Trong đề tài này nhằm nghiên cứu tiến bộ trong điều trị phình động mạch chủ bụng qua các mặt: Dịch tễ và đặc điểm lâm sàng ñể chẩn đoán, chỉ định điều trị và tiên lượng, chỉ định điều trị thích hợp để giảm tỉ lệ vỡ túi phình: Điều trị nội khoa và kế hoạch theo dõi; phẫu thuật và các cải tiến nhằm giảm biến chứng và tử vong; ứng dụng các kỹ thuật ít xâm lấn hiện đại để định bệnh và điều trị.
Trang 1154
30 NĂM KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
Văn Tần * TĨM LƯỢC
Phình động mạch chủ bụng là bệnh mạch máu người nhiều tuổi Vỡ túi phình là nguy cơ sinh tử
Mục tiêu: Nghiên cứu tiến bộ trong điều trị phình động mạch chủ bụng qua các mặt:
- Dịch tễ và đặc điểm lâm sàng để chẩn đốn, chỉ định điều trị và tiên lượng
- Chỉ định điều trị thích hợp để giảm tỉ lệ vỡ túi phình:
1 Điều trị nội khoa và kế hoạch theo dõi
2 Phẫu thuật và các cải tiến nhằm giảm biến chứng và tử vong
3 Ứng dụng các kỹ thuật ít xâm lấn hiện đại để định bệnh và điều trị
Từ kết quả nghiên cứu, rút ra một số khuyến cáo
Đối tượng và phương pháp: Tất cả bệnh nhân bị phình động mạch chủ bụng điều trị tại BV Bình Dân từ
năm 1991 đến hết tháng 6, 2009, là nghiên cứu tiền cứu ca lâm sàng Những tiến bộ về cải tiến kỹ thuật kinh điển và những phẫu thuật ít xâm lấn ứng dụng được ghi nhận và phân tích
Kết quả: 1276 bệnh nhân được nghiên cứu, trong đĩ cĩ 742 bệnh nhân phải mổ, 534 bệnh nhân điều trị nội
và theo dõi
Dịch tễ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
Số bệnh nhân điều trị tăng dần hằng năm Tỉ số nam / nữ: 4/1 Tuổi trung bình: 74 18% > 80 tuổi, 5.5% <
30 tuổi 56% hút nhiều thuốc lá
Khơng cĩ gì đặc biệt về dinh dưỡng, tầng lớp xã hội, gia đình (trừ một số bệnh nhân nữ) và địa lý
Trên 50% bệnh nhân cĩ cao HA và một số đã cĩ biến chứng 100% bệnh nhân cĩ khối u bụng đập và co dãn
bề ngang theo nhịp tim 20% bệnh nhân cĩ thiểu năng tuần hồn vừa hay nặng ở chi dưới 35% bệnh nhân cĩ cholesterol > 2,4g/l, đi kèm với rối loạn chuyển hố lipid máu; 1% VDRL (+); 9% đường huyết > 1,4g/l; 12% creatinine >100mg/l 42% bệnh nhân cĩ bất thường trên ECG
Trên hình ảnh siêu âm Doppler màu, 37% bệnh nhân cĩ bất thường về cơ tim hay van; 12% cĩ hẹp từ vừa đến nhiều động mạch chủ bụng, 5% hẹp động mạch cảnh; 7% hẹp vừa hay nhiều động mạch thận; 36% cĩ tách nội mạc, vỡ sau phúc mạc hay vỡ tự do túi phình; 22% cĩ phình động mạch chậu; 17% hẹp động mạch chậu và 41% máu cục khá dày bám thành túi phình Trên hình CT hay MSCT, 12% túi phình kéo dài lên ngang hay trên động mạch thận 58% túi phình lệch trái Đa số cĩ thành khơng đều Đường kính trung bình nhĩm mổ sau năm 2000 là 55mm
Tổn thương vi thể: xơ vữa thành mạch chiếm 90%, viêm và thối hĩa và khơng viêm, khơng thối hĩa chiếm 10%
Chỉ định điều trị- Điều trị và kết quả:
- Điều trị nội và kết quả ở 534 bệnh nhân: là những bệnh nhân chưa cĩ chỉ định mổ hay từ chối mổ và chỉ định mổ khi túi phình lớn, dọa vỡ hay gây biến chứng Thuốc điều trị: Doxycycline 100mg, Aspirine 81mg/ngày SA bụng theo dõi túi phình Kết quả cho thấy, đối với nhĩm đường kính ngang túi phình nhỏ, được theo dõi, mỗi năm cĩ 24% phải mổ do túi phình lớn nhanh, nhất khi đường kính ngang túi phình 30-40mm, khơng cĩ trường hợp nào tử vong do vỡ phình Đối với nhĩm bệnh nhân cĩ đường kính túi phình >50
mm khơng chịu mổ hay chưa mổ do nguy cơ phẫu thuật cao, 36% phải mổ cấp cứu do vỡ phình và tử vong là 50%
Đường kính túi phình ở nhĩm bệnh nhân cĩ điều trị nội tăng chậm so với nhĩm khơng điều trị nhưng chưa
cĩ ý nghĩa thống kê, nhất là ở nhĩm phình nhỏ
- Phẫu thuật và kết quả ở 742 bệnh nhân do:
• Túi phình bị biến chứng như vỡ, dọa vỡ, rị vào tĩnh mạch hay ống tiêu hĩa; thuyên tắc động mạch chi, động mạch tạng; túi phình cĩ lịng bị hẹp hay tắc
• Cĩ động mạch tạng, chậu hay chậu-đùi bị tắc, hẹp hay phình lớn
- Cải tiến phẫu thuật kinh điển: Nhiều cải tiến kỹ thuật được ứng dụng cĩ hiệu quả từ sau năm 2000 như đường mổ bụng nhỏ, phẫu tích tối thiểu đầu trên và đầu dưới túi phình để chận máu, ghép kết hợp với tạo hình để xử dụng ống ghép thẳng
- Ứng dụng kỹ thuật thích hợp và ít xâm lấn: Để định bệnh và chỉ định điều trị, từ năm 1995, MSCT 16 rồi MSCT 64 đa dược xử dụng Ở những trường hợp doạ vỡ, SA Doppler màu là đủ để mổ cấp cứu Để điều trị những bệnh nhân cĩ túi phình lớn phù hợp mà phẫu thuật kinh điển cĩ nguy cơ cao, một số đã được đặt
stent-graft Nội soi ghép DMC cũng đã bắt đầu cho 1 số trường hợp chọn lọc
* Khoa-Bộ mơn Lồng ngực-Mạch máu BV Bình Dân
Địa chỉ liên lạc: GS Văn Tần Email: binhdanhospital@hcm.vnn.vn
Trang 2155
Biến chứng chung là 33,4%; tử vong phẫu thuật chung là 8,7% (2,5% mổ kế hoạch, 35% mổ cấp cứu) Đa số biến chứng và tử vong do mất máu nặng vì vỡ túi phình dẫn đến rối loạn đơng máu, hạ huyết áp rồi suy đa tạng
Theo dõi trung bình 5 năm (từ 6 tháng đến 18 năm), 11,2% bệnh nhân cĩ biến chứng liên quan đến phẫu thuật và ống ghép với 1,5% tử vong ở những bệnh nhân mổ lại Cùng thời gian trên, cĩ 3% bệnh nhân phình động mạch chủ mới phải mổ và ít nhất cĩ 2 bệnh nhân phình tái phát ở đầu trên ống ghép
Bàn luận: Phình động mạch chủ bụng là bệnh thường gặp ở nam, trên 50 tuổi Cũng như các nghiên cứu
quốc tế, xơ vữa thành mạch chiếm 90% Về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng cĩ số điểm khác biệt như phình do viêm nhiễm gặp nhiều trong nhĩm bệnh nghiên cứu của chúng tơi Chẩn đốn khơng khĩ, đa số phát hiện được khi khám bụng và siêu âm
Vỡ phình là biến chứng rất nặng, tỷ lệ tử vong rất cao, kể cả khi phẫu thuật kịp thời Với những túi phình
>45 mm, nguy cơ vỡ lớn, nhất là ở những người hút thuốc lá và cĩ bệnh phổi mạn tính Cao huyết khơng điều trị tốt cũng làm cho túi phình lớn nhanh và vỡ
Trừ những trường hợp cĩ biến chứng, nhất là vỡ hay dọa vỡ, khi túi phình hình thoi cĩ đường kính ngang <
45 mm chỉ nên theo dõi định kỳ, nếu > 45 mm thì cĩ chỉ định mổ Tất cả túi phình dạng túi > 30mm đều phải
mổ Chúng tơi đưa ra chỉ định này và ứng dụng từ năm 2000 đã làm giảm được tỉ lệ vỡ phình phải mổ cấp cứu là 10%
Nhiều cải tiến kỹ thuật mổ kinh điển được ứng dụng cĩ hiệu quả từ sau năm 2000 như đường mổ bụng nhỏ, phẫu tích tối thiểu đầu trên và đầu dưới túi phình để chận máu, đa số được ghép và tạo hình với ống thẳng (72%), 5% phải cắm lại động mạch mạc treo tràng dưới 1/3 bệnh nhân phải mổ cấp cứu Nhờ cải tiến kỹ thuật, phẫu thuật trở nên đơn giản ở bệnh nhân mổ kế hoạch nhưng mổ cấp cứu do vỡ phình, vấn đề khĩ là làm sao chặn được máu chảy càng sớm càng tốt để hồi sức, điều trị sốc mất máu cũng như rối loạn đơng máu hiệu quả mới mong cứu sống được bệnh nhân
