Mục tiêu của nghiên cứu là so sánh hiệu quả vô cảm và đánh giá tính an toàn của phương pháp gây tê tủy sống bằng bupivacain tính liều dựa trên chiều cao và cân nặng với dựa trên chiều cao đơn thuần trong mổ lấy thai. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 60 sản phụ có chỉ định mổ lấy thai vô cảm bằng gây tê tủy sống sử dụng bupivacain kết hợp với fentanyl.
Trang 1GÂY TÊ TỦY SỐNG TRONG MỔ LẤY THAI BẰNG BUPIVACAIN:
SO SÁNH TÍNH LIỀU THEO CHIỀU CAO VÀ CÂN NẶNG
VỚI CHIỀU CAO ĐƠN THUẦN
Nguyễn Trung Kiên 1 ; Nguyễn Thành An 1
Phạm Văn Đông 2 ; Ngô Văn Định 1 ; Nguyễn Mạnh Cường 1
TÓM TẮT
Mục tiêu: so sánh hiệu quả vô cảm và đánh giá tính an toàn của phương pháp gây tê tủy
sống bằng bupivacain tính liều dựa trên chiều cao và cân nặng với dựa trên chiều cao đơn
thuần trong mổ lấy thai Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 60 sản phụ có
chỉ định mổ lấy thai vô cảm bằng gây tê tủy sống sử dụng bupivacain kết hợp với fentanyl Chia
ngẫu nhiên sản phụ thành hai nhóm: nhóm CN tính liều bupivacain dựa trên chiều cao và cân
nặng; nhóm C tính liều bupivacain dựa trên chiều cao đơn thuần Kết quả: tất cả các trường
hợp đều đạt hiệu quả vô cảm tốt với mức ức chế cảm giác ≥ T6, thời gian tiềm tàng ức chế
cảm giác ở mức T6 ở nhóm CN ngắn hơn (2,8 ± 0,92 phút so với 3,23 ± 1,02 phút), tuy
nhiên, thời gian phục hồi vận động và thời gian giảm đau sau mổ dài hơn so với nhóm C (135,2
± 20,73 phút so với 117,6 ± 16,42 phút; và 6,7 ± 1,38 phút so với 4,9 ± 1,4 phút) Nhóm CN có
tỷ lệ tụt huyết áp (26,7%) và lượng ephedrin sử dụng (6,43 ± 2,44 mg) thấp hơn so với nhóm C
(tỷ lệ tụt huyết áp 37,7% và lượng epinephrin sử dụng là 10,45 ± 4,16 mg) Kết luận: gây tê tủy
sống bằng bupivacain trong mổ lấy thai có hiệu quả vô cảm và tính an toàn cao Phương pháp
tính liều dựa trên chiều cao và cân nặng có tỷ lệ và mức độ tụt huyết áp thấp hơn so với tính
liều dựa trên chiều cao đơn thuần
* Từ khóa: Mổ lấy thai; Gây tê tủy sống; Liều bupivacain
Spinal Anesthesia for Cesarean Section: Compare the Dose of
Bupivacaine Based on Height and Weight versus on Height Alone
Summary
Objectives: To compare analgesic effect and assess the safety of spinal anesthesia with
bupivacaine dose based on height and weight versus on height alone in patient undergoing
cesarean section Subjects and methods: A prospective study on 60 parturients who were
divided into two groups: CN group with bupivacaine dose adjusted according to height and
weight, and C group with bupivacaine dose adjusted according to height only Results: All cases
had adequate anesthesia with the lowest level of sensitive block at T6, the onset time to achieve
sensitive block at T6 in CN group was shorter (2.8 ± 0.92 mins versus 3.23 ± 1.02 mins)
1 Bệnh viện Quân y 103
2 Bệnh viện Chợ Rẫy
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên (drkien103@gmail.com)
