Khảo sát giá trị troponin I và CK-MB trong tầm soát nhồi máu cơ tim cấp sau phẫu thuật ngoài tim

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định tần suất biến chứng tim và khảo sát giá trị của troponin I và CK-MB trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp sau phẫu thuật ngoài tim. Nghiên cứu tiến hành báo cáo loạt ca phẫu thuật lớn ngoài tim trên 56 bệnh nhân có ít nhất một yếu tố nguy cơ biến chứng tim, tại bệnh viện 115 trong thời gian 2005-2006.

KHẢO SÁT GIÁ TRỊ TROPONIN I VÀ CK-MB TRONG TẦM SOÁT NHỒI

MÁU CƠ TIM CẤP SAU PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Nguyễn Thị Thanh*, Châu Thị Mỹ An*, Trần Phương Vi*, Nguyễn Ngọc Anh**

TÓM TẮT

Vấn đề: Khảo sát giá trị của men tim Troponin I và CK-MB trong chẩn đoán NMCT cấp sau phẫu thuật

ngoài tim

Mục tiêu: Xác định tần suất biến chứng tim và khảo sát giá trị của Troponin I và CK-MB trong chẩn đoán

NMCT cấp sau phẫu thuật ngoài tim

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca phẫu thuật lớn ngoài tim trên 56 BN có ít nhất

một yếu tố nguy cơ biến chứng tim, tại bệnh viện 115 trong thời gian 2005-2006 Ghi nhận biến chứng tim và xét nghiệm Troponin I và CK-MB trước mổ - sau mổ 6 giờ - 24 giờ - 48 giờ

Kết quả: Tần suất thiếu máu cơ tim sau mổ là 7.1% và NMCT cấp sau mổ là 5.4% Trong chẩn đoán

NMCT sau mổ, Troponin I có độ nhạy 100% - độ đặc hiệu 100% và tăng từ 24 giờ sau mổ, CK-MB có độ nhạy 100% - độ đặc hiệu 32.1% và tăng từ 6 giờ sau mổ

Kết luận: Trong chẩn đoán NMCT cấp sau phẫu thuật ngoài tim, Troponin I có giá trị tốt và CK-MB có giá

trị định hướng sớm

Từ khoá: thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, phẫu thuật ngoài tim, biến chứng tim

ABSTRACT

TROPONIN I AND CK-MB IN DIAGNOSIS OF MYOCARDIAL INFARCTION AFTER NON-CARDIAC

SURGERIES

Nguyen Thi Thanh, Chau Thi My An, Tran Phuong Vi, Nguyen Ngoc Anh

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 2 - 2012: 101 - 107

Background: Troponin and CK-MB have good values to detect myocardial necrosis in internal medicine

and after cardio-vascular surgeries Myocardial infarction is the main cause of non-cardiac postoperative mortality, but diagnosis often meet with difficulties

Objectives: to determine the incidences of cardiac complications and the value of Troponin I and CK-MB in

diagnosis of myocardial infarction after non-cardiac surgeries

Methods: case-series of 56 patients with at least 1 risk factor for cardiac complications undergoing

non-cardiac surgeries, at 115 hospital during 2005 – 2006 Studied variables are post operative non-cardiac complications, Troponin I and CK-MB levels preoperation – 6 th hour – 24 th hour – 48 th hour postoperation

Results: incidences of postoperative myocardial ischemia and infarction are 7.1% and 5.4% In diagnosis of

postoperative myocardial infarction, Troponin I increases from the 24 th hour and has sensitivity 100% – specificity 100%; CK-MB increases from the 6 th hour and has sensitivity 100% – specificity 32.1%

Conclusions: Troponin is stronger and CK-MB has value of early orientation in diagnosis of postoperative

myocardial infarction after non-cardiac surgeries

Key words: myocardial ischemia, myocardial infarction, non-cardiac surgery, cardiac complications

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hướng dẫn đồng thuận của WHO năm 2000

