh trong phẫu thuật
chi dưới”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Bệnh viện Đại Học
Y Hà Nội.
14 Phạm Văn Công (2005), “Gây tê thần kinh đùi và mác chung
trong phẫu thuật cấp cứu gãy xương bánh chè”, Luận văn Thạc sỹ, Trường Đại Học Y Dược Tp. HCM.
Ngày nhận bài báo: 01/11/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014