Ngày nhận bài: 05/11/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 22/01/2019
Ngày bài báo được đăng: 15/02/2019
Trang 2However, the duration of motor block recovery and postoperative analgesia were longer than in
C group (135.2 ± 20.73 mins versus 117.6 ± 16.4 mins; and 6.7 ± 1.38 mins versus 4.9 ± 1.4 mins) The group with the dose modified accoding to height and weight had lower percentage of hypotension (26.7%) and lower dose of used ephedrine (6.43 ± 2.44 mg) than group with dosage based on weight alone (37.7% hypotension and 10.45 ± 4.16 mg epinephrine used) Conclusions: Spinal anesthesia using bupivacaine for cesarean section had high anesthesia effect and safety The bupivacaine dose adjusted according to height and weight had lower percentage and severity of hypotension versus only height
* Keywords: Cesarean section; Spinal anesthesia; Dose of bupivacaine
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong sản khoa ngày nay, mổ lấy thai
ngày càng được chỉ định rộng rãi hơn [3,
5] Mặc dù có thể tiến hành dưới nhiều
hình thức vô cảm, từ gây mê cho đến gây
tê vùng, gây tê tủy sống (GTTS) vẫn là
phương pháp được sử dụng nhiều nhất
[1] Sau thời gian dài sử dụng, GTTS
bằng bupivacain kết hợp với một thuốc
nhóm opioid đã chứng minh được hiệu
quả và tính an toàn trong mổ lấy thai, tuy
nhiên cũng có những tác dụng không
mong muốn, đặc biệt là tụt huyết áp do
ức chế giao cảm [5, 6] Kỹ thuật GTTS
trong mổ lấy thai có những điểm khác biệt
cần lưu ý, đặc biệt là liều thuốc tê sử
dụng, nếu sử dụng liều thấp sẽ không
bảo đảm vô cảm và mềm cơ cho phẫu
thuật, ngược lại nếu sử dụng liều cao quá
sẽ tăng tỷ lệ và mức độ tụt huyết áp và
các tác dụng không mong muốn khác [4]
Có nhiều phương pháp khác nhau để tính
liều thuốc tê như sử dụng liều cố định;
tính liều dựa trên chiều cao; cân nặng
hoặc kết hợp cả chiều cao và cân nặng
[5], tuy nhiên các quan điểm còn chưa
thống nhất Do đó, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này nhằm:
- So sánh tác dụng vô cảm của GTTS
bằng bupivacain tính liều dựa trên chiều
cao, cân nặng và dựa trên chiều cao đơn
thuần trong mổ lấy thai
- Đánh giá tác dụng không mong muốn của hai phương pháp
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
60 sản phụ có chỉ định mổ lấy thai, vô cảm bằng GTTS tại Bệnh viện Quân y
103, thời gian từ tháng 3 - 2017 đến 9 -
2017 Các sản phụ được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm:
- Nhóm CN: 30 sản phụ được GTTS bằng bupivacain tính liều dựa trên chiều cao và cân nặng
- Nhóm C: 30 sản phụ được GTTS bằng bupivacain tính liều dựa trên chiều cao
táo, tiếp xúc tốt, có chỉ định GTTS, đồng ý tham gia nghiên cứu
tham gia nghiên cứu, đa thai, có chống chỉ định của GTTS
2 Phương pháp nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, mô tả
