Bài viết tiến hành nghiên cứu trên 64 bệnh nhân (BN) Basedow điều trị tại Bệnh viện Nội tiết TW từ tháng 9 - 2003 đến 10 - 2013. Tiến hành nội soi toàn bộ với tạo khoang bằng bơm khí CO2. Tất cả BN đều trong tình trạng bình giáp và được chuẩn bị trước mổ bằng uống dung dịch lugol 2 tuần. Kỹ thuật mổ cắt gần toàn bộ với phần tuyến giáp (TG) để lại còn 4 - 6 gam.
Trang 1139
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW BẰNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƢƠNG
Trần Ngọc Lương*; Phan Hoàng Hiệp*
TÓM TẮT
Nghiên cứu 64 bệnh nhân (BN) Basedow điều trị tại Bệnh viện Nội tiết TW từ tháng 9 - 2003 đến
10 - 2013 Tiến hành nội soi toàn bộ với tạo khoang bằng bơm khí CO2 Tất cả BN đều trong tình trạng bình giáp và được chuẩn bị trước mổ bằng uống dung dịch lugol 2 tuần Kỹ thuật mổ cắt gần toàn bộ với phần tuyến giáp (TG) để lại còn 4 - 6 gam
Kết quả: 60 nữ (93,8%), 4 nam (6,25%), tuổi trung bình 29,5 (16 - 55 tuổi) Thời gian mổ trung bình 110,0 phút (80 - 280 phút) Trước khi sử dụng dao siêu âm, thời gian mổ trung bình 119 ± 35,5 phút (100 - 280 phút), sau dùng dao siêu âm là 92 ± 8,7 phút (80 - 120 phút) Trong giai đoạn đầu, 3
BN phải chuyển mổ mở vì chảy máu Tê chân tay tạm thời 4 BN (6,25%), nói khàn tạm thời 4 BN (6,25%) Không có trường hợp nào tê tay chân hay khàn tiếng vĩnh viễn Trong 60 BN đến khám lại sau mổ 12 tháng, 58 BN trong tình trạng bình giáp với khối lượng phần nhu mô còn lại trung bình 4,7 gam, 2 BN (3,3%) bị suy giáp phải sử dụng hormon hỗ trợ Kết quả cho thấy phẫu thuật nội soi điều trị bệnh Basedow nên áp dụng với bướu cổ độ I, II Hầu hết BN cắt gần toàn bộ TG đạt bình giáp sau mổ Phương pháp này an toàn và đạt được tính thẩm mỹ cao
* Từ khóa: Bệnh Basedow; Phẫu thuật nội soi
Treatment of Grave’s disease by Endoscopic subtotal thyroidectomy at Hospital of Endocrinology Summary
Data were collected perspectively on 64 patients with Grave’s disease (GD) undergoing thyroidectomy by endoscopic surgery from September, 2003 to November, 2013 This included patients’ demographics, operative time, rate of conversion to open surgery, intra and postoperative complications and thyroid function status Our procedure was purely endoscopic thyroidectomy with carbon dioxide insufflation All of patients were in euthyroidism status and had been prepaied preoperatively by lugol 1% solution
Results: there were 60 women (93.8%) and 4 men (6.25%) with mean age of 29.5 years (16 - 55 years) The mean thyroid volume was 29.6 ± 6.3 ml (16 - 80 ml) The mean operation time was 110.0 minutes (80 - 280) Before using harmonic scalpel, the mean time was 119 ± 35.5 minutes (100 - 280), with harmonic scalpel was 92 ± 8.7 minutes (80 - 120) In the first period, there were 3 cases converted to open surgery because of severe bleeding Postoperative complications: temporary hypoparathyroidism, and horseness were seen in 4 cases (6.25%), and 4 cases respectively There were no cases of permanent recurrent laryngeal palsy Postoperative reexamination for 60 patients (93.8%) who were followed-up at 12 months showed that 58 patients (96.7%) were in euthyroidism with mean thyroid remnant of 4.7g and 2 patients (3.3%) in hypothyroidism requiring lifelong thyroxine Endoscopic thyroidectomy can be performed safety, effectively for Grave’s disease
* Key words: Grave’s disease; Endoscopic thyroidectomy
* Bệnh viện Nội tiết TW
Người phản hồi: (Corresponding): Phan Hoàng Hiệp (hoanghiepbvnt)@gmail.com)
Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/1/2014
Ngày bài báo được đăng: 22/1/2014
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Basedow là một bệnh tự miễn với
việc tăng sinh nhiều mạch mỏu ở tổ chức
tuyến Bệnh thường gặp ở lứa tuổi từ 20 - 40, đa
số ở nữ Để đảm bảo cầm mỏu tốt trong khi
mổ (phẫu thuật mở), đường mổ thường phải
dài, điều này gõy tõm lý khụng tốt, thiếu tự tin
cho BN sau mổ, nhất là BN trẻ, cú cơ địa sẹo
lồi Để hạn chế những nhược điểm này và với
kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi điều trị
bướu giỏp nhõn, chỳng tụi tiếp tục nghiờn cứu
ứng dụng kỹ thuật nội soi để điều trị bệnh
Basedow Khú khăn nhất được đặt ra là kỹ
thuật cầm mỏu và lượng nhu mụ tuyến giỏp để
lại như thế nào?