Từ năm 2005, chúng tơi đã khởi sự đặt stent-graft cho một số bệnh nhân cĩ nguy cơ mổ mở cao và ghép động mạch chủ bụng-chậu qua nội soi ổ bụng ở một số trường hợp chọn lọc
Kết luận: Ở Việt Nam, 90% phình động mạch chủ bụng là do xơ vữa thành mạch Phình ĐMC do viêm
chiếm 1 tỉ lệ cao
Dịch tễ học, bệnh cảnh lâm sàng và cận lâm sàng cĩ một số đặc điểm riêng
Từ năm 2000, chỉ định điều trị thích hợp đã cải thiện tiên lượng:
- Điều trị nội và theo dõi những túi phình nhỏ, chưa cĩ triệu chứng
- Mổ kế hoạch được chỉ định với đường kính túi phình từ 40- 45mm
95% đạt kết quả tức thời và lâu dài tốt ở những trường hợp mổ kế hoạch nhưng mổ cấp cứu túi phình vỡ, biến chứng và tử vong vẫn cịn rất cao
Một số kỹ thuật điều trị phình ĐMC ít xâm hại được ứng dụng trong những năm gần đây đã đạt được những kết quả rất khích lệ
Từ khố: Phình ĐMC bụng
30 YEARS EXPERIENCE OF TREATMENT OF AAA ABSTRACT
Background: AAA is a vascular disorder of the elders Rupture of AAA is a lethal risk
Objective: To find the progresses of treatment of AAA in studying:
- The epidemiology and the clinical characteristics
- An appropriate therapeutic indication for reducing the rate of AAA rupture:
1 A medical treatment and a plan of follow-up are studied
2 A surgical intervention with modified techniques for reducing the complications and death are applied
3 The minimally invasive surgical techniques are started
From the results, a recommandation may be proposed
Materials and method: Prespectively, all AAA treated at Binh Dan hospital from 1991 to June 2009 are
studied The progress of diagnosis, of therapeutic indications, of modified surgical techniques and of minimally invasive surgery have been evaluated
During this period, 1276 patients of AAA are admitted and treated in our hospital that 742 patients having had surgical intervention and 534, medical treatment
Results: Epidemiological, clinical data characteristics:
Male / female: 4 Middle age: 74 18% of cases > 80 yo, 5.5% < 30 yo 56% had heavy smoking with no special remarks about nutrition, social classes and geographic distribution
Trang 3156
More than a half of AAA have had a high blood pressure 100% of AAA have had an abdominal pulsative mass
20% of AAA have had an acute or chronic ischemia of one or two lower limbs
Labo data characteristics:
- On blood tests, there are 35% of patients having had a cholesterol > 2.4g/l, 2% VDRL positive, l.9% glucose > 1.4g/l, 12% creatinine >100mg/l 42% having had at least 1 abnormal line on EKG
- On Doppler US: 37% abnormal heart function or heart valve, 12% mild or advanced stenosis of the carotids, 7% mild or severe stenosis of the renal arteries, 36% aneurysmal wall dissecting (or fissuring), retroperitoneal rupture or free rupture, 22% associated aneurysm of the iliac arteries, 17% substenosis of the iliac arteries and 41%, the aneurysm lumen reduced by clot
- On arteriographies (DSA), CT or MSCT: There are extensions of aneurysmal sac above the left renal artery
in 12%, the aneurysmal sac lay on the left side of the umbilicus in 58%, almost have had an irregular sac wall with a median diameter, 55 mms
