Phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng có thể được sử dụng an toàn và hiệu quả để chẩn đoán và điều trị các chấn thương - vết thương bụng, tránh phải mở bụng. Bài viết chia sẻ về vai trò của nội soi ổ bụng trong chấn thương và vết thương bụng, kinh nghiệm sau 10 năm phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị.
Trang 1VAI TRÒ CỦA NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG CHẤN THƯƠNG
VÀ VẾT THƯƠNG BỤNG: KINH NGHIỆM SAU 10 NĂM
Nguyễn Phước Hưng*, Trần Đình Quốc*, Nguyễn Tấn Cường*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng có thể được sử dụng an toàn và hiệu quả để chẩn đoán và
điều trị các chấn thương - vết thương bụng, tránh phải mở bụng
Phương pháp: Từ 5/2001 đến 6/2010, 272 bệnh nhân chấn thương bụng huyết động ổn định nghi ngờ tổn
thương tạng trong ổ bụng được phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị Tuổi bệnh nhân từ 7 đến 78 (trung bình 24) Cơ chế chấn thương: 152 chấn thương bụng kín, 117 vết thương bụng và 3 vết thương đạn bắn Tất cả phẫu thuật nội soi được thực hiện trong phòng mổ, bệnh nhân được gây mê Ổ bụng được thám sát có hệ thống, ghi nhận các tổn thương tạng, xử trí thương tổn ở mức độ cho phép
Kết quả: Qua thám sát, 93 ca chỉ cần PTNS chẩn đoán, PTNS điều trị được thực hiện cho 163 bệnh nhân
(59,9%) gồm đốt – khâu cầm máu gan (32), đốt – khâu cầm máu lách (18), khâu cầm máu tụy và dẫn lưu hậu cung mạc nối (4), khâu ruột non (16), cắt - nối ruột non (3), khâu ruột già (6), khâu – cầm máu thanh mạc và mạc treo ruột (35), khâu thành dạ dày (10), cắt túi mật (2), khâu bàng quang (50), khâu cơ hoành (13) PTNS toàn bộ được thực hiện cho 156 bệnh nhân, PTNS hỗ trợ cho 7 bệnh nhân PTNS không bỏ sót tổn thương lớn nào của tạng, và không trường hợp nào phải mở bụng thám sát Thời gian phẫu thuật trung bình 90 70 phút, thời gian nằm viện trung bình 4.8 ngày Ba trường hợp (1,1%) biến chứng sau PTNS gồm 1 tụ dịch trong gan, 1 tụ dịch hậu cung mạc nối, và 1 xì vết khâu bàng quang, chỉ một thủng đại tràng bị bỏ sót trên bệnh nhân bị tổn thương
cơ hoành – dạ dày – lách, không có tử vong do PTNS
Kết luận: Phẫu thuật nội soi là biện pháp khả thi, an toàn và hiệu quả để đánh giá và điều trị các bệnh nhân
chấn thương bụng có huyết động ổn định, làm giảm tỉ lệ mở bụng không điều trị
Từ khóa: Chấn thương bụng, nội soi ổ bụng, mở bụng không điều trị, phẫu thuật nội soi nội soi chẩn đoán -
điều trị
ABSTRACT
THE ROLE OF LAPAROSCOPY IN ABDOMINAL TRAUMA
Nguyen Phuoc Hung, Tran Dinh Quoc, Nguyen Tan Cuong
*Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No 1 - 2013: 316 - 327
Background: Instead of open laparotomy, laparoscopy can be used safely and effectively for the diagnosis and
treatment of traumatic abdominal injuries
Methods: Between May 2001 and June 2010, 272 with suspicious abdominal injuries underwent diagnostic
or therapeutic laparoscopy The patients ranged in age from 7 to 78 years (median, 24 years) Of these patients,
152 were evaluated for blunt trauma, 117 had sustained a stab wound and 3 had a missile wound All of the laparoscopic procedures were performed in the operating room with the patient under general anesthesia The abdominal cavity was systemically examined, the hemoperitoneum aspirated, and the lesion causing the bleeding
or spillage located
* Khoa Ngoại-gan-mật-tụy, BV Chợ Rẫy
Trang 2Results: On the basis of the laparoscopic findings, diagnostic laparoscopy was enough for 93 patients, and
therapeutic laparoscopy was performed in 163 patients (59.9%) for hemostasis of liver (32), hemostasis of spleen (18), hemostasis of pancreas and drainage of collected fluid in omental sac (4), small bowel repair (16), small bowel resection-anastomosis (3), colon repair (6), ligation of bleeders or repair of the mesentery and serous membrane (35), gastric wall repair (10), cholecystectomy (2), bladder wall repair (50), diaphragm repair (13) Purely laparoscopic procedures were performed in 156 patients, and hand-assisted laparoscopic surgery in 7 patients No significant abdominal injuries were missed as a result of laparoscopy, and no conversion to exploratory laparotomy was noted The mean operation time was 90 70 min, and the mean hospital stay was 4.8 days There were three cases (1.1%) of postoperative complications (1 collected fluid in liver, 1 collected fluid in omental sac, and 1 leakage of bladder), and only one large bowel wound was missed (patient had diaphragm – gastric - spleen injuries, as well) and no mortality
