Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm màng não mủ. Xác định các yếu tố nguy cơ viêm màng não mủ. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở NGƯỜI LỚN
Vũ Anh Nhị *, Võ Văn Hận**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm màng não mủ Xác định các yếu tố nguy
cơ viêm màng não mủ
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca
Kết quả: Từ tháng 9/2009 đến tháng 3/2010 Chúng tôi nhận được 74 bệnh nhân Tỷ lệ nam/nữ là 2,2/1
Tuổi trung bình là 45,9 ± 17,3 Tam chứng kinh điển: sốt, cổ cứng, thay đổi ý thức chỉ có 46,2% Tuy nhiên 93,2% có từ 2 trong 4 triệu chứng : đau đầu, sốt, cổ cứng và thay đổi ý thức Ngoài ra 9,5% bệnh nhân hôn mê
và 17,6% có dấu thần kinh định vị Cấy máu và dịch não tủy dương tính (10,9% - 12,2%) chiếm phần lớn là Streptococcus sp CT scaner não được thực hiện trước khi chọc dò dịch não tủy 67/74 (90,5% Kết quả bất thường 20 (27%) Tìm thấy 12 yếu tố nguy cơ và tỷ lệ tử vong 5,4%
Kết luận: Viêm màng não mủ mắc phải cấp tính ở người lớn với tam chứng cổ điển : sốt, cổ cứng, thay đổi
ý thức tỷ lệ thấp, nhưng hầu hết đều có 2 trong 4 triệu chứng : đau đầu, sốt, cổ cứng và thay đổi ý thức Các yếu
tố nguy cơ nổi bật : nghiện rượu, tiểu đường typ II và chấn thương đầu Tử vong đều xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi (> 60 tuổi) có bệnh lý kèm theo viêm màng não mủ
Từ khóa: viêm màn não mủ
ABSTRACT
STUDYING CLINICAL, PARACLINICAL CHARACTERISTICS AND RISK FACTORS IN ADULTS
WITH BACTERIAL MENINGITIS
Vu Van Nhi, Vo Van Han
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 643 - 648
Objective: To investigate clinical features and paraclinical in with community – acquired acute bacterial
meningitis To determine risk factors of bacterial meningitis
Methods : Prospective study and case series
Results : From September 2009 to March 2010 there were 74 patients of adults bacterial meningitis With
the male/female ratio of 2.2/1 The mean age is 45.9 ± 17.3 years The classic trial of fever, neck stiffness and a change in mental status was present in only 46.2 percent of episodes; however, 93.2 percent had at least two of the four symptoms of headache, fever, neck stiffness and altered mental status On admission, 9.5 percent of patient were comatose and 17,6 percent had focal neurologic abnormalities a low positive blood – cerebrospinal culture (10.9) – 12.2%) The greater part is Streptococcus sp
Craminal CT was performed before lumbar puncture in on admission in 67 episodes (90.5 percent) The results were normal in 47 abonormalities were recorded in 20 episodes (27 percent) Find out 12 risk factors The mortality rate was 5,4 percent
Conclusion : In adults presenting with community – acquired acute bacterial meningitis, the sensitivity of
the classic trial of fever, neck stiffnes and altered mental status is low, but almost all present with at least two of
* Bộ môn Thần Kinh, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, **Bệnh viện Đa Khoa Vĩnh Hưng, Long An
Trang 2the four symptoms of headache, fever, neck stiffness and altered mental status Risk factor outstanding is alcoholism, head trauma and diabetic typ II Statistics show an mortality increased incidence in persons aged 60 years and older and present accompanying diseases that may have predisposed them to meningitis
Keywords : Bacterial meningitis, risk factors.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm màng não mủ (VMNM) là một trong
những bệnh nhiễm trùng cấp tính quan trọng
nhất của hệ thần kinh trung ương, bệnh nguy
hiểm đe dọa đến tính mạng bệnh nhân, vì để lại
những di chứng thần kinh và tử vong khá cao
Trên lâm sàng, VMNM được chẩn đoán dựa
vào các triệu chứng cổ điển như sốt cao, đau
đầu, cổ cứng, thay đổi ý thức
Hiện nay do sự thay đổi về yếu tố dịch tễ,
sử dụng thuốc kháng sinh, kháng viêm, giảm
đau Trước đó, thường gặp ở nước ta, nên
hình ảnh lâm sàng của VMNM cũng thay đổi
ít nhiều, không còn đầy đủ các triệu chứng cổ
điển nữa
Triệu chứng lâm sàng của bệnh cảnh
VMNM ở người lớn, nhất là ở những bệnh nhân
già yếu và suy giảm miễn dịch thì bệnh cảnh
lâm sàng với các triệu chứng rất mơ hồ, chỉ có
khoảng 44% có tam chứng cổ điển (sốt, cổ cứng,
thay đổi ý thức)(1,2,3)
Chúng tôi thực hiện đề tài này tìm hiểu các
yếu tố nguy cơ VMNM ở người lớn để đóng góp
thêm những bằng chứng khoa học về bệnh lý
này
Mục tiêu nghiên cứu
- Khảo sát yếu tố nguy cơ VMNM ở người
lớn
- Tần số và tỷ lệ các triệu chứng LS và CLS
VMNM
- Xác định mối tương quan giữa BN
VMNM có bệnh lý nền và BN VMNM không
có bệnh lý nền
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
BN ≥ 16 tuổi được chẩn đoán VMNM tại
khoa Bệnh Nhiệt đới Bệnh viện Chợ Rẫy từ
tháng 9/2009 đến tháng 3/2010
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- DNT ≥ 100 tế bào BC/mm3, BCĐNTT > 50% kèm theo đường DNT < 50% đường huyết cùng thời điểm chọc dò DNT
- ≥ 1000 tế bào BC/mm3, BCĐNTT > 50%
- Đạm tăng > 45mg/ml
- Đường giảm < 40mg% hoặc giảm < 50% so với đường máu cùng thời điểm chọc dò DNT
Tiêu chuẩn loại trừ
- Không đủ tiêu chuẩn của nhóm VMNM
- Không đủ các xét nghiệm DNT cơ bản
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu,
mô tả hàng loạt trường hợp
Dân số mục tiêu: BN VMNM ≥ 16 tuổi nhập viện tại Khoa Bệnh Nhiệt đới BV Chợ Rẫy
Thu thập số liệu
Mỗi bệnh nhân đã chọn được ghi nhận với từng bệnh án riêng biệt Các biến số về đặc điểm dân số học, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị khi xuất viện
Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được xử lý và phân tích bằng SPSS
13.0
Dùng phép kiểm χ2 cho các biến định tính
và các biến phân nhóm
Dùng phép kiểm t-test cho các biến định lượng (có ý nghĩa thống kê với p < 0,05)
Tỷ số nguy cơ tương đối (OR) và khoảng tin cậy 95% (KTC 95%) cũng được đánh giá để ghi nhận mức độ tương quan
Trang 3KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm về dân số học
Tuổi
Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là:
45,99 ± 17,32 Trường hợp nhỏ nhất là 17 tuổi
và lớn nhất là 86 tuổi Hầu hết bệnh nhân
trong tuổi lao động (từ 17 tuổi đến 60 tuổi)
chiếm tỷ lệ 74,3%
43.2%
31.1%
25.7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
16-40 tuoåi 41-60 tuoåi > 60 tuoåi
Giới
68.9%
31.1%
Nam giới chiếm ưu thế với tỷ lệ 68,9%, tỷ lệ
nam/nữ = 2,22 : 1 (51 nam/23 nữ), trong nhóm
bệnh nhân < 60 tuổi, nam giới chiếm ưu thế hơn
hẳn với tỷ lệ nam gấp 3 lần nữ
Nghề nghiệp và nơi cư ngụ
* Nghề nghiệp
1.4%
54.1%
44.6%
Cao Trung bình Thaáp
* Nơi cư ngụ
Nơi thường trú Tần số Tỷ lệ (%)
61 82,4 Nông thôn
Tổng cộng 74 100
- Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân là những người lao động chân tay (nông dân, công nhân, nội trợ, chăn nuôi heo, giết mổ heo ) chỉ có 6,8% trên toàn mẫu là những người lao động trí óc (sinh viên, học sinh, làm việc văn phòng )
- Trong số những người lao động chân tay thì thành phần chủ yếu là nông dân với tỷ lệ rất cao là 58,1%, đồng thời có 6 bệnh nhân làm nghề chăn nuôi heo, giết mổ heo chiếm tỷ lệ 8,1%
Yếu tố nguy cơ
STT Yếu tố nguy cơ Tần số Tỷ lệ (%)
2 Phẫu thuật thần kinh 3 4,1
3 Chấn thương sọ não 7 9,5
5 Viêm tai xương chũm 5 6,.8
6 Nghiện rượu 14 18,9
10 Bệnh van tim 3 4,1
11 Viêm phổi 10 13,5
Chẩn đoán và điều trị tuyến trước
Bệnh cảnh xảy ra khá đột ngột chiếm 6,2%
Tuyến trước chẩn đoán nhầm với bệnh lý khác, nhất là ở bệnh nhân lớn tuổi, tỷ lệ 30%
Nhập viện tuyến trước 71,6% đã điều trị bằng Ceftriaxone tiêm đường tĩnh mạch
Đặc điểm lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng Tần số Tỷ lệ (%)
Buồn nôn – Nôn 61 82,4
Đau nhức cơ 11 14,9
Trong nghiên cứu này, có 100% bệnh nhân được ghi nhận nhức đầu trong quá trình bệnh, sốt là triệu chứng thường gặp thứ hai chiếm tỷ lệ 83,8% Đa số bệnh nhân có triệu chứng buồn nôn và nôn ói chiếm tỷ lệ 82,4%, tiêu lỏng, lạnh
Trang 4run và đau nhức cơ ít gặp hơn, chỉ ghi nhận với
tỷ lệ lần lượt là 32,4%; 25,7% và 14,9%
* Triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể Tần số Tỷ lệ (%)
Nhiệt độ vào viện ≤ 36 0 C 2 2,7
Nhiệt độ vào viện ≥ 38,5 0 C 61 82,4
Mạch > 90 l/phút 62 83,8
Nhịp thở > 20 l/phút 13 17,6
Huyết áp < 90/60 mmHg 3 4,1
Huyết áp > 140/90 mmHg 10 13,5
GCS ≤ 8 điểm 7 9,5 Rối loạn tri giác
GCS từ 8 – 14 điểm 28 39,2
Dấu màng não 63 85,1
Dấu thần kinh định vị: 13 17,6
Tổn thương các dây sọ: 11 14,9
Đủ 4 triệu chứng (sốt, nhức đầu, cổ
cứng, thay đổi ý thức) 33/74 46,2
Bệnh nhân có 2 trong 4 triệu chứng
(sốt, nhức đầu, cổ cứng và thay đổi
ý thức)
69/74 93,2
Có 61/74 bệnh nhân vẫn còn sốt lúc nhập
viện nhiệt độ ≥ 38,50C chiếm tỷ lệ 82,4%, nhiệt
độ trung bình là 38,1 ± 0,90C và 2/74 bệnh nhân
có nhiệt độ lúc nhập viện là 360C, đây là 2 trong
3 bệnh nhân do sốc nhiễm trùng huyết kèm theo
huyết áp < 90/60mmHg và Glasgow < 8 điểm
chiếm tỷ lệ 4,1%
83,8% trường hợp mạch tăng > 90 lần/phút,
mạch trung bình là 96 ± 12 lần/phút 17,6% bệnh
nhân có nhịp thở > 20 lần/phút (bệnh nhân được
thở máy), nhịp thở trung bình là 24 ± 4 lần/phút
13,5% trường hợp có huyết áp tăng cả hai số
tối đa và tối thiểu > 140/90mmHg, trong đó có
7/10 bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp chiếm
tỷ lệ 9,5%
+ Chỉ số huyết áp tối đa trung bình 140 ±
20mmHg
+ Chỉ số huyết áp tối thiểu trung bình 90 ±
30mmHg
-Rối loạn tri giác gặp 35/74 trường hợp chiếm tỷ lệ 47,1%, trong đó có 7/74 bệnh nhân hôn mê với Glasgow < 8 điểm chiếm tỷ lệ 9,5% Dấu màng não 63/74 trường hợp chiếm tỷ lệ khá cao 85,1%
Dấu thần kinh định vị 13/74 trường hợp chiếm tỷ lệ 17,6%, trong đó liệt dây sọ 14,9% gồm dây III, VI, VIII chiếm tỷ lệ cao nhất 8,1% và yếu liệt chi có 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 2,7% (với sức cơ 2/5 – 3/5)
Có 13,6% trường hợp co giật xuất hiện những ngày đầu nhập viện, với co giật cục bộ chiếm tỷ lệ 9,5%, co giật toàn thân chiếm tỷ lệ 4,1%
Đặc điểm cận lâm sàng
* Sự thay đổi sinh hóa DNT trước và sau điều trị
Dịch não tủy Lúc nhập viện (L
1 )
Sau 48 giờ (L 2 )
Lúc xuất viện (L 3 )
Đạm (g/l) 2,02 ± 1,32 0,88 ± 0,49 0,41 ± 0,12 Đường
(mmol/l) 2,97 ± 2,5 6,7 ± 2,2 6,4 ± 1,4 Lactate
(mmol/l) 9,5 ± 5,2 3,4 ± 2,4 2,1 ± 0,9
86,5% trường hợp có BC máu tăng > 12.000
x 106/l, trong đó có 54 trường hợp có BC máu tăng cao ≥ 15.000 x 106/l, và 1 trường hợp BC máu < 4.000 x 106/l BC máu trung bình 18.765±8.049, cao nhất là 49.000 x 106/l và thấp nhất là 3.990 x 106/l
BCĐNTT chiếm ưu thế trong 97,3% trường hợp, BCĐNTT trung bình là 86,4% ± 6,2%, cao nhất là 96,8% và thấp nhất là 70,3%
8,1% trường hợp có tiểu cầu < 100.000 x 106/l, trị số tiểu cầu trung bình là 263.500 ± 116.749 x
106/l và tiểu cầu thấp nhất là 35.000 x 106/l, tiểu cầu cao nhất là 578.000 x 106/l
Dung tích hồng cầu giảm nhẹ trong 27% trường hợp, trị số dung tích hồng cầu trung bình là 38,2 ± 4,3%, trị số thấp nhất là 19,5%; cao nhất 49,2%
Trang 5* Diễn tiến sinh hĩa DNT trong quá trình điều
trị
0.88 2.97
9.5
3.4
2.1 0.41 2.02
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lúc nhập viện Sau 48 giờ Lúc xuất viện
Đạm DNT Đường DNT Lactate
Đạm/DNT: P1-2<0,001, P1-3<0,001, P2-3<0,001
Đường/DNT: P1-2<0,001, P1-3<0,001, P2-3<0,266
Lactate/DNT: P1-2<0,001, P1-3=0,002, P2-3=0,008
* Sự thay đổi bạch cầu DNT và BCĐNTT
trước và sau điều trị
DNT Lúc nhập viện Sau 48 giờ Lúc xuất viện
BC/DNT 2644 ± 6039 1327 ± 661 2,2 ± 32,1
BCĐNTT 79,1 ± 15,7 19,7 ± 20,7 2,3 ± 2,2
* Diễn tiến tế bào DNT trong quá trình điều
trị
2644
1327
42.2 0
1000
2000
3000
Lúc nhập viện Sau 48 giờ Lúc xuất viện
BCDNT
79.12
19.77
2.33 0
20
40
60
80
100
Lúc nhập viện Sau 48 giờ Lúc xuất viện
BCĐNTT
BC/DNT: P1-2 = 0,002, P1-3 = 0,003, P2-3= 0,01
BCĐNTT: P1-2= 0,001, P1-3= 0,001, P2-3= 0,001
