Nghiên cứu nầy nhằm đánh giá hiệu quả của thủ thuật nong trong điều trị co thắt tâm vị. Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 1/2005 đến tháng 8/2007, tất cả các bệnh nhân có triệu chứng gợi ý co thắt tâm vị đều được nội soi tiêu hóa trên và chụp X quang thực quản cản quang.
Trang 1NONG THỰC QUẢN BẰNG BÓNG TRONG ĐIỀU TRỊ CO THẮT TÂM VỊ
Nguyễn Thúy Oanh*, Quách Trọng Đức*
TÓM LƯỢC
Mục tiêu: nghiên cứu nầy nhằm đánh giá hiệu quả của thủ thuật nong trong điều trị co thắt tâm vị Phuong pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu tiền cứu, mô tả, thực hiện tại bệnh viện Đại học Y Dược
TpHCM trong thời gian từ tháng 1/2005 đến tháng 8/2007 Tất cả các bệnh nhân có triệu chứng gợi ý co thắt tâm vị đều được nội soi tiêu hóa trên và chụp X quang thực quản cản quang
Kết quả: Có 19 bệnh nhân, 7 nam và 12 nữ Tuổi trung bình của bệnh nhân là 38 (thay đổi từ 14 đến
65) Chúng tôi nong với bóng Ridiflex và theo dõi, đánh giá kết quả sau nong dựa theo thang điểm Eckardt
và chụp X quang thực quản cản quang Không có tử vong và biến chứng trong nghiên cứu này
Kết luận: nong thực quản bằng bóng là kỹ thuật khả thi, an toàn, dễ thực hiện Chúng ta nên chọn là
phương pháp áp dụng đầu tiên để điều trị co thắt tâm vị thể nhẹ và trung bình
SUMMARY
RESULTS OF BALOON DILATION AS A TREATMENT OF ACHALASIA
Nguyen Thuy Oanh, Quach Trong Duc
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 1 - 2008: 71 - 76
Aims: To evaluate the results of baloon dilation as a treatment of achalasia
Patients and Methods: this is a prospective study achieved at University Medical Center Hospital
The data was analyzied from 19 patients from Jan/2005 to Aug/2007 All patients had upper GI tract endoscopy and barium swallow
Results: There are 7 males an 12 females with mean age was 38 We performed pneumatic dilation as a
treatment using Rigiflex balloon The assessement wrs bsed on Eckardt scores and the barium swallow The global results were good No complications and no mortality in this study
Conclusion: Pneumatic dilation using Rigiflex balloon is technically feasible and safe For early stages
of esophageal achalasia it is the first option for management
ĐẶT VẤN ĐỀ
Co thắt tâm vị là tình trạng cơ vòng thực
quản dưới không thể giãn ra sau khi nuốt, đôi
khi có thể nhầm với tình trạng thực quản tăng co
thắt và ung thư vùng tâm vị Mục tiêu của các
phương pháp điều trị là làm đứt các sợi cơ của
cơ vòng thực quản dưới, làm giảm áp lực, nhờ
đó cải thiện được triệu chứng chính của bệnh là
nuốt nghẹn (1) Phương pháp nong thực quản
bằng bóng hơi có ưu điểm là người bệnh tránh
được phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn và ít
có nguy cơ bị trào ngược dạ dày-thực quản hơn
so với phẫu thuật(2,4,5,6,7) Nghiên cứu này được tiến hành là nhằm đúc kết kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị co thắt tâm vị bằng phương pháp nong bằng bóng
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu
Mô tả, tiền cứu
Đối tượng
