Đề tài này được tiến hành nhằm xác định giá trị của siêu âm trong chẩn đoán bệnh polyp túi mật. Nghiên cứu tiền cứu 55 bệnh nhân có chỉ định cắt túi mật nội soi do polyp từ tháng 8 năm 2009 đến tháng 2 năm 2010 tại bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
Trang 1GIÁ TRỊ SIÊU ÂM CHẨN ĐỐN POLYP TÚI MẬT ĐỐI CHIẾU
MƠ BỆNH HỌC SAU PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI
Nguyễn Đình Tuyến* , Trần Thiện Trung**
TĨM TẮT
Mục tiêu: Xác định giá trị của siêu âm trong chẩn đốn bệnh polyp túi mật
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu 55 bệnh nhân cĩ chỉ định cắt túi mật nội
soi do polyp từ tháng 8 năm 2009 đến tháng 2 năm 2010 tại bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Dữ liệu thu thập dựa vào các biến số sau: tuổi, giới, triệu chứng, số lượng và kích thước polyp trên siêu âm, polyp cĩ cuống hay khơng cĩ cuống, chỉ định phẫu thuật, kết quả sau mổ và chẩn đốn mơ bệnh học
Kết quả: Polyp đơn độc 22 trường hợp, đa polyp 33 trường hợp Đau dưới sườn phải
14%, ĩi 7%, chậm tiêu 40% Gần 56% tổn thương polyp cĩ kích thước nhỏ hơn 10mm Polyp cholesterol chiếm tỉ lệ 40%, polyp kết hợp với sỏi là 20% Hai bệnh nhân là polyp tuyến, 44% polyp cĩ kích thước lớn hơn 10 mm
Kết luận: Độ chính xác của siêu âm trong chẩn đốn polyp túi mật là 67,2% Độ nhạy và
độ chuyên: 86%, 90%, (trong đĩ độ nhạy và độ chuyên của polyp kích thước nhỏ hơn 10 mm là
85% và 20%, lớn hơn 10 mm là 95% và 40%)
Từ khĩa: Siêu âm bụng; Mơ bệnh học; Polyp túi mật
ABTRACT
THE VALUABLE OF ULTRASONOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF GALLBLADDER
POLYPS CONFRONTATING WITH HISTOPATHOLOGY AFTER LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY Aim: The present study was designed to reliability of ulttrasonography in the diagnosis
of PLGs
Method: 55 patients in Ho Chi Minh city of University medical center from August 2009
to February 2010 were reviewed by laparoscopic cholestectomy Data were collected regarding the patient’s gender, age, symptoms, the size anh the number of polyp on US, surgical indications for PLGs, the result of postoperation and histopathologycal diagnosis
Result: Single polyp lesion was 22 cases, multiple was 33 cases Right upper quadrand
abdominal was 14%, vomit was 7%, indigestion was 40% Nearly 56% of lesions were smaller
10 mm cholesterol polyp was 40 percent Patients had both cholesterolosis and stone were 20% Only 2 patients was adenomatous polyp 44% of the polyps were larger than 1cm diameter
Conclusion: The accuracy of US in diagnosing PLGs was 67,2% The sensitivity and
specificity of US for polyps was 86 percent and 90 percent, respectively ( The sensitivity and specificity of US for polyps < 1cm was 85 percent and 20 percent, respectively, whereas the The sensitivity and specificity of US for polyps > 1cm was 95 percent and 40 percent, respectively)
Keywords: Ultrasonography; Histopathology; Gallbladder polyps
*ThS BS, Khoa Ngoại BVĐK Quảng Ngãi
** PGS TS BS, Bộ mơn Ngoại, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Điện thoại: 0903645659; Email: drtranthientrung@ yahoo.com
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Polyp túi mật được báo cáo trong y văn thay đổi từ 1,3% đến 6,9 % cho cả hai giới trong tất
