Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả bước đầu áp dụng nội soi hỗ trợ 1 lỗ trocar sau phúc mạc điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận theo phương pháp anderson Hynes. Nghiên cứu tiến hành từ tháng 9/2009 đến tháng 4/2011 chúng tôi đã tiến hành mổ cho 34 trường hợp bệnh nhi được chẩn đoán hẹp phần nối niệu quản bể thận.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
NỘI SOI HỖ TRỢ MỘT LỖ TROCAR SAU PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ HẸP CHỖ NỐI NIỆU QUẢN BỂ THẬN THEO PHƯƠNG PHÁP ANDERSON HYNES: KINH NGHIỆM NHÂN 34 TRƯỜNG HỢP
Nguyễn Thanh Liêm*, Lê Anh Dũng*, Nguyễn Mai Thủy*, Nguyễn Duy Việt*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu áp dụng nội soi hỗ trợ 1 lỗ trocar sau phúc mạc điều trị bệnh lý hẹp
chỗ nối niệu quản bể thận theo phương pháp Anderson Hynes
Đối tượng phương phápnghiên cứu: Từ tháng 9/2009 đến tháng 4/2011 chúng tôi đã tiến hành mổ cho 34
trường hợp bệnh nhi được chẩn đoán hẹp phần nối niệu quản bể thận; trong đó có 27 trẻ nam, 7 trẻ nữ; tuổi từ 3 tháng đến 8 tuổi (tuổi trung bình là 2,8) Kỹ thuật: rạch da 1,5 cm dưới xương sườn 12 rồi phẫu tích vào khoang sau phúc mạc Phần nối bể thận niệu quản được phẫu tích bằng nội soi sau phúc mạc sau đó đưa ra ngoài để cắt
và khâu nối theo phương pháp Anderson- Hynes kinh điển Đặt sonde double J
Kết quả: 24 bệnh nhân hẹp chỗ nối niệu quản bể thận trái, 10 bệnh nhân bị hẹp bên phải Có 3 trường hợp
phải mổ mở do khi phẫu tích làm thủng phúc mạc Thời gian mổ trung bình là 77,5 phút (50-120 phút) Không
có biến chứng trong mổ Thời gian nằm viện trung bình là 3 ngày (2-7 ngày)
Kết luận: Đây là một phương pháp an toàn, hiệu quả, ít xâm lấn; tuy nhiên cần nghiên cứu thêm để đánh
giá kết quả lâu dài của phương pháp này
Từ khóa: Thận ứ nước, hẹp khúc nối niệu quản bể thậ, nội soi ổ bụng, tạo hình bể thận, tiến trình phẫu
thuật
ABSTRACT
ONE- PORT RETROPERITONEOSCOPIC ASSISTED ANDERSON- HYNES DISMEMBERED
PYELOPLASTY: PRELIMINARY EXPERIENCE IN 34 CASES
Nguyen Thanh Liem, Le Anh Dung, Nguyen Mai Thuy, Nguyen Duy Viet
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 3 - 2011: 126 - 129
Objective: To present a new technique of one trocar assisted retroperitoneoscopic Anderson- Hynes
dismembered pyeloplasty in infants and children with ureteropelvic junction obstruction based on our clinical experience
Methods: From September 2009 to April 2011 twenty four children (27 males; 7 females) from 3 months to
8 years olds (mean age 2.8), with impaired monolateral renal function underwent surgical treatment for ureteropelvic junction obstruction The retroperitoneal space was entered via a 1.5 cm longitudinal incision beneath the 12 th rib The ureteropelvic junction was isolated with 1- port retroperitoneoscopy assisted The ureteropelvic junction was exteriorized and a Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty performed in an open fashion with Double J stenting
Results: In 24 cases the obstruction was on left side and 10 cases on right side In 3 cases the conversion to
open surgery were required Mean operative time was 77.5 minutes (50-120 minutes) No intraoperative complication occurred Mean hospital stay was 3 days (2-7 days)
