Bài viết trình bày việc nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đột biến gen ở bệnh nhân loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng đốm Việt Nam. Đối tượng nghiên cứu: 91 bệnh nhân (BN) ở 59 gia đình được chẩn đoán lâm sàng bị loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng đốm từ năm 1986 đến nay.
Trang 1NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ ĐỘT BIẾN GEN CỦA BỆNH NHÂN LOẠN DUỠNG GIÁC MẠC DI
TRUYỀN DẠNG ĐỐM
LÊ XUÂN CUNG, HOÀNG MINH CHÂU
Bệnh viện Mắt Trung ương
TÓM TẮT
Mục tiêu: nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đột biến gen ở bệnh nhân
loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng đốm Việt Nam Đối tượng nghiên cứu: 91 bệnh
nhân (BN) ở 59 gia đình được chẩn đoán lâm sàng bị loạn dưỡng giác mạc di truyền
dạng đốm từ năm 1986 đến nay Phương pháp nghiên cứu: mô tả lâm sàng không đối chứng Kết quả nghiên cứu: 91 BN ở 59 gia đình bị loạn dưỡng giác mạc di truyền
dạng đốm có đặc điểm lâm sàng điển hình Có 6 gia đình bệnh xuất hiện ở 2 thế hệ Nghiên cứu mô bệnh học cho thấy chất bất thường trên giác mạc là acid mucopolysaccharide Phân tích gen trên một số BN nghiên cứu đã phát hiện ra nhiều vị trí đột biến gen: L59P, V66L, R211Q, W232X, Y268C, 1067-1068ins(GGCCGTG),
R211Q/Q82X, S51L/Y268C, Y268C/1067-1068ins(GGCCGTG) và V76M Kết luận:
bệnh loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng đốm trên BN Việt Nam có đặc điểm lâm sàng
và mô bệnh học điển hình Phân tích gen cho thấy có rất nhiều vị trí đột biến gen liên quan đến nhóm bệnh này trên BN Việt Nam
Từ khoá: loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng đốm, đột biến gen
Loạn dưỡng giác mạc di truyền
dạng đốm (LDGMDTDĐ) là một trong 3
hình thái loạn dưỡng giác mạc nhu mô
kinh điển [1] Đây là hình thái di truyền
lặn, xuất hiện cân xứng hai mắt Bệnh có
xu hướng xuất hiện sớm trong 10 năm
đầu đời, biểu hiện bằng sự lắng đọng
chất bất thường, bắt đầu từ lớp nông
vùng trung tâm giác mạc làm cho giác
mạc bị đục Sau đó tổn thương tiến triển
dần ra sau đến nội mô và ra vùng chu
biên khi BN được 20 đến 30 tuổi
[TDT2] Các hình thái LDGMDT đã
được nghiên cứu tại khoa Kết giác mạc
từ năm 1986 [3] Cho đến nay đã có 91
BN LDGMDTDĐ được phát hiện ở 59
gia đình Trong đó có 6 gia đình bệnh
xuất hiện ở 2 thế hệ Nghiên cứu mô
bệnh học từ những mảnh giác mạc bệnh
lý được lấy sau khi ghép giác mạc điều trị, chúng tôi thấy chất bất thường trên giác mạc là acid mucopolysaccharide Khi phân tích đặc điểm đột biến gen trên một số BN nghiên cứu chúng tôi phát hiện ra nhiều vị trí đột biến gen: L59P, V66L, R211Q, W232X, Y268C,
R211Q/Q82X,S51L/Y268C, Y268C/10671068 ins (GGCCGTG) và V76M [4]
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Là 91 BN ở 59 gia đình được chẩn đoán là bị LDGMDTDĐ, có hồ sơ theo
Trang 2dõi tại khoa Kết giác mạc, Bệnh viện mắt
TW từ năm 1986
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Mô tả tiến cứu không nhóm chứng
2.2.2 Quy trình nghiên cứu
- Hỏi bệnh: qua thăm hỏi BN
đến khám bệnh, chúng tôi ghi nhận:
+ Tuổi phát hiện bệnh (hoặc tuổi
xuất hiện các triệu chứng cơ năng đầu
tiên) và tuổi tại thời điểm khám bệnh
+ Giới
+ Những triệu chứng cơ năng của
BN
+ Hỏi về tình trạng mắt của các
thành viên khác trong gia đình, những
thông tin thu được sẽ giúp cho điều tra
gia đình
- Quan sát và phân tích các tổn
thương loạn dưỡng bằng sinh hiển vi đèn
khe có chụp ảnh Những BN có tổn
thương không điển hình đều bị loại khỏi
nghiên cứu
