Bài giảng Tập huấn sốt xuất huyết

Nội dung của bài giảng trình bày về những triệu chứng lâm sàng của bệnh sốt xuất huyết Dengue, chẩn đoán các phân độ của bệnh sốt xuất huyết Dengue, điều trị tích cực và đúng phác đồ, theo dõi sát các biến đổi lâm sàng và cận lâm sàng.

Dengue virus- 4 serotypes

(DEN-1,DEN-2,DEN-3,DEN-4)

•Truyền bệnh bởi muỗi vằn

• Aedes- aegypti

1 Muỗi đốt người lành

truyền virus từ tuyến nước bọt muỗi sang

2 Virus nhân lên trong

cơ quan đích

3 Virus gây nhiễm

tế bào bạch cầu và

hệ bạch huyết

4 Virus được phóng

thích và lưu hành

trong máu

1950-1969 1970-1979

1980-2005

Epidemic Dengue Hemorrhagic Fever in Asia

Gubler, 2005

Global Distribution of Dengue Virus Serotypes, 2005

DEN-1 DEN-2 DEN-3 DEN-4

DEN-1 DEN-2 DEN-3 DEN-4

DEN-1 DEN-2 DEN-3 DEN-4

DEN-1 DEN-2 DEN-3 DEN-4

DEN-1 DEN-2 DEN-3 DEN-4

DEN-1 DEN-2

DEN-1 DEN-2 DEN-3 DEN-4 DEN-1

DEN-2 DEN-3 DEN-4

DEN-1 DEN-2 DEN-3 DEN-4

DEN-1 DEN-2 DEN-3 DEN-4

Gubler 2005

Diễn tiến các týp vi rút DENGUE

TÌNH HÌNH MẮC SXH KHU VỰC PHÍA NAM

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600

1800 Số BN

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Năm

< 12 th 1-< 5t 5-<10t 10-15t

PHÂN BỐ THEO TUỔI BN SXH

BV NĐ1: SXH nhũ nhi < 12 tháng: 5- 8% BV NĐ2: 2,2-3,4%

(NĐ I 1996 -2005)

Suy đa tạng

Xuất huyết ồ ạt Trụy tim mạch

(sốc)

Điều trị đúng phác đồ

Phát hiện sớm

Chăm sóc đúng

Theo dõi sát

IgM/IgG

0 20 40 60 80

Ngày

(ml/ kg)

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG SỐT SXH DENGUE

Lâm sàng

• Sốt cao đột ngột, liên tục

• Đau đầu, chán ăn, buồn nuôn

• Đau cơ, đau khớp, đau sau hốc mắt

• dấu dây thắt (+),

• Biểu hiện xuất huyết ( petechia, chảy máu mũi,

chảy máu chân răng)

Cận lâm sàng

• BC thường  , Hct bt, TC bt hoặc 

GĐ SỐT

Còn sốt hoặc giảm sốt

- Do thất thoát huyết tương (24-48 giờ)

- TDMP, TDMB,Gan to đau, phù mô kẻ, mi mắt

- Sốc: vật vã, bứt rứt, Li bì, da lạnh, tiểu ít, M nhanh, HA kẹp (≤ 20 mmHg), M=O, HA=O)

GĐ NGUY

HIỂM!

Xuất huyết:

• XHDD, XH niêm mạc, XH nội tạng

Suy tạng: V gan, V não, V cơ tim

CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG SXH DENGUE

Xét nghiệm:

* TC  100.000/ mm3

* Hct tăng so vói ban đầu hoặc trị số tb của dân số

• - AST, ALT thường tăng

• - RLĐM ở trường hợp nặng

• - SA, XQ: TDMP, TDMB

3 Giai đoạn hồi phục

- Sau 48giờ của gđ nguy hiểm=>tái hấp thu:48-72 giờ

- Hết sốt, huyết động ổn định, thèm ăn, tiều nhiều

- Nhịp tim chậm, thay đổi ECG

- G.đoạn này truyền dịch quá mức=> suy tim, OAP

* CLSàng: BC, TC,Hct trở về bình thường

Daáu daây thaét (tourniquet test):