Mục đớch nghiờn cứu: Đỏnh giỏ khả năng của
phẫu thuật nội soi điều trị bệnh Basedow và kết
quả đạt được của phương phỏp
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIấN CỨU
1 Đối tượng nghiờn cứu
64 BN được chẩn đoỏn và phẫu thuật tại
Bệnh viện Nội tiết TW
* Tiờu chuẩn lựa chọn:
- Độ lớn của bướu: độ I - II theo phõn loại
của WHO (1995)
- Tr-ớc đó khụng cú mổ ở TG hay vựng cổ
- BN ở trong tỡnh trạng bỡnh giỏp: T3 từ 1 -
3 nmol/l, FT4 từ 9 - 25 pmol/l, TSH từ 0,3 - 5,5
MIU/ml, BN lờn cõn, mạch < 90 lần/phỳt
* Tiờu chuẩn loại trừ:
- Cú nhõn kốm theo hay nhõn nghi ngờ ung
thư
- Tuyệt lạp bạch cầu hay dị ứng khi sử dụng
cỏc loại thuốc khỏng giỏp trạng tổng hợp
- Trước đú mổ ở vựng cổ
- Có bệnh lý kốm theo khụng đảm bảo gõy
mờ
BN khụng đồng ý lựa chọn phẫu thuật nội
soi
2 Phương phỏp nghiờn cứu
Mụ tả cắt ngang khụng đối chứng, lựa chọn theo một mẫu nghiờn cứu thống nhất Gõy mờ toàn thõn cú đặt nội khớ quản
* Chuẩn bị mổ:
điều trị trước mổ 2 tuần, uống dung dịch lugol 1% từ 6 - 8 ml tựy từng trường hợp, an thần
* Cỏc bước mổ:
- Thỡ 1: đặt trocar:
+ Đặt trocar 10 mm ở nỏch tại đường nỏch giữa gặp đường bờ trờn tuyến vỳ đi vũng xuống
lực 12 mmHg
+ Đặt 2 trocar 5 mm dưới quan sỏt của ống kớnh soi: vị trớ: 1 trocar ở rónh delta-ngực cựng bờn bướu; 1 trocar ở quầng vỳ cựng bờn bướu tại điểm 2 giờ (mổ bờn thựy phải) và 10 giờ (mổ bờn thựy trỏi) Đặt 2 trocar 5 mm dưới quan sỏt của ống kớnh soi sao cho đều vào
cỏch đều trocar 10 mm
- Thỡ 2: tạo khoang phẫu thuật: dựng múc đốt điện để búc tỏch da vào hừm ức, sau đú búc tỏch da lờn trờn tới ngang sụn giỏp, sang hai bờn tới bờ trong cơ ức-đũn-chũm
- Thỡ 3: tỏch cơ vào tuyến giỏp:
+ Tỏch bờ trước cơ ức-đũn-chũm ra ngoài + Tỏch bờ trong cơ vai-múng và gạt lờn trờn + Bổ dọc cơ ức-giỏp vị trớ 1/3 ngoài và 2/3 trong để vào thựy TG
- Thỡ 4: đỏnh giỏ tổn thương, cắt gần toàn
bộ TG:
+ Giải phúng cực trờn, cực dưới, mặt bờn nõng thựy TG lờn
+ Cắt thựy TG từ dưới lờn trờn, từ ngoài vào trong, mặt cắt song song với khớ quản, với kớch thước để lại (dựng khoảng cỏch giữa 2 hàm của dao cắt đốt siờu õm 1,5 cm): 1 cm x 1,5 cm x 1,5 m
+ Cắt eo TG
+ Cầm mỏu nếu cũn chảy mỏu
cỏc lỗ trocar:
+ Kiểm tra lại diện cắt, tuyến TG, rửa sạch
và cầm mỏu kỹ
Trang 3+ Lấy bệnh phẩm bằng túi nylon qua trocar
10 mm
+ Đặt dẫn lưu
+ Đóng các lỗ trocar
Thùy bên làm tương tự
Đánh giá trong, sau mổ: thời gian mổ,
lượng máu mất trong mổ, số BN chuyển mổ
mở, chảy máu, mổ lại, khó thở, các biểu hiện
tê tay chân, nói khàn tạm thời hay vĩnh viễn và
thời gian nằm viện
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
VÀ BÀN LUẬN
Từ tháng 9 - 2003 đến 10 - 2013, 64 BN bị
bệnh Basedow được mổ bằng phương pháp
nội soi
1 Đặc điểm chung của BN
- Bệnh Basedow nói riêng và các bệnh TG
nói chung thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỷ
lệ này theo các tác giả có thể 1/7 hay 1/8
Trong nghiên cứu này, chỉ có 4 BN nam
trung bình 29,5 (16 - 55) Tuổi nhỏ nhất chúng
tôi đã mổ 16 tuổi, lớn nhất 55 tuổi Đây là
những BN còn hoạt động xã hội, có mong
muốn không có vết sẹo ở cổ Lứa tuổi nhiều
nhất từ 21 - 40 (96,9%) Đây là lứa tuổi hay
gặp, đồng thời cũng là lứa tuổi có nhu cầu làm
đẹp rất lớn
(16 - 80)
- Thời gian mổ trung bình 110,0 ± 51,0 phút
(80 - 280) Giai đoạn đầu do chưa có dao siêu
âm cắt bướu thời gian mổ 33 BN 119 ± 35,5
phút (100 - 280) Sau dùng dao siêu âm cho 31
ngắn dần nhờ vào kinh nghiệm được tích lũy
và công cụ mổ cải thiện Thời gian đầu, mổ ca
lâu nhất 280 phút, sau này, thời gian mổ chỉ có
80 phút Với 12 BN Basedow, thời gian mổ trung
bình của Yamamoto M là 259,8 phút Nghiên
cứu của chúng tôi kéo dài trong 10 năm, số
lượng BN mổ cắt gần toàn bộ điều trị bệnh
Basedow là 64 BN trong tổng số 2.600 BN đã
mổ nội soi Kỹ thuật mổ ngày càng hoàn thiện,
các ưu nhược điểm của quá trình mổ được
phát huy và khắc phục Vì vậy, thời gian mổ
giữa thời kỳ đầu và giai đoạn về sau khác biệt
lớn Ngoài ra, cũng phải kể đến sự tiến bộ của
công nghệ Thời kỳ đầu, chúng tôi sử dụng dao đốt điện với đầu đốt đơn cực để đốt, cắt
và cầm máu Trong quá trình mổ, nếu có chảy máu hoặc không bóc tách rộng rãi để dụng cụ chạm vào những tổ chức khác rất khó cầm Thời gian mổ trung bình thời gian này là 119 phút (100 - 280) Từ năm 2008, chúng tôi sử dụng dao cắt đốt bằng siêu âm (harmonic scalpel) Trong quá trình đốt và cắt không sinh
ra nhiều khói như dao điện Vì vậy, phẫu trường luôn thoáng, không phải chờ cho khói thoát ra ngoài Dao cắt tổ chức cũng nhanh hơn so với dao điện Do đó, thời gian mổ trung bình chỉ còn 92 phút (80 - 120) Dao này
có lợi thế vẫn hoạt động đươc trong môi trường nước Như vậy, nếu có chảy máu dao vẫn tiếp tục cắt hay đốt bình thường Chính vì thế, lượng máu mất cũng giảm Lượng máu mất thời gian đầu có ca lên đến 200 ml, về sau, có trường hợp hầu như không máu mất, chỉ độ khoảng vài ml
200 ml, trung bình 23,3 ± 36,7 ml
- Thời gian nằm viện trung bình 5,8 ± 1,4 ngày (3 - 8)
2 Biến chứng
Chuyển mổ mở: 3 BN (4,7%); tê tay chân tạm thời: 4 BN (6,25%); nói khàn tạm thời: 4
BN (6,25%); nói khàn vĩnh viễn: 0 BN; tê tay chân vĩnh viễn: 0 BN Trong 64 BN, thời kỳ đầu có 3 BN phải chuyển sang mổ mở do chảy máu nhiều Đây là những BN chưa được chuẩn bị kỹ trước mổ BN uống lugol không đều, không tuân theo các quy định điều trị Khi
mổ, mạch máu còn rất nhiều và rất mảnh, nhu
mô mủn chảy máu khó cầm Thời kỳ này, chúng tôi chưa sử dụng dao siêu âm, vì vậy để đảm bảo an toàn đã chuyển sang mổ mở Sau này, chúng tôi lựa chọn và kiểm soát BN chặt chẽ hơn trong quá trình điều trị trước mổ Đặc biệt, đánh giá hiệu quả của quá trình điều trị bằng siêu âm Doppler mạch máu Chỉ khi số