có so sánh
* Thuốc, phương tiện nghiên cứu:
bupivacain heavy 0,5%; fentanyl 50 µg/ml; máy thở Datex Omeda (USA); máy theo
Trang 3dõi LifeScope (Hãng Nihon Kohden, Nhật
Bản) đa chức năng theo dõi liên tục, ghi
lại trên giấy kết quả điện tim, SpO2, nhịp
thở, huyết áp và các phương tiện hồi sức
cấp cứu khác
* Phương pháp tiến hành:
- Chuẩn bị trước mổ: khám và giải
thích về phương pháp vô cảm, đặt đường
truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G và
truyền heas-stearil, theo dõi mạch, huyết áp,
điện tim, SpO2
- Quy trình kỹ thuật:
+ Tư thế gây tê: sản phụ được đặt nằm nghiêng trái, hai chân co lên sát bụng, đầu cúi, lưng cong ra sau, bộc lộ rõ vùng gây tê
+ Xác định vị trí gây tê ở khe L2-L3 + Người gây mê đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn Sát khuẩn vùng chọc kim bằng betadin 10%, trải săng lỗ vào vị trí định gây tê + Liều bupivacain lấy dựa theo bảng 1:
* Liều bupivacain theo chiều cao và cân nặng [5]:
Bảng 1:
Chiều cao (cm) Cân nặng
Bảng 2:
Trang 4165 8,2 1,6
- Các chỉ tiêu theo dõi:
+ Các chỉ tiêu chung: tuổi (năm), chiều
cao (cm), cân nặng (kg), tuổi thai (tuần);
trọng lượng thai (gr); thời gian phẫu thuật
(phút)
+ Các chỉ tiêu đánh giá ức chế cảm
giác: thời gian khởi phát tác dụng giảm
đau ở mức T6 (phút); mức ức chế cảm
giác cao nhất và thời gian đạt mức ức
chế cảm giác cao nhất (phút); mức ức
chế cảm giác đạt được sau GTTS 10
phút; thời gian giảm đau sau mổ (giờ) tính
từ khi kết thúc phẫu thuật đến khi sản phụ
thấy đau tại vết mổ đòi hỏi phải sử dụng
liều thuốc giảm đau đầu tiên
+ Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng ức
chế vận động: thời gian tiềm tàng ức chế
vận động mức M1; mức ức chế vận động
cao nhất; thời gian đạt mức ức chế vận
động cao nhất (phút); mức ức chế vận
động đạt được sau gây tê 10 phút; thời gian phục hồi hoàn toàn vận động (phút):
là thời gian từ khi bắt đầu xuất hiện ức chế vận động hai chi dưới ở mức M1 đến khi nhấc được chân duỗi thẳng lên khỏi mặt bàn
+ Tác dụng không mong muốn: tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, buồn nôn, nôn, rét run
+ Liều lượng thuốc đã sử dụng
+ Thời điểm theo dõi: trước gây tê (T0), ngay sau gây tê (T1), sau gây tê 5 phút (T2), sau gây tê 10 phút (T3), sau gây tê
20 phút (T4), sau gây tê 30 phút (T5), sau gây tê 40 phút (T6), sau gây tê 50 phút (T7), sau gây tê 60 phút (T8), sau gây tê
90 phút (T9)
22.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Đặc điểm chung
Chiều cao (cm) 155,7 ± 5,78 (145 - 169) 156,3 ± 6,28 (145 - 170)
Cân nặng thai (gr) 3266,7 ± 436,55 (2.100 - 3.800) 3336,7 ± 486,00 (2.000 - 4.000)
Thời gian phẫu thuật (phút)* 41,3 ± 11,15 (20 - 65) 47,7 ± 12,18 (30 - 80)
(* p < 0,05 khi so sánh giữa 2 nhóm)
Trang 52 Tác dụng ức chế cảm giác
Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác mức T6* 2,8 ± 0,92 (2 - 5) 3,23 ± 1,02 (2 - 5)