đã đưa ra định nghĩa mới về NMCT dựa vào

việc dùng men tim troponine I và T Troponin I

và T có dạng chuyên biệt trong cơ tim cho phép

phát triển kỹ thuật tìm kháng thể đơn dòng của

men tim troponin I và T

Trên thế giới và tại Việt Nam, nhiều nghiên

cứu đã dùng men tim troponine để chẩn đoán

NMCT trong nội khoa Trong lãnh vực ngoại

khoa, các tác giả dùng men tim troponine I và T

để phát hiện hoại tử cơ tim sau phẫu thuật tim

và phẫu thuật mạch máu và ghi nhận đây là một

chỉ số nhạy cảm và chuyên biệt cao để chẩn

đoán NMCT sau mổ Tuy nhiên, chưa có công

trình nghiên cứu nào khảo sát giá trị của

troponine I và T trong việc chẩn đoán hoại tử cơ

tim trong phẫu thuật ngoài tim

NMCT chu phẫu là nguyên nhân tử vong

chính sau phẫu thuật lớn ngoài tim Chẩn đoán

NMCT sau mổ theo tiêu chuẩn của WHO gặp

khó khăn vì 75 % BN bị NMCT im lặng hay triệu

chứng không điển hình Thay đổi điện tim và tỉ

lệ CPK/CK-MB sau mổ rất khó biện luận Men

tim troponine I và T là các chỉ điểm nhạy cảm và

chuyên biệt hơn của hoại tử cơ tim nhưng chưa

được dùng rộng rãi

Để nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị

BN giúp giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu này, phối hợp

với Bệnh viện 115, nhằm khảo sát tỉ lệ biến

chứng NMCT sau mổ các phẫu thuật lớn ngoài

tim và so sánh mối liên quan giữa men tim

troponine I và tỉ lệ creatin kinase để phát hiện

tổn thương hoại tử cơ tim sau mổ

Mục tiêu nghiên cứu

Xác định tỉ lệ biến chứng tim sau phẫu thuật

ngoài tim: NMCT cấp, thiếu máu cơ tim, suy

tim, loạn nhịp tim, ngưng tim, rung thất, tử

vong do tim

Khảo sát giá trị của troponin I và CK-MB để

chẩn đoán NMCT cấp sau phẫu thuật ngoài tim

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

BN mổ chương trình tại Bệnh viện 115 trong các phẫu thuật lớn (phẫu thuật mạch máu, lồng ngực, ổ bụng, tiền liệt tuyến, chấn thương chỉnh hình, cột sống), có ít nhất một yếu tố nguy cơ bị biến chứng tim: tuổi > 70, tiểu đường, suy thận creatinine > 2 mg/dL, có bệnh mạch vành (tiền căn NMCT, tiền căn đau ngực), suy tim ứ huyết, tiền căn tai biến mạch máu não

Phương pháp nghiên cứu

Tiền cứu

Cỡ mẫu

50 BN

Thu thập số liệu

Định lượng troponine I trước mổ, giờ thứ 6,

24 và 48 sau mổ Đo CPK và CK-MB khi troponine I dương tính

Địa điểm, thời gian

Bệnh viện 115, tháng 3/ 2005 – tháng 6/ 2006

KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu gồm 56 BN, trong đó:

Giới

26 nam (46.4%) và 30 nữ (53.6%)

Tuổi

Trung bình 73 ± 9 tuổi, nhỏ nhất 49 tuổi, lớn nhất 89 tuổi

≤ 70 tuổi 13 (23.2%)

> 70 - < 80 tuổi 32 (57.1%)

 80 tuổi 12 (21.4%)

BMI: < 18 19 (33.9%)

18 - < 25 33 (58.9%) 25- 30 4 (7.1%)

III 26 (46.4%)

MET: < 4 45 (80.4%)

≥ 4 11 (19.6%)

Đặc điểm cận lâm sàng

ECG: TMCT 14 (25.0%)

Rối loạn nhịp 3 (5.4%) NMCT cũ 4 (7.1 %) Siêu âm tim: Vô động, loạn động 4 (8.2%)

Bệnh van tim nặng 2 (4.1%)

EF ≥ 60 % 48 (98%)

EF 35 – 59 % 1 (2%) NPGS: Dương tính 1 (1.8%)

