Mục đích của nghiên cứu này là xác định các yếu tố tiên đoán thất bại làm dính màng phổi bằng iodopovidone hoặc talc nhũ tương ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1CÁC YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN THẤT BẠI LÀM DÍNH MÀNG PHỔI BẰNG IODOPOVIDONE HOẶC TALC NHŨ TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH THỨ PHÁT LƯỢNG NHIỀU
Nguyễn Hữu Lân*, Đặng Vạn Phước**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề - Mục tiêu: Làm dính màng phổi là một trong những chọn lựa tốt nhất để điều trị cho bệnh
nhân tràn dịch màng phổi ác tính tái phát có triệu chứng Mục đích của nghiên cứu này là xác định các yếu tố tiên đoán thất bại làm dính màng phổi bằng iodopovidone hoặc talc nhũ tương ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi
ác tính thứ phát lượng nhiều
Đối tượng - Phương pháp NC: 216 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều được thu
dung vào nghiên cứu từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2008 tại khoa C6, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Bệnh nhân được nhận ngẫu nhiên hoặc 20mL iodopovidone 10% hoặc 5g talc hòa tan trong 60mL NaCl 0,9% bơm qua ống dẫn lưu màng phổi Bệnh nhân được đánh giá 48 giờ sau đưa tác nhân vào khoang màng phổi Làm dính màng phổi được đánh giá thành công nếu lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ Tất cả các kết quả khác được xem là thất bại
Kết quả: Tỷ lệ thành công của làm dính màng phổi lần đầu bằng iodopovidone và talc nhũ tương theo thứ
tự là 71% và 80,2% Yếu tố tiên đoán độc lập của thất bại làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương là glucose dịch màng phổi < 3,3mmol/L (p = 0,02) Yếu tố tiên đoán độc lập của thất bại làm dính màng phổi bằng
nguyên phát (p = 0,03)
Kết luận: Nồng độ glucose dịch màng phổi < 3,3mmol/L là yếu tố tiên đoán thất bại làm dính màng phổi
bằng talc nhũ tương ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều Bệnh nhân dưới 60 tuổi, thể tích tràn dịch màng phổi > 2,8L, ung thư phổi nguyên phát tiên đoán thất bại làm dính màng phổi bằng iodopovidone ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều
ABSTRACT
PREDICTIVE FACTORS OF FAILURE IN IODOPOVIDONE OR TALC SLURRY PLEURODESIS
IN MASSIVE SECONDARY MALIGNANT PLEURAL EFFUSIONS PATIENTS
Nguyen Huu Lan, Dang Van Phuoc
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No 1 - 2009: 108 - 115
Background - objectives: Pleurodesis is the one of the best options for the management of symptomatic,
recurent patients with malignant pleural effusion The study’s purpose is to determination of predictive factors in iodopovidone or talc slurry pleurodesis failure in massive secondary malignant pleural effusions patients
Methods: 216 patients with massive malignant pleural effusions were prospectively assessed from June 2005
after instillation of sclerosing agents The intervention was scored as “successful” if pleural fluid output from the chest tube is < 150mL in 24h All other outcomes were scored as “unsuccessful”
* BV Phạm Ngọc Thạch
** Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP.HCM
Trang 2Results: The successful rates of initial iodopovidone and talc slurry pleurodesis were 71% and 80.2%
respectively The independent prognosticator of talc slurry pleurodesis failure was pleural fluid glucose < 3.3mmol/L (p = 0.02) Those of iodopovidone pleurodesis failure were age < 60-year-old (p = 0.02), pleural effusion volume > 2,8L (p = 0.01), and primary lung cancer (p = 0.03)
Conclusions: Pleural fluid glucose concentration < 3.3mmol/L is the predictor of talc slurry pleurodesis
failure in massive secondary malignant pleural effusions patients Age < 60-year-old, pleural effusion volume > 2.8L, and primary lung cancer are the predictives of iodopovidone pleurodesis failure in massive secondary malignant pleural effusions patients