Trang 2Bệnh nhân có triệu chứng nuốt nghẹn đến
khám và điều trị tại bệnh viện ĐHYD từ tháng
01/2005 đến tháng 8/2007 được xác lập chẩn
đoán co thắt tâm vị dựa trên triệu chứng lâm
sàng, nội soi tiêu hóa trên và / hoặc X quang thực
quản cản quang
Dụng cu
- Sử dụng bóng hơi để nong tâm vị (Rigiflex,
Boston Scientific) có đường kính bóng nong 3 –
3,5 cm
Kỹ thuật nong
Bệnh nhân được giải thích về phương pháp
điều trị, cách làm thủ thuật và ký giấy cam kết
đồng ý, nhập viện làm xét nghiệm thường qui
Ghi nhận các thông số nghiên cứu như tuổi,
phái, thời gian mắùc bệnh đến khi điều trị, triệu
chứng, sụt cân…
- Nhịn ăn 12 giờ
- Sử dụng tiền mê bằng Meperidine 50mg
tiêm tĩnh mạch
- Nội soi
Bệnh nhân nằm ở tư thế nghiêng trái, đặt
máy soi thẳng hút sạch dịch ứ đọng trong thực
quản
Tiến hành thủ thuật:
Đánh dấu vị trí tâm vị trên màn hình tăng
sáng bằng một mốc kim loại và đánh dấu vị trí
tâm vị trên dây bóng được đo từ cung răng
trước đến vị trí mũi ức Đưa máy soi xuống dạ
dày, qua đó luồn dây dẫn vào dạ dày rồi rút
máy Đưa bóng nong theo dây dẫn qua chỗ hẹp
Sau khi kiểm tra trên màn hình tăng sáng thấy
bóng nong đã nằm đúng vị trí Bơm hơi bóng
nong lên áp lực 5-6 PSI (tương đương 250 – 300
mmHg) Lưu bóng nong trong vòng 2 phút
Đánh giá tình trạng bệnh nhân và dấu hiệu mất
eo hẹp trên bóng nong
Đặt máy soi trở lại kiểm tra vị trí đã nong và
rửa thêm bằng nước lạnh nếu thấy vết rách
cơ-niêm mạc tâm vị
Sau khi nong bệnh nhân được theo dõi tại
bệnh viện 1 ngày, chụp X quang thực quản kiểm tra
Bệnh nhân được xuất viện nếu không có triệu chứng đau ngực và sốt trong thời gian nằm viện Aên uống lại bình thường Hẹn tái khám
và đánh giá lại tình trạng nuốt, tình trạng lưu thông thực quản, các chỉ số nghiên cứu, thang điểm Eckardt sau 1 tháng, 6 tháng và 1 năm hoặc bất kỳ lúc nào có triệu chứng bất thường
Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả nong thực quản
Lâm sàng
- Để đánh giá có tính khách quan, chúng tôi dựa vào thang điểm Eckardt về tình trạng nuốt nghẹn, nôn ọe, đau ngực và sụt cân trước nong 0: thỉnh thoảng nuốt nghẹn, nôn ọe, không đau ngực, không sụt cân
1: thỉnh thoảng nuốt nghẹn, nôn ọe, ít đau ngực, sụt cân dưới 5 kg
2: mỗi ngày nuốt nghẹn, nôn, đau ngực, sụt cân từ 5 - 10kg
3: mỗi bữa ăn nuốt nghẹn, nôn, thường đau ngực, sụt cân trên 10kg
- Sau nong 24 giờ đánh giá lâm sàng tình trạng nuốt và theo dõi tái khám định kỳ sự tăng cân của bệnh nhân:
3: rất tốt, hết nuốt nghẹn 90 –100%, lên cân trên 10 kg
2: tốt, bớt nuốt nghẹn 70 –90%, lên cân từ 5 -
10 kg
1: trung bình, bớt nuốt nghẹn 30 –70%, lên cân từ 0,5 - 5 kg
0: kém, chỉ bớt nuốt nghẹn dưới 30%, không lên cân
Cận lâm sàng
Chụp hình lưu thông thực quản, đo chiều cao cột cản quang còn tồn đọng ở thực quản sau
5 phút uống cản quang:
* Khoa Nội Soi, Bệnh Viện Đại Học Y Dược Tp.HCM
Trang 30:Th ấ t b ạ i c ả n quang còn h ơ n 70 %
1:Trung bình c ả n quang còn t ừ 50 –70 %
2:T ố c ả n quang còn ít h ơ n 50 %
3: R ấ t t ố c ả n quang còn ít h ơ n 10 %