¼ BN có dấu hiệu thiếu máu cơ tim 8.2% có

rối loạn vận động vách tim nặng và 4.1% có

bệnh van tim nặng 1.8% BN có NPGS dương

tính

Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ biến

chứng tim

Phẫu thuật chương trình: 44 (78.6%)

Phẫu thuật khẩn: 12 (21.4%)

Phẫu thuật nguy cơ cao: 46.4%

Phẫu thuật nguy cơ trung bình: 46.4%

Phẫu thuật nguy cơ thấp: 7.2%

Đa số BN phẫu thuật chương trình có chuẩn

bị, nhưng gần ½ BN thuộc nhóm phẫu thuật

nguy cơ tim mạch cao

Phân loại nguy cơ tim

Biểu đồ 1: Phân loại nguy cơ tim theo ACC/AHA

Đa số BN có nguy cơ tim mạch trung bình,

3.6% có nguy cơ nghiêm trọng do có bệnh van

tim nặng

Bệnh tim thiếu máu cục bộ là yếu tố nguy cơ

lâm sàng thường gặp, sau nguy cơ do loại phẫu

thuật

Thiếu máu cơ tim là biến chứng thường gặp

nhất, trong đó có 3 BN diễn tiến thành NMCT

(5,4%), dẫn đến 2 BN suy tim cấp

Biểu đồ 2: Yếu tố nguy cơ biến chứng tim theo chỉ số

nguy cơ cải tiến của Lee

Biến chứng tim sau mổ

Biểu đồ 3: Biến chứng tim sau mổ Bảng 1: Tỉ lệ thiếu máu cơ tim và NMCT theo chỉ

số nguy cơ cải tiến:

Số yếu tố nguy cơ Số BN TMCT NMCT

1 21(37.5%) 1 (4.8%) 0

2 21(37.5%) 3 (14.3%) 2 (9.5%)

3 5(8.9%) 1 (20%) 1 (20%) Gần 1/2 BN có trên 1 yếu tố nguy cơ tim mạch Nguy cơ thiếu máu cơ tim và NMCT cấp sau mổ tăng dần theo số yếu tố nguy cơ biến chứng tim

Giá trị các thử nghiệm men tim trong chẩn đoán NMCT sau mổ

Troponin I

Tất cả các BN có troponin I bình thường trước mổ, 5.4% BN tăng troponin I từ thời điểm

24 giờ sau mổ (biểu đồ 4)

5.4%

8.9%

3.6%

8.9%

Biểu đồ 4: Kết quả troponin I tại các thời điểm chu

phẫu

Biểu đồ 5: Kết quả troponin I của các BN NMCT

Các BN tăng troponin I từ thời điểm 24 giờ sau mổ

Bảng 2: Giá trị troponin I trong chẩn đoán NMCT

cấp sau mổ:

NHỒI MÁU CƠ TIM

Tổng

Độ nhạy = 3/3 = 100%; Độ đặc hiệu = 53/53

= 100%

CK-MB

Có 30,4% BN tăng CK-MB trước mổ và

69.6% BN tăng CK-MB sau mổ, đa số tăng vào

thời điểm 6 giờ sau khởi mê và sau đó giảm dần

(Biểu đồ 6) Trong số 3 BN NMCT sau mổ, có 2

BN đã tăng CK-MB từ trước mổ và 1 BN tăng

CK-MB từ thời điểm 6 giờ sau mổ (Biểu đồ 7)

Biểu đồ 6: Kết quả CK-MB tại các thời điểm chu

phẫu

Biểu đồ 7: Kết quả CK-MB của các BN NMCT Bảng 3: Giá trị CK-MB trong chẩn đoán NMCT cấp

sau mổ:

NHỒI MÁU CƠ TIM

Tổng

Độ nhạy = 3/3 = 100%; Độ đặc hiệu = 17/53 = 32.1%

BÀN LUẬN Biến chứng tim sau mổ

Chúng tôi đã phân tích 56 BN được phẫu thuật ngoài tim tại bệnh viện Nhân dân 115 Mẫu nghiên cứu của chúng tôi tương đối đồng nhất Tỉ lệ BN nam và nữ gần bằng nhau Trong

đó hơn 2/3 BN trên 70 tuổi, đặc biệt có hơn 1/5

BN ≥ 80 tuổi là lứa tuổi mang nhiều nguy cơ cao trong và sau phẫu thuật, số còn lại dưới 70 tuổi nhưng có những bệnh nội khoa là yếu tố nguy

cơ tim mạch Về dinh dưỡng, có 1/3 số BN suy

dinh dưỡng và không có BN béo phì Theo phân

loại ASA, một nửa BN xếp loại III và IV là nhóm

có nguy cơ tử vong cao trong và sau phẫu thuật

Về đánh giá chức năng vận động theo MET, đa

số BN thuộc phân độ < 4, tức là chỉ tự ăn uống,

đi lại và làm việc nhẹ trong nhà Khi khảo sát

các cận lâm sàng chuyên biệt về tim mạch cho

BN trước mổ, chúng tôi nhận thấy 1/3 số BN có

bất thường điện tâm đồ trước mổ ở dạng

thường gặp nhất là thiếu máu cơ tim (25%),

NMCT cũ (7,1%) và các dạng khác như ngoại

tâm thu thất, rung nhĩ, bloc nhĩ thất, bloc

nhánh… Siêu âm tim được thực hiện ở đa số BN

(49 BN), trong đó 8,2% có rối loạn vận động

vách tim nặng và 4,1% có bệnh van tim nặng, số

BN không được siêu âm tim trước mổ là những

BN mổ cấp cứu không đủ thời gian để chuẩn bị

Nghiệm pháp gắng sức chỉ được thực hiện trên

2 BN và có 1 BN dương tính

Phân tích cách phân tầng nguy cơ tim mạch

theo Chỉ số nguy cơ tim cải tiến của Lee, chúng

tôi nhận thấy hơn ½ BN có trên 1 yếu tố nguy

cơ Theo chỉ số nguy cơ biến chứng tim do phẫu

thuật nhóm nghiên cứu của chúng tôi có gần 1/2

số BN thuộc nhóm phẫu thuật nguy cơ tim

mạch cao, số còn lại có nguy cơ trung bình và ít

BN thuộc nhóm nguy cơ thấp (phân loại dựa

trên thời gian mổ dự kiến, độ xâm lấn, mức độ

chảy máu, tính chất khẩn…) Ngoài nguy cơ

biến chứng tim do phẫu thuật, thiếu máu cục bộ

cơ tim là nguy cơ lâm sàng thường găp nhất

(37,5%) trong tất cả BN Theo phân loại của Hội

Tim mạch Hoa Kỳ ACC/AHA, đa số BN trong

mẫu nghiên cứu thuộc nhóm nguy cơ tim mạch

trung bình và nghiêm trọng, đặc biệt 3.6% BN có

nguy cơ tim mạch nghiêm trọng do có bệnh van

tim nặng Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy cao

huyết cũng rất thường gặp (2/3 số BN), nhưng

hơn 1/2 số BN đó không điều trị thuốc tim mạch

trước mổ, các BN có điều trị thuốc tim mạch thì

phần lớn cũng điều trị không thường xuyên,

thậm chí không rõ loại thuốc mình uống Điều

này cho thấy sự phát hiện và tuân thủ điều trị

hưởng đến việc kiểm soát các bệnh lý nội khoa

và tiên lượng BN

Y văn đã thống kê biến chứng tim mạch quan trọng nhất sau gây mê và phẫu thuật là TMCT dẫn đến tổn thương cơ tim và là nguyên nhân chính của biến chứng và tử vong sau mổ(4) Trong nghiên cứu của chúng tôi, TMCT cũng là biến chứng thường gặp nhất sau mổ (7.1%), chưa kể 37.5% BN đã có TMCT từ trước mổ, trong đó có 3 BN diễn tiến thành NMCT (5.4%), sau đó 2 BN diễn tiến suy tim cấp với EF < 30% Các BN có biến chứng TMCT và NMCT trong nghiên cứu của chúng tôi đều có từ 1 đến 3 yếu

tố nguy cơ tim mạch và mổ các loại phẫu thuật lớn Đặc biệt là tỉ lệ TMCT và NMCT cấp sau

mổ tăng dần theo số yếu tố nguy cơ biến chứng tim Điều này cho thấy việc đánh giá nguy cơ tim mạch trước mổ có vai trò quan trọng để phân loại BN, chuẩn bị BN tốt hơn và phòng ngừa biến chứng sau mổ Ngoài ra, có 3 BN viêm phổi gây suy hô hấp, trong đó có 1 BN tử vong do bệnh phổi