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi ác tính là vấn đề lâm
sàng thường gặp(14, 52) Khoảng 50% ung thư di
căn màng phổi phát triển tràn dịch màng phổi ác
tính (30,34,46) Hầu hết tràn dịch màng phổi ác tính
không đáp ứng với hóa trị liệu toàn thân (13,18,39,49)
Chọc tháo dịch hay đặt ống dẫn lưu màng phổi
làm giảm nhanh triệu chứng khó thở, đau ngực,
ho do tràn dịch màng phổi gây nên, nhưng tỷ lệ
tái phát tràn dịch màng phổi có thể lên đến 100%
sau 1 tháng (6,19,32,50) Chọc tháo dịch màng phổi
nhiều lần gây cạn kiệt protein, dịch, điện giải,
làm xấu dần tổng trạng của bệnh nhân(8,39,40,49),
làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng như
tràn mủ màng phổi, tràn khí màng phổi(6,13,50)
Làm dính màng phổi dường như là điều trị chọn
lựa tốt nhất hiện nay để ngăn ngừa tái phát tràn
dịch màng phổi ác tính (14) Tuy nhiên, làm dính
màng phổi là thủ thuật có biến chứng(29) Có
nhiều hoá chất được sử dụng làm dính màng
phổi Talc là chất được các hướng dẫn quốc tế
khuyến cáo sử dụng(6,16), được sử dụng nhiều
nhất (2,18), dễ tìm(4,18), rẻ tiền (2,4), có chi phí-hiệu
quả điều trị tốt nhất (39) Iodopovidone hiện được
quan tâm nhiều nhờ tính hiệu quả trong kiểm
soát tràn dịch màng phổi ác tính, an toàn, dễ tìm,
rẻ tiền(3,14,53), có khả năng là chất làm dính màng
phổi hiệu quả- an toàn tốt nhất (3), có nhiều khả
năng trở thành tác nhân chọn lựa làm dính màng
phổi (3,53) Tiên lượng của bệnh nhân tràn dịch
màng phổi ác tính rất xấu(13,18,30,36,39,44,47) Trung vị
thời gian sống thêm sau làm dính màng phổi
thay đổi theo từng nghiên cứu(10,23,24,25,48) Thời
gian sống thêm của bệnh nhân làm dính màng
phổi thành công tốt hơn bệnh nhân làm dính
màng phổi thất bại(51) Nhưng cho đến nay,
không có tham số lâm sàng hay sinh hóa nào đáng tin cậy, để dự báo trước kết quả làm dính màng phổi ở từng cá thể(16,27) Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định các yếu
tố tiên đoán thất bại làm dính màng phổi bằng iodopovidone hoặc talc ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi thực hiện thử nghiệm lâm sàng chứng ngẫu nhiên không mù, cho 216 bệnh nhân ≥ 18 tuổi, nhập bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 6.2005 đến tháng 6.2008, bị tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều (thể tích tràn dịch màng phổi ≥ 1L), không có khả năng hóa trị ung thư và/hoặc xạ trị hay vẫn còn tràn dịch màng phổi sau hóa trị ung thư và/hoặc xạ trị Sau khi tháo hết dịch qua ống dẫn lưu màng phổi, phổi nở ra hoàn toàn, triệu chứng lâm sàng giảm so vơí trước khi đặt ống dẫn lưu màng phổi, chỉ số Karnofsky ≥ 60%, PaO2 ≥ 60 mmHg, hoặc SpO2 ≥ 90%, không có thai và/hoặc đang cho con bú
Ở lần chọc tháo dịch màng phổi đầu tiên sau nhập viện, làm xét nghiệm LDH, protid, albumin, glucose, công thức tế bào, tìm tế bào lạ trong dịch màng phổi Đồng thời lấy máu làm xét nghiệm LDH, protid, albumin, glucose Thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán như chụp X quang lồng ngực, sinh thiết màng phổi kín, soi phế quản, sinh thiết niêm mạc phế quản tại vị trí nghi có tổn thương, sinh thiết hạch ngoại vi phì đại nếu có, siêu âm bụng tổng quát
Tại các lần khám khi nhập viện, sau tháo hết dịch qua ống dẫn lưu màng phổi, trước khi bơm thuốc làm dính màng phổi, ghi nhận thân nhiệt,
Trang 3mạch, huyết áp, SpO2, nhịp thở, đánh giá mức
độ đau ngực bằng thang điểm hiển thị số (Visual
Analog Scale:VAS), mức độ khó thở bằng thang
điểm Borg, thang điểm Sadoul, tình trạng hoạt
động cơ thể (Performance status) của bệnh nhân
theo thang điểm Karnofsky và thang điểm WPS
(WHO’Performance Scale)
Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào hai
nhóm điều trị: hoặc bơm talc nhũ tương (đã
được tiệt trùng bằng nhiệt 132oC trong 6 giờ)
hoặc, bơm iodopovidone qua ống dẫn lưu màng