(HAmax + HA min) / 5 phuùt

(+) khi >20 chaám XH/ 1 inch vuoâng

2.5 cm

Xuất huyết

Petechiae 57%, chảy máu mũi 14%, chảy máu chân răng

7%, XHTH 12%

* Chảy máu mũi, máu chân răng

* Ói máu, tiêu ra máu

Severe GI bleeding in fatal DHF (Nath, 1997)

Gan to- Tổn thương gan

* Gan to 87-94%.

* Gan to đau: sắp vào sốc

CHẨN ĐOÁN PHÂN ĐỘ

Sốt xuất huyết Dengue (1)

Sốt xuất huyết Dengue cĩ dấu hiệu cảnh báo (2)

Sốt xuất huết Dengue nặng (3)

(TCYT Thế giới 2009)

•

* Lâm sàng

Sốt cao đột ngột, liên tục 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu:

 Đau đầu, chán ăn, buồn nuôn

 Da xung huyết, phát ban

 Đau cơ, đau khớp, đau sau hốc mắt

 Biểu hiện xuất huyết: dấu dây thắt (+), petechia, chảy máu mũi, chảy máu chân răng

* Cận lâm sàng

 BC thường  , Hct bt hoặc tăng, TC bt hoặc hơi 

PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG SXH D

2 SXH có dấu hiệu cảnh báo

- Xuất huyết niêm mạc

* Cận lâm sàng:

- Hct tăng cao

- TC giảm nhanh chóng

=> T d cẩn thận

PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG SXH D

3 SXH D nặng

• -Thất thoát H tương nặng => sốc giảm thể tích

• -Xuất huyết nặng

• -Suy tạng

a.Sốc SXHD

• Suy tuần hoàn cấp (N3 – N7)

• L.sàng biểu hiện sốc, M nhanh HA kẹp ≤ 20mmHg hoặc M=O, HA=O

• b Xuất huyết nặng

• Chảy máu cam nặng, rong kinh nặng, XHTH, Sốc

nặng, suy đa tạng

• c Suy tạng nặng

• Suy gan cấp, rối loạn tri giác, suy thận cấp,viêm cơ tim…

CHẨN ĐOÁN CĂN NGUYÊN (confirmed DHF )

* Phát hiện KN, RNA virus DEN / mô

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Sốt phát ban, sốt mò, SR, sốc NT, bệnh lý ổ bụng cấp…

SXH D SXH D nặng

Chuyển độ (Tiền sốc)

Thất thoát HT, DIC, toan chuyển hoá,

tổn thương mô

1.ĐIỀU TRỊ SXH DENGUE

Phần lớn chăm sóc tại nhà và theo dõi tại y tế cơ sở :

- Điều trị tr chứng và t.dõi phát hiện sốc

- Paracetamol 10 - 15 mg/ kg/ lần x 3- 4 lần/ ngày

- Không dùng: Aspirin, Ibuprofen, Analgin

- Bù dịch sớm bằng đường uống

2.ĐIỀU TRỊ SXH D CĨ DẤU HIỆU CẢNH BÁO

- Nhập viện điều trị Giống như SXH DENGUE

Tiếp tục cải thiện

Không cải thiện (Hct tăng, M nhanh, HA hạ hoặc kẹp, tiểu ít

Truyền CPT 15-20 ml/kg/giờ (Xử trí # sốc SXH D)

KHÔNG CẢI THIỆN

HA hạ hoặc kẹp,M nhanh, Hct  , NT 

CPT 10-15 ml/kg/giờ x 1 giờ CẢI THIỆN KHÔNG CẢI THIỆN

CPT 10 ml/kg/giờ x 1-2 giờ CPT 10-20 ml/kg/giờ

Đo CVP

CẢI THIỆN CẢI THIỆN KHÔNG CẢI THIỆN

CPT 7,5-5 ml/kg/giờ Hoặc NaCL 0,9%,RL 10-7,5 ml/kg/giờ x 2-3 giờ (tuỳ tình hình BN)