TMCT và NMCT cấp sau mổ thường xảy ra

ở giai đoạn tỉnh mê sau mổ, đây là giai đoạn có những rối loạn do đau, hạ thân nhiệt, thiếu oxy, tăng hoạt động giao cảm, tăng hoạt động đông máu… và thường khó phát hiện bằng triệu chứng lâm sàng Trong số 3 BN NMCT trong nghiên cứu này thì có 2 BN tỉnh và không có triệu chứng đau ngực rõ ràng, còn 1 BN hôn mê nên cũng không thể phát hiện được đau ngực Landesberg ghi nhận >80% - 90% trường hợp NMCT cấp sau mổ là không triệu chứng hoặc triệu chứng không điển hình, nên có thể không được phát hiện trừ khi theo dõi liên tục điện tâm

đồ và xét nghiệm định kỳ men tim Theo Landesberg, gần 1/3 BN có TMCT không được phát hiện hay không được điều trị, tình trạng TMCT có thể kéo dài > 100 phút(9) Đây là một khó khăn cho việc chẩn đoán tổn thương cơ tim sau mổ

Dựa trên ECG, các BN TMCT sau mổ có dấu hiệu thay đổi đoạn ST-T khá sớm, giúp định hướng các xét nghiệm men tim để chẩn đoán

NMCT Tuy nhiên, thay đổi ST trên điện tâm đồ

ở BN sau mổ không chỉ báo hiệu cho tình trạng

TMCT, mà còn có thể do thay đổi thân nhiệt,

tình trạng tăng thông khí, rối loạn điện giải hoặc

do thay đổi tư thế… Do đó theo dõi điện tâm đồ

ở BN sau mổ chủ yếu chỉ có ý nghĩa định hướng

chẩn đoán Theo nhiều nghiên cứu, trong các

trường hợp NMCT cấp sau mổ, ST thường

chênh xuống hơn chênh lên, dẫn đến NMCT

không sóng Q 60 – 100%(6) Trong nghiên cứu

của chúng tôi, các trường hợp NMCT cấp sau

mổ cũng thuộc dạng ST chênh xuống Hơn nữa,

dạng NMCT có sóng Q ở BN sau mổ khác với

BN nội khoa là không thể hiện NMCT xuyên

thành mà thể hiện kích thước ổ nhồi máu(12)

Qua những đặc điểm trên, chúng tôi nhận

thấy giai đoạn sớm sau mổ, nhất là lúc tỉnh mê

là thời điểm rất quan trọng trong việc phòng

ngừa và phát hiện biến chứng tim Trong giai

đoạn này cần sự theo dõi sát, điều chỉnh các rối

loạn dù rất ít vì có thể đó là nguyên nhân bắt

đầu sự mất cân bằng, gây các biến chứng tim

nặng

Giá trị các xét nghiệm chẩn đoán nhồi máu

cơ tim

Xét nghiệm MB cho kết quả sớm,

CK-MB tăng trong máu từ 4 ± 6 giờ sau tổn thương,

tăng cực đỉnh sau 12 ± 24 giờ và trở về bình

thường sau 48 ± 72 giờ Độ đặc hiệu của CK-MB

trong chẩn đoán NMCT cấp nội khoa gần 100%

Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi,

CK-MB có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 32.1% là rất

thấp, cho thấy sự không đặc hiệu của CK-MB

trong NMCT ở BN sau phẫu thuật Có 30.4% BN

tăng MB từ trước mổ và 69.6% BN tăng

CK-MB sau mổ, trong đó đa số tăng vào thời điểm 6

giờ sau mổ và sau đó giảm dần Sự tăng tỉ lệ

CK-MB ở các BN này có thể do chấn thương phẫu

thuật làm phóng thích số lượng lớn từ cơ vân

hoặc từ não(2).