phổi Sau đặt ống dẫn lưu tháo hết dịch màng
phổi, khi X quang lồng ngực cho thấy phổi đã nở
ra hoàn toàn, sử dụng midazolam 5mg (tiêm
tĩnh mạch), paracetamol 1g (truyền tĩnh mạch)
15 phút sau, bơm 5g bột talc y khoa đã được hấp
vô trùng và lidocain 2mg/kg cân nặng, pha trong
60mL nước muối sinh lý hoặc, 20mL
iodopovidone 10% vô trùng và lidocain 2mg/kg
cân nặng, pha trong 60mL nước muối sinh lý để
bơm vào khoang màng phổi Sau khi bơm tác
nhân gây dính vào khoang màng phổi, ống dẫn
lưu được kẹp lại, bệnh nhân xoay trở theo 6
hướng (nằm ngửa, nằm sấp, nằm nghiêng phải,
nằm nghiêng trái, ngồi thẳng lưng, nằm đầu
thấp), mỗi 10 phút, trong vòng 2 giờ Sau khi
tháo kẹp ống dẫn lưu, duy trì áp lực hút qua ống
dẫn lưu là –20cmH2O 4 giờ sau bơm thuốc,
truyền tĩnh mạch paracetamol 1g 48 giờ sau khi
bơm hóa chất vào khoang màng phổi, nếu lượng
dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi <
150mL/24 giờ, kẹp ống dẫn lưu màng phổi trong
24 giờ, chụp X quang lồng ngực thẳng kiểm tra
không có tràn khí màng phổi, sẽ tiến hành rút
ống dẫn lưu màng phổi
Tiêu chí đánh giá kết quả làm dính màng
phổi sau 48 giờ bơm chất gây dính vào khoang
màng phổi:
Thất bại: nếu lượng dịch chảy ra qua ống
dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ
Thành công: nếu lượng dịch chảy ra qua ống
dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ
Chúng tôi sử dụng phép kiểm chi bình
phương để so sánh tỉ lệ khác biệt cho các biến
định tính, và phép kiểm Mann-Whitney cho các biến định lượng Tất cả các phương pháp kiểm định giả thuyết được thực hiện bằng cách sử dụng kiểm định 2 bên (two-sided alternatives) Ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (p < 0,05) để chấp nhận hay bác bỏ giả thuyết thống kê Phân tích đa biến
để tìm các yếu tố tiên đoán nguy cơ thất bại làm dính màng phổi dựa vào mô hình hồi quy logistic Tất cả các biến có liên quan ý nghĩa thống kê trong phân tích đơn biến hoặc p < 0,25 được đưa vào mô hình đa biến, được hiệu chỉnh với tuổi, và giới tính Ước tính nguy cơ được biểu diễn bằng tỉ số chênh và khoảng tin cậy 95% Tất cả phân tích được thực hiện bằng phần mềm thống kê STATA 8.0
KẾT QUẢ
Tham gia vào nghiên cứu có 107 (49,5%) bệnh nhân nam, 109 (50,5%) bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 63 ± 13 tuổi (từ 31 tuổi đến 91 tuổi),
116 (53,7%) bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương, 100 (46,3%) bệnh nhân làm dính màng phổi bằng iodopovidone Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của các tham số nghiên cứu trong nhóm làm dính màng phổi lần
1 bằng talc hay iodopovidone, ngoại trừ số lượng tế bào đơn nhân trong dịch màng phổi của nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc thấp hơn nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng iodopovidone (185 ± 421/mm3 so với
205 ± 288/mm3, p < 0,05) Có 52 bệnh nhân thất bại sau bơm thuốc lần 1, bao gồm 23 bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc, 29 bệnh nhân làm dính màng phổi bằng iodopovidone Tỷ lệ thành công của làm dính màng phổi lần 1 bằng iodopovidone và talc nhũ tương theo thứ tự là 71% và 80,2% (p = 0,12) Bảng 1, 2, 3 theo thứ tự trình bày kết quả phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ thất bại làm dính màng phổi lần 1, các yếu tố nguy cơ thất bại làm dính màng phổi lần
1 bằng talc và bằng iodopovidone
Bảng 1: Phân tích đa biến các yếu tố dự đoán thất bại
LDMP lần 1
Đặ c tính lâm sàng và c ậ n lâm
kho ả ng tin
c ậ y 95% p
LDMP b ằ ng talc 0,5 0,25 - 0,97 0,046
Trang 4B ệ nh nhân < 60 tu ổ i 2,5 1,28 - 5,04 0,008
Gi ớ i tính nam 1,6 0,79 - 3,16 0,19
Th ể tích tràn d ị ch màng ph ổ i >
2,8L 3,1 1,55 - 6,28 0,001
Th ứ phát sau ung th ư ph ế qu ả
n-ph ổ i 7,2 1,59 - 32,94 0,01
Talc: talc nhũ tương, RR: nguy cơ tương đối, LDMP:
làm dính màng phổi
Bảng 2: Phân tích đa biến các yếu tố dự đoán thất bại