Conclusions: Laparoscopy is safe, feasible, effective for evaluation and treatment of hemodynamically stable
patients with abdominal trauma, and it can reduce the number of nontherapeutic laparotomies performed
Keywords: abdominal trauma, laparotomy, nontherapeutic laparotomy, laparoscopic surgery
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong chấn thương và vết thương bụng, mặc
dù có nhiều phương pháp chẩn đoán khác nhau
được sử dụng như chọc rửa ổ bụng, siêu âm
bụng, chụp điện toán cắt lớp; việc đánh giá sự
hiện diện và độ nặng của các sang thương trong
ổ bụng vẫn khó khăn Mở bụng thám sát là
phương pháp an toàn và rõ ràng để xác định,
đánh giá Tuy nhiện, tỉ lệ tai biến, biến chứng có
thể cao đến 40%, bao gồm 20% biến chứng sớm
do phẫu thuật, 0 - 5% tử vong và 3% nguy cơ tắc
ruột non sau này(23,24)
Nghiên cứu này nhằm chứng minh PTNS ổ
bụng có hiệu quả để đánh giá thương tổn của vết
thương và chấn thương bụng Thành công của
phẫu thuật nội soi ổ bụng (1) giúp giảm tỉ lệ mở
bụng trắng từ 23 – 54% số bệnh nhân(10,25,26)
Ivatury và cs(11) khảo sát khả năng phẫu thuật nội
soi ổ bụng để điều trị các vết thương bụng có
quỹ đạo không rõ ràng, chỉ 30 – 40% các vết
thương bụng cần phẫu thuật điều trị (2) PTNS
giúp can thiệp sớm và giảm tỉ lệ bỏ sót thương
tổn trong ổ bụng
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Từ 5/2001 đến 6/2010, 272 bệnh nhân chấn
thương bụng có huyết động ổn định có nghi ngờ
có thương tổn tạng được phẫu thuật nội soi chẩn
đoán và điều trị tại Khoa Cấp cứu BV Chợ Rẫy
Trong suốt thời gian nghiên cứu, khoảng 9.000 bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương bụng, trong đó hơn 4000 có chỉ định phẫu thuật, chúng tôi chọn 272 bệnh nhân (152 chấn thương bụng kín và 120 vết thương bụng) có huyết động ổn định (huyết áp tối đa trên 100mmHg, HA tối thiểu trên 60mmHg, nhịp tim dưới 100l/p) để thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng đánh giá Đánh giá lâm sàng; công thức máu, sinh hóa máu; siêu âm bụng toàn bộ, Xquang bụng, ngực
cổ điển; CT Scan bụng cho trường hợp CTBK; chọc dò ổ bụng trong một số trường hợp Không
có trường hợp nào chọc rửa ổ bụng Chụp hệ niệu có cản quang được thực hiện cho các trường hợp nghi ngờ vỡ bàng quang Một số vết thương bụng được thám sát vết thương thành bụng trước khi phẫu thuật nội soi Loại trừ các chấn thương sọ não nặng, huyết động không ổn định,
có bệnh lý nội khoa chống chỉ định bơm hơi ổ bụng, tiền căn mở bụng, viêm phúc mạc nặng, có vết thương bụng có dấu hiệu tổn thương tạng rõ ràng như nôn ra máu, tiêu – tiểu máu tươi Kíp
mổ phẫu thuật nội soi có kỹ năng và trình độ quyết định chỉ định phẫu thuật
Bệnh nhân được giải thích và đồng ý làm phẫu thuật nội soi ổ bụng và có thể bị mở bụng Phẫu thuật được thực hiện tại phòng mổ lớn, gây mê nội khí quản
Bơm hơi ổ bụng bằng CO2 qua lỗ trocar dưới
Trang 3rốn, vào bụng bằng kỹ thuật Hasson, quan sát ổ
bụng bằng kính soi 30o Hai trocar 5 - 10mm đưa
vào ở ngang rốn, bờ ngoài cơ thẳng bụng Áp lực
bơm hơi ổ bụng điều chỉnh dưới 15mmHg
Sau khi khảo sát khoang bụng cẩn thận,
hút sạch máu, dịch tiêu hóa, đánh giá các
thương tổn thấy được Nếu cần, trocar phụ
được thêm vào, phụ thuộc vị trí thương tổn
Chuyển mở bụng khi thám sát ổ bụng không
hoàn toàn đầy đủ, thương tổn quá lớn, quá
khả năng phẫu thuật nội soi Những trường
hợp đang chảy máu phải được kiểm soát đầu
tiên bằng đốt điện, kẹp clip, cột – khâu cột…
Để đánh giá ruột non và đại tràng, dùng kẹp
ruột không gây sang chấn, kiểm tra ruột qua
trocar hai bên thành bụng; kiểm tra ruột non
bắt đầu từ góc hồi manh tràng, tiến về phía
trên đến góc Treitz mỗi 4-8 cm cho đến hết