* Bệnh viện Nhi Trung Ương
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học
Conclusions: This is an initial experience and a longer follow-up is needed However, in our opinion the one
trocar assisted retroperitoneoscopic Anderson- Hynes dismembered pyeloplasty could be considered as a safe and feasible alternative to laparoscopic or retroperitoneoscopic pyeloplasty, especially in small children
Key words: Hydronephrosis, ureteropelvic junction obstruction, laparoscopy, pyeloplasty, surgical
procedures
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp khúc nối bể thận niệu quản là một dị tật
bẩm sinh thường gặp nhất trong các dị tật về
thận tiết niệu ở trẻ em Ngày nay, với sự phát
triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
đặc biệt là sự phát triển của chẩn đoán trước
sinh nên bệnh lý này thường được phát hiện
sớm và điều trị kịp thời Năm 1886
Trendelenburg là người đầu tiên thực hiện
thành công phẫu thuật tạo hình để điều trị hẹp
khúc nối niệu quản bể thận Đến năm 1949 hai
phẫu thật viên người Anh là Anderson và
Hynes đã lần đầu tiên mô tả kỹ thuật cắt chỗ
hẹp, tạo hình lại chỗ nối niệu quản bể thận Kể
từ đó đến nay, tuy có rất nhiều kỹ thuật được áp
dung nhưng với các nhà niêu nhi thì Anderson-
Hynes là một phẫu thuật được lựa chọn để điều
trị bệnh lý này với tỷ lệ thành công là 90% Phẫu
thuật nội soi đã được áp dụng để điều trị bệnh
lý này từ khoảng hơn 10 năm gần đây Tùy
thuộc vào phẫu thuật viên mà Phẫu thuật
Anderson- Hynes có thể được thực hiện bằng
nội soi ổ bụng hoặc nội soi sau phúc mạc tùy
thuộc vào từng phẫu thuật viên(4,6)
Tuy nhiên, để thực hiện được việc khâu nối
bể thận niệu quản bằng nội soi thì đòi hỏi phẫu
thuật viên phải rất có kinh nghiệm mổ mở cũng
như mổ nội soi Lima đã sử dung 1 trocar sau
phúc mạc để phẫu tích chỗ nối niệu quản bể
thận sau đó đưa ra ngoài để khâu nối giống như
phẫu thuật mổ mở kinh điển Kỹ thuật này bước
đầu cho kết quả tốt(2,3)
Chúng tôi đã tiến hành điều trị bệnh lý hẹp
chỗ nối niệu quản bể thận theo phương pháp
Anderson Hynes với nội soi hỗ trợ 1 lỗ trocar
sau phúc mạc cho 34 trường hợp bệnh nhi từ 3
tháng đến 8 tuổi trong thời gian từ 9/2009 đến
4/20011 nhằm bước đầu đánh giá kết quả sớm
của phương pháp này
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ 9/2009 đến 4/20011 chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận theo phương pháp Anderson Hynes với nội soi hỗ trợ 1 lỗ trocar sau phúc mạc cho 34 trường hợp bệnh nhi từ 3 tháng đến 8 tuổi Tất cả các bệnh nhi này đều được chẩn đoán là ứ nước thận do hẹp phần nối
bể thận niệu quản nguyên phát, mổ lần đầu Siêu âm đo đường kính trước sau của bể thận, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp xạ hình thận để đánh giá chức năng thận và mức độ tắc nghẽn
Kỹ thuật mổ: bệnh nhân được gây mê nội
khí quản, đặt sonde niệu đạo, tư thế nằm nghiêng 90độ Rạch da dài khoảng 1,5 cm ở dưới xương sườn 12, sau khi phẫu tích vào khoang sau phác mạc, chúng tôi đặt 1 trocar 10
mm sau phúc mạc Bơm hơi áp lực 10 mmHg, tốc độ bơm 3l/ph Dùng ống soi 2 kênh với canal làm việc 5 mm để đưa dụng cụ phẫu tích Dùng pince hoặc tampon nội soi để phẫu tích giải phóng niệu quản và chỗ nối niệu quản