* Yếu tố nguy cơ và tác nhân thường gặp
Yếu tố nguy cơ Tác nhân thường gặp
2 Streptococcus nhĩm A
2 Streptococcus sp
2 Staphylococcus aureus
Nghiện rượu (14)
1 cầu trùng gram dương khơng định danh
Tiểu đường (7) aureus, 1 cầu trùng gram 1 E.coli, 1 Staphylococcis
dương khơng định danh Chấn thương sọ não (7) 2 Streptococcus sp
Viêm tai xương chũm (5) 1 Streptococcus sp
Van tim (3) 1 Staphylococcus aureus
Tiếp xúc với heo khơng định danh 1 cầu trùng gram dương
Một số khác biệt bệnh nhân cĩ bệnh lý nền
và khơng nền
Cận lâm sàng
Nhĩm bệnh khơng cĩ bệnh lý nền trên LS cĩ dấu thần kinh khu trú cao hơn nhĩm cĩ bệnh lý nền 8,7%, cĩ ý nghĩa thống kê với p = 0,033 và
OR = 3,43 (khoảng tin cậy 95%) Ej Van Dijk và cs: 8%(4)
Giữa hai nhĩm khơng cĩ sự khác biệt nhiều, lượng đường trong DNT < 40mg% chiếm tỷ lệ 90,2% ở nhĩm bệnh VMNM cĩ kèm theo bệnh lý nền
So với nhĩm bệnh khơng cĩ bệnh lý nền cĩ ý nghĩa thống kê với p = 0,026 và OR = 4,97 (khoảng tin cậy 95%)
Tình hình điều trị chung
- 59 trường hợp điều trị với Ceftriaxone 4g/ngày (78,7%), 14 trường hợp dùng Ceftazidim 6g/ngày (18,9%) kết hợp với Vancomycin (tiêm tĩnh mạch) 32,4%
- Thời gian sử dụng KS: 15,51 ± 4,34 ngày
- 98,6% bệnh nhân được sử dụng Dexamethasone (tiêm tĩnh mạch) liều 0,4mg/kg/mỗi 12 giờ, thời gian sử dụng Dexamethasone trung bình là 4 ngày
- 89,2% cải thiện tri giác từ 2-3 ngày đầu của bệnh
- Tử vong 4 trường hợp (5,4%) BN ≥ 60 tuổi,
cĩ 3 trường hợp tiểu đường typ II, 1 trường hợp
Trang 6- 4 trường hợp này đều cho kết quả soi và
cấy DNT dương tính với nhóm Streptococcus sp
và 1 trường hợp E coli
- B Ahmad, tỷ lệ tử vong 12%, đều xảy ra ở
BN lớn tuổi và có bệnh lý nền đi kèm với
VMNM
KẾT LUẬN
Yếu tố nguy cơ
12 yếu tố nguy cơ, trong đó nghiện rượu,
tiểu đường và chấn thương sọ não là những yếu
tố nguy cơ nổi bật
Đặc điểm lâm sàng
Thời gian khởi bệnh trung bình là 4,4 ± 2,7
ngày
VMNM vẫn là bệnh thường gặp nhất
trong các bệnh lý viêm nhiễm hệ thần kinh
trung ương
Đặc điểm cận lâm sàng
Có thể dựa vào kết quả sinh hóa và tế bào DNT để chẩn đoán và điều trị
Glucose và lactate DNT là hai yếu tố quan trọng giúp đánh giá đáp ứng điều trị
Về vi sinh học : Khảo sát DNT về vi sinh học tỷ lệ soi - cấy dương tính thấp, nhưng qua soi DNT phát hiện cầu trùng gram dương là chủ yếu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Adriani KS, Van da Beck D., Brouwer MC, et al (2007): Community – Acquired recurrent bacterial meningitis in adults, Clin Infect Dis, 45(5), pp 46-51
2 Van de Beck D, de Gans J, et al (2006): Community – Acquired Bacterial meningitis in adults Clin Infect Dis, pp 44-53
3 Van de Beck D, de Gans J, et al (2004) Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis N Engl
J Medicine 351(18), pp 1849-1859
4 Van Dijk EY, Van Swieten JC, Koudstaal PJ (2008): Meningitidis cranial nerve palsies and bilateral cerebral infarcts, J Neurology Medicine 255(10), pp 1588-1589