KẾT QUẢ
Số bệnh nhân
Trong thời gian từ 03/2005 đến 08/2007 tại
Khoa Nội soi bệnh viện Đại Học Y Dược, có 19
trường hợp co thắt tâm vị được điều trị bằng
nong bóng
Giới và tuổi
Có 7 bệnh nhân nam và 12 bệnh nhân nữ với
tuổi trung bình là 38 (thay đổi từ 14 đến 65)
Triệu chứng lâm sàng
Được trình bày trong bảng 1
Bảng 1 Triệu chứng lâm sàng của co thắt tâm vị
Tri ệ u ch ứ ng S ố tr ườ ng h ợ p
Nu ố t ngh ẹ n
S ụ t cân
Đ au ng ự c
Nôn
19 / 19 05/ 19 02/ 19
04 / 19
Tình trạng bệnh nhân trước điều trị
Được trình bày trong bảng 2 theo thang
điểm Eckardt
Bảng 2 Tình trạng bệnh nhân trước điều trị
Thang đ i ể m
Eckardt
Tr ườ ng h ợ p T l
Thời gian mắc bệnh
Trung bình từ 2 đến 10 năm
Mức độ phù hợp giữa chẩn đoán nội soi
và X quang
Trong chẩn đoán co thắt tâm vị được trình
bày trong bảng 3
Bảng 3 Chẩn đoán co thắt tâm vị
Không phù h ợ p
+ XQ nghi K th ự c qu ả n đ ạ n cu ố i
+ XQ nghi t ă ng co th ắ t th ự c qu ả n
+ XQ th ấ y dãn th ự c qu ả n, không th ấ y rõ co
th ắ t tâm v ị + N ộ i soi nghi t ă ng co th ắ t th ự c qu ả n
6
2
1
1
1
1
+ N ộ i soi b ỏ sót 1
Tình trạng nuốt sau nong 24 giờ
Được trình bày trong bảng 4
Bảng 4 Tình trạng nuốt sau nong 24 giờ
Đ i ể m lâm sàng Tình tr ạ ng nu ố t Tr ườ ng h ợ p T ỷ ệ
0:kém ch ỉ b ớ t nu ố t ngh ẹ n
d ướ i 30%
1 5,2% 1: trung bình b ớ t nu ố t ngh ẹ n 30
–70%,
3 15,7% 2: t ố b ớ t nu ố t ngh ẹ n 70
–90%,
12 63,2% 3: r ấ t t ố t, h t nu ố t ngh ẹ n 90
–100%,
3 15,7%
Kết quả thuốc cản quang lưu thông qua thực quản sau nong 24 giờ
Trình bày trong bảng 5
Bảng 5 Kết quả thuốc cản quang lưu thông thực
quản sau nong 24 giờ
Đ i ể m c ậ n lâm sàng
C ộ t thu ố c c ả n quang
Tr ườ ng
h ợ p
T l
0:Th ấ t b ạ i c ả n quang còn
h ơ n 70 %
7 36,8% 1:Trung bình c ả n quang còn t ừ
50 –70 %
10 52,6% 2:T ố c ả n quang còn ít
h ơ n 50 %
2 10,5% 3: R ấ t t ố c ả n quang còn ít
h ơ n 10 %
Biến chứng
Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị thủng, xuất huyết hay trào ngược sau nong Trong nghiên cứu cũng không có tử vong
BÀN LUẬN
Co thắt tâm vị là một bệnh chưa xác định được nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh mặc dù y học càng ngày có nhiều phương pháp để chẩn đoán khách quan và khoa học hơn(14,15) Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, tỉ lệ nữ vẫn nhiều hơn nam rõ rệt, phù hợp với y văn trong và ngoài nước
Dù là bệnh lành tính, co thắt tâm vị thường diễn tiến chậm, có người bệnh đã sống khổ sở trên 10 năm, bệnh làm ảnh hưởng đến sinh hoạt
và chất lượng sống của bệnh nhân một cách rõ rệt: thường xuyên nuốt nghẹn, ăn nghẹn, bệnh nhân thèm ăn chất thịt, chất xơ, nhưng không
Trang 4thể và không dám ăn; không tham dự tiệc tùng
cùng gia đình và bạn bè… thậm chí trở thành cô
độc vì tưởng mình tàn phế
Về chẩn đoán
Chẩn đoán chính xác nhất tình trạng co thắt
tâm vị cần dựa vào phương pháp đo áp lực cơ
vòng thực quản dưới(14,15) Tuy nhiên, trên thực tế
nước ta hiện tại, chẩn đoán chủ yếu chỉ dựa vào
sự kết hợp giữa lâm sàng, nội soi và X quang