bể thận, sau đó đưa ra ngoài Tiến hành việc cắt chỗ hẹp, tạo hình bể thận niệu quản theo phương pháp Anderson Hynes kinh điển Khâu miệng nối bằng chỉ PDS 6.0 mũi rời hoặc vắt Sonde doubleJ được đặt cho tất cả bệnh nhân, không cần đặt dẫn lưu hố thận
KẾT QUẢ
Trong số 34 bệnh nhi được mổ có 27 nam; 7
nữ Tuổi trung bình là 2,8 (từ 3 tháng đến 8 tuổi) Trong số 34 bệnh nhân được mổ có 24 trường hợp tổn thương hẹp chỗ nối niệu quản bể thận bên trái, 10 trường hợp bị tổn thương bên phải
18 bệnh nhân có chẩn đoán trước sinh
23 bệnh nhân được làm xạ hình thận; trong
đó 20/23 bệnh nhân có chức năng thận đạt dưới 40%; tất cả các bệnh nhân này đều khẳng định
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
có tắc nghẽn chỗ nối bể thận niệu quản
Thời gian mổ trung bình là 77,5 phút
(50-120 phút)
Không có bệnh nhân nào phải truyền máu
trong mổ Không có biến chứng trong mổ
Có 3 trường hợp chúng tôi phải chuyển mổ
mở do khi phẫu tích làm thủng phúc mạc nên
hơi bị thoát vào ổ bụng, làm mất trường phẫu
tích sau phúc mac Cả 3 trường hợp này đều là
trẻ nhỏ dưới 4 tháng tuổi
Thời gian nằm viện trung bình là 3 ngày
Không có trường hợp nào phải mổ lại vì biến
chứng chảy máu hoặc rò nước tiểu Không có
trường hợp nào bị nhiễm trùng vết mổ
BÀN LUẬN
Phẫu thuật Anderson Hynes được mô tả lần
đầu tiên trên thế giới vào năm 1949 bởi hai phẫu
thuật viên người Anh Từ đó đến nay, mặc dù có
rất nhiều kỹ thuật khác nhau, nhưng phẫu thuật
này vẫn là một lựa chọn hàng đầu của các phẫu
thuật viên niệu nhi trong điều trị bệnh lý hẹp
chỗ nối niệu quản bể thận ở trẻ em(4)
Trong những năm gần đây, với sự phát triển
của các phẫu thuật ít xâm lấn (mini-invasive),
phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng
rộng rãi trong phẫu thuật ngoại nhi Phẫu thuật
Anderson Hynes có thể được thực hiện bằng nội
soi qua phúc mạc hoặc sau phúc mạc Việc lựa
chọn đường mổ là tùy thuộc vào thói quen của
phẫu thuật viên vì thực tế cho tới nay chưa có
nghiên cứu nào khẳng định đường mổ nào có
nhiều ưu điểm hơn Đa phần các tác giả đều sử
dụng 3 trocar Ưu điểm của nội soi trong phúc
mạc là trường mổ rộng, dễ thực hiện các thao
tác Tuy nhiên mổ nội soi sau phúc mạc vẫn là
sự lựa chọn của các phẫu thuật viên tiết niệu do
đường mổ này rất an toàn, ít tai biến Nhưng do
phẫu trường rất hẹp, đặc biệt ở trẻ nhỏ nên thao
tác thường khó khăn đòi hỏi phẫu thuật viên
phải có nhiều kinh nghiệm, trang thiết bị tốt(5,4)
Lima và cộng sự đã áp dụng kỹ thuật 1
trocar sau phúc mạc hỗ trợ để phẫu tích chỗ nối
bể thận niệu quản Lỗ trocar đặt ở dưới xương
sườn 12 Về cơ bản kỹ thuật phẫu tích giống hệt như khi thực hiện phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 3 lỗ trocar Sau khi giải phóng đủ, phần nối niệu quản bể thận được đưa ra ngoài Phẫu thuật Anderson- Hynes được thực hiện theo kỹ thuật mổ mở kinh điển cho phép tiết kiệm rất nhiều thời gian Đặc biệt cách làm này không đòi hỏi nhiều dụng cụ nội soi cũng như yêu cầu cao về kinh nghiêm mổ nội soi của phẫu thuật viên(3)