LDMP bằng talc nhũ tương lần 1
Đặ c tính lâm sàng và c ậ n
lâm sàng RR
kho ả ng tin
c ậ y 95% p
Gi ớ i tính nam 1,1 0,40 – 3,16 0,83
B ệ nh nhân < 60 tu ổ i 1,4 0,52 - 3,59 0,53
Glucose DMP < 3,3mmol/L 3,6 1,23 - 10,48 0,02
Talc: talc nhũ tương, RR: nguy cơ tương đối, DMP:
dịch màng phổi, LDMP: làm dính màng phổi
Bảng 3: Phân tích đa biến các yếu tố dự đoán thất bại
LDMP bằng iodopovidone lần 1
Đặ c tính lâm sàng và c ậ n
lâm sàng RR
kho ả ng tin
c ậ y 95% p
Gi ớ i tính nam 1,6 0,59 - 4,25 0,36
B ệ nh nhân < 60 tu ổ i 3,1 1,16 - 8,44 0,02
Th ể tích tràn d ị ch màng ph ổ i >
2,8L 3,8 1,38 - 10,63 0,01
Th ứ phát sau ung th ư ph ế
qu ả n-ph ổ i 10,5 1,20 - 91,52 0,03
RR: nguy cơ tương đối, LDMP: làm dính màng phổi
BÀN LUẬN
Mặc dù phân tích đơn biến cho thấy kết
quả làm dính màng phổi lần 1 bằng
iodopovidone thấp hơn talc không có ý nghĩa
thống kê (p = 0,12) Nhưng khi đưa vào mô
hình phân tích đa biến được hiệu chỉnh với các
yếu tố khác, iodopovidone là yếu tố làm tăng
nguy cơ thất bại của làm dính màng phổi lần 1
lên 2 lần (p = 0,046) Điều này cho thấy talc
hiệu quả hơn iodopovidone trong kiểm soát
tràn dịch màng phổi ác tính Các yếu tố khác
như bệnh nhân dưới 60 tuổi, thể tích tràn dịch
màng phổi trên 2,8L, ung thư phế quản phổi
nguyên phát có tương quan độc lập với kết
quả làm dính màng phổi
Theo y văn thế giới, nồng độ glucose dịch
màng phổi < 3,3mmol/L, pH dịch màng phổi <
7,2 là các giá trị tiên đoán tỷ lệ thành công thấp
của phương pháp làm dính màng phổi(16,27)
Thông thường, dịch màng phổi có pH thấp cũng có glucose thấp và LDH cao(35) Một số nghiên cứu cho thấy khả năng thành công của phương pháp làm dính màng phổi thấp khi
pH dịch màng phổi thấp(21,22,37,42,45) Trong nhiều tình huống, đo glucose dịch màng phổi được
sử dụng thay thế cho đo pH dịch màng phổi(11) Theo Shan, có mối liên hệ trực tiếp giữa nồng độ glucose dịch màng phổi và pH dịch màng phổi trong tràn dịch màng phổi ác tính Khi nồng độ glucose dịch màng phổi thấp, pH dịch màng phổi thấp Khi nồng độ glucose dịch màng phổi bình thường, pH dịch màng phổi bình thường Trong hầu hết các truờng hợp, ngưỡng glucose dịch màng phổi 3,3mmol/L (60mg/dL) có thể được sử dụng tương tự ngưỡng pH dịch màng phổi 7,3 trong chẩn đoán, tiên lượng, thông tin điều trị cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính(42) Nồng độ glucose dịch màng phổi thấp có khả năng chỉ ra 2 bất thường đồng tồn tại: màng phổi dày và thâm nhiễm dẫn đến suy yếu quá trình khuếch tán glucose đi vào khoang màng phổi, cộng với gia tăng hoạt động chuyển hóa dẫn đến gia tăng sử dụng glucose bên trong khoang màng phổi(9) Bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính có glucose dịch màng phổi thấp thường luôn tìm thấy tế bào ác tính trong dịch màng phổi(37,42), hay có
mô ác tính trong mẫu sinh thiết màng phổi hay
cả hai xét nghiệm này đều dương tính(42).Theo Rodriguez-Panadero, nồng độ glucose dịch màng phổi thấp (< 3,3mmol/L), pH dịch màng phổi thấp (< 7,35), có tương quan mạnh với mức độ lan rộng của khối u, quan sát được qua soi lồng ngực(38) Theo Marchi, tế bào trung biểu mô, mặc dù bị tổn thương bởi talc, có thể
có vai trò tích cực trong phản ứng viêm màng phổi của quá trình gây dính màng phổi bằng talc(31) Khi có khối u xâm lấn bao phủ trung biểu mô thì việc gây dính màng phổi kém hiệu quả, điều này nhấn mạnh lại vai trò then chốt của tế bào trung biểu mô trong việc gây xơ hoá màng phổi(43) Trong nghiên cứu của chúng tôi,
Trang 5nồng độ glucose dịch màng phổi thấp (<
3,3mmol/L), làm tăng nguy cơ thất bại làm
dính màng phổi bằng talc nhũ tương lên gấp
3,6 lần (p = 0,02)
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có
mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng
độ glucose dịch màng phổi với kết quả làm dính
màng phổi bằng iodopovidone Trong các
nghiên cứu bơm Corynebacterium parvum vào
khoang màng phổi bị di căn ác tính có triệu
chứng, cũng ghi nhận glucose dịch màng phổi
thấp không có giá trị tiên đoán khả năng thất bại
cao của phương pháp làm dính màng phổi(7,17)
Chúng tôi ghi nhận các báo cáo trong y văn thế
giới liên quan đến giá trị tiên đoán thất bại làm
dính màng phổi của pH dịch màng phổi và
glucose dịch màng phổi là các nghiên cứu làm
dính màng phổi bằng talc(37,45), tetracycline(42), hay
trong các nghiên cứu phân tích gộp không có
iodopovidone(21,22) Ngay cả khi làm dính màng
phổi bằng bơm talc bột khô qua soi lồng ngực,
Aelony và cộng sự nhận thấy bơm talc bột khô
qua soi lồng ngực làm dính màng phổi thành
công trong 88% trường hợp tràn dịch màng phổi
ác tính cho dù pH dịch màng phổi thấp (≤ 7,3) (1)
Trong nghiên cứu của Crnjac, khi pH dịch màng
phổi > 7,3, không có khác biệt về tỷ lệ làm dính
màng phổi thành công bằng talc nhũ tương so
với cào xước màng phổi Khi pH dịch màng phổi
< 7,3, tỷ lệ làm dính màng phổi thành công bằng
talc nhũ tương và bằng cào xước màng phổi
khác nhau (theo thứ tự là 55% và 81%), nhưng
không có ý nghĩa thống kê (p = 0,07)(12)
Haddad nhận thấy thể tích tràn dịch màng
phổi < 0,9L, đánh giá trong lần đầu tiên chọc
tháo hay dẫn lưu dịch màng phổi, có tương quan
độc lập với thời gian sống thêm không có tràn
dịch màng phổi tái phát sau làm dính màng phổi
bằng talc nhũ tương hay bleomycin(20) Nghiên
cứu của chúng tôi thu dung các trường hợp tràn
dịchmàng phổi lượng nhiều > 1L và, chúng tôi
ghi nhận có mối tương quan độc lập giữa kết
quả làm dính màng phổi và thể tích tràn dịch
màng phổi, nhưng với thể tích tràn dịch màng
phổi lớn hơn ghi nhận trong nghiên cứu của Haddad Khi thể tích tràn dịch màng phổi > 2,8L, nguy cơ thất bại làm dính màng phổi bằng iodopovidone lần 1 tăng lên gấp 3,8 lần (p = 0,01) Ngược lại, mặc dù thực hiện làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương cho một số lượng bệnh nhân lớn hơn (116 bệnh nhân), nhưng chúng tôi không thấy có mối tương quan độc lập giữa thể tích tràn dịch màng phổi và kết quả làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương Rodriguez-Panadero không thấy có mối tương quan giữa thể tích tràn dịch màng phổi và mức
độ lan rộng của tổn thương di căn ác tính trong khoang màng phổi(37) Theo Shan, xâm lấn ác tính hệ thống dẫn lưu bạch huyết hoặc của màng phổi thành và/hoặc của trung thất, là cơ chế chính gây tràn dịch ở khoang màng phổi bị di căn ung thư(41) Light gợi ý vai trò của gia tăng tạo dịch màng phổi, nhưng đồng thời cũng nhấn mạnh đến giảm khả năng thoát dịch màng phổi qua dẫn lưu mạch bạch huyết trong quá trình tích tụ dịch màng phổi (28) Nghĩa là thể tích tràn dịch màng phổi phụ thuộc chủ yếu vào tổn thương hệ thống dẫn lưu bạch huyết của màng phổi thành và/hoặc của trung thất do di căn ác tính, chứ không phải mức độ lan rộng của tổn thương di căn ác tính trong khoang màng phổi Chúng tôi giả thuyết rằng cơ chế làm dính màng phổi bằng iodopovidone khác với talc, vì thế không phụ thuộc vào nồng độ glucose dịch màng phổi (hay mức độ lan rộng của tổn thương
di căn ác tính trong khoang màng phổi) Do đó, kết quả làm dính màng phổi bằng iodopovidone cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính không phụ thuộc vào nồng độ glucose dịch màng phổi (hay mức độ lan rộng của tổn thương
di căn ác tính trong khoang màng phổi)
Chúng tôi ghi nhận nguy cơ thất bại làm dính màng phổi lần 1 được đánh giá sau 48 giờ bơm iodopovidone vào khoang màng phổi tăng gấp 10,5 lần (p = 0,03), nếu bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi thứ phát sau ung thư phế quản-phổi Trong nghiên cứu phân tích gộp của Agarwal, các tác giả cho rằng kết quả làm dính
Trang 6màng phổi bằng iodopovidone không phụ thuộc
vào loại bệnh lý màng phổi (p = 0,17) Tuy nhiên,
tác giả chỉ so sánh giữa bệnh lý tràn dịch màng
phổi với tràn khí màng phổi(4) Dresler và cộng