Mức ức chế cảm giác cao nhất
Mức ức chế cảm giác sau gây tê 10 phút
(* p < 0,05 khi so sánh giữa 2 nhóm)
3 Tác dụng ức chế vận động
Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1* 1,8 ± 0,52 (1 - 3) 2,6 ± 0,8 (1 - 4) Thời gian đạt mức ức chế vận động cao nhất (phút) 5,3 ± 2,42 5,6 ± 1,8
Mức ức chế vận động sau gây tê 10 phút
Thời gian phục hồi vận động (phút)* 135,2 ± 20,73
(110 - 150)
117,6 ± 16,42 (105 - 145)
(* p < 0,05 khi so sánh giữa 2 nhóm)
4 Lượng thuốc sử dụng
(* p < 0,05)
Trang 65 Ảnh hưởng trên tuần hoàn
6 Tác dụng không mong muốn
(* p < 0,05 khi so sánh giữa 2 nhóm)
Trang 7BÀN LUẬN
Tất cả sản phụ đều trong độ tuổi sinh
đẻ (15 - 49 tuổi), tuổi trung bình 29,5 ± 4,97,
tương tự nghiên cứu của Khalid Maudood
Siddiqui và CS: tuổi trung bình 29,50 ±
7,90 [5] Không khác biệt có ý nghĩa
thống kê về chiều cao (155,7 ± 5,78 cm
ở nhóm CN so với 156,3 ± 6,28 cm ở
nhóm C) và cân nặng trung bình (64,4 ±
8,96 ở nhóm CN và 66,8 ± 5,50 ở nhóm C)
giữa hai nhóm nghiên cứu (p > 0,05)
Nghiên cứu của Nguyễn Thế Tùng (2008):
chiều cao và cân nặng trung bình lần lượt
là 156,5 ± 3,93 cm và 64,67 ± 6,89 kg [2]
Chiều cao và cân nặng là hai yếu tố quan
trọng để tính toán liều lượng thuốc tê
trong kỹ thuật GTTS, thông thường liều
thuốc tê tỷ lệ thuận với chiều cao và tỷ lệ
nghịch với cân nặng [7]
Tất cả các trường hợp trong nghiên
cứu đều có trọng lượng thai trong giới
hạn, không trường hợp nào thai quá to
và không có sự khác biệt giữa hai nhóm
(nhóm CN là 3.2667 ± 436 g, nhóm C là
3.3367 ± 486,00 g), với p > 0,05 Trọng
lượng thai là yếu tố quan trọng ảnh
hưởng trực tiếp tới chỉ định và phương
pháp mổ lấy thai cũng như quá trình gây
mê hồi sức, trọng lượng thai càng lớn,
càng khó khăn và đồng thời càng đòi hỏi
mềm cơ tốt để lấy thai thuận lợi hơn [4]
Thời gian phẫu thuật và thời gian lấy
thai phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó
có trọng lượng thai nhi, mổ lấy thai lần
đầu hay mổ đẻ cũ, trình độ phẫu thuật
viên và chất lượng vô cảm, đặc biệt độ
mềm cơ Thời gian lấy thai và thời gian
phẫu thuật của nhóm C dài hơn có ý
nghĩa thống kê so với nhóm CN (6,3 ±
2,54 phút và 47,7 ± 12,18 phút ở nhóm C
so với 5,4 ± 1,67 phút và 41,3 ± 11,15 phút
ở nhóm CN) với p < 0,05 Có sự khác biệt như vậy vì tỷ lệ mổ lấy thai từ lần thứ hai
ở nhóm C là 15/30 (50%), cao hơn ở nhóm
CN là 8/30 (26,67%)
Thời gian tiềm tàng khởi phát tác dụng
ức chế cảm giác ở mức T6 của nhóm CN (2,8 ± 0,92 phút) ngắn hơn của nhóm C (3,23 ± 1,02 phút) với p < 0,05 Ức chế cảm giác tại mức T6 là mức đủ bảo đảm loại bỏ hoàn toàn cảm giác đau khi phẫu thuật, đặc biệt cảm giác tức khi kích thích phần đáy tử cung [2, 5] Thời gian này ngắn hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thế Tùng (2008) là 5,53 ± 1,12 phút với liều bupivacain 0,08 mg/kg và 6,1 ± 1,3 phút với liều bupivacain 0,12 mg/kg [2] Thời gian tiềm tàng khởi phát tác dụng ức chế cảm giác ở mức T6 ở cả hai nhóm của chúng tôi đều đủ bảo đảm cho phẫu thuật