chiều dài ruột Các tổn thương ruột non và
mạc treo được xử trí bằng khâu đơn giản bằng
vicryl 3.0
Có thương tổn tạng đặc: chảy máu, lượng ít
-vừa không ảnh hưởng huyết động, đốt – khâu
cầm máu Nếu thành công, kết thúc phẫu thuật
và đặt dẫn lưu 15 Fr qua lỗ trocar hông phải
Nếu chảy máu nhiều, thay đổi huyết động trong
mổ, chèn tạm một bấc dẫn lưu, ngưng nội soi và
chuyển sang mổ hở kinh điển Các tổn thương
khác sử dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ; khi cần
cắt đoạn ruột tổn thương nặng, chúng tôi đưa
thương tổn ra ngoài ổ bụng qua vết rạch thành
bụng 3-4cm, cắt bỏ – khâu nối ruột như trong mở
bụng, sau đó đưa trở lại vào ổ bụng
Với các vết thương thấu bụng (VTTB), đóng
vết thương trước khi bơm hơi ổ bụng và PTNS
Nếu không có dấu hiệu tổn thương tạng, làm
sạch vết thương và không cần mở bụng
Trong vỡ cơ hoành, ngay khi đặt trocar rốn
và bơm hơi dưới áp lực thấp (5mmHg), đặt thêm
1 trocar 10mm không có van ở gian sườn 5 trung
đòn của bên lồng ngực bị tổn thương, một trocar
5mm ở thượng vị bên trái dây chằng liềm và 1
trocar 10mm ở hông trái; khâu cơ hoành qua nội
soi bằng chỉ Prolene 1.0 mũi chữ U hoặc khâu liên tục Kiểm tra các tạng trong bụng Nếu có vỡ tạng rỗng, tiếp tục soi lồng ngực kiểm tra, đặt thêm 2 trocar 5mm và 10mm tưới rửa khoang màng phổi, đặt dẫn lưu khoang màng phổi qua
lỗ trocar 10mm ở gian sườn 5 trung đòn
Hậu phẫu ghi nhận sinh hiệu, vết mổ, ổ bụng, ngày trung tiện, thời gian nằm viện Làm thêm các xét nghiệm sinh hoá, chẩn đoán hình ảnh, truy tìm các biến chứng hậu phẫu cũng như tình trạng bỏ sót thương tổn trong ổ bụng
Tiêu chuẩn vàng để đối chứng
- Kết quả tổn thương các tạng được khẳng định lại khi chuyển sang mổ hở vì một lý do nào
đó như: quá khả năng can thiệp qua nội soi hay phẫu thuật nội soi hỗ trợ xử trí thương tổn
- Kết quả còn được khẳng định qua theo dõi hậu phẫu trong những trường hợp không chuyển mổ hở: được gọi là không tổn thương tạng khi diễn tiến lâm sàng không xuất hiện các triệu chứng của hội chứng viêm phúc mạc, xuất huyết nội, áp-xe tồn lưu hay rò tiêu hoá
KẾT QUẢ
Từ 05/2001-6/2010, trong 4.000 bệnh nhân được phẫu thuật vì chấn thương bụng, 272 bệnh nhân (6,7%) có huyết động ổn định được chọn
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Tuổi trung bình 24, cao nhất 78, nhỏ nhất 7
Đa số còn trong tuổi lao động (21-40 tuổi), chiếm 72%
Giới: tỉ lệ Nam: Nữ = 4:1 (225 nam: 47 nữ)
Cơ chế chấn thương: 152 CTBK (56,3%); 117 VTB, 3 vết thương hỏa khí (43,7%)
Bảng 1: Thương tổn phối hợp ngoài ổ bụng
Chấn thương đầu 37 0
Trang 4Các chỉ số cận lâm sàng
Siêu âm bụng
Trong 152 ca CTBK, 140 ca (92%) phát hiện
có dịch và 12 ca (8%) không phát hiện dịch
Trong 120 ca VTB, 91 ca (75,8%) có dịch và 29 ca
(24,2%) không phát hiện dịch Tỉ lệ phát hiện
dịch là 85%
CT Scan bụng
Bảng 2: Chụp điện toán cắt lớp bụng/CTBK
* Trong 120 ca VTB, chỉ 5 ca có chỉ định CT
Bảng 3: Cơ quan thương tổn qua CT bụng
Số lượng
Tụ máu sau phúc mạc 22
Không phát hiện thương tổn 13
Chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng
Bảng 4: Chỉ định soi ổ bụng chẩn đoán
Nghi XH nội đang tiến triển 40
Nghi tổn thương tạng rỗng 65
Nghi vỡ tạng rỗng/vỡ bàng quang 45
Nghi tổn thương cơ hoành 2 26
Nghi vết thương thấu bụng 22
Nghi tổn thương tạng/VTTB 72
Trong mổ
Bảng 5: Thương tổn tạng qua nội soi (CTBK)
Tụ máu sau phúc mạc 54
Thanh mạc ruột non 12
Mạc treo ruột non 13
Thanh mạc đại tràng 6
Mạc treo đại tràng 3
Bảng 6: Thương tổn tạng qua nội soi (VTB)
Vết thương thành bụng 25 VTTB không tổn thương tạng 32
Thủng ruột non 12 Rách thanh mạc, mạc treo RN 4 Thủng đại tràng 5 Rách thanh mạc ĐT 5
Rách mạch máu mạc nối lớn 2 Thủng cơ hoành 16
Chẩn đoán sau mổ
Bảng 7: Nhóm “nghi XH nội đang tiến triển”: 40 ca
Thương tổn Theo PTNS KQ sau cùng Tỉ lệ đúng
Tụ máu sau PM 25 25 100%
Chấn thương
Rách thanh mạc
Rách mạc treo
Vỡ bàng quang 5 5 100% Không thương
Bảng 8: Nhóm “nghi ngờ vỡ tạng rỗng” và “nghi
ngờ vỡ tạng rỗng/bảo tồn chấn thương tạng đặc): 110
ca
Thương tổn Theo PTNS KQ sau
cùng Tỉ lệ đúng
Tụ máu sau PM 39 39 100%
Vỡ ruột non 10 10 100% Rách thanh mạc RN 10 10 100% Rách/vỡ mạc treo