sự có ghi nhận bệnh nhân tràn dịch màng phổi
ác tính do ung thư phổi hay ung thư vú, tỷ lệ
làm dính màng phổi thành công sau 1 tháng đối
với nhóm talc bột khô cao hơn nhóm bơm talc
nhũ tương (p=0,02) Tuy nhiên, tác giả không so
sánh trên cùng một tác nhân giống nhau, tỷ lệ
làm dính màng phổi thành công có khác nhau
giữa các loại ung thư nguyên phát khác nhau(15)
Tuổi bệnh nhân được đề cập đến trong
những nghiên cứu làm dính màng phổi bằng
Corynebacterium parvum(7,17), talc(37,38) hay
tetracycline(42) Không thấy các tác giả nói đến các
yếu tố này như những giá trị tiên đoán kết quả
làm dính màng phổi(7,17,37,38,42) Các nghiên cứu
làm dính màng phổi bằng iodopovidone cũng
không thấy đề cập đến yếu tố tiên đoán kết quả
làm dính màng phổi(2,4,33)
Kết quả làm dính màng phổi bằng talc hay
bằng iodopovidone có các yếu tố tiên đoán kết
quả làm dính màng phổi khác nhau Điều này sẽ
giúp chọn lựa tác nhân làm dính màng phổi cho
từng trường hợp cụ thể Khi bệnh nhân có nồng
độ glucose dịch màng phổi < 3,3mmol/L,
iodopovidone được chọn làm tác nhân gây dính
màng phổi Khi bệnh nhân dưới 60 tuổi, thứ
phat sau ung thư phổi, có thể tích tràn dịch
màng phổi > 2,8L, nên sử dụng talc gây dính
màng phổi Khi bệnh nhân không có các yếu tố
nguy cơ thất bại làm dính màng phổi với talc lẫn
iodopovidone, chúng tôi cho rằng nên chọn bơm
talc vào khoang màng phổi bị tràn dịch ác tính
Ngày nay, phản ứng của tế bào ác tính với
bột talc không được quan tâm trong các nghiên
cứu làm dính màng phổi Bởi vì vai trò của bơm
talc vào khoang màng phổi chỉ là điều trị triệu
chứng Một tác nhân hoá trị lý tưởng sẽ tác động
trên những tế bào ác tính nhưng không làm hại
tế bào bình thường Người ta đã tìm thấy bằng
chứng bột talc gây quá trình tự tiêu tế bào hoặc
cái chết được lên chương trình của những tế bào
trung biểu mô ác tính(5), và tế bào ung thư phổi loại biểu mô tuyến (26), nhưng không gây hại đối với tế bào trung biểu mô màng phổi bình thường(5,26) Phản ứng này thú vị, do một số tác nhân được dùng trong hóa trị, có tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư bởi cơ chế gây tự tiêu tế bào
Cơ chế này và hình thái chết tế bào đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh lý ác tính Talc là chất hóa học không độc hại, là tác nhân gây dính màng phổi, có đặc tính gây ra hiện tượng tự tiêu của tế bào trung biểu mô ác tính, và tế bào ung thư phổi loại biểu mô tuyến Vì vậy, bột talc có tác dụng ngăn chặn và giảm kích thước của khối
u Những thuốc chống tế bào ung thư có tác dụng làm dính màng phổi như doxorubicin, cisplatin và cyclophosphamide cũng có thể dẫn đến quá trình tự tiêu của những tế bào ác tính
Có thể ở những giai đoạn sớm của bệnh lý màng phổi, diện tích và kích thước của khối u còn nhỏ, talc có thể bao phủ một vùng tương đối rộng trên khối u Khi kích thước khối u lớn, talc không có hiệu quả ở vùng sâu của khối u Vì vậy, quá trình tự tiêu sẽ diễn ra ở phần nông hơn của khối u(5,26) Theo Agarwal, cách thức tác động của iodopovidone trong quá trình làm dính màng phổi chưa được biết rõ, có thể liên quan đến pH thấp của dung dịch gây dính màng phổi,
có thể liên quan đến đặc tính oxy hoá mạnh và độc tế bào của iodine, vốn là một chất có thể tạo
ra phản ứng viêm mạnh Về mặt lý thuyết, trong tác dụng làm dính màng phổi, cơ chế hoạt động của iodopovidone có thể tương tự như talc, nghĩa là tạo ra yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi Cũng có khả năng iodopovidone hoạt động như tác nhân độc tế bào trên những loại tế bào
ác tính(3) Vì vậy, xét riêng đặc tính đã được biết
rõ của talc về khả năng tiêu diệt tế bào ung thư
và không làm hại tế bào trung biểu mô bình thường, chúng tôi ưu tiên chọn talc làm dính màng phổi cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi
ác tính lượng nhiều Ngoài ra, xét trên tổng 2 lần bơm thuốc vào khoang màng phổi, talc hiệu quả hơn iodopovidone trong tác dụng kiểm soát tràn dịch màng phổi ác tính Tỷ lệ làm dính màng
Trang 7phổi thành công bằng talc cao hơn iodopovidone
một cách có ý nghĩa thống kê vào tháng thứ 1 và
tháng thứ 6 (theo thứ tự p < 0,04 và p < 0,03) Vì
vậy, xét trên hiệu quả điều trị, chúng tôi nhận
thấy nên ưu tiên chọn talc làm chất gây dính
màng phổi cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi
ác tính lượng nhiều
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng chứng
ngẫu nhiên không mù trên 216 bệnh nhân tràn
dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều,
được làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương
(116 bệnh nhân) hoặc iodopovidone (100 bệnh
nhân), chúng tôi nhận thấy các yếu tố tiên đoán
thất bại làm dính màng phổi bằng talc nhũ
tương là glucose dịch màng phổi < 3,3mmol/L
Các yếu tố tiên đoán thất bại làm dính màng
phổi bằng iodopovidone là tràn dịch màng phổi
ở bệnh nhân dưới 60 tuổi, thứ phát sau ung thư
phổi, thể tích tràn dịch màng phổi > 2,8L Talc
nhũ tương hiệu quả hơn iodopovidone trong tác
dụng làm dính màng phổi cho bệnh nhân tràn
dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều
TÀI LIỆU THAM KHẢO
poudrage in malignant pleural effusions: effective pleurodesis
despite low pleural pH”, Chest, 113, pp 1007 – 1012
2 Agarwal R , Aggarwal AN , Gupta D (2006), “Efficacy and
safety of iodopovidone pleurodesis through tube
3 Agarwal R (2007), “Iodopovidone: An inexpensive and
253-254
4 Agarwal R , Aggarwal A.N , Gupta D , Jindal S.K (2006),
“Efficacy and safety of iodopovidone in chemical pleurodesis:
pp 2043-2047
effusions and talc pleurodesis”, Pneumologie, 53, pp 493-498
for the Management of malignant pleural effusions”, Thorax
58 (Suppl II), pp ii29-ii38
parvum pleurodesis and survival is not significantly
influenced by pleural pH and glucose level”, Monaldi Arch
Chest Dis, 53, pp 14-22
Cataldo I (2004), “Chemical pleurodesis to improve patients’
quality of life in the management of malignant pleural
effusion”, Surg Laparosc Percutan Tech, 14, pp 73-79
diagnostic approach”, Textbook of Respiratory Medicine, W.B Saunders, pp 1995–2112
survival in patients with recurrent symptomatic malignant pleural effusions An assessment of the prognostic values of physiologic, morphologic, and quality of life measures of extent of disease”, Chest, 117, pp 73-78
D.L., Light R.W (1998), “Comparison of pleural fluid pH values obtained using blood gas machine, pH meter, and pH
effusions pH on the efficacy of thoracoscopic mechanical pleurodesis in patients with breast carcinoma”, European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 26, pp 432-436
Perruchoud A.P., Solèr M., (2000), “Prospective Randomized Comparison of Thoracoscopic Talc Poudrage under Local Anesthesia versus Bleomycin Instillation for Pleurodesis in Malignant Pleural Effusions”, Am J Respir Crit Care Med.,
162, pp 1445-1449
inexpensive agents for pleurodesis”, Curr Opin Pulm Med, 11(4), pp 340-344
E., Fleishman S.B., Kernstine K.H., Demmy T., Jablons D.M., Kohman L., Daniel T.M., Haasler G.B., Sugarbaker D.J (2005),
“Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc slurry sclerosis for malignant pleural effusion”, Chest, 127(3), pp 909-915
(2001), “Management of malignant pleural effusions”, Eur Respir J, 18, pp 402-419
effusions: meaning of pleural-fluid pH determination”, Oncology, 47, pp 62-64
and clinical repercussions of pleurodesis induced by intrapleural talc administration ”, Clinics, 62(5), pp 627-634
versus long-term chest tube drainage following talc slurry pleurodesis in patients with malignant pleural effusion: A randomized trial”, Lung Cancer, 54, pp 51-55
“Pleurodesis in patients with malignant pleural effusion: talc slurry or bleomycin? Results of prospective randomized trial”, World J Surg., 28, pp 749-754