cả các trường hợp cắt túi mật Tổn thương polyp cĩ hai loại là lành và ác tính Năm 1958, Carrera và Oschsner [1], nghiên cứu 1300 trường hợp cắt túi mật do polyp, cĩ 5 loại polyp chính: polyp viêm, polyp cholesterol, polyp tuyến, u cơ tuyến và ung thư biểu mơ tuyến của túi mật Polyp túi mật thường được chẩn đốn bằng siêu âm với hình ảnh là một khối đặc, khơng cĩ bĩng lưng, cố định và khơng thay đổi theo tư thế Siêu âm nên áp dụng rộng rãi trong chẩn đốn sỏi túi mật và đau bụng do bất kỳ nguyên nhân nào khác sẽ giúp làm tăng khả năng phát hiện bệnh polyp túi mật [1,22]
Trong bài viết này, chúng tơi nghiên cứu giá trị của siêu âm trong chẩn đốn polyp túi mật
đối chiếu với kết quả mơ bệnh học sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Từ tháng 8 / 2009 đến tháng 2 / 2010, tại Bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
cĩ 55 bệnh nhân polyp túi mật đối chiếu giữa hình ảnh siêu âm với kết quả mơ bệnh học sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi Các biến số thu thập: tuổi ≥ 16, giới, triệu chứng lâm sàng, kích thước, số lượng polyp trên siêu âm, chỉ định phẫu thuật, kết quả sau mổ, và kết quả mơ bệnh học
Sử dụng đầu dị siêu âm 3.5 MHz linear array transducer Bệnh nhân được nhịn đĩi trước 8 giờ, siêu âm với tư thế nằm ngửa và nằm nghiêng trái cĩ Doppler kiểm tra Nếu đa polyp thì polyp cĩ kích thước lớn nhất được đo đường kính
Phân tích thống kê độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đốn âm, giá trị tiên đốn dương Kiểm
định bằng test chi bình phương nếu mẫu lớn, kiểm định chính xác fisher nếu mẫu nhỏ, giá trị p <
0.05 được xem là cĩ ý nghĩa thống kê
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
55 bệnh nhân polyp túi mật cĩ 31 nữ, 24 nam Tuổi trung bình 44,2 ± 1,2 (20-87)
Bảng 1 Lâm sàng, chỉ định phẫu thuật
Đặc điểm lâm sàng và chỉ định
Triệu chứng
Chỉ định
Bệnh nhân cĩ triệu chứng 8/55 Polyp cĩ kích thước lớn 25/55 Polyp kết hợp với sỏi 11/55
Bảng 2 Kết quả hình ảnh siêu âm của polyp túi mật
Trang 3Siêu âm Số bệnh nhân %
Polyp kết hợp với sỏi
Bệnh cơ tuyến
Nhận xét: Siêu âm phát hiện polyp 34/55 trường hợp
Bảng 3 Thương tổn polyp túi mật sau mổ
Polyp kết hợp với sỏi
Nhận xét: Sau mổ có 1 trường hợp sỏi túi mật không thấy polyp túi mật
Bảng 4 Kết quả tổn thương mô bệnh học polyp túi mật
Mô bệnh học Số bệnh
nhân
%
Polyp cholesterol
Ung thư biểu mô
tuyến
Trang 4Nhận xét: Bốn bệnh nhân ung thư túi mật cĩ 1 trường hợp polyp tuyến ống loạn sản
(dysplasia) mức độ vừa
Bảng 5 Liên quan giữa mơ bệnh học với kích thước polyp túi mật
Kthước
(mm)
Cholesterol
polyps
U cơ tuyến Polyp tuyến Polyp tăng
sản
Ung thư biểu
mơ tuyến
p
0.01
Nhận xét: Liên quan giữa mơ bệnh học và kích thước polyp túi mật cĩ ý nghĩa với p =
0.01
Bảng 6 Liên quan giữa mơ bệnh học với số lượng polyp túi mật ( p=0.04)
Số lượng choles adenomyoma Adenocarcinoma adenoma Hyperplasia p
0.04
Nhận xét: Liên quan giữa mơ bệnh học với số lượng polyp túi mật ( p=0.04) Cĩ 22
trường hợp một polyp và 33 trường hợp đa polyp túi mật
Bảng 7 Độ nhạy, độ chuyên, độ chính xác, giá trị tiên đốn dương,