thực quản cản quang Trên thực quản cản quang,
hình ảnh điển hình là thực quản dãn, ứ đọng
dịch thức ăn và có dạng mỏ chim(9,15)
Qua nội soi tiêu hóa trên cũng có thể ghi
nhận được hình ảnh thực quản dãn lớn, ứ đọng
dịch và ống soi qua tâm vị co thắt thường khó
khăn Với những trường hợp bệnh có thời gian
mắc bệnh ngắn, thực quản có thể không dãn lớn,
với ống soi có kích thước nhỏ như GIF 160 nếu
không lưu ý đến bệnh cảnh lâm sàng và thao tác
soi đi nhanh qua tâm vị thì cũng dễ bỏ sót chẩn
đoán này
Tổng kết của nghiên cứu này cho thấy kết
quả lâm sàng, nội soi và X quang phù hợp trong
13/19 trường hợp Trong 6/19 trường hợp còn lại,
việc phối hợp cả hai phương pháp chẩn đoán nội
soi và X quang giúp khẳng định chắc chắn chẩn
đoán lâm sàng
Trên thực tế có những trường hợp đã được
chẩn đoán co thắt tâm vị với nội soi tiêu hóa
trên, X quang thực quản cản quang cũng không
nghi nhận được bệnh và chuyển đến bệnh viện
ĐHYD với yêu cầu điều trị co thắt tâm vị bằng
bóng nong
Nhưng khi nội soi dạ dày kiểm tra mặc dù
phía tâm vị thực quản bị chít hẹp và không rõ
hình ảnh u xâm lấn nhưng ở tư thế quặt ngược
máy thì phát hiện là hẹp tâm vị do ung thư Vì
thế, trước mọi trường hợp nuốt nghẹn và nghi
ngờ, thao tác quặt ngược máy để loại trừ ung
thư xâm lấn vùng này là động tác bắt buộc của
nội soi
Tuổi và kết quả điều trị
Tổng kết trên 19 trường hợp cho thấy triệu
chứng của co thắt tâm vị có thể xuất hiện trễ Tuổi lớn nhất của bệnh nhân co thắt tâm vị trong nhóm nghiên cứu là 65 với thời gian khởi phát triệu chứng nuốt nghẹn trung bình là 8 tháng
Có 2 trường hợp co thắt tâm vị người trẻ 23 và
28 tuổi nhưng đã được điều trị bằng phẫu thuật nội soi Bác sĩ phẫu thuật theo dõi sau 8 tháng đến một năm, bệnh tái phát, chúng tôi đã tiến hành nong và kết quả thành công tốt đẹp Tỷ lệ thất bại của chúng tôi khi kết quả được đánh giá
từ trung bình đến kém trên lâm sàng là 15,7 %,
có 3 người bệnh có tuổi từ 52, 64 và 65
Kỹ thuật nong
Nguyên tắc điều trị co thắt tâm vị là xóa được eo hẹp vùng tâm vị dưới áp lực kiểm soát được từ 5-7 PSI, tương đương với 250 –350 mm
Hg, để làm rách sợi cơ vòng dưới thực quản, từ
đó cải thiện việc làm trống thực quản cho bệnh nhân sau khi nuốt thức ăn uống qua đường miệng(9,12)
Điều quyết định sự thành công của thủ thuật
là đặt bóng chính xác vào vị trí chỗ hẹp Chúng tôi đo ống nong bên ngoài bệnh nhân từ miệng đến mũi ức, đánh dấu vào dây ống nong để trong khi đặt bóng vào thực quản vừa nhìn gián tiếp qua bóng cơ hoành vừa nhìn trực tiếp vào mốc đánh dấu trên dây nong giúp tăng độ chính xác của bóng nong trên chỗ hẹp
Khi bóng nong được bơm căng tới áp lực yêu cầu tối đa, bệnh nhân thừơng có cảm giác đau nhói đồng thời bác sĩ nội soi có cảm giác dây nong bị kéo tụt vào trong và xuống dưới Cần giữ tay chặt theo hướng ngược lại để không lệch
vị trí và giữ đúng thời gian nong bóng
Thời gian nong bóng theo Khan(4)thì có thể