Troponin I là xét nghiệm được chọn trong

hội chứng mạch vành cấp, vì độ nhạy và độ đặc

hiệu cao hơn so với các xét nghiệm khác Giống

như CK-MB, troponin I bắt đầu tăng trong máu

4 – 6 giờ sau tổn thương, tăng cao nhất vào 18 –

24 giờ, tương ứng với thời điểm khởi phát TMCT kéo dài xảy ra ngay sau khi mổ xong, nhưng troponin tồn tại trong máu vài ngày sau Thử nghiệm troponin I trong nghiên cứu của chúng tôi có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 100% Trong số 3 BN có troponin I tăng, thời điểm tăng troponin I có ý nghĩa là H = 24 giờ Tỉ lệ này tương đương với nghiên cứu của Landesberg là 5.6% ở BN phẫu thuật tổng quát, và 6.5% ở BN phẫu thuật mạch máu và thường xảy ra vào ngày 1 ± 4 sau phẫu thuật(11).

Giá trị troponin không phản ánh cơ chế của tổn thương tim, nhưng độ tăng troponin tỉ lệ với khối lượng cơ tim bị tổn thương, và được coi là yếu tố tiên lượng của tử vong hậu phẫu và dài hạn, dù troponin chỉ tăng rất ít(10). Tỉ lệ tử vong sau 1 năm tăng gấp 15 lần trên các BN lớn tuổi

có troponin tăng sau mổ ngoài tim(4). Landesberg cho thấy tỉ lệ tử vong dài hạn gấp 2 lần, và NMCT sau mổ làm tăng biến cố tim mạch dài hạn nói chung gấp 20 lần(8) Nhiều nghiên cứu kết luận biến cố tim sau phẫu thuật do ảnh hưởng của các yếu tố hậu phẫu gây TMCT nhiều hơn do tình trạng tim mạch trước mổ của

BN(3) Theo dõi động học của troponin I và

CK-MB, chúng tôi không thấy được mối liên quan giữa 2 yếu tố này Điều này cho thấy không thể

sử dụng riêng biệt CK-MB để chấn đoán NMCT trong trường hợp sau phẫu thuật, mặc dù thử nghiệm này hiện nay vẫn còn giá trị đối với các

BN nội khoa(7). Tuy nhiên, troponin thường tồn tại trong máu một thời gian khá dài sau nhồi máu, nên CK-MB vẫn có giá trị tốt hơn troponin

I trong chẩn đoán tái NMCT(5) Nguyên nhân và bệnh học NMCT sau phẫu thuật chưa được biết rõ nhưng nhiều tác giả cho rằng cơ chế khác NMCT nội khoa do bong mảng xơ vữa mạch vành3. Cơ chế bong mảng xơ vữa mạch vành chỉ đúng với khoảng 50% trường hợp NMCT cấp sau mổ, do kích thích đông máu và kháng ly giải fibrine do phẫu thuật, 50% còn lại là do hậu quả của sự mất cân

bằng cung – cầu oxy của cơ tim, thường xảy ra ở

những BN có bệnh mạch vành im lặng Tăng

troponin xảy ra trong và ngay sau khi TMCT

kéo dài với ST chênh xuống mà không chuyển

thành chênh lên, nên NMCT sau mổ thường do

TMCT vì đả kích kéo dài chứ không phải do

mảng xơ vữa Tổng thời gian các giai đoạn mất

cân bằng oxy ngắn sẽ tạo thành tác dụng cộng

và hậu quả cuối cùng là hoại tử cơ tim Giai

đoạn thường gây mất cân bằng cung – cầu oxy

là cuối cuộc phẫu thuật và lúc tỉnh mê, do tăng

hoạt động giao cảm gây tăng nhịp tim, tăng

huyết áp, tăng co bóp cơ tim, co mạch vành,

tăng đông máu(8, 9).