những năm sau không có BN nào phải chuyển sang mổ mở
Số lượng BN tê tay chân hay nói khàn tạm thời cũng rất thấp: 7,4% mỗi loại Hiện tượng này đều trở về bình thường sau nhiều nhất 2 tháng, đều gặp ở BN cắt toàn bộ TG Không
Trang 4có BN nào bị tê tay chân hay nói khàn vĩnh
viễn
* Theo dõi sau 12 tháng về chức năng TG
(n = 60): bình giáp: 3 BN (5%); suy giáp: 2 BN
(3,33%); cường giáp: 0 BN Akira Sasaki
nghiên cứu 42 BN Basedow trong tổng số 100
BN mổ từ 1998 - 2008, qua theo dõi chỉ có 5
BN bình giáp, 34 BN suy giáp và 3 BN cường
giáp tái phát 60/64 BN trong nghiên cứu được
theo dõi sau mổ 12 tháng Lượng nhu mô
tuyến giáp để lại trung bình 4,7 gam, trong đó,
nhỏ nhất 2,9 gam và lớn nhất 8,4 gam Chỉ có
2 BN bị suy giáp cần bổ sung thyroxin, số còn
lại bình giáp Như vậy, sử dụng khoảng cách
giữa 2 hàm của dao siêu âm để tính lượng TG
để lại là hợp lý Tuy nhiên, số lượng mổ còn ít,
thời gian theo dõi sau mổ ngắn, cần phải tiếp
tục nghiên cứu thêm
* Lượng nhu mô giáp còn lại trên siêu âm: ít
Trong phẫu thuật cắt gần hoàn toàn TG
điều trị bệnh Basedow, việc khó nhất là xác
định lượng nhu mô TG cần để lại là bao
nhiêu? Michie, Soreide J.A nhận thấy: 19% BN bị
suy giáp khi lượng nhu mô tuyến để lại 10
gam Các phẫu thuật viên khác cho rằng nên
để lại khoảng 10% kích thước của TG ban
đầu Tuy nhiên, nếu để lại nhiều như vậy dễ
dần đến tình trạng cường giáp tái phát Farnell
đưa ra nhận xét rất khó xác định để lại bao
nhiêu là vừa vì với một phần TG rất nhỏ có thể
đưa đến cường giáp tái phát, trong khi phần
lớn lại suy giáp
Tuy nhiên, D.Houlbert nhận thấy: không có
sự tương quan giữa trọng lượng TG để lại,
trọng lượng TG lấy đi và trọng lượng của toàn
bộ TG với tình trạng suy giáp sau mổ Do đó,
hiện tượng suy giáp sau mổ không phải là yếu
tố để đánh giá kết quả phẫu thuật, nó còn là
biểu hiện của tình trạng kháng thể kháng giáp
trong bệnh lý Basedow Nghiên cứu về kháng
thể kháng giáp trong bệnh Basedow, Nguyễn
Thy Khuê cho rằng: nếu trước khi mổ bướu
Basedow, hiệu giá kháng thể kháng giáp cao
thì khả năng suy giáp sau mổ sẽ gia tăng rõ
rệt, tác giả đề nghị nên ngăn ngừa biến chứng
này bằng việc sử dụng corticoid trước mổ
Ðặng Ngọc Hùng [2] cho rằng: nên để lại từ
này, phần TG để lại ở mỗi thùy phải có kích thước dày 0,4 - 0,5 cm, rộng 2,5 - 3 cm và dài
4 - 5 cm, tương ứng với thể tích khoảng 3 - 5
Lê Nữ Hoà Hiệp [4] tại Bệnh viện Bình Dân cho rằng khối lượng TG để lại khoảng 10 gam
là tốt nhất, tác giả trích dẫn ý kiến của Sabiston và Mellière: với khối lượng như trên của nhu mô TG, BN có một cuộc sống bình thường sau mổ, đảm bảo sinh lý của TG, không có tình trạng nhược giáp hay cường giáp tái phát Với phần nhu mô TG vừa cắt, tác giả xẻ thành hình khối hình chữ nhật và đem cân thử thấy: trọng lượng của khối hình chữ nhật có kích thước 4 cm x 1,5 cm x 1,5 cm =