từ 6 giây đến 60 giây Theo Murphy(7) thì thời gian tối ưu thay đổi từ 30 đến 60 giây Samsi chọn 60 giây(11) trong khi Fellows(2) chọn 3 phút Tuy nhiên, đây không phải là yếu tố quyết định kêùt quả của thủ thuật(4)û Chúng tôi chọn thời gian nong bóng từ 60 đến 120 giây, tỷ lệ thành công khi được đánh giá là tốt 68,4 %hoặc rất tốt 15,7% Một bệnh nhân lên 20 kg sau 6 tháng điều trị với chỉ một lần nong duy nhất
Trang 5Hiệu quả kỹ thuật
Trên lâm sàng, sau 24 giờ điều trị, bệnh nhân
bớt cảm giác nuốt nghẹn và đau ngực, được
đánh giá tốt và rất tốt Tuy nhiên, trên X quang
thực quản cản quang đánh giá sự làm trống thực
quản thấp hơn cảm giác chủ quan của bệnh
nhân Nghiên cứu này cho thấy sự tái lập lưu
thông bình thường vùng tâm vị sau khi nong
không rõ nét sớm do lớp cơ-niêm mạc vùng tâm
vị sau bị xé tọat sẽ phù nề
Hơn nữa, có sự không tương ứng về hiệu
quả kỹ thuật giữa lâm sàng và cận lâm sàng một
cách hết sức rõ rệt, người bệnh cảm thấy nuốt tốt
ly sữa, cốc nước dễ dàng ngay sáng hôm sau
nong nhưng hình ảnh X quang thực quản cản
quang thường không làm cho nhà nội soi lạc
quan với kết quả nêu trên
Tuy nhiên, theo dõi định kỳ sau 1 tháng và 6
tháng đến một năm sau điều trị cho thấy 3
trường hợp (13,6 %) không cải thiện được triệu
chứng trước nong Kết quả lâm sàng và cận lâm
sàng càng ngày càng tương ứng theo chiều
hướng tốt hơn Sau 6 tháng thì kết quả đứng laị
và thay đổi không đáng kể về triệu chứng trên
người bệnh và thực tế X quang
Tai biến-biến chứng
Triệu chứng của bệnh nhân trong lúc nong là
đau chói ở vùng thượng vị Cảm giác này giảm
hẳn sau khi xả xẹp bóng Không có trường hợp
nào bị đau ngực tăng hơn nên chúng tôi không
kiểm tra X quang ngực ngay sau nong
Trong y văn, theo Shaheen(12) biến chứng
chung sau nong bóng hơi điều trị co thắt tâm vị
có thể lên đến 33% nhưng hầu hết là nhẹ và
thoáng qua Trong đó biến chứng nặng nhất là
thủng thực quản(8), theo Shaheen(12)từ 0 đến 16%
Theo Samsi(11)con sốthay đổi từ 1,6 đến 9,4%
Nguy cơ này dễ xảy ra ở những trường hợp
nong trên thực quản có túi thừa, có thóat vị
hoành, suy dinh dưỡng, co thắt tâm vị thể nặng
tạo nên thực quản dãn to và nằm ngoằn
ngoèo(13)
Số liệu nghiên cứu của chúng tôi còn ít nên không thấy tai biến-biến chứng do kỹ thuật nong bóng, ngay cả trên 2 bệnh nhân co thắt tâm vị đã được mổ nội soi trước
Chỉ định điều trị
Với co thắt tâm vị, nong thực quản bằng bóng là chọn lựa hàng đầu, nhất là đối với bệnh nhân trẻ, thời gian bị bệnh ngắn, thực quản chưa biến dạng trục rõ rệt Chọn lựa thường được các phẫu thuật viên nghĩ đến trong thời đại hiện nay
là phẫu thuật nội soi điều trị Trong nghiên cứu, chúng tôi đã thực hiện 2 trường hợp đã điều trị bằng phẫu thuật nội soi bị tái phát nuốt nghẹn Sau khi nong đạt kết quả tốt
Theo Samsi,(11) tỷ lệ thành công do nong ở bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi là 89,47% Vì vậy nong thực quản bằng bóng còn được xem là phương pháp hỗ trợ cho phẫu thuật nội soi để điều trị co thắt tâm vị
Theo Murphy(7) trừ ở thể nặng thì phương pháp nong bóng là chọn lựa đầu tiên để điều trị