giá trị tiên đốn âm của siêu âm polyp túi mật
Polyp túi mật (%)
Giá trị tiên
đốn dương
75
Giá trị tiên
đốn âm
98
Trang 5Nhận xét: Trong đĩ độ nhạy và độ chuyên của polyp <10 mm là 85% và 20%, lớn hơn 10
mm là 95% và 40%)
Bảng 8 Liên quan giữa mơ bệnh học với polyp cĩ hoặc khơng cuống và sỏi kết hợp
Polyp cholesterol
Polyp tăng sản
u
cơ tuyến
Ung thư biểu
mơ tuyến
Polyp tuyến
p
Cĩ cuống Khơng cuống
17
5
4
2
0
0
1
3
1
1 0.00
Sỏi kết hợp Khơng sỏi
5
18
1
5
4
11
0
3
1
1 0.02
Nhận xét: Polyp cholesterol thường cĩ cuống, ung thư biểu mơ tuyến gặp ở polyp khơng
cuống (p=0.00) Liên quan giũa cĩ hoặc khơng cĩ sỏi kết hợp với polyp túi mật (p=0.02)
BÀN LUẬN
Độ nhạy, độ chuyên, độ chính xác của siêu âm
Trong 55 trường hợp polyp túi mật của chúng tơi được siêu âm cĩ 31 nữ, 24 nam, tuổi trung bình 44,2 ± 1,2 (từ 20-87 tuổi) Chẩn đốn mơ bệnh học xác định 50/55 polyp, khơng tìm thấy polyp là 5/55 trường hợp
Cĩ 4/55 trường hợp được siêu âm là sỏi túi mật, kết quả sau mổ của 4 trường hợp này cĩ 2/4
là bệnh cơ tuyến, và 2/4 là polyp kết hợp với sỏi Như vậy siêu âm cĩ kết quả chẩn đốn âm giả
là 4 trường hợp 2/55 siêu âm chẩn đốn là polyp túi mật nhưng kết quả mơ bệnh học khơng thấy polyp mà chỉ là tổ chức viêm Như vậy siêu âm cĩ kết quả chẩn đốn dương giả trong 2 trường hợp Kết quả âm giả là do thành túi mật dày khơng đều, người đọc siêu âm cĩ thể nhầm tưởng cĩ nhiều tổn thương polyp nhỏ sát thành túi mật Kết quả dương giả cĩ thể do tổn thương dạng u giống polyp, những khối u nhỏ nằm trong thành túi mật, bùn mật và nếp gấp niêm mạc nhơ cao…
Siêu âm bụng phát hiện 4/55 trường hợp polyp kết hợp với sỏi nhưng kết quả sau mổ chỉ cĩ 2/4 bệnh cơ tuyến túi mật và 2/4 trường hợp là polyp túi mật Như vậy 4 trường hợp này siêu âm khơng đánh giá chính xác được thương tổn 51/55 trường hợp siêu âm cho thấy hình ảnh polyp, kết quả mơ bệnh học chỉ cĩ 50 trường hợp là polyp túi mật và 1 trường hợp là dương giả
Nhìn chung, trong nghiên cứu của chúng tơi, giá trị của siêu âm trong chẩn đốn polyp túi mật cĩ độ nhạy 96%, độ chuyên 80%, độ chính xác 67,2%, giá trị tiên đốn dương 75% và giá trị tiên đốn âm 98% (trong đĩ độ nhạy và độ chuyên của polyp <10 mm lần lượt là 85% và 20% so với 95% và 40% nếu polyp cĩ kích thước >10 mm.)
Theo Akyurec và cs (2005)[1], 853 bệnh nhân được siêu âm chẩn đốn polyp túi mật cĩ độ nhạy 80%, độ chuyên 99.3%; giá trị tiên đốn dương 57.14 và giá trị tiên đốn âm là 99.74 cho polyp cĩ kích thước > 10 mm Độ nhạy 20%, độ chuyên 95.1%; giá trị tiên đốn dương 4.76 và
Trang 6polyp trên siêu âm là khối u nhơ ra từ niêm mạc túi mật, khơng cĩ bĩng lưng, cố định khơng thay
đổi theo tư thế, cĩ thể cĩ hoặc khơng cĩ cuống Theo Sugiyama (1995) [18,19], cĩ 6 dạng của polyp được ghi nhận trên siêu âm:
Hình 1: hình dạng polyp trên siêu âm
Để phân biệt với bệnh u cơ tuyến túi mật, trên siêu âm thấy cĩ các ổ nhỏ cĩ phản âm trống
trong thành túi mật, và cĩ hình ảnh đuơi sao chổi do cĩ khí trong xoang (Rokitansky-Aschoff) ở thành túi mật [18,19]