- 2 groups of pathologies are found: atheromatous lesions: 90%, inflammatory and degenerative lesions and non inflammatory, non degenerative lesions: 10%
As progress imaging for diagnosis, since 2000, we use color doppler US for the emergency cases and
MSCT-64 for the elective cases
Indications of treatment:
Therapeutic results: Medical treatment and follow-up: small asymptomatic aneurysms (D < 45 mms),
surgical treatment for the remainings (D > 45 mms) and for the cases having had complications (rupture,
threaten rupture )
- For 534 patients follow-up: Doxycycline 100mg and Aspirine 81mg per day are prescribed; the results as
follow: for the group of aneurysm 30- 40 mms, 24% must be operated each year and nil died due to aneurysm rupture but for the group of patients having aneurysm > 45mms, who deny surgery or have had very high surgical risk, 36% must be operated in urgency by rupture with 50% death On 2005, a RT study of medical treatment for 141 patients with a follow-up 12 month, the preliminary results showed that there are a slow growth of aneurysmal sac
- Surgical indications and results for 742 operative patients:
Modified surgical technique: a small abdominal incision, a minimal dissection to control the aorta and the
iliac arteries, a straight tube graft with plasty in 72% of cases are applied
New techniques applied: Stent-graft performed for 4 cases and laparoscopic repair of AAA for 3 cases
As surgical results, 33.4% complications and 8.7% mortality are registed: (2.5% of elective, 35% of emergency cases) All the complicated and the death cases related to hemorrhagic shock, bleeding by coagulation defect, hypotension, cardiac, respiratory, renal problems leading to MOF
In the follow-up average 5 years (3 months-18 years), 11.2% complications and 1.5% death relating to prothese and grafting procedure are noted In the same time, 3% of new aortic or iliac aneurysms developed and at least, there are 2 cases of aneurism developing above the graft
Discussion: AA is a disease of the elders, usually men, almost of patients are over 50 Arteriosclerosis is
main pathology The diagnosis is not difficult with AAA, uncomplicated A good US data solderly, enough
to give diagnosis and therapeutic indications
The deadly risk of AAA is rupture of aneurysm sac, especially when its diameter > 45mms
For the asymptomatic AAA < 45mms, it is safe to follow up each 3-6 month by US and to have a new therapeutic indication according to the diameter of aneurysm
Elective surgery is not difficult, safe and effective for the AAA below the renal artery But for the ruptured aneurysms, to stop bleeding and to reanimate before repairing the aneurysm is crutial
In the recent years, we start to perform the AAA repair by a small abdominal approach with a lot of modified surgical techniques An AAA laparoscopic repair and an intraluminal stent-graft are also practiced successfully
Conclusion: In Viet Nam, 90% of the AAA related to arteriosclerosis
The epidemiology, clinical and paraclinical characteristics have had their particularities
Since 2000, morbidity and mortality reduced a lot by a modified therapeutic planification:
- A medical treatment and closed follow-up for the small asymptomatic AAA
- An elective surgical indication for the aneurysm 40- 45mm,
As results of elective AAA repair, it’s excellent for the elective cases but for the rupture one, it’s still hasardous
Some minimally invasive techniques as stent-graft or laparoscopic repair applied in our hospital got good results
Trang 4157
Key word: AAA
Các ñiều tra cơ bản quốc tế ở người > 50 tuổi cho thấy phình ñộng mạch chủ (ĐMC) bụng thay ñổi từ 2 ñến 9%(3,9,10,11,13) tùy theo từng vùng và lãnh thổ Ở Việt Nam, một ñiều tra cơ bản năm 2006 ở người trên 50 tuổi tại 24 quận huyện thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ phình ĐMC bụng là 0,85%, nam là 1,3%, nữ là 0,3%(15) Hơn 80% phình ĐMC bụng nằm dưới ĐM ñộng mạch (ĐM) thận, hơn 30% có kết hợp với phình hay hẹp ĐM chậu(18) (H.1)
Hầu hết phình ĐMC bụng có dạng hình thoi (H.2) Phình dạng hình túi hiếm gặp, hầu hết là do nhiễm trùng, gây yếu 1 vùng nhỏ ở thành mạch, áp lực máu làm cho vùng này phình lớn ra (H.3) Khi thành túi phình, nứt hay vỡ nhỏ, máu chảy ra ngoài ñược cấu trúc lân cận bao lại, xơ hóa và hình thành túi phình giả (H.4) Đa số túi phình ở ĐMC bụng, từ dưới ĐM thận trái ñến chỗ chia 2 ĐM chậu Ở ñoạn này, phình hình thành do tách vách rất ít gặp (H.5) Trong một số trường hợp, túi phình có thể vỡ 1-2 lớp từ trong ra, ñược xem như doạ vỡ, ñặc biệt ở nhóm túi phình viêm (H.6) Càng hiếm hơn nữa là dạng túi phình giả hình thành trong cơ nâng ñáy chậu ăn mòn vào ñốt sống thắt lưng (H.7)
90% các trường hợp túi phình hình thoi do xơ vữa thành mạch(10,11,14)
Nam bị phình ĐMC bụng nhiều hơn nữ với tỉ số từ 5/1 ñến 9/1 tùy sắc dân(3,9,13) Ở Việt Nam tỉ số này là 4/1(18) Nữ bị phình ĐMC bụng thường cao tuổi hơn nam và có yếu tố gia ñình Khi trong gia ñình có người
nữ bị phình ĐMC bụng thì các người nữ cùng huyết thống cùng thế hệ có nguy cơ phình ĐMC bụng cao gấp
11 lần bình thường(3,10) Trong ñiều tra cơ bản của chúng tôi, tuổi trung bình nam bị phình ĐMC bụng là 60,
nữ là 65(15)
H 1: Phình ĐMC bụng dưới ĐM thận
(Van T,/BD hosp)
H 2: Phình ĐMC bụng hình thoi (Van T,/BD hosp)
H 3: Phình ĐMC bụng hình túi (Van T,/BD hosp)
H 4: Phình giả ĐMC (Van T,/BD hosp)
Trang 5158
Trong 742 bệnh nhân mổ của chúng tôi từ 1991 ñến năm 2009: 6 gia ñình có từ 2 ñến 3 chị em bị phình ĐMC bụng mà hầu hết là nữ
Năm 1952, Dubost ở Pháp(6) là người ñầu tiên cắt-ghép thành công một túi phình ĐMC bụng với ống ghép
thuật tiến bộ, tử vong do mổ phình ĐMC bụng dưới ĐM thận giảm dần còn dưới 20%(5,7,8,9,11) Ở nước ta, GS Nguyễn Hữu ñã cắt-ghép thành công phình ĐMC bụng dưới ĐM thận từ năm 1968(16)
Vỡ túi phình thường dẫn ñến tử vong do sốc mất máu, vì vậy cần can thiệp phẫu thuật trước khi vỡ Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ vỡ túi phình ĐMC bụng phụ thuộc vào ñường kính của nó, túi phình càng lớn, nguy cơ vỡ càng cao(2,5,20) Trong 2 nghiên cứu của chúng tôi năm 1999 và năm 2005, theo dõi 18 tháng, tỷ lệ
vỡ túi phình ĐMC bụng dưới ĐM thận có ñường kính >50mm là 30%(16) Ngoài ra, có 2 yếu tố thuận lợi gây
vỡ là huyết áp (HA) cao (HA tâm trương >100mmHg) và viêm phổi mãn tính (COPD)