Vỡ đại tràng 3 3 100% Rách thanh mạc ĐT 6 6 100% Rách mạc nối lớn 1 1 100%
Vỡ bàng quang 45 45 100%
Trang 5Bảng 9: Nhóm “nghi vết thương thấu bụng”: 22
ca
NS
KQ sau cùng Tỉ lệ đúng
Vết thương thành
VTTB không tt tạng 4 4 100%
VTTB Rách gan 2 2 100%
VTTB Thủng ruột
VTTB có rách mạc
VTTB thủng gan+túi
Bảng 10: Nhóm “nghi tổn thương tạng/ VTTB”: 72
ca
Thương tổn Theo nội soi KQ sau
cùng Tỉ lệ đúng
Vết thương thành
Vết thương thấu
Thủng ruột non 11 11 100%
Thủng dạ dày 6 6 100%
Thủng túi mật 3 3 100%
Rách mạc nối 1 1 100%
Bảng 11: Nhóm “Vết thương ngực - bụng”: 26 ca
Thương tổn Theo nội soi KQ sau
cùng Tỉ lệ đúng
Không tổn thương 13 13 100%
Thủng cơ hoành 13 13 100%
Vết thương gan 6 6 100%
Vết thương lách 3 3 100%
Thủng dạ dày 5 5 100%
Bảng 12: Các thương tổn tạng qua phẫu thuật nội soi
trước mở bụng điều trị và được xử trí bằng PTNS
Tụ máu sau phúc mạc 57 57 100,0%
Tổn thương gan 36 32 88,9%
Tổn thương lách 22 18 81,8%
Tổn thương tụy 5 4 80,0%
Tổn thương ruột non 22 19 86,4%
Tổn thương mạc treo RN 13 12 92,3% Tổn thương thanh mạc RN 16 16 100,0% Tổn thương đại tràng 8 6 75,0% Tổn thương thanh mạc ĐT 7 7 100,0% Tổn thương dạ dày 13 10 76,9% Tổn thương túi mật 3 2 66,7% Tổn thương cơ hoành 18 13 72,2% Tổn thương bàng quang 50 50 100,0%
Mức độ can thiệp
PTNS thám sát chẩn đoán 93 34,2%
94,1% PTNS điều trị 156 57,3%
PTNS hỗ trợ 7 2,6%
Mở bụng điều trị 16 5,9%
Lý do mở bụng lớn: 16 ca
- 3 ca vỡ gan độ 4
- 2 xuất huyết nội do vỡ lách độ 3-4 đang chảy máu, quá khả năng xử trí qua nội soi
- 1 vỡ nhiều tạng: gan vỡ độ 3 + rách nát mạc treo và thanh mạc ruột non
- 1 thủng ruột non nhiều nơi, dịch tiêu hoá và giả mạc nhiều
- 1 ca vỡ ruột non gần góc Treitz
- 1 ca VPM nặng do vỡ RN 2/3 khẩu kính cần rửa bụng và cắt nối ruột
- 2 ca vỡ hoành phức tạp
- 1 ca vết thương gan sâu, thủng túi mật
- 1 ca thủng dạ dày rộng và rách tuỵ
- 1 ca thủng cơ hoành, dạ dày, vỡ lách
- 1 ca thủng cơ hoành, dạ dày, vỡ lách và thủng đại tràng
- 1 ca thủng hoành phải kèm vết thương gan
hạ phân thùy 7 – 8 không xử trí cầm máu được bằng PTNS
Thời gian mổ
Ngắn nhất 20 phút Dài nhất là 180 phút Trung bình là 90 70 phút
Thời gian nằm viện và diễn tiến sau mổ
Bảng 13: Thời gian nằm viện và diễn tiến sau mổ
Trung bình 1,91 2,44 4,8
Trang 6Biến chứng sau mổ (1,1%)
1 tụ dịch trong gan sau đốt cầm máu nhu
mô gan qua nội soi 1 ca áp xe tồn lưu ở hậu
cung mạc nối (dò tụy) phải mổ bụng lại để
dẫn lưu ổ tụy bằng dẫn lưu có gió (sump
drain) 1 ca xì chỗ khâu bàng quang do phẫu
thuật nội soi cần mở bụng
BÀN LUẬN
Dù chấn thương hay vết thương bụng, các
chỉ định kinh điển mở bụng là chảy máu ổ
bụng ồ ạt làm thay đổi huyết động, có các
bằng chứng khách quan cho thấy có thủng/vỡ
tạng rỗng(9) Chúng tôi không đưa những
trường hợp xuất huyết nội có huyết động
không ổn định hoặc viêm phúc mạc nặng vào
lô nghiên cứu vì hạn chế của PTNS trong kiểm
soát chảy máu cũng như khả năng sửa chữa
tổn thương lớn tạng rỗng, vì kéo dài thời gian
phẫu thuật Ngoài những tình huống rõ ràng
trên, thực tế lâm sàng có rất nhiều trường hợp
sau một thời gian theo dõi kết hợp các phương
tiện chẩn đoán như Xquang bụng không sửa
soạn, siêu âm bụng, CT san bụng, dung tích
hồng cầu…, nhiều trường hợp vẫn chưa tìm ra
hướng điều trị thích hợp Trong các tình
huống này, luôn có sự cân nhắc giữa tiếp tục
theo dõi, đợi khi các triệu chứng thật rõ ràng
rồi mổ hay mở bụng thám sát nếu nghi ngờ có
tổn thương tạng Cả hai cách giải quyết đều có
những ưu-khuyết điểm như: tỉ lệ biến chứng
sau mổ cao hay tỉ lệ mở bụng không điều trị
cao(1,22) Để làm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ
cũng như giảm tỉ lệ mở bụng không điều trị,
từ 1995 đến nay có nhiều tác giả áp dụng phẫu
thuật nội soi ổ bụng vào bệnh cảnh chấn
thương – vết thương bụng Cũng theo xu
hướng chung, chúng tôi thực hiện nghiên cứu
này trong hoàn cảnh Việt Nam với các chỉ
định được bàn luận sau:
Chấn thương bụng
Nghi ngờ tình trạng mất máu cấp trên lâm
sàng là do thương tổn tạng ổ bụng: Bệnh nhân
đa thương có đồng thời nhiều thương tổn có thể