10 gam Nên để lại mỗi bên 5 gam, tương ứng với một lớp nhu mô mỏng dài 4 cm, ngang 1,5
cm và dày 0,8 cm
Phẫu thuật mà chúng tôi lựa chọn là cắt gần toàn bộ với lượng nhu mô để lại từ 4 - 6 gam để đảm bảo chức năng của TG sau mổ Lượng nhu mô TG để lại trong nội soi được xác định nhờ vào khoảng cách giữa 2 hàm của dao cắt đốt siêu âm Khoảng cách này bằng 1,5 cm Thường mỏm cắt để lại với kích thước 1,5 x 1,5 x 1 cm Sau khi giải phóng xong cực trên và cực dưới, nâng thùy tuyến lên và hướng vào trong Xác định và đánh dấu đường cắt, sau đó cắt thùy từ ngoài vào trong,
từ dưới lên trên Mặt cắt bao giờ cũng phải song song với khí quản Trong quá trình cắt,
để tránh chảy máu, luôn để hàm hoạt động tịnh tiến về phía hàm đối diện, bằng cách này nhu mô tuyến sẽ được cắt sau khi đã đốt cầm máu các mạch máu nằm trong nhu mô tuyến Phần TG còn để lại là mặt sau của mỗi thùy, vì
nó bảo đảm tốt các điều kiện sau: an toàn cho
4 tuyến cận giáp, tránh được biến chứng hạ canxi huyết sau mổ, tránh được tổn thương dây thần kinh quặt ngược nằm ngay sau TG dọc bờ dưới ngoài của khí quản Phần nhu mô
để lại đều hai bên làm cho cổ BN cân đối và có thẩm mỹ hơn là để một bên
2 Kỹ thuật tạo khoang làm việc
Trong mổ nội soi, việc tạo khoang là bắt buộc, vì TG nằm ở cổ không có khoang sẵn Kích thước và độ lớn của khoang rất quan
Trang 5trọng, nó quyết định đến sự thành công của
phẫu thuật Nếu khoang tạo ra nhỏ, khi bộc lộ
bướu và tách tuyến giáp ra khỏi giường của
tuyến rất khó khăn Chính vì vậy, việc bóc tách
rất khó, điều này gây chảy máu và làm mất hết
các mốc giải phẫu, do đó quá trình mổ khó
khăn thêm Độ lớn của khoang làm việc
thường phụ thuộc vào độ lớn của bướu Các
tác giả khác cho rằng khoang làm việc phải
rộng ít nhất gấp 1,5 lần thể tích tuyến Bướu
lớn nhất chúng tôi đã mổ trong nghiên cứu này
phải bóc tách tạo khoang phía trên phải quá
sụn giáp, 2 bên phải quá bờ ngoài cơ ức đòn
chũm
3 Kỹ thuật cắt gần toàn bộ TG
Theo Nikolayev, phương pháp cắt gần hoàn
toàn TG trong bao tuy thu được nhiều kết quả
tốt (Ðặng Ngọc Hùng qua 315 BN Basedow
được mổ tại Bệnh viện 103 từ 1959 - 1987),
nhưng vẫn có một số hạn chế về kỹ thuật như:
phải bóc tách và cắt ngang nhiều lớp cân, cơ
vùng cổ Do đó, kéo dài thời gian mổ, làm ảnh
hưởng đến thẩm mỹ và chức năng của vùng
cổ Việc khâu cầm máu trước ở chân bướu
gây khó khăn cho xác định chính xác và chủ
động lượng nhu mô tuyến giáp để lại Xẻ dọc
eo TG trước khi cắt bướu thường gây chảy
máu nhiều, dễ làm tổn thương khí quản Phẫu
thuật này cũng để lại nhiều vết chỉ khâu tại
vùng mổ, kèm với ứ đọng dịch, dễ gây nhiễm
trùng sau mổ
Trên cơ sở đó Bệnh viện Nội tiết TW đã
thực hiện kỹ thuật đi vào đường bên với ưu
điểm: không phải cắt ngang cơ mà chỉ tách
các cơ theo giải phẫu (đường bên) để vào
bướu giáp với một số lợi điểm: giảm tổn