- Khám các thành viên trong gia đình
BN: phát hiện những thành viên bị bệnh
giống như BN và lập phả hệ gia đình BN
- Nghiên cứu mô bệnh học: Bệnh
phẩm là những mảnh giác mạc bệnh lý
được lấy khi ghép giác mạc điều trị cho
BN Mảnh ghép được ngâm trong dung dịch Bouin, sau đó chuyển đúc và cắt mảnh theo phương pháp thường quy Bệnh phẩm được nhuộm theo những phương pháp sẵn có tại Bệnh viện Mắt TW và được phân tích tổn thương mô bệnh học
- Nghiên cứu đặc điểm đột biến gen:
Năm 2001, nhờ sự hợp tác nghiên cứu giữa Bệnh viện Mắt TW và khoa Mắt Trường đại học Y Juntendo Nhật Bản, chúng tôi tiến hành lấy mẫu máu một số
BN, một số thành viên trong gia đình BN
và một số người Việt Nam bình thường (làm nhóm chứng), sau đó tách lấy bạch cầu và mang sang khoa Mắt Trường đại học Y Juntendo Nhật Bản để phân tích
gen
III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Số lượng BN
Từ khi bắt đầu được nghiên cứu (1986) đến nay, chúng tôi đã phát hiện được 91 BN LDGMDTDĐ ở 59 gia đình
Số lượng BN được phát hiện trong các gia đình phân bố như sau:
Bảng 1 Số lượng BN trong mỗi gia đình
Như vậy, số BN được phát hiện
nhiều nhất trong một gia đình là 5 BN
3.2 Tuổi bệnh nhân
Tuổi của BN LDGMDTDĐ tại
thời điểm nghiên cứu nhiều tuổi nhất là
75 tuổi, thấp nhất là 15 tuổi, trung bình là
39,6 tuổi
3.3 Giới
Trong số 91 BN được phát hiện có
47 nam và 44 nữ, như vậy tỷ lệ bệnh giữa nam và nữ gần tương đương nhau
3.4 Tuổi phát hiện bệnh
Tuổi xuất hiện bệnh là một yếu tố quan trọng Tuy nhiên, những tổn thương đầu tiên thường tinh tế, xuất hiện thầm lặng, không gây ra triệu chứng gì Do đó,
Trang 3ở thời điểm này thường không xác định
được Trong nghiên cứu này, chúng tôi
ghi nhận thời điểm phát hiện ra bệnh (do
khám tình cờ) hay xuất hiện những triệu
chứng cơ năng đầu tiên của bệnh Trong
số 91 BN, BN được phát hiện sớm nhất
là 9 tuổi, muộn nhất là 53 tuổi, trung bình là 24,7 tuổi
3.5 Thị lực
Đây là triệu chứng chức năng quan trọng, gián tiếp nói nên mức độ nặng của bệnh Chúng tôi ghi nhận thị lực BN tại thời điểm phát hiện bệnh
Bảng 2 Thị lực bệnh nhân tại thời điểm phát hiện bệnh
<1/10
3.6 Những triệu chứng cơ năng
Cả 91 BN nghiên cứu đều nhận
thấy mắt nhìn mờ dần Chỉ có 38 BN là
có cảm giác mắt bị kích thích từng đợt,
53 BN còn lại chỉ thấy mắt nhìn mờ dần
mà không kèm theo triệu chứng gì khác
3.7 Đặc điểm tổn thương loạn dưỡng
trên giác mạc
Trên 182 mắt (ở 91 BN) được
nghiên cứu, giác mạc đều bị đục toả lan
với nhiều mức độ khác nhau Trong đó,
31 mắt có tổn thương đục giác mạc nặng
không quan sát được phía sau Có 43 mắt
tổn thương đục tương đối, quan sát phía
sau khó khăn Tổn thương đục giác mạc
giai đoạn đầu thường ở lớp nông vùng
trung tâm giác mạc Khi bệnh tiến triển
tổn thương đục tiến triển xuống lớp nhu
mô sâu sát màng Descemet và ra tận
vùng chu biên Trên nền đục giác mạc
toả lan chúng tôi quan sát thấy những
đốm đục hơn màu trắng xám, kích thước
khác nhau, ranh giới không rõ Đa số các
trường hợp những đốm đục nằm nông
vùng trung tâm giác mạc, có khi nổi lên
trên bề mặt giác mạc Nhưng ở chu biên
những đốm đục tập chung chủ yếu ở lớp
sâu sát màng Descemet Theo dõi BN chúng tôi thấy bệnh tiến triển rất chậm chủ yếu là đục nhu mô toả lan tăng lên, sự xuất hiện thêm các đốm loạn dưỡng là không đáng kể
3.8 Đặc điểm di truyền của bệnh
3.8.1 Kết quả điều tra gia đình
Trong 59 gia đình được phát hiện
có 20 gia đình có từ 2 người trở lên cùng
bị bệnh 53 gia đình bệnh xuất hiện ở 1 thế hệ, 6 gia đình ở 2 thế hệ, chưa phát hiện được gia đình nào có bệnh xuất hiện