gây ra tình trạng mất máu trên lâm sàng, chúng tôi chọn những trường hợp phẫu thuật viên nghi ngờ chính thương tổn trong ổ bụng gây ra các thay đổi theo chiều hướng xấu dần trong quá trình theo dõi (Hct giảm, mạch-huyết áp xấu đi…) Chúng tôi có 40 trường hợp (0) rơi vào chỉ định này, có 32 trường hợp kèm thương tổn ngoài ổ bụng, 3 bệnh nhân có thai 8 – 32 tuần Tất cả đều được theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng, hồi sức ban đầu trong thời gian trung bình là 12,1 4,1 giờ 40 trường hợp này được chỉ định PTNS ổ bụng chẩn đoán thay thế cho mở bụng thám sát Kết quả 38 trường có dịch và máu trong ổ bụng
Các thương tổn được mô tả trong 0 35 trường hợp (87,5%) tránh được mở bụng Những
ca mở bụng do vỡ gan độ 3-4 (3 ca) trên bệnh nhân có thai hay kèm thương tổn khác, vỡ lách (2 ca) chảy máu nhiều
Các ưu điểm của nội soi
Phương diện chẩn đoán: tốt về mức độ tổn thương tạng đặc và xác định tính chất và mức độ chảy máu Siêu âm không đánh giá được mức độ thương tổn (Bernard Boulanger) CT tốt hơn siêu
âm trong việc đánh giá mức độ thương tổn tạng đặc, nhưng không đánh giá hết được tính chất chảy máu của thương tổn dù có dùng cản quang tĩnh mạch(7,12,14) PTNS giúp chẩn đoán các thương tổn không gây chảy máu nhưng đe dọa tính mạng bệnh nhân nếu không được chẩn đoán kịp thời như vỡ bàng quang trong phúc mạc (5 ca) cũng như loại trừ các tổn thương khác Không có thương tổn bị bỏ sót trong chỉ định này
Phương diện điều trị: thực hiện xử trí một số thương tổn từ nhẹ đến vừa: đốt – khâu cầm máu tạng đặc, cắt bỏ tạng, khâu ống tiêu hóa(4,6) nếu được trang bị đủ các dụng cụ hiện đại
Các nhược điểm của nội soi
Vẫn là một phương pháp xâm lấn
Phải gây mê, mặc dù một số tác
cho những bệnh nhân hợp tác tốt Hiện chưa
Trang 7sử dụng được gây tê tại chỗ do những hạn chế
của gây mê hồi sức
Có thể gặp biến chứng do áp lực CO2 nếu
không tuân thủ các nguyên tắc cài đặt áp lực
Như vậy hoàn toàn có thể áp dụng PTNS ổ
bụng cho các trường hợp nghi ngờ có tình trạng
mất máu cấp trên lâm sàng là do thương tổn
tạng trong ổ bụng Tuy nhiên, cần lựa chọn và
tận dụng hết khả năng của các phương tiện chẩn
đoán khác trước khi đề nghị PTNS để tránh lạm
dụng nội soi quá mức như trong trường hợp vỡ
gan có chảy máu trên CT scan bụng, có thể dùng
DSA để làm TAE vì rất có hiệu quả
Nghi ngờ có tổn thương tạng rỗng hay một
tình trạng VPM đang diễn ra: 110 ca (0)
Hiện chưa có phương tiện nào có độ nhạy và
đặc hiệu cao để loại trừ vỡ tạng rỗng, nhất là các
trường hợp đang điều trị tổn thương tạng đặc
bảo tồn Chế độ thăm khám có hệ thống, nhắc lại
nhiều lần là chìa khoá để chẩn đoán trong
trường hợp vỡ tạng rỗng đơn thuần(5) Điều kiện
tiên quyết trong điều trị bảo tồn không mổ cho
tạng đặc là không có vỡ tạng rỗng kèm theo(12)
Khi lâm sàng khó khăn, Xquang không chuẩn bị,
siêu âm bụng, CT scan bụng là các phương tiện
đã và đang được áp dụng nhằm hỗ trợ chẩn
đoán Nhiều công trình nghiên cứu giá trị các
phương tiện này trong vỡ tạng rỗng Chúng tôi
nhận thấy không có phương tiện nào nói trên có
giá trị cao để chẩn đoán loại trừ vỡ tạng rỗng,
nhất là ruột non(1,4,13,19), Nội soi ổ bụng cũng từng
được xem là phương tiện có giá trị kém trong
loại trừ thương tổn tạng rỗng(15,16,21) Nhờ sự tiến
bộ của lĩnh vực nội soi và trình độ phẫu thuật
viên được nâng cao trong những năm gần đây,
chúng tôi mạnh dạn áp dụng nội soi cho những
bệnh nhân này Tất cả 65 trường hợp trên đều có
dịch trên siêu âm, qua theo dõi, trung bình là 14
8 giờ, kể từ lúc nhập viện Tuy không có những
bằng chứng khẳng định vỡ tạng rỗng nhưng các
dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng phản ánh
tình trạng nhiễm trùng trong ổ bụng Một
nguyên nhân nữa làm cho tình trạng ổ bụng
trong nhóm này khó đánh giá là các thương tổn phối hợp ngoài ổ bụng (40%) Kết quả thu được rất khả quan, các thương tổn gan (4 ca), lách (3 ca) đều xử trí được bằng PTNS 1 ca vỡ gan độ 3 kèm rách nát mạc treo và thanh mạc ruột non nhiều nên chuyển mở bụng Các trường hợp tụ máu sau phúc mạc (39 ca) không có dấu hiệu tổn thương các cơ quan sau phúc mạc, chúng tôi không thực hiện thám sát thường quy 3 trường hợp thủng đại tràng được khâu đơn giản (2 trường hợp) và khâu điều trị và làm hậu môn tạm (1 trường hợp) bằng PTNS hỗ trợ 10 ca vỡ ruột non được khâu đơn giản (8 ca vỡ độ 1-3); 2