mổ lấy thai, là phẫu thuật đòi hỏi thời gian chuẩn bị ngắn để có thể lấy thai ra càng nhanh càng tốt
Tất cả sản phụ đều đạt mức ức chế cảm giác từ ≥ T6 sau GTTS 10 phút, mức
ức chế cao nhất phần lớn là T4 ở nhóm
CN (60%) và T5 ở nhóm C (50%), trong
đó 2 sản phụ đạt mức ức chế T3 ở nhóm
CN và 1 sản phụ ở nhóm C Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Khalid Maudood Siddiqui: 59/60 sản phụ đạt mức ức chế cảm giác ≥ T6, trong đó 51/60 sản phụ (85%) đạt mức ức chế cao nhất là T4 [5] Thời gian giảm đau sau mổ
ở nhóm CN kéo dài hơn nhóm C: 6,7 ± 1,38 giờ so với 4,9 ± 1,4 giờ (p < 0,05) Một phương pháp vô cảm tốt không chỉ đơn thuần đủ đảm bảo cho phẫu thuật mà
Trang 8còn phải mang lại hiệu quả giảm đau sau
mổ Kết quả của chúng tôi tương tự
nghiên cứu của Nguyễn Thế Tùng (2008)
là 6,79 ± 1,10 giờ [2], tuy nhiên do nghiên
cứu sử dụng fentanyl nên thời gian giảm
đau sau mổ ngắn hơn so với sử dụng
morphin, nhưng các tác dụng không
mong muốn, đặc biệt là ức chế hô hấp
muộn lại thấp hơn [1]
Thời gian tiềm tàng ức chế vận động
mức M1 ở nhóm CN (1,8 ± 0,52 phút)
ngắn hơn có ý nghĩa so với nhóm C (2,6
± 0,8 phút), với p < 0,05, tất cả sản phụ
đều đạt mức ức chế vận động M3 Trong
GTTS, thứ tự phong bế là các sợi giao
cảm, cảm giác và vận động, sự phục hồi
phong bế theo thứ tự ngược lại Ức chế
vận động là một yếu tố gây khó chịu cho
sản phụ sau mổ, thời gian phục hồi vận
động hoàn toàn của nhóm CN dài hơn
nhóm C (135,2 ± 20,73 phút so với 117,6 ±
16,42 phút), với p < 0,05, nguyên nhân do
liều thuốc tê sử dụng ở nhóm CN cao hơn
nhóm C
Nhịp tim tại các thời điểm sau GTTS ở
cả hai nhóm đều giảm thấp hơn so với
thời điểm trước GTTS do đau và yếu tố
tâm lý căng thẳng, sau gây tê hết cảm
giác đau đồng thời do tác dụng ức chế
giao cảm nên nhịp tim giảm hơn Trong
nghiên cứu 8 sản phụ có nhịp tim chậm
(3 sản phụ ở nhóm CN và 5 sản phụ ở
nhóm C) trong quá trình phẫu thuật
Tất cả những trường hợp này nhịp tim
đều trở về bình thường sau tiêm tĩnh
mạch atropin Sau lấy thai, nhịp tim tăng
lên do tác dụng của oxytocin, nhịp tim
tăng cao nhất sau tiêm 1 - 2 phút và dần
ổn định trở lại
Huyết áp trung bình giảm ở cả hai nhóm sau GTTS và giảm thấp nhất ở thời điểm 3 và 5 phút sau gây tê Nguyên nhân do ức chế giao cảm gây giãn mạch, một phần do tác dụng ức chế cơ tim của thuốc tê và tác dụng của oxytocin sau lấy thai Giá trị trung bình của huyết áp trung bình tại các thời điểm sau GTTS ở nhóm
C đều thấp hơn nhóm CN (p < 0,05) Các tác dụng không mong muốn của GTTS nói chung và trong mổ lấy thai nói riêng bao gồm tụt huyết áp, nhịp tim chậm, nhịp tim nhanh, buồn nôn, nôn, ngứa, rét run… Trong nghiên cứu này, tụt huyết áp là tác dụng không mong muốn gặp nhiều nhất Tỷ lệ tụt huyết áp ở nhóm