ở thế hệ thứ 3
3.8.2 Kết quả phân tích gen
Chúng tôi tiến hành lấy mẫu máu ngoại vi của 35 BN LDGMDTDĐ ở 19 gia đình và 38 thành viên không bị bệnh của các gia đình đó Ngoài ra, 50 người Việt Nam không bị bệnh cũng được lấy máu để làm nhóm chứng Chúng tôi tiến hành tách bạch cầu từ tất cả các mẫu máu trên và chuyển phân tích gen tại khoa Mắt trường Đại học Y Juntendo, Nhật
Bản Qua phân tích gen CHST6 chúng tôi
phát hiện ra rất nhiều vị trí đột biến ở những BN này
Bảng 3 Các vị trí đột biến của gen CHST6 được phát hiện trong nghiên cứu
Trang 4của nucleotide của amino acid
1067-1068ins(GGCCGTG)
Đồng hợp tử thêm đoạn sau 125V 2
Dị hợp tử
S51L Y268C
1
Dị hợp tử
R211Q Q82X
1
[A1495G+1067-1068ins(GGCCGTG)]
Dị hợp tử
Dị hợp tử
Y268C thêm đoạn sau 125V
1
3.9 Đặc điểm mô bệnh học
Cho đến nay đã có 32 mắt được
điều trị bằng phẫu thuật ghép giác mạc
Tất cả những mảnh giác mạc bệnh lý
được lấy sau khi ghép chúng tôi chuyển
phân tích tổn thương mô bệnh học với
các phương pháp nhuộm thường quy:
Alican blue, PAS và Trichrome Masson
Với phương pháp nhuộm Alcian blue cả
32 mẫu bệnh phẩm đều thấy xuất hiện
những đám lắng đọng chất bất thường
bắt màu xanh thẫm trên nền hồng của
nhu mô bình thường Các tổn thương này
phân bố rải rác khắp các lớp của nhu mô
ra tận rìa của bệnh phẩm Với phương
pháp nhuộm PAS tổn thương bắt màu đỏ
tươi Nhưng với phương pháp nhuộm
Trichrome Masson tổn thương không bắt
màu Đây là đặc điểm mô bệnh học điển
hình của chất acid mucopolysaccharide
IV BÀN LUẬN
Theo y văn, LDGMDTDĐ là hình
thái loạn dưỡng ít gặp nhất trong ba hình
thái loạn dưỡng nhu mô kinh điển [4]
Nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi,
BN LDGMDTDĐ được phát hiện với tỷ
lệ cao nhất Có lẽ do bệnh có xu hướng xuất hiện khá sớm, với tổn thương đục giác mạc nặng gây mất thị lực nên BN đến khám và được phát hiện với tỷ lệ cao Tuy nhiên, bệnh lại thường được phát hiện ở giai đoạn muộn do hầu hết các trường hợp chỉ có triệu chứng duy nhất là nhìn mờ Hơn nữa, có nhiều BN
bị chẩn đoán nhầm là viêm giác mạc và được điều trị một thời gian dài trước khi bệnh được phát hiện Tất cả những BN được phát hiện đều có đặc điểm lâm sàng
và mô bệnh học điển hình giống như mô
tả trong y văn [1,5] Mặc dù là hình thái
di truyền lặn nhưng chúng tôi nhận thấy
so với các hình thái loạn dưỡng khác, bệnh xuất hiện với tỷ lệ cao trong một gia đình, có gia đình bệnh xuất hiện ở cả hai thế hệ Như vậy, đây là hình thái di truyền có tính thấm khá cao Qua phân tích gen cho thấy có tới 10 vị trí đột biến
gen CHST6 liên quan đến hình thái loạn
dưỡng này ở BN Việt Nam, đây là hình thái loạn dưỡng liên quan đến nhiều vị trí
Trang 5đột biến gen nhất trong những hình thái
loạn dưỡng giác mạc di truyền được phát
hiện Trong đó, đột biến G1324A gặp
nhiều nhất Chúng tôi không phát hiện
thấy có sự khác biệt rõ ràng về đặc điểm
lâm sàng cũng như mô bệnh học liên
quan đến các vị trí đột biến gen khác
nhau Bằng xét nghiệm hóa mô miễn
dịch, Yang và cộng sự đã phát hiện ra 2
type loạn dưỡng giác mạc dạng đốm
Type I là hình thái thường gặp nhất, khi
xét nghiệm huyết thanh và mô giác mạc
không có kháng nguyên keratan sulfate
Ngược lại, loạn dưỡng dạng đốm type II
ít gặp hơn với lượng kháng nguyên
keratan sulfate trong huyết thanh bình
thường và chất lắng đọng bất thường
trong nhu mô giác mạc và giác mạc bào
có phản ứng với kháng thể kháng keratan
sulfate [4] Sau đó Kintworth và cộng sự
đã báo cáo một type miễn dịch khác là