ca phải mở bụng do vỡ ruột non độ 3-4 có nhiều giả mạc và thức ăn trong ổ bụng 45 ca vỡ bàng quang trong phúc mạc được khâu hai lớp bằng chỉ tan kèm thám sát ổ bụng, phát hiện thêm 2 ca
có vỡ hổng tràng, 6 ca rách thanh mạc ruột non
và 6 ca rách thanh mạc đại tràng; các thương tổn này cũng xử trí được bằng PTNS Không thương tổn nào bị bỏ sót theo tiêu chuẩn vàng đã nêu Như vậy, trong chỉ định này, chúng tôi đã thực hiện PTNS chẩn đoán và điều trị 107 trường hợp, tránh được mở bụng không cần thiết (97.3%) Chỉ định PTNS cho các trường hợp này là có lợi
vì ngoài việc mang những ưu điểm chung của phẫu thuật ít xâm phạm, quan trọng là giúp phát hiện sớm những thương tổn trong ổ bụng, làm giảm tỉ lệ mở bụng không điều trị và những biến chứng của những phẫu thuật tưởng chừng như
vô hại này(1,22)
Nghi ngờ hay xác định vỡ cơ hoành bằng các phương tiện chẩn đoán khác
Khi cơ hoành vỡ, các tạng trong ổ bụng thoát
vị qua chỗ vỡ; Xquang bụng-ngực không sửa soạn, hình ảnh ngực-bụng dưới màn huỳnh quang, Xquang cản quang uống, CT scan ngực-bụng có thể phát hiện các tạng thoát vị lên lồng ngực Đây là các phương tiện chẩn đoán hình ảnh kinh điển mà bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện Trong chỉ định này, chúng tôi có 2 trường hợp được PTNS xác định vỡ hoành bên trái, các tạng
bị kéo lên lồng ngực qua chỗ vỡ; kéo nhẹ các tạng về ổ bụng sẽ thấy rõ đường vỡ Qua chỗ vỡ,
Trang 8thấy được khoang màng phổi và nhu mô phổi
Cả 2 trường hợp này rất khó khăn để khâu được
chỗ vỡ hoành vì vị trí vỡ sát chỗ bám của cơ
hoành lên thành ngực khiến cho tầm nhìn bị
khuất, góc thao tác bị hạn chế; cả hai đều phải
mở bụng để xử trí thương tổn cơ hoành Chúng
tôi chưa có nhiều kinh nghiệm khâu tái tạo cơ
hoành bằng PTNS
Vết thương bụng
Chỉ định mở bụng thám sát thường quy
cho vết thương thấu bụng hay nghi ngờ thấu
bụng không còn được ủng hộ trên thế giới
(22,25,9) Theo Mitsuhide (17), với chế độ theo dõi
lâm sàng thích hợp, tỉ lệ mở bụng trắng có thể
được hạ thấp xuống còn 11% Tại BV Chợ Rẫy,
con số này còn ở mức 35% (2008-2009) Vì thế
chúng tôi lựa chọn bệnh nhân theo các tiêu
chuẩn trên nhằm giảm số ca mở bụng không
điều trị
Nghi ngờ vết thương thấu bụng:
Đối với vết thương thành bụng trước,
thám sát tính chất thấu bụng tương đối dễ
dàng Đối với vết thương tiếp tuyến, việc thám
sát lại rất khó khăn do đường đi của vết
thương xuyên thành bụng một đoạn dài Vì
thế chỉ định nội soi những trường hợp này
nhằm xác định lá phúc mạc có bị tổn thương
hay không và tìm tạng thương tổn
Trong 22 ca, PTNS cho thấy 13 ca không
tổn thương lá phúc mạc Chúng tôi chỉ cần 1
trocar ở rốn và ống soi 30o đủ cho phép thám
sát toàn bộ lá phúc mạc và tình trạng chung ổ
bụng Hậu phẫu nhẹ nhàng, bệnh nhân có thể
xuất viện sau 1 ngày Thiết nghĩ cần triển khai
rộng rãi nội soi ổ bụng cho chỉ định này Còn
lại 9 ca có thủng phúc mạc, thêm 2 trocar nữa
để đánh giá chi tiết thương tổn; kết quả 4 ca
không tổn thương tạng 2 ca rách gan, 1 ca
thủng ruột non, 1 ca rách gan kèm thủng túi
mật và rách động mạch vị mạc nối phải đang
chảy máu Tất cả đều xử trí được bằng PTNS
ngoại trừ ca rách gan sâu có thủng túi mật
phải chuyển mở bụng Tỉ lệ xử trí bằng PTNS
là 21/22 ca (91%)
Nghi ngờ tổn thương tạng ở bệnh nhân có bằng chứng vết thương thấu bụng
Có 72 ca được chọn (0) Vết thương được gọi
là thấu bụng khi có tổn thương phúc mạc thành, biểu hiện lâm sàng bằng các triệu chứng như lòi tạng ra ngoài vết thương, thám sát tại chỗ thấy thủng lá phúc mạc thành hay các dấu hiệu tổn thương tạng trong ổ bụng như nôn ra máu, tiêu – tiểu ra máu, tụt huyết áp hoặc có các biểu thấu bụng trên chẩn đoán hình ảnh như liềm hơi tự
do trên Xquang bụng hay CT scan, dịch tự do trong ổ bụng trên siêu âm hay CT scan Tuy nhiên, vết thương thấu bụng không có nghĩa là