Theo báo cáo của tác giả Caione thì phương pháp này an toàn và cho kết quả tốt giống như phẫu thuật mổ mở kinh điển Mặt khác, khâu nối ngoài cho phép phẫu thuật viên thực hiện miệng nối dễ dàng hơn rất nhiều so với việc thực hiện miệng nối bằng nội soi sau phúc mạc Việc sử dụng nội soi hỗ trợ bằng 1 trocar phẫu tích để đưa phần nối niệu quản bể thận ra ngoài không những có các ưu điểm của phẫu thuật nội soi như: ít xâm lấn, ít đau sau mổ, sẹo mổ nhỏ, thời gian nằm viện ngắn mà còn có những ưu thế của mổ mở như đơn giản, an toàn, tiết kiệm thời gian, không yêu cầu nhiều trang thiết bị(6,2,7) Chúng tôi nhận thấy việc phẫu tích chỗ nối
bể thận niệu quản có thể tiến hành dễ dàng bằng nội soi sau phúc mạc 1 trocar Với những trường hợp bể thận giãn nhiều thì nên chọc hút trước khi đưa ra ngoài Trong quá trình phẫu tích nên tránh làm thủng phúc mạc Khi phúc mạc bị thủng, hơi sẽ tràn vào ổ bụng, làm mất áp lực bơm, mất khoang phẫu tích sau phúc mạc Trong nghiên cứu của chúng tôi, cả 3 trường hợp mổ mở đều là do thủng phúc mạc Ở trẻ nhỏ do phúc mạc rất mỏng, dễ bị rách; khoang sau phúc mạc nhỏ nên những phẫu tích bằng nội soi sau ở trẻ nhỏ thường rất khó khăn Bên cạnh đó, việc đưa phần nối niệu quản bể thận ra ngoài cũng thường gặp khó khăn ở những trẻ lớn, có thành bụng dày
Qua nghiên cứu này, chúng tôi bước đầu nhận thấy rằng mổ tạo hình phần nối niệu quản
bể thận bằng nội soi hỗ trợ sử dụng 1 lỗ trocar sau phúc mạc là một phương pháp rất hiệu quả,
an toàn, không có biến chứng trong mổ Phẫu
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học
thuật này có rất nhiều ưu điểm trên trẻ nhỏ,
thành bụng mỏng Thời gian mổ không kéo dài
hơn so với mổ mở kinh điển Do đường rạch da
rất nhỏ, chỉ khoảng 1,5 cm, lại không cắt cơ, nên
sẹo mổ thẩm mỹ hơn, sau mổ bệnh nhân ít đau
hơn so với mổ mở kinh điển Mặt khác, do thực
hiện đường khâu ngoài nên thao tác cũng dễ
dàng hơn, có thể áp dụng được ở những cơ sở
không quá chuyên sâu về phẫu thuật nội soi
Phương pháp này có được những ưu điểm của
phẫu thuật nội soi trong phẫu tích và sự đơn
giản, tiện lợi của việc thực hiện miệng nối bằng
phẫu thuật mổ mở
KẾT LUẬN
Điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể
thận theo Anderson- Hynes với nội soi hỗ trợ 1
lỗ trocar sau phúc mạc là một phương pháp ít
xâm hại, bước đầu cho kết quả tốt, an toàn, sẹo
mổ nhỏ Tuy nhiên, phương pháp này chỉ có thể
áp dụng được ở trẻ nhỏ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
pyeloplasty in children: long term outcome Int J Urol; 15(10): 881-4
2 Caione P (2010) One- port retroperitoneoscopic assisted pyeloplasty versus open dismembered pyeloplasty in young children: preliminary experience The Journal of Urology; vol 184: 2109-2115
3 Lima M, Tursini S, Ruggeri G (2007) One-trocar assisted pyeloplasty (OTAP): initial experience and codification of a technique Pediatr Med Chir; 29(2): 108-11
dismembered pyeloplasty in 47 cases Clinics; 63(5): 631-6
5 Nerli RB, Reddy M (2009) Complications of laparoscopic pyeloplasty in children Pediatr Surg Int; 25(4): 343-7
6 Tong Q, Zheng L, Tang S et al (2009) Comparison of laparoscopic assisted versus open dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction in infants intermediate results Urology; 74(4): 889-93
Anderson- Hynes dismembered pyeloplasty in infants and children: a 60-case report Pediatr Surg Int; 25(6) 519-23