Những năm gần đây, polyp túi mật được chẩn đốn chủ yếu bằng siêu âm bụng thơng thường Nhưng về hình thái của polyp túi mật thì siêu âm nội soi rất cĩ giá trị Siêu âm nội soi khơng những chẩn đốn được hình thái học của polyp mà cịn chẩn đốn chính xác vị trí, kích thước polyp và các tổn thương nghi ngờ ác tính Theo Ito [9], nghiên cứu 417 trường hợp xác định tổn thương polyp trên siêu âm nội soi cĩ độ nhạy 97% so với 76% siêu âm thơng thường Daniel Walz [9], siêu âm nội soi chính xác hơn và cĩ độ chính xác 97% so với 71% siêu âm thơng thường Một số tác giả khác, sử dụng các phương tiện CT virtual endoscopy, chụp CT túi mật với cản quang đường uống, và đặc biệt PET- CT là những phương tiện hữu ích giúp chẩn đốn polyp túi mật cĩ kích thước nhỏ mà siêu âm khơng phát hiện được [1,14]
Kích thước, số lượng polyp túi mật
Trong nghiên cứu của chúng tơi, 55 bệnh nhân được chẩn đốn bằng siêu âm đối chiếu với kết quả chẩn đốn mơ bệnh học sau mổ cắt túi mật nội soi Kết quả cĩ 45,5% (25/55) một polyp;
và 55,5% ( 30/55) thương tổn đa polyp Trong 25 polyp đơn độc cĩ 3 ung thư biểu mơ tuyến, và trong 30 trường hợp đa polyp cĩ 1 là nghịch sản vừa
Tổn thương dạng polyp túi mật thì đa polyp chiếm tỷ lệ từ 60-68% Nghiên cứu của tác giả Jiao [20], trên 260 bệnh nhân tổn thương dạng polyp thì đa polyp chiếm tỷ lệ 68,8% Theo Sugiyama [18,19], trong 114 bệnh nhân: đa polyp 60,5% (69/144), đơn polyp 39,5% (45/114) Một nghiên cứu khác của Sun [20], trên 194 bệnh nhân, đa polyp chiếm 64,7% Theo Csendes [6], trên
111 bệnh nhân cĩ 73,9% (82/111) đơn polyp và 26,1%(29/111) đa polyp Moriguchi [15], trong
109 trường hợp cĩ 42/109 đơn polyp và 67/109 đa polyp Theo Ito [15], trên 417 bệnh nhân gặp 59% (244/417) đơn polyp và 41% (173/ 417) đa polyp Ở Việt Nam, nghiên cứu của Tơn Thất Bách và cs [22],đa polyp chiếm 60,5% (26/43), và đơn polyp 39,5% (18/43)
Liên quan giữa kích thước và ung thư túi mật
Trong nghiên cứu chúng tơi, kích thước polyp < 5 mm là 8% (4/50); từ 6-9 mm chiếm 48% (24/50); 10-15 mm 22% (11/50); 16-20 mm 10%(5/50); và >20 mm là 12% (6/50) Ung thư biểu
mơ tuyến túi mật gặp ở polyp cĩ đường kính lớn hơn 10 mm là 8% (4/50) trường hợp
Trong nghiên cứu của Teri và cs [21], báo cáo 100 trường hợp polyp túi mật, các yếu tố nguy
a- Bề mặt polyp mịn, trơn láng
b- Bề mặt dạng nốt
c- Bề mặt dạng hạt
d- Dạng echo đốm đồng dạng
e- Dạng echo đốm khơng đồng dạng
f- Dạng echo đồng nhất
Trang 7Đường kính polyp > 10 mm thì nguy cơ ác tính chiếm tỷ lệ 88% Vì vậy, nếu cĩ cả hai yếu tố
gồm tuổi trên 60 và đường kính polyp > 10 mm, bệnh nhân cần được chỉ định mổ cắt túi mật Tác giả Li và cs [12], nghiên cứu 342 bệnh nhân polyp túi mật, trong đĩ 72,2% (247/342) bệnh nhân cĩ triệu chứng đau bụng dưới sườn phải Các yếu tố nguy cơ của polyp túi mật theo tác giả gặp ở tuổi > 50 là 76,8%; kích thước >10 mm chiếm 91,7% Tác giả nhận thấy đơn polyp cĩ tỷ lệ
ác tính nhiều hơn đa polyp
Theo Csendes và cs [6], theo dõi 111 bệnh nhân polyp cĩ đường kính < 10 mm trong 76 tháng thì khơng cĩ trường hợp nào ung thư túi mật Nghiên cứu khác của Sugiyama và cs [18,19], trên 194 polyp cĩ kích thước > 10 mm được theo dõi từ 3-5 năm gặp 22 bệnh nhân ung thư biểu
mơ tuyến
Polyp cĩ cuống hoặc khơng cĩ cuống
Trong nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận kết quả sau mổ cĩ 25/55 cĩ cuống so với 35/55 khơng cuống 4 trường hợp ung thư túi mật cĩ 3 là polyp khơng cuống và 1 là polyp cĩ cuống Theo Sugiyama [18,19], siêu âm nội soi cho thấy polyp dạng cholesterol cĩ cuống là 42/48 so với 6/48 khơng cuống; dạng polyp tuyến cĩ cuống là 4, khơng gặp loại khơng cuống; dạng ung thư túi mật cĩ cuống là 6/10 so với 4/10 khơng cuống
Sỏi kết hợp polyp
Trong nghiên cứu của chúng tơi, sỏi kết hợp với polyp là 20 % (11/55) Theo Akyurec và cs
[1]
, sỏi kết hợp với polyp là 22% (12/56) Ito [6], cĩ 11% (9/80) polyp kết hợp với sỏi Sỏi kết hợp polyp thường làm giảm khả năng phát hiện polyp trên siêu âm Bốn trường hợp trong nghiên cứu của chúng tơi, siêu âm nghĩ đến sỏi túi mật nhưng mổ ra khơng cĩ sỏi mà 2 trường hợp polyp và
2 u cơ tuyến Một bệnh nhân sau mổ thấy sỏi túi mật, mơ bệnh học là u cơ tuyến
Mơ bệnh học polyp túi mật
Trong nghiên cứu của chúng tơi, chẩn đốn mơ bệnh học 50/55 trường hợp polyp gồm: polyp cholesterol 40% (23/50), bệnh cơ tuyến túi mật 30% (15/50), polyp tuyến 4% (2/50), polyp tăng sản 12%(6/50), ung thư túi mật 8% (4/50) Bốn trường hợp polyp ác tính đều là bệnh nhân
nữ (3 đơn polyp và 1 đa polyp), trong số này cĩ 2 trường hợp là ung thư tế bào tuyến biệt hĩa vừa và kém, 1 u tuyến ống loạn sản (dysplasia) vừa, 1 u tuyến ống- nhánh loạn sản nhẹ
Nhiều tác giả cũng nhận thấy polyp cholesterol chiếm đa số Qua theo dõi bằng lâm sàng, siêu âm và phẫu thuật trong nhiều năm (5-9 năm), thì ung thư biểu mơ tuyến xuất phát từ thương tổn nghịch (loạn) sản chứ khơng phải từ polyp tuyến [2,4,5,8,10,11] Polyp tuyến gặp rất ít, trong nghiên cứu của Farinon [7], Koga [11], polyp tuyến gặp từ 0,3%- 0,4% so với polyp cholesterol chiếm 52,5%
Hình 2: U cơ tuyến túi mật
Trang 8Về xử trí ung thư túi mật, theo Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Tấn Cường [16], trong 7 trường hợp ung thư gặp ngẫu nhiên khi cắt túi mật nội soi, tác giả khuyên nên mổ mở ñể cắt túi mật vì tránh làm rơi vãi tế bào ung thư do bơm hơi hay do cầm nắm túi mật trong quá trình thao tác Bốn trường hợp của chúng tôi ñều mổ nội soi và ñang ñược theo dõi ñể có sự so sánh và chỉ ñịnh can thiệp tiếp theo
Hình 3: Đa polyp túi mật
KẾT LUẬN
Qua ñối chiếu giữa hình ảnh siêu âm polyp túi mật với mô bệnh học sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi Hình ảnh siêu âm polyp túi mật cho thấy là một khối ñặc không có bóng lưng và không thay ñổi theo tư thế Siêu âm giúp phát hiện dễ dàng polyp túi mật nhưng có thể nhầm lẫn với sỏi mềm và u cơ tuyến Giá trị của siêu âm có ñộ nhạy là 96%, ñộ chuyên 80% và ñộ chính xác là 67,2%
Trong các thương tổn của polyp túi mật, polyp cholesterol chiếm chủ yếu Tỷ lệ ña polyp gặp nhiều hơn ñơn polyp Ung thư túi mật thường gặp ở polyp không cuống và có kích thước lớn hơn 10mm
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Akyürek N, Salman B, Irkörücü O ,Tatlicioğlu E Ultrasonography in the diagnosis of true gallbladder polyps Hepato Pancreato Biliary of Oxford 2005; 7(2): 155–158
2 Beck PL, Shaffer EA, Gall DG, et al The natural history and significance of ultrasonographically defined polypoid lesions of gallbladder in Children J Pediat Surg 2007; 42: 1907-1912
3 Chattopadhyay D, Lochan R, Balupuri S, et al Outcome of gallbladder polypoidal lesions
1 detected by transabdominal ultrasound scanning: A nine year experience W J Gastroenterol
2 2005; 11: 2171-2173
3 Colecchia A, Laroca A, Scaioli E, et al Natural History of small gallbladder polyps is benign: Evidence from a clinical and pathogenetic study Am J Gastroenterol 2009; 104: 614-629
4 Collett JA, Allan RB, Chisholm RJ, et al Gallbladder Polyps: prospective study J Ultrasound Med 1998; 17: 207-211
5 Csendes A, Burgos AM, Scendes P, et al Late follow- up of polypoid lesions of the gallbladder smaller than 10 mm Ann Surg 2001; 234: 657-660
6 Farinon AM Adenomatous polyps of the gallbladder adenomas of the Gallbladder Hepato
7 Pancreato Bili Surg 1991; 3: 251-258
8 Gomez JS Volume Ultrasound: Usefulness of the render view in the characterization of gallbladder polyps General Electric Healthcare 2005:1-4
Trang 910 Kimura K, Fujita N, Noda Y, et al Differential diagnosis of large- sized pedunculated polypoid lesions of the gallbladder by endoscopic ultrasonography: A prospective study J Gastroenterol 2001; 36: 619-622
11 Koga A, Watanabe K, Fukuyama T, Takiguchi S, Nakayama F Diagnosis and Operative indications for polypoid lesions of the gallbladder Arch Surg 1988; 123(1): 26-9
12 Li XY, Zheng CJ, Chen J, Zhang JX Diagnosis and Treatment of polypoid lesion of the gallbladder Department of General Surgery, PUMC Hospital, Beijing 2003; 25(6): 689-93
13 Ljubicic N and et al Management of gallbladder polyps: An optimal strategy proposed Acta clin Croat 2001; 40, 1: 57-60
14 Lou MW, Hu WD, Fan Y, Chen JH, Yang GF CT biliary cystoscopy of gallbladder polyps.World J Gastroenterol 2004; 10(8): 1204-1207
15 Moriguchi H, Tazawa J, Hayashi Y, et al Natural history of polypoid lesions in the gallbladder Gut 1996; 39: 860-862
16 Nguyễn Đình Hối và cs Ung thư túi mật gặp ngẫu nhiên trong mổ nội soi Ngoại khoa 2002; số 5, tập XL VVI, tr 36-44
17 Shinchi K, Kono S, Honjo S, Imanishi K, Hirohata.T Epidemiology of gallbladder polyps: An ultrasonographic study of male self-defense officials in Japan Scand J Gastroenterol 1994; 29: 7- 10
18 Sugiyama M, Antoni Y, Muto T, et al Large cholesterol polyps of the gallbladder: Diagnosis by means of
US and endoscopic US Radiology 1995; 196: 493-497
19 Sugiyama M, Atoni A, Yamato T Endoscopic ultrasonography for differencial diagnosis of polypoid gallbladder lesions: analysis in surgical and follow up seriers Gut 2000; 46: 250-254
20 Sun XJ, Shi JS, Han Y, Wang JS, Ren H Diagnosis and Treatment of polypoid lesions of the gallbladder: report of 194 cases Hepato Billiary Pancreat Dis Int 2004; 3: 591-594
21 Terzi C, Sokmen S, Seckin S and et al Polypoid lesions of the gallbladder: report of 100 cases with special reference to operative indications Surgery 2000 , 127: 622-7
22 Tôn Thất Bách và cs Polyp túi mật- nghiên cứu ñối chứng lâm sàng,hình ảnh siêu âm và thương tổn giải phẫu bệnh Ngoại khoa 2003; số 2, tập 53, tr 20-26
23 Xu HX, yin XY, Lu MD, et al Comparison of three and two dimensional sonography in diagnosis J Ultrasound Med 2003; 22: 181-191