thương về chức năng và thẩm mỹ của vùng cổ
sau mổ Rút ngắn thời gian mổ, nhờ đó giảm
rối loạn toàn thân và tiết dịch nhiều tại chỗ
Cầm máu diện cắt chủ động bằng dao đốt cắt
siêu âm mà không cần khâu vòng cầm máu,
do đó xác định được phần nhu mô tuyến để lại
một cách chủ động và chính xác hơn
Tất cả BN đều được dẫn lưu sau phẫu
thuật và rút sau 24 giờ Nên tiến hành dẫn lưu
những máu mà còn có cả dịch rỉ viêm, dịch tiết
ra từ phần nhu mô tuyến còn lại, giúp rút ngắn
thời gian nằm viện Nếu không dẫn lưu hoặc dẫn lưu không hiệu quả sẽ gây tụ dịch trong vết mổ, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng Mặc
dù Telboul cho rằng tỷ lệ biến chứng tương đương giữa hai nhóm dẫn lưu và không dẫn lưu…, còn Văn Tần cho rằng không nhất thiết phải dẫn lưu thường quy, chỉ dẫn lưu trong những trường hợp bướu cổ to, cầm máu chưa bảo đảm
KẾT LUẬN
Phẫu thuật cắt gần toàn bộ TG bằng nội soi
an toàn và hiệu quả trong ®iÒu trÞ bệnh Basedow Việc lựa chọn BN và điều trị trước mổ rất quan trọng để đảm bảo kết quả phẫu thuật Phẫu thuật viên cần có kinh nghiệm trong mổ
mở bệnh Basedow và thành thục kỹ thuật nội soi
TÀL LIỆU THAM KHẢO
1 Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hoàng Linh Bàn
về kỹ thuật mổ cắt gần hoàn toàn TG trong bệnh bướu giáp lan tỏa nhiễm độc Tạp chí Y học thực hành 1995, số 5, tr.13-14
2 Đặng Ngọc Hùng Kết quả điều trị ngoại khoa
bệnh Basedow tại Bệnh viện 103 từ 1959 -
1990
3 Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hoàng Linh Ðiểm
lại kỹ thuật mổ trong điều trị phẫu thuật bệnh Basedow Ngoại khoa 1996, số 4, tr.23-26
cường giáp luận án Tiến sỹ Y học TP Hồ Chí Minh 2000, tr.49-54
5 Nguyễn Hoài Nam Nghiên cứu chỉ định phẫu
thuật bệnh Basedow bằng phẫu thuật dựa trên đặc điểm lâm sàng và sinh học tại Bệnh viện Chợ Rẫy Luận án Tiến sỹ Y học TP Hồ Chí Minh 1999, tr.45-52
6 Trần Ngọc Lương, Trần Đoàn Kết Phẫu thuật
nội soi cắt gần toàn bộ TG điều trị bệnh Basedow
7 Akira Sasaki et al Endoscopic subtotal
thyroidectomy: the procedure of choice for Graves’ disease World Journal of Surgery 2008, Vol 33, No
1, pp.67-71
8 Masahide Yamamoto et al Endoscopic
subtotal thyroidectomy for patient with Graves’ disease Surgery Today 2000, Vol 31, No 1, pp.1-4
9 Pablo Moreno et al Subtotal thyroidectomy: a
reliable method to achieve euthyroidisim in Graves’
Trang 6disease Pronostic factors World Journal of Surgey
2002, Vol 30, No 11, pp.1950-1956
10 Shun- Yu Chi et al A prospective randomised
comparison of bilateral subtotal thyroidectomy
versus unilateral total and contralateral subtotal
thyroidectomy for Graves’ disease 2002, Vol 29,
No 2, pp.160-163
11 Zhi Yu Li et al Endoscopic thyroidectomy via
breast approach for patients with Graves’ disease
World Journal of Surgery 2009, Vol 34, No 9,
pp.2228- 2232