Theo ñịnh nghĩa quốc tế, gọi là phình ĐM khi ñường kính của nó lớn hơn 1,5 lần ñường kính của ĐM bình thường ngay trên chỗ phình Theo ñịnh luật Starling, khi ñường kính túi phình càng lớn thì tác ñộng của áp lực máu lên thành túi phình càng cao Khả năng chịu ñựng của thành túi phình giảm hẳn khi kích thước túi phình lớn hơn 2.5 lần ñường kính ĐM bình thường Lúc này, cần phẫu thuật cắt-ghép ñể tránh vỡ phình tự nhiên(2,4,5,8,20) Ở người Việt Nam, theo các số liệu ñiều tra cơ bản của chúng tôi, siêu âm ño ñường kính ngang ĐMC bụng người bình thường là 16mm ở nữ và 17mm ở nam(17) Vì thế, gọi là phình ĐMC bụng khi ñường kính ngang chỗ dãn ≥24mm ở nữ và ≥26mm ở nam, chỉ ñịnh phẫu thuật ñể tránh vỡ phình tự nhiên
Sinh bệnh lý
Theo Cooley, sự hình thành và phát triển của phình ĐMC bụng dưới ĐM thận tùy thuộc vào 3 nhóm yếu tố:
(1) cấu trúc của thành ĐMC; (2) huyết ñộng học; (3) các yếu tố vật lý Thành ĐMC dưới ĐM thận có nhiều collagen Cấu trúc này thuận lợi cho việc ñọng cholesterol và calcium, gây ra xơ vữa thành mạch Ở ñoạn này, dòng máu chảy xoáy do có nhiều ĐM nhánh lớn như ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên và 2 ĐM thận Phần cuối ĐMC bụng lại chia làm 2 nhánh chính, khi ñến chỗ chia, một phần dòng máu chảy bị dội lại vào thành ĐMC bụng (vốn ñã bị xơ vữa), tạo thành từng ñợt sóng theo nhịp bóp của tim, và tác ñộng liên tục lên thành mạch Các yếu tố này phối hợp nhau làm cho ñoạn ĐMC bụng dãn dần ra và hình thành túi phình Thật ra, các yếu tố thật sự gây hình thành và phát triển phình ĐMC bụng ở ñoạn này rất phức tạp Đây là một quá trình tương tác sinh học, lý học và hóa học phức tạp, bao gồm nhiều biến ñổi sinh hóa của tế bào, huyết ñộng, ly giải protein(2,4,5)
H 7: Phình ăn mòn ñốt sống (Van T,/BD hosp)
H.8: Đường mổ phình ĐMC bụng (Van T,/BD hosp)
Trang 6159
Phình ĐMC bụng dưới ĐM thận cĩ vẻ tăng hàng năm, một phần do các phương tiện chẩn đốn hình ảnh ngày càng hiện đại, phần khác do tuổi thọ ngày càng tăng
Chẩn đốn
- Lâm sàng: Chẩn đốn cơ bản dựa trên lâm sàng Một khối u bụng sờ được, cĩ khi thấy được, ở quanh
rốn đập, chiều ngang co dãn theo nhịp tim Ở người mập, khĩ sờ và xác định kích thước khối u Trong mọi trường hợp, cần phân biệt với các tình huống:
• Khối u trong phúc mạc hay sau phúc mạc đè vào ĐMC bụng
Ở người khơng mập, sờ nắn kỹ cĩ thể ước lượng được kích thước túi phình và quan trọng hơn xác định giới hạn trên của túi phình nằm trên hay dưới ĐM thận (dấu hiệu De Bakey: bờ trên túi phình nằm dưới hạ sườn) Khi vỡ, giới hạn túi phình khơng cịn rõ, bụng căng đau (tụ máu sau phúc mạc), chướng (liệt ruột), mạch và huyết áp thay đổi (tiền sốc hay sốc do xuất huyết nội) Khai thác kỹ bệnh sử, chú ý các chi tiết:
• Biết cĩ phình ĐMC từ trước
• Từng cĩ 1 u bụng, đập theo nhịp tim, khơng đau
• Các triệu chứng xơ vữa thành mạch: cao HA (đã hoặc chưa điều trị), tai biến mạch máu não, suy thận mãn, bệnh mạch vành, thiếu máu chi dưới
Cần bắt mạch bẹn, khoeo, cổ chân, bàn chân
Từ năm 1991 đến hết tháng 6 năm 2009, chúng tơi khám và điều trị cho 1276 bệnh nhân phình ĐMC bụng:
-Bệnh cảnh lâm sàng như sau: (Bảng 1)
Vị trí, kích thước, tính chất u bụng
(n=1276)
%
Tiền sử bệnh tim-mạch (n=1276) %
Bắt được mạch chi dưới (n=1276) %
Chân phải:
Chân trái:
- Cận lâm sàng:
• Xét nghiệm máu (Bảng 2):
Trang 7160
• Hình ảnh: Những phương tiện chẩn đốn hình ảnh như siêu âm Doppler màu, CT scan, CT-A, MSCT, DSA, MRI được ứng dụng tùy từng đối tượng và phương tiện hiện cĩ, cho phép khảo sát hình ảnh động và tĩnh ĐMC bụng và túi phình: vị trí, kích thước, lịng túi phình, thành túi phình, đầu trên và đầu dưới túi phình, các ĐM nhánh nhất là 2 ĐM thận, ĐM mạc treo tràng dưới và 2 ĐM chậu Tuy nhiên, ở một cơ sở y tế khơng chuyên sâu, khám lâm sàng kỹ, siêu âm bụng, chụp x quang bụng khơng sửa soạn cĩ thể phát hiện bệnh 80-90% trường hợp Ngày nay, MSCT-64 lát cắt và dùng phần mềm tạo dựng hình ảnh 3 chiều cho phép khảo sát đầy đủ các chi tiết giúp chỉ định điều trị, lập
kế hoạch phẫu thuật, kể cả đặt stent-graft(16,18) (Bảng 3)
Kết quả chẩn đốn hình ảnh (n=1000) %
Máu cục bám thành và hẹp lịng túi phình 41
Các tình huống lâm sàng, diễn tiến và biến chứng của túi phình
Để cĩ chỉ định điều trị thích hợp, bác sĩ điều trị cần biết các tình huống lâm sàng, đặc điểm của túi phình và các tổn thương kết hợp ở những ĐM khác (Bảng 4)
Các tình huống của túi phình (n=742) %
Đặc tính và vị trí túi phình (n=1000) %
Phình hình thoi (lưu ý đối xứng hay
khơng)
94
Kết hợp tổn thương ở ĐM khác (n=1000) %
Phình ở đoạn hay ĐM khác
Hẹp hay tắc ĐMC
Trang 8161
Chỉ ñịnh ñiều trị:
Chỉ ñịnh ñiều trị dựa vào ñường kính ngang túi phình, hình dạng túi phình, biến chứng của chính túi phình hay do túi phình gây ra, bệnh mạch máu kết hợp liên quan ñến túi phình:
Trong nghiên cứu này, các chỉ ñịnh phẫu thuật gồm:
- Phình ĐMC dưới ĐM thận, hình thoi, có ñường kính ngang ≥ 45mm ở nam và ≥ 40mm ở nữ
- Phình ĐMC dưới ĐM dưới ĐM thận, hình túi, có ñường kính ngang ≥ 30mm
- Phình ĐMC dưới ĐM thận, kích thước nhỏ nhưng có phình ĐM chậu ≥ 30mm
- Phình ĐMC dưới ĐM thận, kích thước nhỏ nhưng có ñầu trên, ñầu dưới hay ĐM chậu hẹp nặng
- Phình ĐMC dưới ĐM thận có biến chứng:
• Dọa vỡ, vỡ, phình giả, rò vào tĩnh mạch hay vào ống tiêu hoá
• Lòng túi phình hẹp nặng - tắc do xơ vữa hay máu cục
• Thuyên tắc ĐM hạ lưu do mảnh vữa hay cục máu ñông
• Chèn ép niệu quản, tĩnh mạch do viêm xơ lan rộng
Chỉ ñịnh theo dõi và ñiều trị nội cho các trường hợp:
- Phình ĐMC dưới ĐM thận, hình thoi, có ñường kính < 40 mm ở nữ hay < 45 mm ở nam
• Bệnh nhân từ chối mổ
• Có bệnh mạn tính kết hợp mà tiên lượng sống không quá 1 năm
• Trên 80 tuổi, có nguy cơ phẫu thuật cao (ASA 3 – 4)
Dựa vào các chỉ ñịnh trên, phân phối các nhóm ñiều trị ở 1276 bệnh nhân như sau (Bảng 5):
Chỉ ñịnh ñiều trị (n= 1276) Số bệnh
Phân phối bệnh mổ (n=742) %
Phình hình thoi lớn ≥ 45 mm ở nam, ≥40mm
ở nữ
76
Phình có biến chứng (vỡ, doạ vỡ, hẹp, tắc
lòng, rò)
10
Phân phối bệnh chưa mổ (n=534) %
Phình hình thoi, <45mm ở nam, <40mm ở
nữ
82
Phình lớn, BN > 80 tuổi, ASA III - IV 9
Nguyên tắc ñiều trị ngoại khoa
- Chuẩn bị trước mổ: Phát hiện và ñiều trị tốt bệnh nền: bệnh mạch vành, phổi, thận Chuẩn bị trước mổ
kế hoạch tương tự như chuẩn bị mổ các bệnh trong ổ bụng Bù ñủ dịch ñiện giải ngày trước mổ Chuẩn
Trang 9162
bị máu, plasma ñông lạnh, các yếu ñông máu cần thiết, các thuốc tim-mạch, thuốc vận mạch, máy thu hồi máu và hoàn truyền Nếu có phương tiện, có thể lấy máu người bệnh trước mổ ñể hoàn truyền lúc