có tổn thương tạng Chúng tôi chỉ chọn những ca thấu bụng có khả năng tổn thương tạng bụng hay thương tổn tương đối ổn định theo tiêu chuẩn đã chọn Kết quả có 5 ca chỉ rách phúc mạc rất nhỏ, chủ yếu là tụ máu sau phúc mạc; 27
ca thủng phúc mạc nhưng tạng ổ bụng không bị tổn thương, nghĩa là 32 ca (44,4%) trong chỉ định này là đơn thuần là PTNS chẩn đoán 40 ca có tổn thương tạng theo 0, tất cả đều xử trí được bằng PTNS trừ 4 trường hợp phải mở bụng: 1 ca thủng dạ dày rộng và rách tuỵ, thức ăn đổ vào ổ bụng nhiều; 1 thủng ruột non nhiều nơi, dịch tiêu hoá và giả mạc nhiều; 1 ca thủng cơ hoành,
dạ dày, vỡ lách Đặc biệt 1 ca thủng cơ hoành, thủng dạ dày, vỡ lách; mở bụng phát hiện thêm thủng đại tràng Ngoài ra có 2 ca thủng ruột non
và 2 ca thủng đại tràng cần PTNS hỗ trợ Do đó tỉ
lệ PTNS chẩn đoán và điều trị cho chỉ định này
là 64/72 ca (88,8%) Thời gian nằm viện trung bình 4 ngày, chỉ một trường hợp tụ dịch trong gan sau PTNS được điều trị nội khoa ổn định Không có biến chứng phẫu thuật và tử vong Rõ ràng tính an toàn và chất lượng điều trị được đảm bảo Không chỉ thế, kết quả 88,8% xử trí hoàn toàn bằng PTNS rút ngắn thời gian nằm viện, giảm số lượng mở bụng không điều trị Sẹo
mổ rất nhỏ cũng là một ưu điểm nổi bật của PTNS trong chỉ định này
Trang 9Vết thương ngực – bụng nghi ngờ tổn
thương cơ hoành
Trước dây, nhiều tác giả khuyến cáo không
nên sử dụng PTNS bơm CO2 vì lo ngại biến
chứng tràn khí màng phổi áp lực Nghiên cứu
thực nghiệm của James E Wiederman(27) cho thấy
nếu ta lưu ý đến vấn đề này, biến chứng này có
thể tránh được Sau tham khảo thành công của
các tác giả khác(11,18), chúng tôi áp dụng PTNS cho
các trường hợp vết thương ngực – bụng 26 ca
trong 0 trong chỉ định này, trong đó có 2 ca
PTNS lồng ngực Kết quả, 13 ca không thủng
hoành, PTNS chỉ thám sát; còn lại 13 ca thủng
hoành được tiến hành thám sát toàn thể ổ bụng
Chúng ta có thể hoàn toàn tin tưởng vào kết quả
loại trừ qua PTNS đối với thương tổn cơ
hoành(11,18) Các thương tổn kèm theo được phát
hiện gồm 6 vết thương gan (thủng hoành phải),
3 vết thương lách, 5 thủng dạ dày, 2 thủng đại
tràng, 1 vết thương tụy, 1 rách thanh mạc ruột
non Tất cả đều xử trí được bằng PTNS 2 trường
hợp cần phối hợp PTNS lồng ngực bên tổn
thương để rửa dịch tiêu hóa và cầm máu khoang
ngực Chỉ duy nhất ca thủng hoành phải kèm vết
thương gan hạ phân thùy 7 -8 sâu phải mở bụng
xử trí Tỉ lệ PTNS chẩn đoán và điều trị trong chỉ
định này là 25/26 ca (96,1%)
Giá trị xử trí thương tổn tạng bằng PTNS
Đối với tạng đặc
Gan
Có 36 tổn thương gan, trong đó 11 vỡ gan độ
1- 3, 25 vết thương gan
Theo Leniot, Pilgrim, Usatoff(20), 50% vỡ gan
độ 4 và 70% vỡ gan độ 5 có khả năng điều trị bảo
tồn thất bại cần can thiệp lại, 10% bị mổ lại do dò
dịch mật vào trong ổ bụng, dẫn lưu các ổ tụ dịch
không đủ (40% thất bại) nên cần mở bụng dẫn
lưu PTNS rửa bụng và dẫn lưu sẽ hiệu quả,
tránh được mở bụng lớn 80% các trường hợp vỡ
gan độ 1 – 3 tự cầm Trong nghiên cứu có 5
trường hợp vỡ gan độ 1 – 2, đang chảy máu ít,
chúng tôi cầm máu bằng dùng dao điện đốt
điểm; 2 trường hợp vỡ gan độ 3 được cầm máu
bằng khâu chỉ tan chậm 1.0 Theo chúng tôi, các trường hợp vỡ gan độ 1-3 có thể tự cầm, chỉ cần can thiệp cầm máu khi tổn thương vẫn đang chảy máu khi PTNS Các thương tổn phân bố khắp các thùy gan nhưng hầu như các vị trí và tính chất chảy máu đều có thể quan sát qua nội soi rõ ràng 4 trường hợp vỡ gan độ 3-4 chảy máu nhiều có hay không đang kèm rách thanh mạc ruột non phức tạp, không cầm máu qua nội soi được phải chuyển sang mổ kinh điển
Tất cả vết thương gan đều cần được xử trí
vì vết thương thường sâu, rách ngang mạch máu, chảy máu hiếm khi tự cầm Trong nghiên cứu 25 vết thương gan, qua PTNS chúng tôi đốt cầm máu và khâu vết thương gan thành công cho 23 ca (92%)
Lách
Lách khó quan sát hơn gan, đặc biệt bờ sau trên và mặt sau rốn nhưng các dấu hiệu gián tiếp như máu cục dưới hoành trái là chỉ điểm tốt thương tổn lách
Đặc điểm của tổn thương lách trong nghiên cứu của chúng tôi thường từ độ 1-3, chảy máu thường đã tự cầm hay rỉ rả nên khả năng can thiệp được bằng PTNS cao
15 ca vỡ lách trong nghiên cứu: 7 ca vỡ độ 1-2 cầm máu được bằng đốt điện; 3 ca vỡ độ 2-3 cầm máu bằng khâu bằng chỉ PDS 3.0 qua PTNS 5 ca