CN (26,7%) thấp hơn ở nhóm C (36,7%) (p < 0,05) Nghiên cứu của Nguyễn Thế Tùng (2008): khi GTTS trong mổ lấy thai bằng bupivacain gặp tỷ lệ tụt huyết áp ở hai nhóm nghiên cứu lần lượt là 20% và 26,7% [2]; nghiên cứu của Công Quyết Thắng là 22,8% Tụt huyết áp được dự phòng bằng truyền dịch trước GTTS và
xử trí bằng tăng tốc độ dịch truyền, sử dụng thuốc co mạch ephedrin 7 trường hợp tụt huyết áp phải sử dụng ephedrin ở nhóm CN và 11 trường hợp ở nhóm C, lượng ephedrin trung bình ở nhóm CN (6,43 ± 2,44 mg) thấp hơn nhóm C (10,45
± 4,16 mg) (p < 0,05) Như vậy, GTTS tính liều dựa trên chiều cao và cân nặng
có tỷ lệ tụt huyết áp thấp hơn và lượng ephedrin dùng cũng ít hơn so với nhóm tính liều dựa trên chiều cao đơn thuần
Tỷ lệ xuất hiện các tác dụng không mong muốn khác không khác biệt giữa hai nhóm (p > 0,05)
Trang 9KẾT LUẬN
- Cả hai phương pháp đều bảo đảm vô
cảm tốt cho mổ lấy thai với mức ức chế
cảm giác ≥ T6, thời gian tiềm tàng ức chế
cảm giác ở mức T6 ở nhóm tính liều dựa
trên chiều cao và cân nặng ngắn hơn, tuy
nhiên thời gian giảm đau sau mổ và thời
gian ức chế vận động lại kéo dài hơn so
với nhóm tính liều dựa trên chiều cao đơn
thuần
- Gây tê tủy sống trong mổ lấy thai
tính liều bupivacain theo hai phương
pháp trên đều có tính an toàn cao, trong
đó phương pháp tính liều dựa trên chiều
cao và cân nặng có tỷ lệ tụt huyết áp và
lượng ephedrin sử dụng thấp hơn so với
tính liều dựa trên chiều cao đơn thuần
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Đức Lam. Gây tê vùng để mổ
lấy thai Gây mê hồi sức cơ bản Trường Đại
học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y Học 2014,
tr.307-317
2 Nguyễn Thế Tùng. Đánh giá tác dụng
của gây tê tủy sống bằng bupivacain liều thấp
kết hợp với fentanyl trong mổ lấy thai Luận văn Thạc sỹ Y học Học viện Quân y 2008
3 Nguyễn Thị Hồng Vân. Vô cảm cho mổ lấy thai Gây mê hồi sức trong sản phụ khoa Hội Gây mê hồi sức Thành phố Hồ Chí Minh
2009, tr.179-204
4 Eiko Onishi, Mamoru Murakami, Keiji Hashimot et al Optimal intrathcal hyperbaric bupivacaine dose with opioids for cesarean delivery: A prospective double blinded randomized trial International Journal of Obstetric Anesthesia 2017, 31, pp.68-73
5 Khalid Maudood Siddiqui, Muhammad Asghar Ali, Hameed Ulla. Comparison of spinal anesthesia dosage based on height and weight versus height alone in patients undergoing elective cesarean section Korean
J Anesthesiol 2016, 69 (2), pp.143-148
6 Mingyue Ge, Sheng Wang, Zhigang Da
et al. Effect of ephedrine combined with bupivacaine on maternal hemodynamic and spinal nerve block in cesarean delivery Biomedical Reports 2017, 6, pp.295-299
7 Norris M.C. Height, weight, and the spread of subarachnoid hyperbaric bupivacaine
in the term parturient, Anesth Analg 1988, 67, pp.555-558