mổ
- Gây mê: Khám tiền mê cẩn thận: huyết áp, chỉ số khối cơ thể (BMI), bệnh mạch vành, bệnh van tim, cơ
tim, bệnh thận, bệnh phổi, bệnh gan, tiểu ñường, tổng trạng, tiền căn phẫu thuật có gây mê, ñặc biệt là phẫu thuật tim-mạch có dùng thuốc chống ñông, chức năng ñông máu…
• Gây mê NKQ, dùng thuốc dãn cơ tốt, có máy theo dõi dấu hiệu sinh tồn với HA xâm lấn, catheter vào tĩnh mạch trung tâm hay ống Swan-Ganz (nếu có) ñể theo dõi HA và áp suất trong nhĩ phải Cần
2 ñường truyền tĩnh mạch ñể bù dịch và máu khi cần
• Sau khi gây mê, vùng bụng và bẹn ñược cạo sạch lông và sát khuẩn Đặt ống thông Foley ñể theo dõi lượng nước tiểu trong lúc mổ và sau mổ
- Đường mổ: ñường trắng giữa bụng cần ñủ rộng ñể kẹp ngang ñoạn ĐMC trên túi phình, 2 ĐM chậu và
ñể khâu nối ống ghép vào ĐMC- chậu (H.8)
- Nguyên tắc phẫu thuật: Phẫu tích ñoạn ĐMC trên túi phình và 2 ĐM chậu chung vừa ñủ ñể kẹp ngang
(H.9) Tránh xẻ phúc mạc trước ĐM chậu trái ñể bảo tồn ñám rối thần kinh có chức năng cương dương Duy trì huyết áp bình thường Cho heparin tĩnh mạch trước khi kẹp ĐM (H.10)
- Xẻ dọc túi phình, tránh cắt ngang ĐM mạc treo tràng dưới ñể có thể cắm lại cho dễ khi cần (H.11)
H 9: Kẹp ĐM trên và dưới túi phình
(Van T,/BD hosp) H 10: Hạ huyết áp trước khi kẹp ĐMC (Van T,/BD hosp)
H 11: Xẻ dọc túi phình
(Van T,/BD hosp)
H 12: Dùng gạc bao che ruột (Van T,/BD hosp)
H 13: Đường mổ sau phúc mạc
(Van T,/BD hosp)
H.14: Phẫu tích và giữ các ĐM tạng (Van T,/BD hosp)
Trang 10163
Với 742 bệnh nhân mổ, chuẩn bị trước mổ và gây mê và hồi sức như sau (Bảng 6):
Chuẩn bị trước mổ về gây mê %
Thiopental (hoặc propofol), fentanyl, 100
Duy trì: fentanyl/isoflurane (hoặc propofol) 80
Truyền Lactate Ringer (hoặc saline
0,9%)/CVP
100
Theo dõi huyết áp xâm lấn - heparine - kẹp
ĐMC - nhả kẹp - protamine
100
Điều trị HA cao/Nicarpidine (tâm trương
>16cmHg)
21 Theo dõi HA, mạch, SaO2, SaCO2/24 giờ 100
Thở oxy liên tục/ 4 lít: SaO2>95% 100
Phẫu thuật phình ĐMC bụng dưới ĐM thận, chưa biến chứng
- Đường mổ căn bản: Mổ bụng dọc giữa trên và dưới rốn Vào bụng, thám sát túi phình, các tạng rồi kéo
hết ruột non ra ngoài, bao che bằng gạc ướt (H.12) Xem xét kỹ ĐMC trên túi phình, các tĩnh mạch và
có thể vào bụng qua ñường mổ ngang
- Đường mổ vào sau phúc mạc: Nằm ngửa, nghiêng phải 30-45o Xẻ da hình chữ S từ ñầu sườn 12 hay dọc dưới sườn 11, ñi xuống vào giữa ñến xương mu (H.13) Gân cơ và cơ ñược xẻ và tách ra 2 bên ñể lộ phúc mạc sau Tách phúc mạc vào sâu ñến xương sống ñể bộc lộ cổ túi phình ở ñầu trên, lần xuống dưới bộc lộ 2 ĐM chậu (H.14) Kẹp ngang trên và dưới túi phình, xẻ và lấy hết mảng xơ vữa trong lòng, khâu các lỗ ĐM lưng ñang chảy và ghép nối như thường lệ Đường mổ này có những ưu ñiểm:
• Không cần tách ruột dính ở những trường hợp có tiền căn phẫu thuật bụng
• Thời gian liệt ruột sau mổ ngắn
• Khi cổ túi phình ngắn, nằm cao ngang hay trên ĐM thận, phẫu tích và cắm lại ĐM thận trái không trở ngại
Những nhược ñiểm của ñường mổ sau phúc mạc:
• Khó phẫu tích và khâu nối ĐM chậu phải
• Không biết ñược tổn thương các tạng trong ổ bụng nhất là thiếu máu nuôi ñại tràng xuống và sigma
• Phẫu trường không ñược rộng
• Có thể bị sổ bụng ở hông gây mất cân ñối vùng bụng