Mục đích của đề tài nghiên cứu nhằm hồi cứu một loạt lâm sàng các bệnh nhân AIDS được chẩn đoán viêm màng não do cryptococcus tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong 3 năm (từ 2007 đến 2009). Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học
HÌNH ẢNH LÂM SÀNG VÀ ĐẶC ĐIỂM DỊCH NÃO TỦY
CỦA VIÊM MÀNG NÃO DO CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
Ở BỆNH NHÂN NHIỄM HIV
Lê Tự Phương Thảo * , Nguyễn Hữu Lân ** , Chu Thị Hà ***
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Bệnh nhân AIDS có nguy cơ gia tăng phát triển bệnh do nhiễm nấm Cryptococcus Hiện có ít
các dữ liệu có ý nghĩa về lâm sàng và dịch não tủy ở bệnh nhân Việt Nam nhiễm HIV bị viêm màng não do Cryptococcus neoformans
Mục tiêu: Hồi cứu một loạt lâm sàng các bệnh nhân AIDS được chẩn đoán viêm màng não do Cryptococcus
tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong 3 năm (từ 2007 đến 2009)
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu trên 62 bệnh nhân Việt Nam bị nhiễm HIV và bị viêm
màng não do Cryptococcus neoformans Các yếu tố được phân tích là biểu hiện lâm sàng, đặc điểm sinh hóa và tế bào của dịch não tủy
Kết quả: Có 62 bệnh nhân nhiễm HIV có chẩn đoán viêm màng não do Cryptococcal neoformans bằng soi
trực tiếp dịch não tủy Các triệu chứng thường gặp nhất là nhức đầu (88,7%), buồn nôn và hoặc nôn (56,5%), sốt (50%), cổ gượng (32,3%) 56,5% bệnh nhân có dịch não tủy trắng trong Dịch não tủy chứa 0,3 ± 0,2 g protein/L, 1,9 ± 1 mmol glucose/L, 114,7 ± 6,9 mmol chloride/L, 17 ± 38 tế bào bạch cầu/mm 3 (100% tế bào lympho ở 95% số bệnh nhân)
Kết luận: Nên nghĩ đến nhiễm Cryptococcus ở tất cả các bệnh nhân HIV bị viêm màng não Các triệu
chứng thường gặp nhất là nhức đầu, buồn nôn và hoặc nôn, sốt Thay đổi dịch não tủy thường gặp nhất là tăng
tế bào lympho, giảm glucose, giảm chloride
Từ khóa: Viêm màng não do Cryptococcus neoformans, HIV
ABSTRACT
CLINICAL SPECTRUM AND CEREBROSPINAL FLUID’S CHARACTERISTICS OF CRYPTOCOCCAL
NEOFORMANS MENINGITIS IN HIV INFECTED PATIENTS
Le Tu Phuong Thao, Nguyen Huu Lan, Chu Thi Ha
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 639 - 642
Background: AIDS patients always have a high risk of cryptococcal diseases Limited data are available in
clinical and cerebrospinal fluid significances of Cryptococcal neoformans meningitis in Vietnamese HIV-infected patients
Objective: Review 62 cases of Cryptococcal meningitis associated with Acquired Immuno Deficiency
Syndrome (AIDS) diagnosed at Pham Ngoc Thach hospital in the last three years (from 2007 to 2009)
Material and methods: Retrospective study of 62 cases of Cryptococcal neoformans meningitis in
Vietnamese patients infected by human immunodeficiency virus (HIV) The analysed factors compose clinical manifestations, biochemical and cytological characteristics of cerebrospinal fluid
Results: Sixty two HIV infected patients had Cryptococcal neoformans meningitis proven by cerebrospinal
* Khoa Nội Thần Kinh, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định TP Hồ Chí Minh
**Khoa Bệnh Phổi C6, ***Khoa Ung Bướu C4, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch TP Hồ Chí Minh
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
Chuyên Đề Nội Khoa
640
fluid microscopy The commonest symptoms were headache (88.7%), nausea or/and vomitting (56.5%), fever (50%) and neck stiffness (32.3%) Cerebrospinal fluid is limpid in 56.5% of patients It contains 0.3 ± 0.2 g/L protein, 1.9 ± 1 mmol/L glucose, 114.7 ± 6.9 mmol/L chloride, 17 ± 38 white blood cell/mm 3 (100% lymphocyte in 95% of patients)
Conclusion: Cryptococcal infection should be suspected in all cases of meningitis among HIV infected
persons The commonest symptoms were headache, nausea or/and vomiting and fever The most frequent alterations were lymphocytosis, hypoglucose and hypochloride in cerebrospinal fluid
Keywords: Cryptococcal meningitis, HIV
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Cục Phòng chống HIV/AIDS (Bộ Y tế),
tính đến tháng 8 năm 2010, số trường hợp nhiễm
HIV hiện còn sống ở nước ta là 165.678 người, số
bệnh nhân AIDS là 37.732 người, 45.702 trường
hợp đã tử vong do AIDS Đáng lưu ý, cả nước
hiện có 5.225 trẻ dưới 16 tuổi có HIV và tỷ lệ phụ
nữ mang thai nhiễm HIV trên cả nước đang có
chiều hướng gia tăng với khoảng 0,25%, có địa
phương lên đến 1%(1) Cryptococcus neoformans là
một nhiễm trùng nấm cơ hội và là biểu hiện của
bệnh AIDS ở khoảng một phần ba bệnh nhân
này Cryptococcus neoformans là nguyên nhân gây
tử vong thường gặp, đứng hàng thứ tư ở bệnh
nhân AIDS Nhiễm trùng não và màng não là
biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất, là nguyên
nhân tử vong thường gặp nhất của nhiễm
Cryptococcus (4) Vì vậy, nhận biết các triệu chứng
lâm sàng, đặc trưng dịch não tuỷ của bệnh nhân
viêm màng não do Cryptococcus neoformans để
thực hiện các biện pháp chẩn đoán sớm, chính
xác là rất quan trọng trong công tác chăm sóc
sức khoẻ cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu hồi cứu, mô
tả loạt lâm sàng 62 trường hợp bệnh nhân nhập
viện tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng
1.2007 đến 12.2009, có chẩn đoán xác định viêm
màng não do Cryptococcal neoformans dựa vào xét
nghiệm nhuộm bằng mực tàu với bệnh phẩm
dịch não tủy phát hiện có tế bào nấm men
Cryptococcal neoformans, có xét nghiệm HIV
dương tính Tất cả các bệnh nhân đều được ghi
nhận bệnh sử, tiền sử lao, được chụp X quang
lồng ngực quy ước, xét nghiệm tìm BK trực tiếp
và/hoặc thuần nhất trong đàm hoặc dịch dạ dày, xét nghiệm cấy tìm BK trong dịch não tủy Các
số liệu sau khi thu thập sẽ được mã hóa và nhập vào máy vi tính, sử dụng phần mềm Stata 10 để
xử lý P values nhỏ hơn 0,05 sẽ được xem như có
ý nghĩa Chúng tôi sử dụng phép kiểm chi bình phương để so sánh tỉ lệ khác biệt cho các biến định tính Tất cả các phương pháp kiểm định giả thuyết được thực hiện bằng cách sử dụng kiểm định 2 bên (two-sided alternatives) Ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (p < 0,05) để chấp nhận hay bác bỏ giả thuyết thống kê
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tham gia vào nghiên cứu có 62 bệnh nhân, tuổi trung bình 31 ± 10 (từ 8 tuổi đến 63 tuổi), trong đó 52 (83,9%) bệnh nhân nam, tuổi trung bình 32 ± 10 (từ 12 tuổi đến 63 tuổi), 10 (16,1%) bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 26 ± 9 (từ 8 tuổi đến 43 tuổi) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi của bệnh nhân nam và nữ (p > 0,1) Tất cả các bệnh nhân đều có xét nghiệm
Cryptococcal neoformans trong dịch não tủy và xét
nghiệm HIV dương tính 24/62 bệnh nhân có tiền căn lao phổi, trong đó có 2 bệnh nhân có kết quả AFB/đàm còn dương tính 4 bệnh nhân đang điều trị lao màng não 2 bệnh nhân vừa ngưng điều trị lao màng não 4 bệnh nhân đang điều trị lao hạch Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện ở bệnh nhân là nhức đầu (88,7%, 55/62 bệnh nhân), buồn nôn và nôn (56,5%, 35/62 bệnh nhân), nhức đầu và buồn nôn hoặc nôn (50%, 31/62 bệnh nhân), rối loạn tri giác (12,9%, 8/62 bệnh nhân), co giật (9,7%, 6/62 bệnh nhân), cổ gượng (32,3%, 20/62 bệnh nhân), sốt (50%, 31/62 bệnh nhân), 56,5% trường hợp dịch não tủy màu trắng trong (35/62 bệnh nhân), 43,5% trường hợp
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học
dịch não tủy màu trắng đục nhạt hoặc vàng nhạt
(27/62 bệnh nhân) Xét nghiệm dịch não tủy cho
thấy lượng glucose là 1,9 ± 1 mmol/L (từ 0,1
mmol/L đến 4,2 mmol/L), tỷ lệ glucose dịch não
tủy/glucose máu là 0,3 ± 0,2 (từ 0,01 đến 0,8),
protein là 0,3 ± 0,2 g/L (từ 0,08 g/L đến 1 g/L),
chlor là 114,7 ± 6,9 mmol/L (từ 97 mmol/L đến
129 mmol/L), số lượng tế bào bạch cầu trong
dịch não tủy là 17 ± 38 bạch cầu/mm3, đa phần
là tế bào lympho (59/62 trường hợp tế bào
lympho chiếm tỷ lệ 100%, chỉ có 3/62 trường hợp
có tế bào thoái hóa theo tỷ lệ 10%, 15%, 40%)
BÀN LUẬN
Cryptococcus neoformans là loài nấm men có
nang dày Cryptococcus neoformans có hai chủng
là Cryptococcus neoformans var neoformans với
các typ huyết thanh A và D, Cryptococcus
neoformans var gattii với các typ huyết thanh B
và C Nấm thường gặp nhiều trong phân chim
nhất là phân chim bồ câu do C neoformans có
khả năng sử dụng creatinine ở trong phân chim
làm nguồn nitrogen Trong phân chim bồ câu
tích luỹ lâu ngày có nhiều nấm vì nấm có tính
chịu khô tốt, ngược lại ở phân chim mới ít gặp
nấm do các vi khuẩn thối rữa làm tăng pH, C
neoformans ngừng phát triển Nấm có thể gây
bệnh ở người và động vật, xảy ra trên khắp thế
giới Chẩn đoán xác định có thể dựa vào dựa
vào xét nghiệm nhuộm bệnh phẩm bằng mực
tàu thấy có tế bào nấm men nảy chồi kích thước
8- 12 µm, có vỏ dày, có nang lớn, hình tròn hoặc
bầu dục, bao quanh tế bào nấm là một vòng
sáng rõ nét và/hoặc nuôi cấy bệnh phẩm trên
môi trường sabouraud hay thạch máu, ở 370C,
thấy khuẩn lạc giống nấm men, soi có nhiều tế
bào nấm men với nhiều chồi nhỏ Cryptococcus
neoformans là loại nấm cơ hội thường gặp thứ 2
trên người có HIV/AIDS, gây triệu chứng ở
khoảng 5-10% số bệnh nhân bị nhiễm HIV ở Bắc
Mỹ và là bệnh đe dọa cuộc sống của người
nhiễm HIV nhất Cryptococcus neoformans có ái
tính đặc biệt với hệ thống thần kinh trung ương
Khi màng não bị nhiễm Cryptococcus thì triệu
chứng lâm sàng biểu hiện ban đầu là sốt nhẹ,
đau đầu, buồn nôn, nôn, chóng mặt, choáng váng, loá mắt Khi tiến triển nặng thì đau đầu
dữ dội, cứng gáy, sốt cao, rối loạn nhận thức, mất trí nhớ, đôi khi phù gai thị, liệt dây thần kinh sọ, phù nề, hôn mê, gây tử vong(3)
Theo Martínez Fernández và công sự, bệnh
nhân viêm màng não điển hình do Cryptococcus
neoformans có các triệu chứng thần kinh sau:
nhức đầu (88%), sốt (68%) ngủ gà (68%), co giật (20%), thiếu sót thần kinh cục bộ (28%)(5) Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các triệu chứng lâm sàng xuất hiện ở bệnh nhân là nhức đầu (88,7%), buồn nôn và nôn (56,5%), nhức đầu
và buồn nôn hoặc nôn (50%), sốt (50%), rối loạn tri giác (12,9%), co giật (9,7%), cổ gượng (32,3%) Dịch não tủy bình thường lấy từ vùng thắt lưng chứa 0,15 – 0,5 g protein/L, 2,22 – 3,89 mmol glucose/L (2/3 glucose máu), 116 – 122 mmol chloride/L [2] Theo Martínez Fernández
và cộng sự, có 25% bệnh nhân AIDS bị viêm
màng não do nấm Cryptococcus neoformans có các
giá trị sinh hóa dịch não tủy ở mức bình thường(5) Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 17,7% bệnh nhân có lượng protein dịch não tủy nhỏ hơn 0,15g/L (11/62 bệnh nhân), 67,7% bệnh nhân có lượng protein dịch não tủy từ 0,15 đến 0,5 g/L (42/62 bệnh nhân), 14,5% bệnh nhân có lượng protein dịch não tủy lớn hơn 0,5g/L (9/62 bệnh nhân); 59,7% bệnh nhân có lượng glucose dịch não tủy nhỏ hơn 2,22 mmol/L (37/62 bệnh nhân), 38,7% bệnh nhân có lượng glucose dịch não tủy từ 2,22 đến 3,89 mmol/L (24/62 bệnh nhân), 1,6% bệnh nhân có lượng glucose dịch não tủy lớn hơn 3,89 mmol/L (1/62 bệnh nhân); 88,7% bệnh nhân có tỷ lệ glucose dịch não tủy/glucose máu nhỏ hơn 2/3 (55/62 bệnh nhân), 11,3% bệnh nhân có tỷ lệ glucose dịch não tủy/glucose máu lớn hơn 2/3 (7/62 bệnh nhân);
có 54,8% bệnh nhân có lượng chloride dịch não tủy nhỏ hơn 116 mmol/L (34/62 bệnh nhân), 30,6% bệnh nhân có lượng chloride dịch não tủy
từ 116 đến 122 mmol/L (19/62 bệnh nhân), 14,5% bệnh nhân có lượng chloride dịch não tủy lớn hơn 122 mmol/L (9/62 bệnh nhân)
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
Chuyên Đề Nội Khoa
642
Dịch não tủy bình thường chứa 0 - 5 tế bào
đơn nhân (mononuclear cells), tế bào lympho
chiếm 60 – 70%, Bạch cầu đơn nhân (monocytes)
chiếm 30 – 50%, không có bạch cầu đa nhân
trung tính (2) Trong nghiên cứu của chúng tôi,
17,7% bệnh nhân có số lượng bạch cầu đơn nhân
dưới 5 tế bào/mm3 dịch não tủy (11/62 bệnh
nhân), 82,3% bệnh nhân có số lượng bạch cầu
đơn nhân bằng hoặc lớn hơn 5 tế bào/mm3 dịch
não tủy (51/62 bệnh nhân)
Điều đặt biệt trong nghiên cứu của chúng tôi
là có 38,7% trường hợp (24/62 bệnh nhân) có tiền
căn lao phổi, trong đó có 2 bệnh nhân có kết quả
AFB/đàm còn dương tính, 4 bệnh nhân đang
điều trị lao màng não, 2 bệnh nhân vừa ngưng
điều trị lao màng não, 4 bệnh nhân đang điều trị
lao hạch Điều này cho thấy cần phải luôn nghĩ
đến và làm xét nghiệm dịch não tủy chẩn đoán
Cryptococcus neoformans ở tất cả bệnh nhân
nhiễm HIV bị viêm màng não
Qua nghiên cứu hồi cứu trên 62 bệnh nhân
nhiễm HIV bị viêm màng não do Cryptococcus
neoformans chúng tôi nhận thấy các triệu chứng
lâm sàng thường gặp nhất ở những bệnh nhân
này là nhức đầu, buồn nôn và hoặc nôn, sốt; các thay đổi dịch não tủy thường gặp nhất là tăng tế bào lympho, giảm glucose, giảm chloride
Chúng ta cần phải luôn nghĩ đến và làm xét nghiệm dịch não tủy chẩn đoán nhiễm
Cryptococcus ở tất cả các bệnh nhân HIV bị viêm
màng não
TÀI LIỆU THAM KHẢO
HIVAIDS VietNam Medical Information
http://www.cimsi.org.vn/ChuyenTrang/Default.aspx?newsId
=8895
Laboratory values of clinical importance Harrison’s Principles of Internal Medicine, pp.A1-A16, 17th Ed., Mc Graw Hill Medical, NewYork
Infectious Diseases, http://emedicine.medscape.com/article/215354-overview
Cryptococcal meningitis among HIV infected patients Indian Journal of Medical Microbiology 19(3), pp 157-158
al (1999) Meningitis by Cryptococcus neoformans in patients with HIV infection Neurologia 14(5), pp.218-23