co thắt tâm vị vì nong bóng tiện dùng hơn phẫu thuật dù là phẫu thuật nội soi do thời gian thực hiện thủ thuật nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn, ít đau đớn sau thủ thuật và nhất là có thể nong lập lại điều trị dễ dàng nếu tái phát Các tác giả khuyến cáo chỉ áp dụng phẫu thuật khi điều trị thủ thuật thất bại
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu này chúng tôi không có trường hợp nào tử vong và biến chứng khi dùng
kỹ thuật nong thực quản bằng bóng để điều trị
co thắt tâm vị Chúng tôi nhận thấy phương pháp nong bóng là kỹ thuật an toàn, khả thi, dễ thực hiện nên chọn là phương pháp áp dụng đầu tiên để điều trị co thắt tâm vị thể nhẹ và trung bình
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Balaji N.S – Peters J.H (2002): Minimally invasive surgery for esophageal motility disorders Surg Clin N Am 82: 763-782
2 Fellows I.W et al (1983): Pneumatic dilatation in achalasia Gut 24: 1020-1023
Trang 63 Halpert R.D et al (1999): Achalasia in Halpert R.D et al
(eds): Gastrointestinal Radiology Mosby 2 nd edition pp
20-21
4 Khan AA et al (1998): Pneumatic balloon dilation in
achalasia: a prospective comparison of balloon distension
time Am J Gastroenterol 93: 1064-1067
5 Lopushinsky S.R et al (2006): Pneumatic Dilatation and
Surgical Myotomy for Achalasia Original Contribution
JAMA.296: 2227-2233
6 Morgan D (2006): Dilation of the esophagus:
Mercury-filled Bougies (Hurst Maloney) in Drossman D.A et al
(eds): Handbook of Gastroenterologic Procedures
Lippincott Williams&Wilkins 4 th edition pp.160-163
7 Murphy J.R – Johnson L.F (2000): Esophageal Motility and
Miscellanous Disorders in Sivak M.V et al(eds):
Gastroenterologic Endoscopy.W.B Saunders Company
2 nd edition Vol 1 pp 487-491
8 Ott D.J et al (2006): What is the rate esophageal perforation
after pneumatic dilatation for achalasia ? ESO©2006
9 Plavsic B.M et al (1992): Achalasia in Plavsic B.M et al
(eds): Gastrointestinal Radiology pp.178-182
McGraw-Hill Health Professions Division
10 Richter J.E (2006): Pneumatic Dilation for Achalasia in
Drossman D.A et al (eds): Handbook of Gastroenterologic
Procedures Lippincott Williams&Wilkins 4 th edition
pp.168-177
11 Samsi S.AN et al (1990): Pneumatic dilatation in achalasia
cardia results and follow-up J Postgrad Med 36: 181-184
12 Shaheen N.J (2006): Dilatation of the esophagus:
Wire-Guided Bougies (Safary and American Endoscopy) in
Drossman D.A et al (eds): Handbook of Gastroenterologic
Procedures Lippincott Williams&Wilkins 4 th edition
pp.164-167
13 Silverstein F.E – Tytgat G.N.J (1997): Gastrointestinal
Endoscopy 3 rd edition Mosby-Wolfe pp 94-98
14 Taitelbaum G et al (2004): Technology Status Evaluation
Report Tools for endoscopic stricture dilation American
Society for Gastrointestinal Endoscopy Gastrointestinal
Endoscopy 59: 753-760
15 Wood M.G – Hagen J.A (2002): Primary Esophageal Motor
Disorders in Pearson F.G et al (eds): Esophageal Surgery
Churchill Livingstone 2 nd edition pp 515-535