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng

TMCT cũng thường xảy ra vào giai đoạn tỉnh

mê, và tiến triển NMCT trong 24 – 48 giờ đầu

sau mổ Điều này đặt ra vấn đề cần thiết là theo

dõi sát BN trong 48 giờ đầu, phòng ngừa tích

cực các rối loạn để hạn chế xảy ra các biến

chứng tim mạch

Với tỉ lệ thấp BN NMCT sau mổ ngoài tim,

số lượng BN ít, nên chúng tôi không thể phân

tích tìm các yếu tố liên quan hay nguy cơ của

biến chứng này Theo các nghiên cứu trước đây,

NMCT sau mổ liên quan với tình trạng thiếu

máu, hạ thân nhiệt và đau sau mổ Các yếu tố

này kích hoạt trương lực giao cảm và gây tác hại

lên chức năng tim mạch và đông máu Kết quả

là làm tăng tiêu thụ oxy của cơ tim trong tình

huống thiếu hụt cung cấp(10). Vì vậy việc phòng

tránh và điều trị các rối loạn sau mổ là rất quan

trọng và cần thiết để phòng ngừa các biến

chứng nặng ảnh hưởng đến tiên lượng của BN

KẾT LUẬN

TMCT và NMCT cấp sau mổ là biến chứng

tim quan trọng sau phẫu thuật ngoài tim,

thường xảy ra ở các BN có nhiều yếu tố nguy cơ

tim mạch, trong vòng 24 – 48 giờ sau mổ Triệu

chứng lâm sàng thường im lặng, khó phát hiện

và có ST chênh xuống trên ECG

Thử nghiệm troponin I có giá trị tốt nhất trong chẩn đoán NMCT cấp sau mổ, thời điểm tăng troponin I có ý nghĩa là 24 giờ sau mổ

CK-MB có giá trị định hướng chẩn đoán CK-CK-MB có tính đặc hiệu không cao nên không thể dùng riêng lẻ để chẩn đoán NMCT cấp sau mổ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al (2002) ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction Circulation; 106: 1893-1900

2 Chan KM, Ladenson JH, Pierce GF, Jaffee AS (1986) Increased creatine kinase MB in the absence of acute myocardial infarction Clin Chem; 32: 2044-51

3 Fleisher LA, Nelson AH, Rosenbaum SH (1995) Postoperative myocardial ischemia: aetiology of cardiac morbidity or manifestation of underlying disease? J Clin Anesth; 7: 1–6

4 Fleisher LA, Rosenbaum SH, Nelson AH, Barash PG (1991) The predictive value for postoperative ischemic cardiac events in vascular and nonvascular surgery patients Am Heart J; 122:

980-6

5 Fromm RE, Roberts R (2001) Sensitivity and specificity of new serum markers for cardionecrosis Curr Probl Cardiol; 26: 247-84

6 Grayburn PA, Hills D (2003) Cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: shifting the paradigm from noninvasive risk stratification to therapy Ann Intern Med; 138: 506-11

7 Homburg JJ, Friedman DL, Perryman MB (1991) Metabolic and diagnostic significance of creatine kinase isoenzymes Trends Cardiovasc Med ; 1: 195-200

8 Landesberg G, Luria MH, Cotev S, et al (1993) Importance of long-duration postoperative ST-segment depression in cardiac morbidity after vascular surgery Lancet; 341: 715–9

9 Landesberg G, Mosseri M, Zahger D, et al (2001) Myocardial infarction following vascular surgery: the role of prolonged, stress-induced, ST-depression-type ischemia J Am Coll Cardiol; 37: 1858–63

10 Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, et al (1990) SPI Research Group: Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery N Engl J Med ; 323:1781- 1788

11 Mangano DT, Hollenberg M, Fegert G, et al (1991) Perioperative myocardial ischaemia in patients undergoing noncardiac surgery I: incidence and severity during the 4 day perioperative period J Am Coll Cardiol; 17: 843-50

12 Moon JCC, De Arenaza DP, Elkington AG, et al (2004) The pathological basis of Q-wave and non-Q-wave myocardial infarction J Am Coll Cardiol; 44: 554–60