type I A, trong đó không có kháng
nguyên keratan sulfate trong huyết thanh
và nhu mô giác mạc nhưng chất lắng
đọng trong giác mạc bào lại phản ứng
với kháng thể kháng keratan sulfate [4]
Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chúng
tôi không có điều kiện làm hóa mô miễn
dịch do đó không định type được các BN nghiên cứu
V KẾT LUẬN
Loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng đốm là hình thái gặp khá phổ biến trong nhóm bệnh loạn dưỡng giác di truyền nước ta Bệnh xuất hiện khá sớm với sự lắng đọng chất bất thường trên giác mạc làm cho thị lực giảm nhiều và
BN thường mất thị lực sau tuổi 30 Bệnh
có tính di truyền lặn với tính thấm khá cao và liên quan đến nhiều vị trí đột biến
gen CHST6 Trên lâm sàng, bệnh loạn
dưỡng giác mạc di truyền dạng đốm nói riêng và các hình thái loạn dưỡng giác mạc di truyền nói chung dễ bị chẩn đoán nhầm là viêm giác mạc, sẹo giác mạc, thoái hóa giác mạc Do đó cần lưu ý những đặc điểm sau của nhóm bệnh lý này để có chẩn đoán chính xác: những tổn thương trên giác mạc không kèm theo tổn thương các phần khác của mắt
và toàn thân, không kèm theo phản ứng viêm, hình thái tổn thương ở hai mắt giống nhau về thực thể Nếu trong một gia đình có từ hai người bị bệnh giống nhau sẽ có giá trị củng cố cho chẩn đoán
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 LAIBSON P.R.: Anterior corneal dystrophy, chapter 88 in Cornea, Vol II: Cornea
and External Disease: Clinical Diagnosis and Management Mosby 1997
2 LÊ XUÂN CUNG: Nhận xét đặc điểm lâm sàng và bệnh lý giải phẫu của bệnh
loạn dưỡng giác mạc di truyền – gia đình Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú bệnh
viện, Trường đại học Y Hà nội, 1999
3 NGUYỄN DUY TÂN, HOÀNG MINH CHÂU, VÕ THẾ SAO: Tiếp cận lâm
sàng – giải phẫu bệnh về các loạn dưỡng giác mạc di truyền – gia đình Kỷ yếu
công trình nghiên cứu khoa học, 1993, 15-22
4 NGUYEN THANH HA, HOANG MINH CHAU, LE XUAN CUNG, TON KIM THANH, et al: Identification of novel mutation of the CHST6 gene in Vietnamese
families affected with macular corneal dystrophy in two generations Cornea
2003; 22 (6): 508-511
Trang 65 DANIEL GORE, SHAMIM AHMED HAJI, AARTHI BALASHANMUGAM, et al: Light and electron microscopy of macular corneal dystrophy: a case study
Digital Journal of Ophthalmology 2004
SUMMARY
ASSESSMENT OF THE CLINICAL, HISTOPATHOLOGICAL AND GENETIC FEATURES OF VIETNAMESE PATIENTS WITH HEREDITARY MACULAR
CORNEAL DYSTROPHY Objective: To assess clinical, pathological and gene mutative features of
Vietnamese patients with hereditary macular corneal dystrophy Subjects: Ninety one
patients in 59 families with hereditary macular corneal dystrophy, who were discovered
and being followed from 1986 untill now Method: observation, non comperative study
Results: Slit- lamp examination revealed typical features of hereditary macular corneal
dystrophy in all patients There are 6 families in which the disease appears in 2 generations Pathological study showed that the corneal deposition is mucopolysaccharide Genetic analysis of some patient,s blood samples showed many mutations, such as: L59P, V66L, R211Q, W232X, Y268C, 1067-1068ins(GGCCGTG), R211Q/Q82X, S51L/Y268C, Y268C/1067-1068ins(GGCCGTG) and V76M
Conclusion: Vietnamese patients with hereditary macular corneal dystrophy have typical
clinical and pathological features Genetic analysis of some Vietnamese patient’s blood samples showed many mutations
Key words: hereditary macular corneal dystrophy, genetic mutation