vỡ lách độ 1-2 được thấy đã tự cầm, chúng tôi đặt thêm 1 mảnh Surgicell để “dán” lên tổn thương giúp tránh chảy máu lại
7 ca vết thương lách, 5 vết thương lách được khâu cầm máu bằng chỉ PDS 3.0 qua PTNS 2 vết thương lách còn lại có chỉ định mở bụng do tổn thương khác (cơ hoành, dạ dày)
PTNS cắt lách cần nhiều thiết bị hiện đại như dao siêu âm, dao cắt và khâu nội soi, kẹp Bulldog khống chế bó mạch lách, dao Argon để cầm máu bề mặt cắt lách, máy lọc máu hoàn hồi…Vì vậy dù cắt lách chọn lọc (mổ chương trình), chúng tôi đã dùng PTNS cắt lách thành thạo nhưng chưa dùng cho cấp cứu
Trang 10Tụy
Tụy nằm sau phúc mạc cũng không nằm
ngoài tầm kiểm soát của nội soi Vào hậu cung
mạc nối qua dây chằng vị đại tràng, tạo cửa sổ ở
vùng vô mạch của dây chằng, sau đó dùng hai
kẹp không sang chấn để nâng bờ cong lớn của
dạ dày và cho ống soi vào hậu cung mạc nối qua
cửa sổ này là có thể quan sát được toàn bộ mặt
trước tụy Chỉ kiểm tra hậu cung mạc nối khi
nghi ngờ thương tổn tụy với các dấu hiệu gián
tiếp ở phía trước như dạ dày bị đội lên cao ra
phía trước (tư thế nằm), vảy nến hay có dịch
máu trong bụng mà không phát hiện thương tổn
nào khác Như vậy hoàn toàn có thể chẩn đoán
thương tổn tụy qua nội soi Tuy vậy, do số lượng
ít, chưa dám kết luận về độ nhạy và chuyên biệt
trong chẩn đoán Thường những chấn thương
tụy độ 1-2 thường ít gây biến chứng nặng, có thể
gây viêm tụy cấp hay nang giả về sau Trong
nghiên cứu, có 3 trường hợp dập tụy độ 1-2 được
rửa dẫn lưu hậu cung mạc nối và 1 vết thương
tụy khâu cầm máu và phòng ngừa rò tụy 1 vết
thương tụy phải mở bụng vì kèm vết thương lớn
dạ dày gây viêm phúc mạc Tuy nhiên sau PTNS
tụy, 1 ca phải mở bụng do tụ dịch tụy trong hậu
cung mạc nối Chúng tôi không gặp tổn thương
tụy độ 3-4 cần cắt tụy trong nghiên cứu
Đối với tạng rỗng
Vì vấn đề này còn mới, chỉ chọn các lỗ thủng
vỡ ống tiêu hoá có mép gọn và nhỏ hơn ½ khẩu
kính Đối với các thương tổn cần cắt đoạn hay
nối ống tiêu hoá, chọn vị trí gần thành bụng, tạo
một đường mổ nhỏ để đưa thương tổn ra ngoài
xử lý; sau đó đưa lại vào trong ổ bụng cũng
mang một ý nghĩa nhất định của nội soi Đặc
biệt, tất cả các vỡ bàng quang trong phúc mạc
đều có thể xử trí tốt bằng nội soi
Ruột non
22 ca thương tổn ruột non (10 vỡ, 12
thủng) 8 ca vỡ và 11 thủng ruột non (86,4%)
xử trí được bằng PTNS hay PTNS hỗ trợ Xử
trí bao gồm khâu đơn giản một lớp bằng vicryl
3.0 qua PTNS (16 ca) và đưa ruột non tổn
thương ra ngoài qua vết rạch thành bụng 3 – 4
cm bờ ngoài cơ thẳng bụng, cắt nối ruột bằng vicryl 3.0 hoặc PDS 4.0, rồi đưa lại vào ổ bụng bằng PTNS có hỗ trợ (3 ca)
28/29 ca (96,6%) tổn thương thanh mạc hay mạc treo ruột non trong nghiên cứu được xử trí hoàn toàn bằng PTNS khâu bằng chỉ vicryl 3.0 Trong 28 ca này, có 1 ca sau khi khâu mạc treo, nghi ngờ thiếu máu nuôi thành ruột, PTNS được thực hiện lần 2 (sau 12 giờ) để kiểm tra, không ghi nhận bất thường của vùng ruột có liên quan
Ruột già
6/8 (75%) thương tổn ruột già xử trí được bằng PTNS hoặc PTNS hỗ trợ PTNS (4 ca) thủng nhỏ (<2cm) sạch, được khâu ruột 1 lớp chỉ PDS 4.0 PTNS hỗ trợ cho 2 ca thủng lớn (>2cm), không sạch được làm hậu môn tạm
Tất cả tổn thương thanh mạc ruột già (7 ca) ngắn 2cm đến dài 10 cm đều khâu được bằng PDS 4.0 qua PTNS
Dạ dày
10/13 ca tổn thương dạ dày mặt trước hay sau khâu được qua PTNS Kỹ thuật khâu mặt trước đơn giản 2 lớp bằng vicryl 3.0; mặt sau phải vào được hậu cung mạc nối qua ngả bờ cong lớn dạ dày thám sát và khâu 2 lớp bằng vicryl 3.0 Tổn thương dạ dày thường xử trí được bằng PTNS trừ khi tổn thương dài trên 3 cm, bẩn, hay nằm ở mặt sau gần tâm vị, hoặc vùng hang vị sát đầu tụy khiến khó tiếp cận để xử trí
Túi mật
Nhờ kinh nghiệm cắt túi mật bằng PTNS, chúng tôi dễ dàng cắt túi mật bị tổn thương cho 2/3 ca tổn thương túi mật
Bàng quang
50/50 (100%) ca vỡ bàng quang trong phúc mạc được phẫu thuật viên niệu khoa khâu 2 lớp, chỉ vicryl 2.0 được bằng PTNS Không cần mở bàng quang ra da, chỉ đặt thông tiểu
Can thiệp điều trị thương tổn cơ hoành
Trong 272 ca nghiên cứu, chúng tôi đều thực