Continuous Pleural Fluid pH Likelihood Ratios for Evaluating Malignant Pleural Effusions”, Chest, 123 (6), pp 1887–1894
as a Predictor of Pleurodesis Failure Analysis of Primary Data”, Chest, 117, pp 87-95
as a Predictor of survival for patients with malignant pleural effusions”, Chest, 117, pp 79-86
Nakata K., Yoshimura (2004), “Efficacious pleurodesis with OK-423 and doxorubicin against malignant pleural effusions”, Eur Respir J, 24, pp 263-266
Trang 825 Laisaar T., Palmister V., Vooder T., Umbleja T (2006), “Life
expectancy of patients with malignant pleural effusion treated
with video-assisted thoracoscopic talc pleurodesis”,
Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 5, pp
307-310
effusion: does it cause apoptosis of cancer cells in vitro?”,
Chest Meeting Abstracts, 130, pp 282S
pleural effusions”, Respirology, 9, pp 148-156
would the real cause please stand up?”, Eur Respir J, 10, pp
1701–1702
Treatment of Pneumothorax and Pleural Effusion”, Lung, 175,
pp 213-223
effusion treatment outcomes: Pleurodesis via video-assisted
thoracic surgery (VATS) versus tube thoracostomy”, Thorac
Cardiov Surg, 54, pp 332-336
Genofre E.H., Teixeira L.R (2006), “Evidence that mesothelial
cells regulate the acute inflammatory response in talc
pleurodesis”, Eur Respir J, 28, pp 929-932
current and evolving approaches for its diagnosis and
management”, Lung Cancer, 54, pp 1-9
33 Olivares-Torres C.A , Laniado-Laborin R , Chavez-Garcia C ,
Leon-Gastelum C , Reyes-Escamilla A , Light R.W (2002),
“Iodopovidone pleurodesis for recurrent pleural effusions”,
Chest, 122(2), pp 581-583
F.B., Antonangelo L., Light R.W (2005), “Prospective
randomized trial of silver nitrate vs talc slurry in pleurodesis
for symptomatic malignant pleural effusions”, Chest, 128(2),
pp 684-689
Rev Respir Dis, 117(4), pp 665-671
Vaporciyan A.A., Smythe W.R., Merriman K.W., Deford L.L
(2000), “Outpatient Management of malignant pleural
effusions by a Chronic Indwelling Pleural Catheter”, Ann
Thorac Surg, 69, pp 369-375
and pH Levels in Malignant Pleural Effusions Diagnostic
significance and prognostic value in respect to pleurodesis”,
Am Rev Respir Dis,139, pp 663-667
of patients with pleural metastatic carcinoma predicted by
glucose and pH studies”, Chest, 95, pp 320-324
“Thoracoscopy: general overview and place in the diagnosis
and management of pleural effusion”, Eur Respir J, 28, pp
409-421
small-bore catheter Thoracostomy in the treatment of malignant
pleural effusions”, Respiration, 68, pp 501-505
malignancies”, Eur Respir J, 10, pp 1907–1913
implications”, Ann Intern Med, 108, pp 345–349
should/should not be used for pleurodesis”, Am J Respir Crit Care Med, 162, pp 2023-2026
Respiratory and Critical Care Medicine, 22, pp 607-615
“Survival and talc pleurodesis in metastatic pleural carcinoma, revisited Report of 125 cases”, Chest, 104, pp 1482-1485
46 Shaw P , Agarwal R (2004), “Pleurodesis for malignant
“Phase II Study of Repeated Intrapleural Chemotherapy Using Implantable Access System for Management of Malignant Pleural Effusion, Chest, 121, pp 821-824
1895-1898
poudrage versus talc slurry in the treatment of malignant pleural effusion A prospective comparative study”, Eur J Cardiothorac Surg, 30(6), pp 827-832
(2006), “Diagnosis and therapeutical management of malignant pleural effusion”, Annals of Oncology, 17, pp ii11-ii12
Thoracoscopic Talc Poudrage Pleurodesis for Malignant Effusions A Review of 360 Cases”, Chest, 110, pp 1387-1393
for malignant pleural effusions: current controversies and variations in practices”, Current Opinion in Pulmonary Medicine, 10, pp 305-310
(2007), “Iodopovidone pleurosesis does not effect thyroid function in normal adults”, Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 6, pp 563-564