CẢI THIỆN

Hct 

dù còn >

35% Tr.máu 10ml/kg/giờ

Hct 

tiếp tục truyền CPT

CPT gồm: Dx 40, Dx 70 & HES

Đo CVP

Xử trí như sốc SXH D Khi đo được HA, lấy được mạch 3.1 Điều trị SỐC SXHD

b) SXHD nặng (Sơ đồ sau)

Vận mạch duy trì tốc

độ dịch truyền khi dùng CPT là LR (1),(2) hay (3)

3.2 ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NẶNG

• - Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần:

• + Sau khi đã bù đủ dịch nhưng sốc không cải thiện, Hct giảm nhanh (mặc

dù Hct > 35%)

• + Xuất huyết nặng

• - T C giảm nhanh < 50.000/mm3 kèm theo xuất huyết nặng

• - TC < 5.000/mm3 mặc dù chưa có xuất huyết có thể truyền TC tùy từng trường hợp

• truyền khi có RLĐM => xuất huyết nặng

- Giữ đường huyết 80-120mg%,

- Điều chỉnh điện giải: Hạ natri máu, hạ kali máu

- Điều chỉnh rối loạn thăng bằng toan kiềm

- Điều chỉnh RLĐM/ (XHTH):

+ HT tươi đông lạnh 10-5 ml/kg: XHTH + rối loạn đông máu

+ Kết tủa lạnh 1 đv/6kg: XHTH + fibrinogen < 1g/L

+ T C đậm đặc: XHTH + số lượng tiểu cầu < 50000/mm3

+ Vitamin K1: 1mg/kg/ngày (tối đa 10mg) TMC x 3 ngày

- Phòng ngừa XHTH : Ranitidine 2mg/kg x 3 lần/ngày hoặc

omeprazole 1 mg/kg x 1-2 lần/ngày

- Rối loạn tri giác/co giật:

+ Chống phù não: mannitol 20% 2,5ml/kg/30 phút x 3-4 lần/ngày + Chống co giật: diazepam 0,2-0,3 mg/kg TMC hoặc midazolam

0,1 - 0,2mg/kg TMC

+ Giảm NH3 máu: - Kháng sinh toàn thân phổ rộng - Không

dùng paracetamol liều cao vì gây độc tính cho gan

3.4 Quá tải dịch không đáp ứng điều trị nội khoa

- Suy tim ứ huyết, cao HA

- Phù phổi cấp

- Chỉ định lọc máu liên tục: Khi có HC suy đa tạng kèm suy thận cấp hoặc suy thận cấp huyết động không

ổn định

3.5 SXH Dengue thể não, rối loạn tri giác, co giật

- Hỗ trợ hô hấp: thở oxy => CPAP

- Hỗ trợ gan nếu có tổn thương

- Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan

- Bảo đảm chăm sóc và dinh dưỡng

- Phục hồi chức năng sớm

3.6 Viêm cơ tim, suy tim: Dopamine, dobutamine,

đo CVP

4 Thở oxy: Tất cả có sốc SXH

5 Sử dụng các thuốc vận mạch

- Sốc kéo dài => CVP để quyết định xử trí

- Nếu đã truyền dịch đầy đủ mà HA vẫn chưa lên và CVP>10 cm H2O thì

- Nuôi dưỡng người bệnh sốt xuất huyết Dengue

7 Chăm sóc và theo dõi sốc

- Giữ ấm

- Đang sốc t dõi M, HA, N.thở 15-30 phút 1 lần

- Hct 1-2 giờ /1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc Sau

đó 4 giờ 1 lần cho đến khi sốc ổn định

- Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ

- Đo lượng nước tiểu

ĐIỀU TRỊ SXH D nặng

Phát hiện sốc sớm Điều trị đúng Theo dõi sát bn

Ngăn ngừa các biến chứng như sốc kéo dài,

suy hô hấp, DIC

Cứu sống bn

SỐC SXHD NẶNG

• (M, HA= 0 hoặc HA kẹp ≤15mmHg,

• tụt (< 70 + 2n, n=2-10 tuổi; < 90mmHg,

> 10 tuổi) N3,4

• Sai lầm 2:

• Khi chưa vào sốc mà chỉ định truyền

dịch với tốc độ không phù hợp

• Hoặc truyền Đường (5%, 10%, 20%)

kéo dài

• không phù hợp

EC EC

Hồi phục thể tích huyết tương thất thoát là nguyên tắc chính điều trị SXH/ sốc SXH

(Hung and Lan, Dengue Bulletin,

WHO,2003, 27, 144-148)

Nguyên tắc chính trong truyền dịch điều trị sốc SXH:

1 Phải điều chỉnh sát tốc độ dịch truyền đủ duy trì thể tích tuần hoàn => tránh tái sốc, tránh quá tải

2 Phát hiện sớm tình trạng xuất huyết nặng để chỉ định truyền máu tươi kịp thời

Sai lầm 3: Truyền dịch không

đúng phác đồ

• * Giảm dịch nhanh quá

• * Truyền dịch quá nhiều

• * Tốc độ dịch truyền chảy không đúng

• * Sử loại dịch truyền không phù hợp

• * Không theo dõi sát tình trạng bệnh

nhân

Sai lầm 4: Đánh giá tình trạng

bệnh nhân không đúng

• *Không đánh giá được bệnh nhân ra

sốc hay còn đang sốc?

• * Không đánh giá và xử trí đúng mức

tình trạng suy hô hấp; sốc kéo dài, toan

chuyển hoá, xuất huyết nặng

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN SỐC?

• SỐC RA SỐC

• * Tri giác: Bứt rứt Tỉnh, nằm yên

• * Chi: lạnh, ẩm Chi ấm

• CRT> 2s  2s

• * M: nhanh, nhẹ,khó bắt M: rõ, chậm theo tuổi

• HA: kẹp, tụt, = 0 HA: bình thường

• * N.tiểu : < 1ml/kg/h N.T > 1ml/kg/h

THEO DÕI BỆNH NHÂN SXH

( Theo dõi từng giờ )

MỘT SỐ KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ SỐC SXHD BIẾN CHỨNG

ấm, da hồng hào, không toan máu/toan nhẹ

• Tiểu nhiều > 1ml/kg/g

Tốc độ/liều dịch ban đầu

• Tốc độ/liều dịch kế được quyết định tùy theo tình trạng

BN, Lưu ý cần đạt mục tiêu HATT, HATB

• như yêu cầu HS sốc SXHD kéo dài

• Hội chẩn nếu cần

Chỉ định ngưng dịch truyền

• Quá tải

• Sốc SXHD N6, HA ổn 24 giờ

• Sốc SXHD N6, HA ổn 12 giờ + báo động quá tải

• Sốc SXHD N5, HA ổn 24 giờ + báo động quá tải

• Thường ngưng dịch khi dịch truyền 100 –

150ml/kg/24 giờ (LR, DX,…), tốc độ 3ml/kg/giờ trong nhiều giờ

DẶN DÒ BỆNH NHÂN

• Cách chăm sóc tại nhà: ăn uống hạ sốt

• Khám lại ngay khi: ói nhiều, hết sốt nhưng

đừ, mệt, lạnh chân tay, xuất huyết…

• Khám lại theo hẹn: mỗi ngày cho đến khi hết sốt liên tục > 48 giờ (>N7)

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG SỐC SXH NẶNG

Khi có một trong các tiêu chuẩn sau đây*:

5 Hct còn cao sau nhiều giờ bù dịch

6 Sốt trong diễn tiến sốc

7 Mạch vẫn nhanh sau bù dịch nhiều giờ

8 Tràn dịch màng bụng, màng phổi nhanh trong vòng 6-12 giờ: