Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực với gây mê nội khí quản 1 nòng trong điều trị tăng tiết mồ hôi tay và nách; nghiên cứu được tiến hành từ 01/2009-10/2010. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Trang 1KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH GIAO CẢM NGỰC
VỚI GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN 1 NÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY VÀ NÁCH
Văn Minh Trí*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tăng tiết mồ hôi tay và nách là bệnh hay gặp ở người trẻ, gây nhiều phiền toái trong sinh hoạt
hằng ngày, nhất là trong giao tiếp Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt hạch thần kinh giao cảm là phương pháp điều trị hiệu quả cao và dễ thực hiện
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá khả năng phẫu thuật nội soi lồng ngực áp dụng gây mê với nội khí quản 1
nòng
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang từ 01/2009-10/2010
Kết quả: có 16 trường hợp tăng tiết mồ hôi tay, nách được phẫu thuật, nam/nữ 0,6 Tuổi trung bình 21 ±
2,4; tỷ lệ khô 2 tay là 100% Có 1 trường hợp được đặt dẫn lưu màng phổi P dự phòng Không có biến chứng nào được ghi nhận
Kết luận: Với gây mê nội khí quản 1 nòng, phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực 3 hoặc 3,4 trong
điều trị tăng tiết mồ hôi tay và nách hiệu quả cao, ít tai biến và biến chứng
Từ khóa: Tăng tiết mồ hôi tay và nách, gây mê với nội khí quản 1 nòng
ABSTRACT
OUTCOME OF THORACOSCOPIC SYMPATHECTOMY WITH ENDOTRACHEAL TUBE ANESTHESIA IN TREATMENT OF PALMAR AND AXILLARY HYPERHIDROSIS
Van Minh Tri * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 447 - 451
Objective: Palmar and axillary hyperhidrosis is frenquently present in young patients, causing a lot of
problems in life, especially in social communication Thoracoscopic sympathectomy is the highly effective treament
The aim of this study: Assessing capacity of Thoracoscopic sympathectomy in patients anaesthetized with single-lumen Endotracheal tube
Methods: Descriptive study; At Nhan Dan Gia Dinh Hospital from 01/2009 to 10/2010
Results: A series of 16 Hyperhidrosis patients were performed thoracoscopic sympathectomy Male/female
was 0.60, with mean age 21 ±2.4 Dried proportion in both hands obtained 100% One case was placed chest tube No patient had a postoperative complication
Conclusion: Thoracoscopic sympathectomy in treatment hyperhidrosis is highly effective, less complication
when general anesthesia is initiated with a single-lumen endotracheal tube
Key words: Hyperhydrosis, single-lumen endotracheal tube
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng tiết mồ hôi quá mức xuất hiện ở mặt,
lòng bàn tay, bàn chân, nách, lưng… do tình trạng cường giao cảm gây ra, chiếm khoảng 1% dân số Tăng tiết mồ hôi tay, nách được coi là một
* Bộ môn Ngoại Lồng Ngực – Tim mạch - Đại học Y Dược TP HCM
Tác giả liên lạc: BS CKI Văn Minh Trí ĐT: 0908164844 Email: bsminhtri@gmail.com
Trang 2bệnh không nguy hiểm đến tính mạng nhưng lại
gây nhiều phiền toái đối với người bệnh trong lao
động, sinh hoạt và giao tiếp xã hội Bệnh có thể để
lại những hậu quả đáng kể về mặt tâm lý Chính
vì vậy, nhu cầu điều trị bệnh trở nên cấp thiết đối
với đa số bệnh nhân
Những năm gần đây, phẫu thuật nội soi là
phương pháp điều trị được áp dụng rộng rãi vì
tính ưu việt: an toàn, đơn giản, hiệu quả và thẩm
mỹ Phương pháp này đã thay thế hoàn toàn cho
phương pháp mở ngực kinh điển, các thủ thuật
triệt hạch bằng tiêm cồn hay nước sôi qua thành
ngực hay liệu pháp điện ion hóa, botox, laser…
trong điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi
Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu báo cáo về
cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua nội soi
trong điều trị tăng tiết mồ hôi tay với tỷ lệ thành
công rất cao, đơn giản và ít biến chứng Tuy
nhiên, để thực hiện được phẫu thuật này cần phải
gây mê nội khí quản hai nòng (Carlène) thông
khí từng bên phổi Kết hợp với tư thế nằm
nghiêng, nằm sấp hay nằm ngửa(7) Phương pháp
này làm cho phẫu thuật trở nên khá phức tạp, tốn
kém, đôi khi gây tổn thương đường hô hấp không
cần thiết(2)
Ngày nay, có nhiều bệnh viện trang bị phẫu
thuật nội soi, có ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt
hạch thần kinh giao cảm ngực Tuy nhiên trong
hoàn cảnh Việt Nam hiện tại một số trang thiết bị
chuyên dụng còn thiếu nên việc cải tiến một số
kỹ thuật trong phẫu thuật nội soi lồng ngực cho
phù hợp với hoàn cảnh hiện tại bằng cách gây
mê nội khí quản “thường” mà vẫn mang lại hiệu
quả, giảm chi phí, an toàn cho bệnh nhân
Nhằm phát triển và cải tiến quy trình điều
trị, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đánh giá khả
năng của phẫu thuật này áp dụng gây mê với
nội khí quản 1 nòng trong điều trị tăng tiết mồ
hôi tay, nách Làm cho phẫu thuật trở nên đơn
giản và đỡ tốn kém mà vẫn đảm bảo an toàn cho
bệnh nhân
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang
Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân tăng tiết mồ hôi tay, nách được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian từ tháng 01/2009 đến tháng 10/2010 với gây mê NKQ 1 nòng
Phương pháp thực hiện
Kỹ thuật mổ
Sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi lồng
ngực không cần CO2
- Vô cảm: Mê nội khí quản thường Có monitor theo dõi SaO2 Bóp bóng “vừa phải” đảm bảo SaO2 > 90%
- Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay dang ngang 900, không cần độn gối nhỏ dưới vai, nằm đầu cao (semi-Fowler)
- Vị trí vào ngực: Rạch da 10mm, đặt trocar 10mm cho camera ở liên sườn IV đường nách giữa quan sát khoang lồng ngực, 1 trocar 5mm ở liên sườn 3 nách giữa để đưa dụng cụ thao tác
- Nhận diện đầu xương sườn số 2,3,4 và chuỗi hạch thần kinh giao cảm cạnh cột sống Cắt hạch thần kinh giao cảm số 3,4
- Kiểm tra chảy máu và bóp bóng cho phổi
nở
- Đuổi khí, không cần dẫn lưu màng phổi trừ trường hợp có biến chứng
- Phẫu thuật tương tự với bên đối diện
Những lưu ý trong khi thực hiện phẫu thuật
- Thời điểm đặt Trocart: gây mê bóp bóng nhẹ
“vừa phải” để tránh tổn thương phổi khi đặt trocart
- Thời điểm đốt hạch giao cảm ngực: gây mê bóp bóng nhẹ “vừa phải”, sử dụng đầu cao để có khoảng trống vùng đỉnh khoang màng phổi để
Trang 3thao tác Nhất là trong các trường hợp cắt hạch
giao cảm ngực T4
- Nếu có dày dính màng phổi: có thể đặt
thêm 1 ngõ vào 5mm để dễ bóc tách gỡ dính
màng phổi Sau mổ có thể bóp bóng đuổi khí hay
đặt dẫn lưu màng phổi
Hậu phẫu
Chụp X-quang phổi kiểm tra đánh giá phổi
nở hoàn toàn hay có tràn khí màng phổi
* Đánh giá hiệu quả phẫu thuật cắt hạch thần
kinh giao cảm ngực: Ghi nhận kết quả phẫu thuật:
tay ấm, tay khô; các tai biến, biến chứng…
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ 01-2009 đến 10‐2010 có
16 bệnh nhân tăng tiết mồ hôi tay, nách được
phẫu thuật tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Trong đó có 7 trường hợp tăng tiết mồ hôi tay
đơn thuần, 9 trường hợp tăng tiết mồ hôi tay và
nách
Tuổi
Thấp nhất: 15, cao nhất: 31, Trung bình 21
± 2,4
Giới tính
Có 10 nữ; 6 nam Nam/nữ: 0,6
Nghề nghiệp
Sinh viên, học sinh: 12 (75%)
Nghề văn phòng: 4 (25%)
Kết quả phẫu thuật
- Khả năng phân định hạch thần kinh giao
cảm ngực
Mồ hôi tay Mồ hôi tay + nách
Tất cả 16 BN đều quan sát rõ thấy dây giao
cảm và phân định được hạch T3 7 BN đổ mồ hôi
tay đơn thuần chỉ cắt đốt hạch T3 9 BN đổ mồ
hôi tay-nách được đốt thêm hạch T4, tuy nhiên
chỉ đốt được ở 7 BN
- Thời gian mổ trung bình: 20 phút (15 – 40)
- Thời gian nằm viện: 2 ngày
- Tỷ lệ khô tay và nách sau mổ: sau mổ 100%
BN hoàn toàn hài lòng về mức độ khô tay và nách
Tai biến – Biến chứng – Thất bại
Không có BN nào tử vong, không có trường hợp nào thất bại
Khó khăn trong mổ: tất cả 16 BN đều không gặp vấn đề phổi dính nên không cần vào trocar thứ 3 Có 1 TH chảy máu do đứt dây chằng đỉnh phổi cả 2 bên và được kẹp đốt dễ dàng qua nội soi 1 TH cần phải dẫn lưu màng phổi P do đốt phạm mạch máu, tuy cầm máu được nhưng vẫn dẫn lưu dự phòng và được rút vào ngày hôm sau
BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng
Nghiên cứu chúng tôi, tuy số lượng không nhiều, nhưng cũng như các tác giả khác đa số BN
là người trẻ và không chênh lệch nhiều về giới
Kết quả điều trị
Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ khô tay cao, 100%
Có lẽ khả năng phân định dễ dàng hạch thần kinh giao cảm ngực T3 nên không bỏ sót khi đốt(3, 4)
Đối với nhóm tăng tiết mồ hôi tay và nách, khả năng phân định hạch thần kinh T4 có khó khăn hơn Chỉ thực hiện cắt đốt T4 trong số 7/9
TH Tuy nhiên theo dõi sau mổ chúng tôi ghi nhận tay và nách đều giảm tiết mồ hôi, và tất cả
BN đều hài lòng
Vấn đề đổ mồ hôi bù trừ sau mổ: ngay sau mổ hầu như không có BN than phiền gì nhiều Có 8
BN tái khám cho biết có ra mồ hôi bù trừ vùng lưng bụng 6 BN cho biết có thể chấp nhận được, còn 2 BN than phiền là có chịu khi ra mồ hôi bù trừ nhiều
Những thuận lợi và khó khăn
Nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá khả năng của phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực áp dụng gây mê nội khí quản 1 nòng,
do đó chỉ phân tích lợi điểm và bất lợi của kỹ thuật này
Trang 4Mê nội khí quản hai nòng
Trong phẫu thuật nội soi lồng ngực không
cần sử dụng CO2,nhưng cần xẹp phổi bên phẫu
thuật để có khoảng trống thao tác Việc gây mê
bằng nội khí quản hai nòng để thông khí từng
bên phổi trong lúc phẫu thuật là hết sức cần
thiết Trong thời gian phẫu thuật việc theo dõi
SaO2 trên monitor rất quan trọng để đánh giá
thông khí của phổi còn lại có đủ đảm bảo cho
cuộc mổ
Khoảng trống tạo ra được do phổi xẹp
không những giúp chúng ta có khoảng trống để
thực hiện phẫu thuật mà còn giúp chúng ta có
thể xử lý được các trường hợp khó như dày dính
màng phổi, chảy máu
Gây mê bằng ống nội khí quản “thường”
Đối với phẫu thuật nội soi lồng ngực cần xẹp
phổi bên phẫu thuật để có khoảng trống thao
tác Tuy nhiên đối với phẫu thuật cắt hạch thần
kinh giao cảm ngực là phẫu thuật tương đối đơn
giản, vùng thao tác chủ yếu ở đỉnh khoang
màng phổi Nên có thể sử dụng ống nội khí
quản “thường” với monitor theo dõi SaO2, thông
khí ở mức độ “vừa phải” đủ để thông khí duy
trì SaO2 >90% Khi đó phổi có khuynh hướng
“xẹp” về vùng rốn, giúp cho chúng ta thao tác
được ở vùng đỉnh khoang màng phổi Trong
phẫu thuật lồng ngực và nội soi lồng ngực, việc
đặt ống nội khí quản hai nòng là một thách thức
lớn đối với gây mê hồi sức không những về kỹ
thuật đặt, lựa chọn kích cỡ ống phù hợp với
bệnh nhân, sang chấn khi đặt, tắc đàm nhớt mà
còn chi phí khá lớn cho ống nội khí quản hai
nòng Gây mê bằng ống nội khí quản “thường”
giúp cho việc gây mê “đơn giản” hơn và đỡ tốn
kém hơn
* Cần lưu ý khi phổi xẹp không tốt, ta có thể
cho bệnh nhân nằm tư thế Fowler hay đưa thêm
dụng cụ vào để vén phổi giúp cho thao tác được
tốt Trường hợp có biến chứng chảy máu thì việc
khắc phục sẽ khó khăn hơn vì khoảng trống
thao tác rất ít Tuy nhiên, chúng tôi chưa gặp
biến chứng chảy máu trầm trọng nào cần phải
mở ngực để cầm máu(3,5) Tương tự nhiều báo cáo của các tác giả khác
Từ năm 2002 đến năm 2005, tác giả Daniel L
và cs(1) cũng đã thực hiện thành công 205 ca cắt hạch thần kinh giao cảm ngực nội soi với gây mê nội khí quản 1 nòng Tác giả này cũng cho biết điều kiện bất lợi về nội khí quản 2 nòng tại cơ sở
y tế là lý do ông nghiên cứu đơn giản hóa kỹ thuật gây mê
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy với gây
mê nội khí quản thường thì cũng không gặp khó khăn gì trong lúc thực hiện phẫu thuật Quá trình phẫu thuật được thực hiện an toàn với độ bảo hòa oxy > 90% cho thông khí 2 phổi (thở máy áp lực thấp, tần số thở cao) Tương tự nghiên cứu của tác giả khác(1, 6)
Cải tiến này giúp cho phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực “đơn giản” hơn, phù hợp với hoàn cảnh ở Việt Nam còn thiếu trang thiết
bị chuyên dùng Nhưng cần thận trọng, và chỉ
áp dụng khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực T3 hoặc T3,4 trong điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi tay – nách có thể thực hiện dễ dàng và an toàn với gây mê nội khí quản 1 nòng Trường hợp bệnh nhân có yếu tố nghi ngờ dính phổi, nên xem xét đặt nội khí quản 2 nòng để quá trình phẫu thuật được thuận lợi
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Microthoracoscopic Sympathectomy for Palmar Hyperhidrosis Ann Thorac Surg;83:1850-1853
Thiệp và cs (2004): “ Các biến chứng sớm trong phẫu thuật nội soi lồng ngực” Hội nghị nội soi và phẫu thuật nội soi ĐHYD TP HCM: 418-425
cắt hạch giao cảm điều trị tăng tiết mồ hôi tay” Tạp chí Y học TP.Hồ Chí Minh Vol 1 Phụ bản 1 2007
endoscopic thoracic sympathectomy and sympatholysis in the treatment of primary hyperhidrosis: a study of 1016 procedures Arch Bronconeumol 2006 May;42(5): 230
chứng tăng tiết mồ hôi tay bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực” Y Hoc TP.Hồ Chí Minh * Vol 7 * Supplement of No 1:
31 – 35
Trang 56 Tu Yuan-rong,, Li Xu, Lin min,Lai Fan-cai, Chen Jian-feng
(2009) Endoscopic Thoracic Sympathectomy for Palmar
Hyperhidrosis: a Retrospective Review of 826 cases
Department of Thoracic Surgery, The First Affiliated Hospital
of Fujian Medical University,Fuzhou, 350-355
trị chảy mồ hôi tay” Toàn văn báo cáo tổng kết nghiên cứu khoa học và cải tiến kỹ thuật 10 năm tại bệnh viện Bình Dân: 157-162